ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 11

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Характер и алгоритм лечения. Лечение симптоматическое:

антипсихотики с преимущественно седативным действием: хлорпротиксен, хлорпромазин, перициазин, зуклопентиксол, а также атипичные антипсихотики - рисперидон, клозапин;

антидепрессанты: имипрамин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин;

нормотимики: лекарственные средства вальпроевой кислоты, карбамазепин.

Поведенческая психотерапия, консультирование близких и лиц социального окружения.

F84.5

Синдром Аспергера

Общая характеристика. Характерно наличие качественных нарушений в социальном взаимодействии, сочетающееся со стереотипными, повторяющимися моделями поведения, интересов и видов деятельности.

Расстройство не сопровождается клинически значимой задержкой интеллектуального и речевого развития. Степень выраженности расстройств различна. Речь развивается рано, она разнообразна, с богатым словарным запасом, оригинальными словосочетаниями.

Отличие речи у этих пациентов состоит в том, что они говорят, когда хотят, не обращаясь к слушателям (спонтанная речь), часто ведут разговоры с самими собой.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F84.0

Обследование и его кратность: смотри F84.0.

Условия лечения, продолжительность: смотри F84.0.

Характер и алгоритм лечения: смотри F84.0.

Ожидаемый результат: улучшение адаптации.

 F90 - F98

Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте

F90

Гиперкинетические расстройства

Общая характеристика. Гиперкинетическое расстройство (синоним - синдром дефицита внимания и гиперактивности (далее - СДВГ) встречается с частотой 3 - 8% в детской популяции.

Проявляется тремя группами симптомов: дефицитом внимания, гиперактивностью и импульсивностью, которые затрудняют социальное функционирование ребенка в детском саду, школе, дома, развлекательных центрах и других общественных местах. Для постановки диагноза необходимо, чтобы указанные нарушения сохранялись на протяжении 6 месяцев и более.

Большая часть поведенческих проблем гиперактивных детей обусловлена не плохим воспитанием, а особенностями функционирования ЦНС, прежде всего - дефицитом дофаминовых структур мозга.

СДВГ не ограничивается детским возрастом: если симптомы гиперактивности (непоседливости) уходят с периодом полового созревания (12 - 14 лет), то импульсивность (нетерпеливость) и когнитивные нарушения, связанные с дефицитом внимания, сохраняются в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни.

Определенная слабость нервной системы ребенка с СДВГ обуславливает большую частоту коморбидных психических расстройств детского возраста: специфического расстройства развития речи, заикания, энуреза, энкопреза, тиков, расстройств тревожно-фобического спектра, расстройств приобретения школьных навыков.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование и постановка диагноза;

2-й - стабилизирующая терапия;

3-й - лечение сопутствующих психических расстройств;

4-й - амбулаторное наблюдение до достижения стойкой социальной адаптации и профилактика сопутствующих психических и поведенческих расстройств.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й - районные, городские организации здравоохранения;

2-й - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й - республиканские организации здравоохранения.

Обследования и их кратность. Осуществляется в амбулаторных, полустационарных (отделение дневного пребывания) и стационарных условиях.

При установлении диагноза необходимо:

подробное интервью с родителями пациента с подробным описанием проблемного поведения в семье, детском саду, школе и других общественных местах;

консультация невролога - однократно;

консультация педиатра с проведением антропометрического исследования, измерением пульса и артериального давления - при постановке диагноза и в дальнейшем при назначении терапии психостимуляторами;

консультация логопеда - однократно, в дальнейшем - при наличии показаний.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭЭГ (при сопутствующих пароксизмальных расстройствах);

экспериментально-психологическое исследование интеллектуального развития - шкала Векслера;

ЭКГ - при назначении терапии психостимуляторами;

обследование социальных условий проживания семьи ребенка.

Полезным в диагностическом плане является заполнение опросников родителями и учителем/воспитателем. Используются на выбор:

шкала Вандербильта (Vanderbilt Scale) - модифицированный вариант DSM-IV, дополненный психометрической шкалой и шкалой школьной дезадаптации; может заполняться как родителями, так и учителем/воспитателем;

опросники Коннорса для учителей и для родителей (Connors TeacherтАЩs List и Connors ParentтАЩs Checklist) - помимо шкал дефицита внимания и гиперактивности содержит шкалу оппозицинного поведения, обработка результатов шкал проводится с учетом возраста ребенка.

Заполнение указанных шкал родителями и учителем/воспитателем позволяет:

объективизировать клинические данные, так как поведение ребенка в кабинете врача может быть более спокойным или более гиперактивным, чем в привычной обстановке;

уточнить форму расстройства и тяжесть расстройства, что определяет прогноз и выбор стратегии оказания помощи;

объективно оценить эффективность оказания помощи ребенку с СДВГ.

Общие принципы лечения. Модель оказания помощи ребенку с СДВГ включает в себя психообразование родителей, поведенческую терапию и психофармакотерапию. Объем оказания помощи в каждом конкретном случае определяется тяжестью расстройства, родительским комплайнсом, наличием коморбидных психических расстройств и возрастом ребенка.

В социально благоприятных случаях (при отсутствии значимой семейной дисфункции) и невыраженных сопутствующих расстройствах рекомендуется начинать с психообразования, которого при легких формах СДВГ, как правило, бывает достаточно.

В социально неблагоприятных случаях (при наличии семейной дисфункции), при тяжелых формах СДВГ и наличии выраженных или длительных сопутствующих расстройств психообразование следует дополнять поведенческой и медикаментозной терапией.

Этапы лечения и ожидаемые результаты. На этапе стабилизирующей терапии СДВГ основной целью является уменьшение проблем обучения ребенка в школе и улучшение его социальной адаптации, поэтому лечение осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях.

Работа с родителями - первая линия оказания помощи ребенку с СДВГ.

Психообразовательная программа для родителей включает в себя информационную работу и психологическую поддержку, позволяет родителям лучше понять причины проблемного поведения ребенка с СДВГ и иметь от него адекватные ожидания, делает родителей более терпимыми, позволяет преодолеть ощущение социальной изоляции и уменьшает стресс. Эффективность психообразовательных программ для родителей определяется тем, что, изменяя окружение ребенка, мы меняем поведение самого ребенка.

Психообразование родителей лучше осуществлять в режиме группового формата.

Поведенческая терапия начинается уже на этапе психообразовательной программы для родителей. Психиатр (или медицинский психолог) обучает эффективным стратегиям управления проблемным поведением ребенка, в дальнейшем координирует их осуществление и контролирует эффективность.

Длительность поведенческой терапии составляет 6 - 12 месяцев.

Ожидаемые результаты: уменьшение конфликтов ребенка с родителями, братьями/сестрами, учителями, ровесниками; улучшение результатов успеваемости в школе; развитие навыков самоорганизации в выполнении домашних заданий и других обязанностей.

Психофармакотерапия СДВГ ноотропными препаратами проводится при наличии сопутствующих психических расстройств.

При наличии СДВГ и специфических расстройств развития речи:

пиритинол - 10 - 12 мг/кг/сутки в 2 - 3 приема после еды в течение 6 - 12 недель,

гопатеновая кислота - 20 - 30 мг/кг/сутки в 2 приема, длительностью 6 - 8 недель;

гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (фенибут, ноофен) - детям в возрасте до 8 лет - 13 - 15 мг/кг/сутки в 2 - 3 приема, детям в возрасте 8 - 14 лет - по 250 мг 2 - 3 раза в сутки, курсом 4 - 6 недель (наряду с коррекционными логопедическими занятиями, смотри F80);

При наличии СДВГ в сочетании с заиканием, тиками, энурезом и энкопрезом:

гопатеновая кислота - в указанных выше дозировках, курсами 6 - 8 недель;

гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид - в указанных выше дозировках, курсами 4 - 6 недель;

комплексный препарат лактата магния и пиридоксина в возрастных дозировках, курсами 4 - 6 недель (наряду с психотерапией указанных невротических расстройств, смотри F95, F98.0, F98.1, F98.5).

При наличии СДВГ и церебрастенического синдрома (после перенесенного гриппа, ЧМТ и прочего):

ипидакрин - 1 - 1,5 мг/кг в 2 - 3 приема, курсами 4 - 6 недель;

гопатеновая кислота - в указанных выше дозировках, курсами 6 - 8 недель;

гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид - в указанных выше дозировках, курсами 3 - 4 недели.

Указанные ноотропные лекарственные средства, в отличие от других, реже вызывают парадоксальные реакции у детей с СДВГ.

Психофармакотерапия СДВГ должна осуществляться в сочетании с психообразованием родителей, поведенческой терапией и социальными мероприятиями под строгим контролем психиатров.

Для симптоматической терапии агрессивного поведения могут быть использованы антипсихотические средства:

хлорпротиксен внутрь - 12,5 - 25 мг/сутки в течение 6 - 8 недель;

перициазин внутрь - 1 - 5 мг/сутки в течение 6 - 8 недель;

рисперидон внутрь - 0,5 - 2 мг/сутки в течение 6 - 8 недель;

клозапин внутрь - 12,5 - 25 мг/сутки в течение 6 - 8 недель.

На этапе лечения коморбидных психических и поведенческих расстройств лечение осуществляется в амбулаторных, полустационарных (отделение дневного пребывания) и стационарных условиях.

На этапе реабилитационных мероприятий с целью достижения длительной социальной адаптации и профилактики сопутствующих психических и поведенческих расстройств в амбулаторных условиях проводится игровая терапия, тренинги коммуникативных навыков и контроля импульсивного поведения, музыкотерапия.

Спорт: полезны длительное пребывание на свежем воздухе, прогулки, бег, любые спортивные занятия, кроме травматичных (бокса, силовой борьбы). Маленьким детям рекомендуют ритмику, более старшим - хореографию, танцы, плавание. Важно оберегать от переутомления.

Диетотерапия эффективна, если гиперкинетическое расстройство сочетается с пищевой аллергией. Рекомендуется устранение химических добавок из рациона, исключение шоколада, какао, кофе, кока-колы, пепси-колы, избытка жиров, жареных, острых блюд, наваристых бульонов. Рекомендуется диета, богатая солями цинка и магния, включение необходимого количества белков.

Условия обучения: лучше, если ребенок с СДВГ обучается в классе с небольшим количеством учеников, сидит на первой парте, подальше от отвлекающих предметов и рядом со спокойным ребенком. При необходимости может быть рекомендовано интегрированное обучение, коррекционные классы (по направлению медико-педагогических комиссий). Важен комплайнс родителей с учителями и психологами в школе. Эффективны психообразовательные программы для педагогов.

Рекомендации психиатров по обучению ребенка с тяжелой формой СДВГ на дому следует давать только в том случае, когда это единственная возможность продолжить образование.

F90.0

Нарушение активности и внимания

Общая характеристика. Клинический вариант СДВГ без явных оппозиционных нарушений поведения (смотри F90.1).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F90.

Этап стабилизирующей терапии и ожидаемый результат. Усилия направлены на адаптацию ребенка к среде обучения и воспитания. Важными моментами являются адекватная оценка возможностей ребенка его родителями и педагогами, развитие мотивационной сферы ребенка, развитие навыков самоорганизации в выполнении домашних заданий и других обязанностей, улучшение результатов успеваемости в школе, выработка адекватной самооценки.

Соблюдаются все принципы оказания помощи ребенку, описанные в общей части F90. Для детей дошкольного возраста важными являются рекомендации идти в школу не раньше 7-летнего возраста и регулярные занятия спортом/танцами с целью реализации двигательной активности, развития мотивационной сферы и самоорганизации.

Объем оказания помощи и ее длительность определяются тяжестью расстройства, комплайнсом с родителями, наличием и тяжестью коморбидных психических расстройств: смотри F90.

F90.1

Гиперкинетические расстройства поведения

Общая характеристика. Клинический вариант СДВГ с явными оппозиционными нарушениями поведения в виде повышенной обидчивости, сердитости, раздражительности, когда ребенок часто спорит, пререкается со взрослыми, нередко бросает вызов или отказывается выполнять требования взрослых, преднамеренно выполняет действия, раздражающие других людей.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри общую часть F90.

Этап стабилизирующей терапии. Усилия направлены прежде всего на улучшение социального функционирования ребенка: на уменьшение конфликтов ребенка с окружением и улучшение школьной успеваемости.

Соблюдаются все принципы оказания помощи ребенку, описанные в общей части F90. Как правило, оказание помощи ребенку с гиперкинетическим расстройством поведения не ограничивается психообразованием родителей и всегда включает в себя поведенческую терапию.

Объем оказания помощи и ее длительность определяются тяжестью расстройства, комплайнсом с родителями, наличием и тяжестью коморбидных психических расстройств: смотри F90.

F90.8

Другие гиперкинетические расстройства

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F90.

Характер и алгоритм лечения смотри F90.1.

Длительность лечения: смотри F90.1.

Ожидаемые результаты: смотри F90.1.

F90.9

Гиперкинетическое расстройство неуточненное

Имеются в виду клинические случаи, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F90.1.

Длительность лечения: смотри F90.1.

Ожидаемые результаты: смотри F90.1.

F91

Расстройства поведения

Общая характеристика. Сборная группа расстройств, в которую включены различные типы диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, явно выходящие за рамки соответствующих возрасту социальных норм. Такие расстройства требуют проведения индивидуального обследования для установления причин (биологических, социальных, индивидуально-психологических и других) нарушенного поведения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F90.

Обследование и его кратность:

консультация невролога - однократно;

консультация логопеда - однократно, при наличии показаний - в динамике;

психолого-экспериментальное обследование - в динамике.

Дополнительно при наличии показаний: ЭЭГ, РЭГ (при подозрении на нарушения мозговой гемодинамики и при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома).

Условия лечения: амбулаторно; при выраженных поведенческих нарушениях - полустационарное (отделение дневного пребывания) или стационарное лечение.

Лечение: используются антипсихотики - корректоры поведения - хлорпротиксен, перициазин, рисперидон; нормотимики - карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин; антидепрессанты - амитриптилин, флувоксамин, сертралин.

Ожидаемый результат: уменьшение степени выраженности поведенческих расстройств, улучшение социальной, семейной и школьной адаптации.

F91.0

Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи

Общая характеристика, этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения: смотри F91.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии и социально-педагогическим мерам воздействия. Используются приемы поведенческой, рациональной психотерапии, аутотренинг, семейная психотерапия, консультирование родителей относительно воспитания ребенка.

Роль медикаментозного лечения ограничена. Для снятия аффективной неустойчивости в случае выраженности поведенческих расстройств, при наличии сопутствующих сомато-вегетативных нарушений применяют анксиолитические средства, антипсихотики-корректоры поведения, седативные фитолекарственные средства.

Предпочтительно использование наиболее мягко действующих седативных лекарственных средств из растительного сырья: настойка валерьяны, настойка пустырника.

Могут быть использованы анксиолитические средства бензодиазепинового ряда: тофизопам, медазепам, диазепам.

При неэффективности вышеперечисленных средств в течение двух-трех недель показаны мягко действующие антипсихотики в небольших дозировках: перициазин.

Продолжительность лечения: амбулаторно, первый курс - от 4 недель до 6 месяцев, далее - по показаниям; стационарно и полустационарно (отделение дневного пребывания) - 4 - 6 недель.

Ожидаемый результат лечения: редукция поведенческих расстройств.

Прогноз в основном благоприятный.

F91.1

Несоциализированое расстройство поведения

Общая характеристика, этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F91.

Характер и алгоритм лечения. Медико-педагогические мероприятия: оздоровление микросреды, исправление недостатков воспитания.

Психотерапия.

Медикаментозное лечение играет вспомогательную роль, показано для временного облегчения тяжелых нарушений поведения.

Возраст начала лечения очень важен для его успеха, так как с внешней агрессивностью легче справиться у детей до 10 лет.

Чрезвычайно важна в проведении лечебных мероприятий роль семьи. Требуются семейная терапия с рекомендациями в отношении семейно-бытовых условий, режима и системы воспитания.

Необходимо удовлетворение потребностей ребенка в развитии внутреннего контроля, восстановление у него положительного самоощущения, выработка новых адаптивных навыков. Для этого используются социализация детей и подростков с формированием положительных интересов (учебных, профессиональных, спортивных и других), организация досуга, профориентация.

Центральное звено лечебного воздействия - психотерапевтический комплекс, включающий разнообразные методы и приемы: рациональная, семейная, личностно-реконструктивная психотерапия, аутогенная тренировка, психотерапия творческим выражением и другие.

Для снятия аффективной напряженности и сопутствующих сомато-вегетативных расстройств используется перициазин в невысоких дозах.

В отдельных случаях показано комбинирование антипсихотических средств с бензодиазепиновыми анксиолитическими средствами (медазепам, диазепам, тофизопам).

При эксплозивных аффективных реакциях и их повторяемости - добавление карбамазепина. В случае резидуально-органической недостаточности ЦНС - назначение ноотропных средств, витаминных комплексов.

Длительность лечения: стационарно и в отделении дневного пребывания - 4 - 6 недель, амбулаторно - до достижения компенсации.

Ожидаемые результаты лечения. Дополнительные трудности: редукция поведенческих расстройств. Прогноз менее благоприятен по сравнению с F91.0. Психиатр часто испытывает враждебность со стороны членов семьи, сталкивается с препятствием из обвинений и манипуляций, с помощью которых его пытаются заставить объединиться с одним из членов семьи против других.

Ожидания улучшения социальной адаптации со стороны такого ребенка минимальны, они повышаются лишь постепенно.

Имеется большая вероятность перехода в диссоциальное расстройство личности F60.2.

F91.2

Социализированное расстройство поведения

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F91.

Характер лечения. Рекомендуется таких детей разлучить с прежней группой сверстников и перевести в новое окружение. Помощь оказывается в учреждениях непсихиатрического профиля, занимающихся коррекционно-воспитательной работой с детьми и подростками.

Основу реадаптационных мероприятий составляют различные методы коррекционной педагогики при консультативной помощи психиатра.

Хороший эффект вызывает когнитивный подход при групповых занятиях и любой подход, который разрушает установки группы правонарушителей и разлучает с ней ребенка, предлагает ему контакт с сильным взрослым лидером и другими сверстниками, не склонными к правонарушениям.

Длительность лечения не определена, диктуется временем, необходимым для достижения результата.

Ожидаемые результаты: позитивная коррекция поведения.

F91.3

Вызывающее оппозиционное расстройство

Общая характеристика, этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, характер лечения: смотри F91.0.

Длительность лечения: стационарно - 3 - 4 недели, амбулаторно - до достижения результата.

Ожидаемые результаты. Редукция поведенческих расстройств. Прогноз не всегда благоприятен, возможен переход в диссоциальное расстройство личности F60.2.

F92

Смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.0

Депрессивное расстройство поведения

F92.8

Другие смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.9

Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F91.

Условия лечения:

амбулаторное - при легких депрессивных расстройствах, отсутствии социальной и школьной дезадаптации, отказе родителей от стационарного лечения;

полустационарное (отделение дневного пребывания) - при долечивании после стационарного лечения;

стационарное - при выраженных аффективных нарушениях, наличии социальной и школьной дезадаптации, суицидальных тенденциях, а также отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Характер и алгоритм лечения. Необходимо сочетание медикаментозного лечения с различными видами психотерапии и рекомендациями по школьному обучению.

Медикаментозное лечение:

допустимые в детской психиатрической клинике антидепрессанты седативного или сбалансированного действия (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин, сертралин) в возрастных дозах;

анксиолитические средства;

антипсихотические средства: перициазин, хлорпротиксен; при выраженной тревоге - клозапин;

ноотропные средства, не обладающие стимулирующим действием - фенибут, гопатеновая кислота.

Длительность лечения: стационарное - от 4 до 6 недель, полустационарное (отделение дневного пребывания) - до 4 недель, амбулаторное - до достижения результатов.

Ожидаемые результаты: купирование депрессивной симптоматики, агрессии, антисоциальных форм поведения, предотвращение социальной и школьной дезадаптации.

F93

Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F90.0

Обследование и его кратность: смотри F90.0; психологическое обследование.

Условия лечения: как правило, амбулаторные или в отделении дневного пребывания.

Характер и алгоритм лечения:

создание психотерапевтической атмосферы, включая ребенка, родителей, сверстников ребенка, школу;

психотерапию: семейную, игровую, рациональную, поведенческую, суггестивную, тренинги общения;

физиотерапевтическое лечение: успокаивающие ванны, электросон, массаж и другие;

медикаментозное лечение:

седативные фитосборы, фитобиостимуляторы, фитоадаптогены;

небольшие дозы антидепрессантов (при психической тревоге и тревоге изоляции): амитриптилин, кломипрамин. Назначают в малых дозах, с постепенным увеличением дозы на j суточной дозы 1 раз в 5 - 7 дней, длительность - 1 - 1,5 месяца;

анксиолитические средства в небольших дозах коротким курсом: медазепам, тофизопам, оксазепам;

антипсихотические средства (при поведенческих расстройствах): сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен;

ноотропные средства: пирацетам, циннаризин, фенибут, гопатеновая кислота.

Длительность лечения: по показаниям, с частотой осмотра 1 раз в месяц. Ожидаемые результаты: купирование тревожно-фобического состояния, улучшение межличностных контактов в семье и детских учреждениях. При большинстве форм эмоциональных расстройств - прогноз благоприятный.

F93.0

Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F93.

Условия лечения: смотри F93.

Семейная и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения ребенка и родителей. При выраженной тревоге - три- и гетероциклические антидепрессанты (кломипрамин и другие). Для купирования ночных страхов и нарушений сна - анксиолитические средства коротким курсом.

F93.1

Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F93.

Условия лечения: смотри F93.

Эффективна простая поведенческая психотерапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.

F93.2

Социальное тревожное расстройство в детском возрасте

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F93.

Условия лечения: смотри F93.

Семейная психотерапия, повышение самооценки и независимой активности ребенка (развитие навыков общения в танцах, музыке, пении, письме). Короткие курсы анксиолитических средств, чтобы преодолеть поведение избегания.

F93.3

Расстройство сиблингового соперничества

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F93.

Условия лечения: смотри F93.

Индивидуальная рациональная и семейная психотерапия.

Для лечения эмоциональных нарушений - антидепрессанты в минимальных дозировках, анксиолитические средства короткими курсами.

F93.8

Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F93.

Условия лечения: смотри F93.

В острых ситуациях - анксиолитические средства коротким курсом (диазепам). Более длительными курсами - мебикар, фенибут.

Индивидуальная и групповая психотерапия.

F94

Расстройства социального функционирования, начало которых специфично для детского возраста

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F93.

Условия лечения: смотри F93.

F94.0

Элективный мутизм

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F93.

Условия лечения: преимущественно амбулаторное; при необходимости изъятия из сложной ситуации - стационарное в детских отделениях для лечения пограничных психических расстройств.

Длительность лечения: амбулаторно - по показаниям, стационарно - 4 - 6 недель.

Ожидаемые результаты: ликвидация симптоматики или значительное улучшение состояния, повышение уровня социальной и школьной адаптации.

Характер лечения. Используется мультимодальный подход с применением индивидуальной, поведенческой и семейной терапии. Основные терапевтические усилия должны быть направлены на изменение ситуации в семье и школе.

При наличии тревожного компонента - анксиолитические средства.

При преобладании оппозиционных форм поведения - антипсихотические средства - корректоры поведения: перициазин, хлорпротиксен; антидепрессанты группы СИОЗС: сертралин, флувоксамин; трициклические антидепрессанты.

F94.1

Реактивное расстройство привязанности детского возраста

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F93.

Обследование и его кратность: смотри F93.

Условия лечения. Стратегия лечения определяется тяжестью физических и эмоциональных нарушений у ребенка и степенью нарушения ухода. Возможны следующие варианты и пути оказания помощи:

госпитализация ребенка с оказанием необходимой психологической и педиатрической помощи;

оздоровление ситуации с помощью служб социально-психологической поддержки (улучшение условий ухода за ребенком);

индивидуальная психотерапия матери; лечение матери в психиатрическом стационаре;

семейная и супружеская терапия;

воспитательно-образовательная помощь лицам, ухаживающим за ребенком (разъяснение потребностей ребенка, обучение навыкам ухода за ним);

обеспечение внимательного контроля за ходом улучшения эмоционального состояния и физического благополучия ребенка.

Длительность лечения: амбулаторно - по показаниям, стационарно - 4 - 6 недель.

Ожидаемые результаты: оздоровление взаимоотношений с окружением, снятие дополнительной симптоматики, улучшение социальной адаптации.

Характер лечения. Основным принципом лечения является оздоровление ситуации.

Медикаментозное лечение:

при выраженности тревоги и страха - анксиолитические средства;

при выраженном негативизме - антипсихотические средства в небольших дозировках.

F94.2

Расстройство привязанности в детском возрасте по расторможенному типу

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F93.

Обследование и его кратность: смотри F93.

Условия лечения: как правило, амбулаторное; при необходимости изменить ситуацию - стационарное.

Длительность лечения: амбулаторно - до достижения стабилизации ситуации и снятия сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств; стационарно - 4 - 6 недель.

Ожидаемые результаты: оздоровление ситуации, социальная адаптация.

Характер лечения. Лечение требует обширной, интенсивной и длительной психотерапии. Медикаментозное лечение применяется для купирования сопутствующих поведенческих и эмоциональных расстройств - анксиолитики, антипсихотические средства в небольших дозировках.

F95

Тики

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F93.

Диагностика. Обследование и его кратность:

консультация педиатра - однократно;

консультация невролога - в динамике;

экспериментально-психологическое обследование - в динамике.

Дополнительно при наличии необходимости: ЭКГ; консультация кардиолога.

Общее и неврологическое обследование.

Подробно описывают патологические движения. У детей для количественной оценки тика можно использовать адаптированную шкалу аномальных непроизвольных движений (далее - AIMS).

При психиатрическом обследовании особое внимание обращают на расстройства, сочетающиеся с синдромом Жиля де ла Туретта - F42, F90, F81, F40.

Условия лечения: как правило, амбулаторное; при его неэффективности, при выраженной школьной дезадаптации - стационарное лечение.

Длительность лечения: амбулаторно один курс - 8 - 12 недель, далее - по показаниям; стационарно - 2 - 3 недели.

Ожидаемые результаты: выздоровление, либо значительное уменьшение выраженности симптоматики, повышение уровня школьной и социальной адаптации.

Характер и алгоритм лечения. Цель лечения - не только уменьшить или ликвидировать тики, но и улучшить социальную адаптацию и способствовать правильному развитию ребенка.

Общие психологические принципы:

на всем протяжении лечения необходимо ободрять пациента, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувства собственной полноценности;

психообразовательная работа, начиная со стадии диагностики;

пациент и члены его семьи должны знать, что тики непроизвольны. Это очень важно психологически, так как родные пациента замечают, что иногда он может сдержать тик;

очень важна тренировка сдерживания. Даже когда медикаментозное лечение эффективно, тик все равно редко ликвидируется полностью.

Медикаментозное лечение включает назначение анксиолитических средств - клоназепам, диазепам; ноотропных средств; при отсутствии эффекта - антипсихотические средства: галоперидол, перициазин, сульпирид (смотри таблицу 17).

F95.0

Транзиторные тики

F95.1

Хронические моторные тики или вокализмы

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F95.

Характер лечения. Поскольку привлечение внимания к тикам может их усиливать, часто семье дается рекомендация игнорировать их. Если тики сильные и сопровождаются значительным эмоциональным расстройством, рекомендуется тщательное психиатрическое, педиатрическое и неврологическое обследование. Лечение зависит от результатов исследования.

Рекомендуется:

психотерапия: поведенческая, индивидуальная, семейная, групповая;

медикаментозное лечение: короткий курс анксиолитических средств преимущественно дневного действия: медазепам, тофизопам, оксазепам, мебикар, длительностью 3 - 4 недели, в дозировках, соответствующих возрасту ребенка. Можно включать в схему лечения ноотропные лекарственные средства: фенибут, гопатеновая кислота, глицин;

физиотерапевтическое лечение.

Условия и длительность лечения, ожидаемые результаты: смотри F95.

F95.2

Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта)

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия, длительность лечения, ожидаемые результаты: смотри F95.

Характер и алгоритм лечения. Медикаментозное лечение - основной метод терапии. Используют следующие группы лекарственных средств:

антипсихотические средства: сульпирид, метоклопрамид, галоперидол.

Сульпирид применяют в дозе 5 мг/кг/сутки в 2 приема (утром и днем), метоклопрамид - 0,3 мг/кг/сутки в 2 приема утром и днем. Доза наращивается быстро, в течение 5 - 7 дней. Галоперидол начинают с минимальных доз и повышают их очень медленно, до появления клинического эффекта. Детям назначают в дозе 0,25 мг/сутки внутрь, затем добавляют по 0,25 мг/сутки 1 раз в 1 - 2 недели. Подросткам и взрослым назначают 0,5 мг/сутки, добавляют по 0,5 мг 1 раз в 1 - 2 недели.

Может использоваться клонидин. Начальная доза для детей - 0,025 мг/сутки внутрь с последующим увеличением на 0,025 мг/сутки каждые 1 - 2 недели. Поддерживающая доза - 0,05 - 0,45 мг/сутки (до 8 мкг/кг/сутки). Гипотензивное действие в таких дозах минимально, но необходимо следить за АД и частотой сердечных сокращений;

при сопутствующих обсессивно-компульсивных нарушениях или при сложных тиках с выраженным обсессивным компонентом назначают антидепрессант; применяются флувоксамин, сертралин, кломипрамин и флуоксетин в возрастных дозах.

Психотерапия поведенческая: методы психической релаксации, напряжение мышц при позыве к тику и замещение социально неприемлемых тиков более безобидными, метод утомления тика.

Индивидуальная: позволяет восстановить или повысить уверенность пациента в себе, его самооценку, улучшить взаимоотношения со сверстниками, семьей.

Семейная психотерапия.

Групповая психотерапия.

Психообразовательная работа.

Учебная и профессиональная реабилитация.

Рекомендации по формам и программам обучения.

Специальная и лечебная физкультура, ритмическая гимнастика.

Трудовые рекомендации (четкий план работы, гибкий временной график, достаточное рабочее пространство и прочее).

F98

Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F98.0

Энурез неорганической природы

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F95.

Условия лечения: при легких формах - амбулаторное; при стойком и выраженном энурезе, нарушающем школьную и социальную адаптацию ребенка, а также при неэффективности амбулаторного лечения - в стационаре.

Продолжительность: курс - 4 - 6 недель, далее - по необходимости.

Ожидаемые результаты: исчезновение или значительное редуцирование симптоматики, школьная и социальная адаптация.

Обследование, диагностика: консультации педиатра, невролога, уролога.

Дополнительно при наличии показаний: рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения spina bifida.

Обследование также включает подробное изучение анамнеза, истории развития, исследование соматического и психического статуса, выявление наличия связи с острой или хронической психотравмой или перенесенными заболеваниями, наличие светлых промежутков.

Характер лечения. Лечение должно быть комплексным и включать следующие составные части:

соблюдение режима гигиенических мероприятий, соблюдение пищевого и питьевого режима, ограничение употребления жидкости во второй половине дня, диета Красногорского;

организация сна: рекомендуют засыпать и просыпаться в одно и то же время, исключить эмоциональное возбуждение за два часа перед сном, спать в полужесткой постели с приподнятым ножным концом и в теплой комнате, сходить в туалет перед сном три раза;

психотерапия поведенческая: тренировка мочевого пузыря (похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования), дробное мочеиспускание (тренировка сфинктера), ведение дневника, "жетонная система", "звездная карта";

гипносуггестия, игровая психотерапия с элементами суггестии, сказкотерапия, самовнушение перед сном;

физиотерапевтическое лечение: электрофорез с атропином на область проекции мочевого пузыря, иглорефлексотерапия, электросон и другие.

Медикаментозное лечение - при неэффективности других мероприятий. Назначение ноотропов в течение 3 - 4 недель: смотри таблицу 17.

При неэффективности - назначение антидепрессантов: амитриптилин, имипрамин за 30 минут до сна в возрастной дозировке курсом 1 - 1,5 месяца; ноотропные средства (пирацетам, глицин) в возрастных дозировках перед сном длительностью 4 - 6 недель.

При неэффективности неоднократных курсов лечения возможно применение десмопрессина (капли в нос).

Лечебная физкультура и общеоздоровительные воздействия.

F98.1

Энкопрез неорганической природы

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, условия лечения, продолжительность, ожидаемые результаты, обследование: смотри F98.0.

Дополнительно по показаниям - ректороманоскопия.

Характер лечения:

общегигиенические меры: регуляция питания, обучение правилам гигиены, меры к ослаблению боли при дефекации;

психотерапия является основным методом лечения:

семейная;

индивидуальная (преодоление низкой самооценки и социальной изоляции, лечение случаев вторичного энкопреза, являющихся реакцией на психологический стресс);

суггестивная;

игровая;

поведенческая - тренировка функции контроля за стулом (через определенные интервалы времени посылают опорожнить кишечник на 5 минут, успешное опорожнение поощряется);

"звездные карты", когда ребенок наносит на карту "сухие дни" и другие методы поведенческого подкрепления.

Медикаментозное лечение: для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают короткие курсы анксиолитических средств, фенибут, мебикар.

При недостаточном опорожнении кишечника - слабительные средства для стимуляции моторики толстой кишки: бисакодил (для детей до 7 лет - 5 мг, 7 - 14 лет - 5 - 10 мг); лактулоза (для детей 3 - 6 лет - 5 - 10 мл, для детей 7 - 14 лет начальная доза - 15 мл, поддерживающая - 10 мл; использование клизм, размягчающих средств (минеральные масла).

Физиотерапевтическое лечение: ИРТ.

F98.4

Стереотипные двигательные расстройства

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия и длительность лечения, ожидаемые результаты, характер лечения: смотри F93.

F98.5

Заикание (запинание)

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F93.

Обследование и его кратность:

расширенное логопедическое обследование - в динамике;

психолого-экспериментальное обследование - однократно, при необходимости - в динамике;

консультация невролога - однократно.

Диагностика также включает выявления заикания при чтении и пересказе текста (стихи не предлагать).

Дополнительно при наличии необходимости: консультации педиатра, сурдолога; ЭГ.

Цель лечения, ожидаемые результаты: улучшение речевого статуса, расширение коммуникативных и адаптационных возможностей.

Длительность лечения. Срок ведения больного вариабелен. Целесообразно после основного курса амбулаторного или стационарного лечения продолжительностью 4 - 8 недель проведение поддерживающего курса или амбулаторное (катамнестическое) наблюдение 3 раза в год, которое включает осмотр логопеда, психолога, психиатра, чаще - при самостоятельном к ним обращении.

Характер и алгоритм лечения. Лечебные мероприятия зависят от степени тяжести дефекта и наличия логофобии, продолжительности заболевания, причины (невротическое заикание или неврозоподобное). Успешнее всего лечится невротическое заикание в остром периоде.

Лечение:

общегигиенические мероприятия и работа с родителями: правильный режим дня, нормализация дневного и ночного сна, организация охранительного режима, специальный речевой режим;

медикаментозное лечение проводится дифференцированно и включает общеукрепляющую, седативную и посиндромную терапию;

физиотерапевтическое лечение: электрофорез, электросон, парафин-озокерит на шейно-воротниковую область, иглорефлексотерапию и другие;

массаж, ЛФК, музыкально-ритмические занятия;

логопедические занятия;

психотерапия - семейная, индивидуальная, групповая, гипносуггестивная, аутотренинг.

Характер лечения в значительной степени зависит от продолжительности заболевания и его периода.

В течение болезни можно выделить 4 периода:

1-й период: острейший - 1-й месяц;

2-й период: острый - 1 - 3 месяца;

3-й период: подострый - 3 - 12 месяцев;

4-й период: хронический - более 1 года.

Подходы к лечению в острый и острейший периоды включает следующие мероприятия:

режим молчания, то есть рекомендуют как можно меньше разговаривать с ребенком, по возможности на 2 - 3 недели оставить его дома, отвечать кратко, не требовать повторения, игнорировать запинки, использовать игры на развитие мелкой моторики;

сразу назначить:

анксиолитики (тазепам, диазепам, тофизопам) в возрастной дозировке длительностью 3 недели;

ноотропные средства в возрастной дозировке (пирацетам - 30 - 40 мг/кг/сутки, фенибут, глицин) длительностью 1 - 1,5 месяца;

после окончания курса ноотропных средств можно еще на 1 - 1,5 месяца продолжить прием седативных лекарственных средств растительного происхождения.

Хроническое заикание требует курсового лечения 2 раза в год. При наличии спастических форм используют спазмолитические средства: толперизон, баклофен. Анксиолитические средства применяют с осторожностью.

При клонической форме заикания используется карбамазепин - 100 - 400 мг/сутки в течение 3 - 4 недель с постепенным снижением дозы до 100 мг/сутки в качестве поддерживающего лечения длительностью до 1,5 - 2 месяцев.

Комплексное лечение также включает физиотерапевтические процедуры, курсы общего и специализированного логопедического массажа, логопедические занятия, психотерапию.

Логопедические занятия могут быть индивидуальными и групповыми. Показаниями к индивидуальным логопедическим занятиям являются:

заикание у детей до 4 лет;

заикание средней и высокой степени тяжести;

заикание любой степени, но с выраженной логофобией и фиксацией на дефекте.

Индивидуальный логопедический курс рассчитан ориентировочно на 45 занятий. В последующем возможен поддерживающий курс до 30 индивидуальных занятий или курс групповых логопедических занятий.

Рекомендован курс логоритмических занятий. Индивидуальные логопедические занятия предполагают обязательное медицинское наблюдение (1 - 5 раз за курс), психотерапевтические занятия с родителями (1 - 5 за курс).

Наряду с индивидуальным методом лечения эффективен групповой метод. Показаниями к групповым занятиям являются:

частичная компенсация речевого дефекта на индивидуальных занятиях;

заикание средней, легкой степени у детей старше 4 лет, не имеющих противопоказаний для занятий в группе.

F98.8

Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование, условия лечения, длительность, цели и ожидаемый результат, характер лечения: смотри F93.

F20.8xx3

Детский тип шизофрении

Общая характеристика. Особенности шизофрении детского возраста определяются возрастными критериями и, исходя из этого, выделяют шизофрению детского возраста до 10 лет, шизофрению препубертатного и пубертатного возраста - от 10 до 17 лет. В группе шизофрении детского возраста выделяют шизофрению раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего школьного возраста.

Течение заболевания преимущественно непрерывное; приступообразно-прогредиентное (шубообразное, смешанное). В дошкольном возрасте преобладают непрерывно текущие формы, в пубертатном - приступообразные.

Степень прогредиентности процесса определяется возрастом, в котором начинается заболевание. При начале заболевания в дошкольном возрасте степень прогредиентности значительно больше, чем в школьном.

Продуктивные симптомы у детей и подростков полиморфны, реже - мономорфны. Преобладают неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, относительно реже - рудиментарные бредовые, аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические синдромы. Преимущественными для раннего и дошкольного возраста являются соматовегетативные, двигательные и речевые расстройства. Дети мало пользуются речью, иногда возникает элективный мутизм, распад речи, эхолалии. Типичны неврозоподобные нарушения (немотивированные, аморфные, бессодержательные страхи и бредоподобные страхи). Содержание страхов часто носит фантастический вычурный характер и не связано с внешней причиной. Навязчивости в дошкольном возрасте проявляются в форме элементарных двигательных актов, тиков или рудиментарных двигательных ритуалов. Наблюдается трансформация навязчивостей в рудиментарные бредовые расстройства. В дошкольном возрасте иногда на первый план выступают явления деперсонализации в виде своеобразных игровых фантазий перевоплощения, сочетающихся с аутистическим фантазированием. В младшем школьном возрасте значительно чаще наблюдаются навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания, нередко также трансформирующиеся в бред. Преимущественным для этого возраста является и образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями.

В старшем школьном возрасте также наблюдается полиморфизм продуктивных симптомов, однако на первых этапах заболевания нередко выступают психопатоподобные расстройства по типу болезненно утрированных черт пубертатной психики (повышенной аффективной возбудимости, реакции оппозиции, эмансипации, протеста). У школьников мужского пола психопатоподобные нарушения могут проявляться в гебоидных поступках.

Характерны для пубертатного возраста астенические и астеноподобные состояния. Навязчивые состояния у подростков крайне полиморфны по содержанию и часто сочетаются с аффективными (преимущественно депрессивными) расстройствами.

В подростковом возрасте в связи с повышением внимания к своему физическому и психическому "Я" часто формируются сенесто-ипохондрические и дисморфофобические состояния.

Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симптомы. У всех пациентов в той или иной мере (в зависимости от возраста и степени прогредиентности заболевания) отчетливо выражены снижение психической активности, эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. У детей раннего возраста наиболее часто выявляется аутизм, которому могут предшествовать соматовегетативные, двигательные расстройства, регресс ранее приобретенных навыков, расстройства речи. В подростковом возрасте отмечается быстрое снижение психической активности, побуждений к деятельности и учебе, снижение интереса к играм, пассивность, отгороженность от сверстников.

Условия лечения. С учетом сомато-физиологических особенностей детского возраста и незрелости иммунной системы целесообразно впервые начинать терапию антипсихотиками в стационарных условиях. В амбулаторных условиях проводится поддерживающая терапия.

Обследования (смотри общую часть): общий анализ крови (1 раз в 10 дней, далее - по показаниям).

Принципы терапии. Шизофрения предусматривает комплексное использование различных методов биологической терапии и лекарственных средств, психотерапии, лечебной педагогики и мероприятий социально-реабилитационного характера.

Основными принципами проведения психофармакотерапии у детей являются: постепенное повышение дозировок до выяснения особенностей индивидуальной и возрастной реактивности каждого конкретного больного, широкое применение при необходимости корректоров, осторожность при назначении депонированных лекарственных средств в связи с трудностями терапевтического маневрирования.

Лекарственные средства выбора в первую очередь диктуются наличием тех или других психопатологических синдромов и симптомов.

Нейролептики употребляются в зависимости от преобладания неврозоподобных или бредовых расстройств с учетом возраста пациента, глубины и тяжести психических расстройств: перициазин, трифлуоперазин, флуфеназин деканоат, галоперидол, хлорпротиксен, клозапин, рисперидон, флупентиксол, хлорпромазин.

При неврозоподобных и аффективных расстройствах (страхи, тревога, колебания настроения, преимущественно астенические, астено-депрессивные, астено-адинамические нарушения, а также сочетания психопатоподобных расстройств с гипоманиакальными состояниями) целесообразно использовать сочетание антипсихотиков с антидепрессантами и анксиолитическими средствами. Возрастные дозировки и применяемые у детей и подростков лекарственные средства: смотри в таблице 17.

Психотерапия:

игровая;

поведенческая;

семейное консультирование;

семейная психотерапия.

Длительность лечения: стационарный курс лечения - от 4 до 12 недель, далее - по показаниям; амбулаторное лечение - поддерживающая терапия - от 3 до 12 месяцев в зависимости от психопатологических проявлений.

Ожидаемые результаты: редуцирование симптоматики, социальное восстановление.

Действия при отсутствии результата: при отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастания дефицитарных проявлений и стойкости продуктивной симптоматики целесообразно оформление инвалидности (с последующим пересмотром ее необходимости).

Таблица 17

Возрастные дозы основных психотропных и ноотропных лекарственных средств, применяемых у детей и подростков с психическими заболеваниями (мг/сутки)

--------------------+-------------------------------------------------
¦     Название      ¦Интервал возрастных доз в мг (средние - максимальные)¦
¦  лекарственного   +-------------+---------------+-----------------------+
¦     средства      ¦   3 - 6 лет ¦   7 - 14 лет  ¦       15 - 18 лет     ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦                              Антипсихотики                              ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦  Зуклопентиксол   ¦      -      ¦     1 - 5     ¦        5 - 10         ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Галоперидол    ¦  0,1 - 0,3  ¦  0,75 - 4,5   ¦        1,5 - 9        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Клозапин      ¦ 6,25 - 37,5 ¦   12,5 - 75   ¦       25 - 200        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Перициазин     ¦    1 - 3    ¦    2 - 20     ¦        5 - 40         ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Сульпирид     ¦   25 - 50   ¦   50 - 200    ¦       200 - 400       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Оланзапин     ¦      -      ¦      0,5      ¦        0,5 - 2        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Рисперидон     ¦ 0,25 - 0,75 ¦     2 - 4     ¦         2 - 6         ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦  Трифлуоперазин   ¦  0,25 - 5   ¦    1 - 15     ¦        5 - 40         ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦   Флупентиксол    ¦      -      ¦  0,25 - 0,5   ¦        0,5 - 5        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦                   ¦             ¦ 1 мл (25 мг)  ¦        1 - 2мл        ¦
¦Флуфеназин деканоат¦      -      ¦1 раз в 14 - 30¦(25 - 50 мг) 1 раз в   ¦
¦                   ¦             ¦     дней      ¦        14- 30 дней    ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦   Хлорпромазин    ¦   6 - 25    ¦  12,5 - 100   ¦       25 - 200        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦   Хлорпротиксен   ¦ 3,75 - 7,5  ¦   7,5 - 45    ¦       15 - 100        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦                             Антидепрессанты                             ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦   Амитриптилин    ¦ 6,25 - 12,5 ¦   12,5 - 75   ¦       25 - 125        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Кломипрамин    ¦      -      ¦   12,5 - 75   ¦       25 - 125        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Мапротилин     ¦      -      ¦   12,5 - 50   ¦       25 - 100        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Сертралин     ¦с 6 лет - 25 ¦    25 - 50    ¦       50 - 200        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Флуоксетин     ¦      -      ¦ с 8 лет - 10  ¦        20 - 40        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Флувоксамин    ¦      -      ¦ с 8 лет - 20  ¦       25 - 100        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦                 Анксиолитические и снотворные средства                  ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Алпразолам     ¦      -      ¦       -       ¦      0,125 - 1,5      ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Диазепам      ¦    1 - 5    ¦   2,5 - 10    ¦        5 - 10         ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Зопиклон      ¦      -      ¦   С 15 лет    ¦       7,5 - 15        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Медазепам     ¦      -      ¦    5 - 20     ¦        20 - 40        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Нитразепам     ¦ 1,25 - 2,5  ¦    2,5 - 5    ¦       2,5 - 7,5       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Тофизопам     ¦      -      ¦    25 - 50    ¦       50 - 100        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦  Хлордиазепоксид  ¦   5 - 10    ¦    10 - 20    ¦        10 - 50        ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦                   Ноотропы и гамкергические вещества                    ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦Гамма-аминомасляная¦  250 - 500  ¦  500 - 1000   ¦      1000 - 1750      ¦
¦      кислота      ¦             ¦               ¦                       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦      Глицин       ¦  100 - 200  ¦   100 - 300   ¦       200 - 400       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦Ацетиламиноянтарная¦  5 - 10 мл  ¦  10 - 20 мл   ¦      20 - 30 мл       ¦
¦      кислота      ¦             ¦               ¦                       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦    Никотиноил-    ¦             ¦               ¦                       ¦
¦ гаммаминомасляная ¦   10 - 20   ¦    20 - 40    ¦       40 - 100        ¦
¦      кислота      ¦             ¦               ¦                       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦Гопатеновая кислота¦  250 - 500  ¦  500 - 1000   ¦      750 - 1500       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Пирацетам     ¦  200 - 400  ¦  500 - 1200   ¦      1000 - 2000      ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦     Пиритинол     ¦  25 - 100   ¦   100 - 300   ¦       300 - 500       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦ Гамма-амино-бета- ¦             ¦               ¦                       ¦
¦   фенилмасляной   ¦ 62,5 - 125  ¦   125 - 500   ¦      500 - 1000       ¦
¦кислоты гидрохлорид¦             ¦               ¦                       ¦
¦     (фенибут)     ¦             ¦               ¦                       ¦
+-------------------+-------------+---------------+-----------------------+
¦Гидролизат пептидов¦ 1 мл (40 мг активного вещества) на 10 кг массы тела ¦
¦  головного мозга  ¦                                                     ¦
+-------------------+-------------+---------------------------------------+
¦    Пропанолол     ¦      -      ¦        1 мг на 1 кг массы тела        ¦
¦-------------------+-------------+----------------------------------------

Приложение 1
к клиническому протоколу оказания
медицинской помощи пациентам с
психическими и поведенческими
расстройствами

ПРИМЕРНЫЕ МОДЕЛИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Общие положения

Экспериментально-психологическое обследование проводится психологом на этапе постановки или уточнения диагноза лечащим врачом, для оценки эффективности терапии (по показаниям), а также при выборе методов психотерапии, психологической коррекции и психосоциальной реабилитации.

В зависимости от цели обследования из ниже перечисленных психологом выбираются 8 - 10 методик, направленных на исследование познавательных процессов, и/или 1 - 2 методики для исследования личности.

Перечень методик, используемых в экспериментально-психологическом обследовании.

Исследование памяти:

запоминание и воспроизведение различного стимульного материала: слова, цифры, тексты, несмысловые словосочетания, предметы;

тест зрительной ретенции Бентона.

Исследование внимания, сенсомоторной сферы:

отыскивание чисел по таблицам Шульте;

проба на переключение внимания Шульте - Горбова;

отсчитывание (от 100 по 7, от 200 по 13);

счет по Крепелину;

корректурная проба.

Исследование мышления:

классификация;

исключение;

методика Леонтьева;

пиктограммы;

ассоциативный эксперимент;

называние 60 слов;

интерпретация пословиц, метафор, поговорок;

сравнение понятий;

существенные признаки;

простые аналогии, сложные аналогии;

установление последовательности событий;

проба Эббингауза;

понимание рассказов, понимание сюжетных картин.

Исследование интеллекта:

тест Векслера (взрослый и детский);

таблицы Равенна (шкала прогрессивных матриц);

MMSE (mini mental state examination - тест Фольштейна для экспресс-диагностики деменции).

Нейропсихологическое исследование:

экспрессивная речь (спонтанная и диалогическая речь, автоматизированная речь, повествовательная речь, отраженная речь, называние);

понимание речи и словесных значений (различение гласных звуков, дифференцирование слогов, слов и звукосочетаний, понимание слов, удержание речевого ряда, понимание команд и предложений, понимание отношений между предметами, понимание проб Хеда);

письмо (письмо под диктовку букв, слов, фраз, самостоятельное письмо, составление слов из букв);

чтение (чтение вслух букв, "зашумленных" букв, слов, текстов);

счет (запись и чтение чисел, устный и письменный счет, решение задач);

праксис (идеаторный, идеомоторный, конструктивный, динамический, оральный);

неречевой слуховой гнозис (узнавание и воспроизведение звуков и ритмических последовательностей);

схема тела (право-левая ориентировка, пальцевой гнозис, воспроизведение положения пальцев и кистей рук);

ориентировка в пространстве (схема пространственных отношений, проба "географическая карта");

стереогнозис (узнавание реальных предметов с помощью осязания);

высшие зрительные функции (предметный зрительный, цветовой, лицевой гнозис, идентификация объектов и другие).

Исследование личности:

составление автобиографии;

MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (СМИЛ - Стандартизированный многофакторный метода исследования личности);

опросники для исследования акцентуаций характера (патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) для подростков Личко, Шмишека, Леонгарда);

УНП (уровень невротизации и психопатизации);

методика диагностики показателей и форм агрессии А.Басса и А.Дарки;

цветовой тест Люшера;

незаконченные предложения;

проективные рисуночные тесты ("дом, дерево, человек", "несуществующее животное", "рисунок семьи", "рисунок человека" и другие);

шкала самооценки Дембо - Рубинштейн;

тест руки Вагнера (hand-test);

ТАТ (тематический апперцепционный тест).

Оценка эмоциональных расстнойств:

шкалы тревоги (Гамильтона, Цунга) и депрессии (Гамильтона, Бека, Цунга);

шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина).

Специфические методы исследования половой идентификации и полоролевого поведения:

составление автобиографии (этапы сексуального развития);

методика измерения степени андрогинности С.Бэм;

методика полового дифференциала В.Кагана

и другие.

Специфические методы исследования детей:

интервью с родителями и другими родственниками или воспитателями;

изучение документации (медицинская карта, дневники родителей);

изучение продуктов творчества ребенка (рисунки, поделки и прописи и другое);

наблюдение за поведением ребенка в ситуации спонтанной и экспериментальной игровой деятельности;

проективные методы: рисунки, лепка, песок, тест детской апперцепции (САТ);

тест Кеттелла (фолрмы: взрослый - 16PF, подростковый - HSPQ и детский - CPQ);

опросник АСВ (анализ семейных взаимоотношений);

опросник детско-родительских отношений Столина.

F00 - F09

Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, а также при выборе методов психотерапии, реабилитации.

Обследование направлено на изучение динамики (темп, подвижность, истощаемость) психических процессов, выявление их изменений по органическому типу и включает в себя 7 - 8 из нижеследующих методик:

для экспресс-диагностики деменции и уточнения степени ее тяжести - тест Фольштейна и тест рисования часов;

Ньюкаслская шкала для оценки повреждения мозговых функций у пожилых людей;

запоминание и воспроизведение различного стимульного материала: слова, цифры, тексты, несмысловые сочетания, предметы, сюжетные картинки и прочее;

таблицы Шульте, Горбова, счет по Крепелину, корректурная проба;

классификация, исключение предметов, последовательные картинки, интерпретация пословиц, текстов;

устный счет, чтение, письмо;

рисование, конструирование фигур по образцу;

личностные опросники: MMPI (СМИЛ), ПДО А.Е.Личко, опросник Кеттелла, шкалы депрессии, тревоги и прочее.

При необходимости количественной оценки уровня интеллектуального снижения проводится психометрический тест Векслера или Равена.

F00 - F03

Деменции

Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов используются методы исследования памяти, внимания, мышления. Для оценки глубины деменции используется тест Фольштейна.

Дополнительно: для выявления локально-органических нарушений - нейропсихологическое исследование (соответствующие симптоматике нейропсихологические пробы).

F04

Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем

или другими психоактивными веществами

Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.

Дополнительно:

для диагностики интеллектуального снижения - один из методов исследования интеллекта;

для выявления локально-органических нарушений - нейропсихологическое исследование (соответствующие симптоматике нейропсихологические пробы).

F05

Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами

Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.

Дополнительно: для диагностики интеллектуального снижения - один из методов исследования интеллекта.

F06

Органический галлюциноз

Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.

Дополнительно:

для дифференциальной диагностики с шизофренией - методы исследования мышления;

для диагностики интеллектуального снижения - один из методов исследования интеллекта.

F07

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга

Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.

Дополнительно:

для диагностики интеллектуального снижения - один из методов исследования интеллекта;

для выявления локально-органических нарушений - нейропсихологическое исследование (соответствующие симптоматике нейропсихологические пробы).

F10 - F19

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Для скрининга алкогольной зависимости: опросник БРВП (УРВО, CAGE). Для оценки тяжести зависимости - индекс тяжести зависимости (ИТЗ). Для деменции, амнестического синдрома, когнитивного расстройства, аффективного расстройства и расстройства личности вследствие употребления психоактивных веществ смотри психологические методики в соответствующих разделах (F0 - F6).

F20 - F29

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, а также для оценки эффективности терапии и выявлении скрытых в острый период специфических нарушений психических процессов.

Исследование направлено на выявление диагностически значимых изменений восприятия, мышления, аффективно-личностных свойств и включает в себя 7 - 8 из ниже перечисленных методик:

понимание текстов, сюжетных картинок, интерпретация пословиц;

методика пиктограмм;

классификация, исключение предметов или понятий, сравнение понятий;

ассоциативный эксперимент;

личностные опросники: MMPI (СМИЛ), опросник Кеттелла;

проективные методики: ТАТ, тест Розенцвейга, рисуночные тесты, цветовой тест Люшера;

для оценки тяжести состояния пациента, выраженности продуктивных и негативных симптомов болезни и их динамике в ходе лечения - Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS).

F20 - F29

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Для выявления нарушений психических процессов и личностных особенностей, характерных для шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств, используются методы исследования мышления, личности.

Дополнительно:

для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами-методы исследования памяти, внимания, мышления;

для диагностики интеллектуального снижения - один из методов исследования интеллекта.

F20.8xx3

Детский тип шизофрении

Для исследования нарушений мышления, эмоций и поведения используются специфические методы исследования детей, а также соответствующие возрасту тесты на мышление.

Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, в дальнейшем - при необходимости.

Исследование направлено на выявление специфических нарушений мышления, эмоций и поведения и включает 7 - 8 из следующих методик:

дети до 10 лет:

интервью с родителями ребенка с целью сбора психологического анамнеза;

наблюдение за поведением ребенка в ситуации спонтанной и экспериментальной игровой деятельности;

проективные методы: рисунки, лепка, песок, САТ;

соответствующие возрасту тесты на мышление: интерпретация текстов, пословиц, сюжетных картинок; исключение предметов, классификация, методика пиктограмм,

сравнение понятий и прочее;

личностный опросник Кеттелла (с 8 лет);

дети старше 10 лет:

исследование мышления: методика пиктограмм, классификация, исключение понятий или предметов, сравнение понятий, интерпретация пословиц, текстов, шуток;

личностные методики (использовать одну из них): MMPI (СМИЛ) - (с 14 лет), ПДО (с 12 лет), опросник Кеттелла;

проективные методы: рисунки, цветовой тест Люшера, ТАТ, тест Розенцвейга и другие;

шкалы тревоги, депрессии, самооценки, ценностных ориентаций и прочее;

для оценки тяжести состояния пациента, выраженности продуктивных и негативных симптомов болезни и их динамике в ходе лечения - Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS).

Дополнительно:

для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами - методы исследования памяти, внимания и мышления;

для диагностики интеллектуального снижения - детский вариант теста Веркслера.

F30 - F39

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

При состояниях депрессии - при скрининге, постановке диагноза и в качестве контроля за ходом лечения:

опросник депрессии А.Бека;

шкала депрессии Монтгомери - Асберга (MADRS);

шкала депрессии М.Гамильтона;

шкала Готланда для оценки депрессии;

шкала Цунга для самооценки депрессии.

При состояниях мании и гипомании - при скрининге, постановке диагноза и в качестве контроля за ходом лечения:

градурованная оценочная шкала мании Ю.Л.Нуллера;

опросник расстройств настроения (MDQ);

32-пунктный опросник гипомании (HCL-32);

диагностическая шкала биполярного спекта (BSDS).

Дополнительно:

для дифференциальной диагностики расстройств настроения с органическими психическими расстройствами - методы исследования памяти, внимания и мышления;

для дифференциальной диагностики расстройств настроения с шизофренией - методы исследования мышления;

для дифференциальной диагностики расстройств настроения с расстройствами личности - методы исследования личности.

Расстройства настроения у детей

При состояниях мании и гипомании - при скрининге, опросник расстройств настроения - MDQ для подростков.

Смотри F3 и F90.

F40 - F49

Невротические, связанные со стрессом, тревожно-фобические расстройства

При скрининге, постановке диагноза и в качестве контроля за ходом лечения:

короткая шкала для определения тревоги Д.Голдберга;

госпитальная шкала тревоги и депрессии;

шкала тревоги М.Гамильтона;

шкала уровней реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина;

шкала самооценки тревоги Шихана.

Фобические тревожные расстройства у детей

Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза, при выборе методов психотерапии.

Исследование направлено на выявление личностных особенностей ребенка, выраженности эмоционально-волевых нарушений, степени социальной дезадаптации и включает следующие методы:

дети до 10 лет:

интервью с родителями с целью сбора семейного анамнеза; опросник АСВ для родителей;

проективные методы: рисунки, лепка, песок, тест САТ и прочее;

дети старше 10 лет:

личностные опросники (один из перечисленных): опросник Кеттелла (с 8 лет), ПДО (с 12 лет);

MMPI (СМИЛ) - (с14 лет);

шкалы тревоги, депрессии, самооценки и другие;

проективные методы: цветовой тест Люшера, ТАТ, рисунки;

таблицы Шульте, Горбова, корректурная проба, счет по Крепелину;

пиктограмма, классификация, сравнение понятий, исключение 4-го и прочее.

Прочее: смотри F90.

F42

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей: смотри F40 и F90.

F43

Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Экспериментально - психологическое обследование проводится при постановке диагноза, составлении программы реабилитации, а также после проведенного лечения для оценки его эффективности.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Archive documents Папярэдні | Наступны