Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 8

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

К собственно снотворным средствам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд снотворных средств из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых агонистов ГАМКергических рецепторов (таблица 13).

Небензодиазепиновые снотворные средства: зопиклон - 3,75 - 7,5 мг/на ночь, золпидем - 5 - 10 мг на ночь, залеплон - 10 мг на ночь. Время приема - за 30 минут до отхода ко сну.

В то же время в качестве снотворных средств могут использоваться бензодиазепиновые анксиолитические средства со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период) (таблица 13).

Также допустимо применение альтернативных лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигистаминных средств (дифенгидрамин), ряда антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин), антипсихотиков (хлорпротиксен, флупентиксол). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).

При необходимости длительного курса фармакотерапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин - 25 - 50 мг на ночь.

Возможные побочные действия - развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий анксиолитические средства из группы бензодиазепинов в качестве снотворных средств, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Действия при отсутствии результата: комбинирование фармакотерапии и психотерапевтических методик, увеличение дозировок снотворных средств, последовательный подбор эффективного снотворного средства путем монотерапии.

Применение мелатонина - 3 - 6 мг на ночь (при отсутствии противопоказаний, на срок не более 4 недель).

Профилактическая (противорецидивная терапия). Цели, ожидаемый результат, условия и продолжительность лечения: смотри F51.

Общие принципы лечения. Применение снотворных лекарственных средств должно быть ограниченно. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.

Лечение выявленных коморбидных расстройств проводится согласно протоколам диагностики и лечения данных расстройств.

F51.1

Гиперсомния неорганической этиологии

Общая характеристика. Состояние повышенной сонливости в дневное время с приступами сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна ночью) или пролонгированного перехода к состоянию бодрствования после пробуждения. Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.

Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается до редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция симптомов гиперсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 3 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Необходимо придерживаться следующих принципов лечения гиперсомнии:

исключение лекарственной или связанной с приемом ПАВ природы гиперсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна, связанных с гиперсомнией (атипичная депрессия, энцефалит, трипаносомоз, шизофрения, органическое заболевание ЦНС, ЧМТ, новообразование, нарколепсия, расстройство схемы сон-бодрствование и другие);

обязательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении гиперсомнии.

Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:

ноотропные средства (пирацетам);

психостимуляторы;

трициклические антидепрессанты;

антидепрессанты группы СИОЗС;

средства общетонизирующего действия растительного происхождения (настойка женьшень, экстракт элеутерококка жидкий).

Действия при отсутствии результата: последовательный подбор эффективного лекарственного средства из вышеуказанных групп лекарственных средств путем монотерапии.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Профилактическая (противорецидивная терапия). Цели, ожидаемый результат, условия и продолжительность лечения: смотри общий раздел F51.

Общие принципы лечения. Применение лекарственных средств должно быть ограниченно. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.

F51.2

Расстройство режима сна и бодрствования неорганической природы

Общая характеристика. Отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию.

Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.

Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается до редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: нормализация режима сна - бодрствования.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 3 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Необходимо придерживаться следующих принципов лечения расстройства режима сна - бодрствования:

исключение лекарственной или связанной с приемом ПАВ природы гиперсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна, связанных с гиперсомнией (депрессия, инфекционные расстройства с гипертермическим синдромом, шизофрения, органическое заболевание ЦНС, ЧМТ, новообразование, нарколепсия, расстройство схемы сон - бодрствование и другие);

обязательное соблюдение правил гигиены сна при лечении гиперсомнии.

Фармакотерапия может включать последовательное применение средств разных групп:

снотворные средства;

мелатонин - 3 - 6 мг на ночь (при отсутствии противопоказаний, на срок не более 4 недель).

ноотропные средства (пирацетам);

психостимуляторы;

трициклические антидепрессанты;

антидепрессанты группы СИОЗС;

антидепрессанты - агонисты мелатониновых рецепторов;

средства общетонизирующего действия растительного происхождения (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий).

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Действия при отсутствии результата: последовательный подбор эффективного средства из вышеуказанных групп лекарственных средств путем монотерапии.

Общие принципы и правила лечения. Применение лекарственных средств должно быть ограниченным. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.

F51.3

Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4

Ужасы во время сна (ночные ужасы)

Общая характеристика. Снохождение (сомнамбулизм) - состояние измененного сознания, при котором сочетаются эпизоды сна и бодрствования.

Ночные ужасы - ночные эпизоды крайне выраженного страха, паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной гиперактивностью.

Оба расстройства представляют собой один нозологический континуум и относятся к расстройствам пробуждения. Клинически характеризуются как парасомнии с последовательностью сложных видов поведения, которые проявляются в первую треть ночи во время фазы медленного сна (D-E стадии).

Длительность эпизода колеблется от 2 до 20 минут. При этом пациент недоступен контакту, а при попытке его разбудить может отмечаться спутанность сознания и неупорядоченное поведение.

На ЭЭГ, зарегистрированной во время приступа, картина глубокого медленноволнового сна ("дельта-сон") - медленные высокоамплитудные дельта-волны. Как правило, ночной эпизод пациентом амнезируется.

Ночные ужасы отличаются от сомнамбулизма большей выраженностью аффективной симптоматики (страх), вегетативной и двигательной гиперактивностью.

Оба состояния связаны с повышенным риском ненамеренного самоповреждения или насильственных действий (ночные ужасы). Большая часть случаев сомнамбулизма регистрируется в детском возрасте, вплоть до 18 лет.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.

Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.

Условия лечения: как правило, амбулаторные. При неэффективности амбулаторной терапии, а также для решения экспертных вопросов показано стационарное лечение.

Продолжительность: от 3 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Необходимо придерживаться следующих принципов лечения:

исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы расстройства;

исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических и неврологических расстройств; особую проблему представляет собой дифференциальная диагностика с эпилепсией;

обязательное соблюдение правил гигиены сна;

проведение организационных мероприятий по снижению риска аутотравматизации во время ночных эпизодов: устранение потенциально опасных предметов, возможности открыть или разбить окна и другое.

Психотерапия: релаксационные методы. Во многих случаях специального лечения не требуется, так как снохождения самопроизвольно прекращаются. Фармакотерапия может включать последовательное применение лекарственных средств разных групп:

снотворные средства на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, залеплон, триазолам;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, клоназепам и другие, дозы: смотри F51.0;

антидепрессанты с седативным действием;

карбамазепин.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация - по показаниям.

Действия при отсутствии результата: последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение антипсихотических средств с седативным эффектом (хлорпротиксен - 25 - 50 мг/ночь, зуклопентиксол - 2 - 10 мг на ночь и других).

Общие принципы лечения. Применение лекарственных средств должно быть ограниченным. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.

F51.5

Кошмары

Общая характеристика. Данные расстройства представляют собой насыщенные тревогой сны, которые пациент детально помнит. Тематика сновидений, как правило, связана с угрозой жизни, личной безопасности и самоуважения. Страх приводит к ночным пробуждениям, после которых пациент может детализировано описать сновидение. При этом отсутствует нарушение ориентировки и сохраняется нормальный уровень бодрствования. Эпизоды чаще регистрируются во второй половине ночи, что связано с удлинением фазы быстрого сна к последней трети ночи.

Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.

Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается до редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.

Условия лечения: как правило, амбулаторные. При неэффективности амбулаторной терапии и для решения экспертных вопросов показаны госпитализация и стационарное лечение.

Продолжительность: от 2 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Следует придерживаться следующих принципов лечения:

исключение лекарственной или связанной с приемом ПАВ природы расстройства;

ночные кошмары могут провоцироваться приемом и отменой многих лекарственных средств (бензодиазепиновые анксиолитические средства, барбитураты, антидепрессанты и другие) и ПАВ (алкоголь, опиаты и другие);

исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических и неврологических расстройств;

ночные кошмары могут появляться в дебюте психотических расстройств, часто являются симптомом посттравматического стрессового расстройства;

обязательное соблюдение правил гигиены сна.

Психотерапия: релаксационные методы, поведенческие и когнитивные методы, личностно-ориентированные методы (гештальт-терапия).

Фармакотерапия может включать последовательное применение средств разных групп:

снотворные средства на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, залеплон, триазолам;

бензодиазепиновые анксиолитические средства с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, клоназепам и другие; дозы: смотри F51.0

антидепрессанты с седативным действием;

карбамазепин.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Действия при отсутствии результата: последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение антипсихотиков с выраженным седативным эффектом (хлорпротиксен - 25 - 50 мг на ночь, зуклопентиксол - 2 - 10 мг на ночь и других).

Особенности расстройств сна в детском возрасте. Нарушения засыпания чаще появляются у детей младшего возраста и связаны с состояниями страха, возможно нарушением ритуала засыпания.

Дети привыкают засыпать в определенных условиях (укачивание, кормление, сосание соски, засыпание в кровати родителей) и в дальнейшем не могут без них обойтись. Реже встречаются длительные ночные пробуждения, когда ребенок после пробуждения остается спокойным, играет со своими пальцами, одеялом.

Наиболее часто у детей наблюдаются парасомнии, к которым относятся спутанность при пробуждении, снохождение, ночные страхи, ночные кошмары.

Спутанность при пробуждении обычно встречается у детей до 3 лет, проявляется беспричинным плачем или метанием в кроватке. Снохождение наиболее часто наблюдается в возрасте 6 - 12 лет и однократно в течение жизни встречается у 15 - 30% детей, у 2 - 3% - повторяется. В большинстве случаев самопроизвольно прекращается к 15 годам.

Распространенность ночных страхов среди детей 1 - 14 лет составляет 1 - 4%, в два раза чаще они встречаются у мальчиков.

Распространенность ночных кошмаров у детей - 5 - 30%.

Обследование: необходимы консультации педиатра, невролога.

Дополнительные обследования:

ЭЭГ (при наличии возможности - суточный мониторинг ЭЭГ);

консультация оториноларинголога;

консультация гастроэнтеролога.

Не требуют лечения такие расстройства сна у детей, как нарушения пробуждения, единичные и редкие снохождения, редкие ночные страхи и кошмары. Лечение требуется лишь в тех случаях, когда эти расстройства частые и стойкие.

Принципы терапии:

устранение факторов, вызывающих расстройства сна: изменение условий засыпания;

сокращение количества принимаемой пищи или уменьшение продолжительности ночного кормления;

ограничение активности ребенка при отходе ко сну.

Психотерапия: поведенческая, игровая, семейная психотерапия.

Фармакотерапию начинают с назначения седативных средств растительного происхождения (настойка валерианы, настойка пустырника, настойка боярышника и другие).

Если ожидаемый результат лечения не достигнут, возможно назначение следующих лекарственных средств:

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов показаны в случаях повышенной возбудимости ребенка при бессоннице, тревоге, страхе, психомоторном возбуждении (диазепам, нитразепам, триазолам); максимальная продолжительность курса лечения - 6 недель;

ноотропные лекарственные средства с седативным эффектом (фенибут);

антипсихотики (хлорпротиксен, флупентиксол) в малых дозах;

небензодиазепиновые анксиолитические средства (золпидем, зопиклон, залеплон) имеют ограниченное применение, так как противопоказаны до 15-летнего возраста.

F52

Половые (сексуальные) расстройства (дисфункции), не обусловленные органическим расстройством или заболеванием

Общая характеристика. Сексуальные дисфункции включают различные варианты неспособности пациента участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе:

отсутствие интереса;

отсутствие удовлетворения;

отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции);

невозможность контролировать или переживать оргазм.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование;

2-й - восстановительное лечение;

3-й - сексуальная реадаптация.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследования и их кратность при первичной постановке диагноза в амбулаторных условиях.

Скрининг-оценка состояния половой сферы.

Обязательное заполнение "Анкеты для пациента мужского пола" пациентом (приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения от 14 января 2008 N 8), или "Анкеты для пациента женского пола" пациенткой (приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения от 14 января 2008 N 8).

Стандартное сексологическое обследование.

Заполняется "Карта сексологического обследования пациента мужского пола" (приложение 3 к постановлению Министерства здравоохранения от 14 января 2008 N 8) или "Карта сексологического обследования пациента женского пола" (приложение 4 к постановлению Министерства здравоохранения от 14 января 2008 N 8).

Дополнительное обследование: экспериментально-психологическое обследование для уточнения психического статуса, выявления личностных особенностей пациентов и характера партнерского/супружеского взаимодействия: личностные опросники MMPI и Дж.Айзенка, 16-факторный опросник Р.Кеттела, репертуарные решетки А.Келли, тест М.Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т.Лири, опросники супружеской удовлетворенности А.Лазаруса либо В.В.Столина, Т.Л.Романовой, Г.П.Бутенко, проективные методики и другие.

При подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога. Дальнейшее обследование проводится согласно протоколам диагностики и лечения данного расстройства.

По показаниям проводятся:

определение уровней содержания фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте;

диагностика функционального состояния яичников (измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование и прочее;

фармакологическое тестирование (определение качества эрекции после интракавернозной инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл - 2%, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростадила);

УЗИ органов малого таза, у мужчин - ультразвуковое исследование сосудистого русла гениталий до и после интракавернозной фармакологической нагрузки (инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл - 2%, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростадила);

фаллоартериография;

динамическая инфузионная кавернозография;

определение вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра;

определение ДГЭА-S в крови;

определение уровня половых гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, общего тестостерона, глобулина связывающего половой гормон (далее - ГСПГ), свободного тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола в плазме крови;

определение липидного профиля крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;

проведение ЭЭГ;

электромиография мышц промежности;

КТ либо МРТ головного и/или спинного мозга: при потере сексуального влечения - КТ либо МРТ головного мозга с акцентом на гипоталамо-гипофизарной области.

Этап восстановительного лечения. Ожидаемый результат: нормализация параметров сексуального функционирования; восстановление и/или улучшение партнерских отношений; достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Этап начинается с сексуальной ресоциализации, то есть с создания необходимых предпосылок для успешного лечения. К таковым относятся: расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом противоположного пола (при отсутствии сексуального партнера); смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение; вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум, его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте - заинтересованное участие в сексуальных контактах); устранение технических помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и тому подобное).

Лечение большинства сексуальных дисфункций является комплексным и предполагает сочетанное применение фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии, в некоторых случаях - механотерапии (эректоров и вакуумных приспособлений для достижения эрекции) или хирургических вмешательств (у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий).

Фармакотерапия: при имеющихся коморбидных невротических или аффективных расстройствах назначаются анксиолитические средства и/или антидепрессанты. В зависимости от характера психических расстройств лечение проводится согласно соответствующему разделу протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

Лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом согласно протоколам диагностики и лечения выявленного сопутствующего заболевания.

Выбор лекарственных средств для лечения половых дисфункций определяется этиопатогенезом расстройства, особенностями его течения, возрастом пациента, сопутствующей соматической либо психической патологией.

Ниже представлены основные группы лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза (смотри таблицу 14).

Физиотерапевтические методы в лечении половых дисфункций:

электролечение (промежностная, ректальная и уретральная электростимуляция, диатермия вагинальная, дарсонвализация наружных половых органов женщины);

воздействие ультразвуком (ультрафонофорез);

водолечение: гидромассаж простаты, лечебные микроклизмы; грязелечение в аппликационной и внутриполостной (ректальной, вагинальной) формах;

лечебный массаж: пальцевой массаж предстательной железы и семенных пузырьков, пневмомассаж полового члена с помощью локального низкого давления - ЛД-терапия;

методы рефлекторного воздействия: хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж;

вибростимуляция эрогенных зон при помощи вибромассажера и другие.

Помимо фармакологического и физиотерапевтического лечения возможно местное применение увлажняющих гелей-смазок или любрикантов.

Психотерапия. При сексуальных расстройствах, не обусловленных органическими нарушениями или болезнями, психотерапия может быть единственной формой их коррекции, либо использоваться как один из видов комплексного лечения.

Коррекция сексуальных нарушений основана на систематизированном применении сразу нескольких методов психотерапии в комбинации с иными видами лечения.

Используются методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии, гипносуггестивная терапия, приемы секс-терапии, нейролингвистическое программирование (далее - НЛП), десенсибилизация и переработка движениями глаз (далее - ДПДГ), гештальт-терапия, психотерапевтическое опосредование лечебных процедур, семейная и супружеская психотерапия и другие.

Психосоциальная реабилитация. Этап сексуальной реадаптации. Ожидаемый результат: оптимизация сексуального взаимодействия с партнером, достижение или восстановление гармонии в интимной жизни и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в семейно-сексуальных отношениях.

Проведение мероприятий данного этапа возможно лишь при следующих условиях:

пациент имеет устойчивые партнерские отношения или состоит в браке;

у партнеров/супругов есть обоюдное желание повысить удовлетворенность от совместной половой жизни;

партнер согласен участвовать в сексологическом лечении и следовать врачебным рекомендациям относительно его поведения при интимной близости с пациентом.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 3 - 4 недели.

Алгоритм лечения:

возобновление парой регулярных половых контактов. В ряде случаев их рекомендуют начинать с петтинга либо используют приемы секс-терапии для повышения физического удовольствия от сексуальных контактов (приемы чувственного фокусирования и другие) и устранения тревожного ожидания неудачи при коитусе;

уточнение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров с целью совместного планирования и последующей практической реализации оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Могут использоваться специальные обучающие видеофильмы;

семейная и супружеская психотерапия для обучения партнеров более эффективному межличностному взаимодействию.

F52.0

Отсутствие или потеря сексуального влечения

Общая характеристика. Потеря полового влечения проявляется низкой сексуальной активностью и отсутствием у субъекта желания проявлять эту активность.

Психогенные факторы подавления либидо: перенесенная травма сексуального насилия; низкая самооценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности; болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним; бессознательное торможение желания близости как психологическая защита от глубинных страхов по поводу сексуальной жизни; равнодушие или отрицательное отношение к партнеру; неосознаваемые (вытесненные) гомосексуальные импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение; длительное половое воздержание (по любым мотивам); дезактуализация сексуальных проявлений у людей, всецело поглощенных карьерой или бизнесом.

Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при следующих психических и поведенческих расстройствах:

шизофрения;

аффективные расстройства депрессивного круга;

органические психические расстройства (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания головного мозга);

психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (опиоидов, алкоголя и прочего);

невротические и связанные со стрессом расстройства.

Потеря полового влечения отмечается также при следующих состояниях:

височная эпилепсия;

эндокринные нарушения: у мужчин - первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм; пролактинсекретирующие опухоли гипофиза и другое; у женщин - патология надпочечников, яичников, гипоталамо-гипофизарная недостаточность; побочное действие ряда лекарственных средств: антипсихотиков, анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, антидепрессантов, гипотензивных лекарственных средств (клофелин, резерпин и другие);

длительно существующие половые дисфункции, которые существенно затрудняют или делают невозможным сексуальные контакты (снижение или отсутствие либидо в этих случаях является вторичным, например, по отношению к эректильной дисфункции).

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Лечение амбулаторное.

Обязательные обследования: стандартное сексологическое обследование - однократно (смотри F52). При сборе сексологического анамнеза особое внимание следует уделить психосексуальному развитию, наличию отклонений полового влечения (бисексуальное, гомосексуальное и прочее), сексуальному дебюту и последующему опыту интимных контактов, представлениям пациента о сексуальной норме и психофизиологии половой жизни, характеру межличностных и сексуальных взаимоотношений с постоянным сексуальным партнером/супругом либо выяснению причин отсутствия такового.

Дополнительные обследования:

экспериментально-психологическое обследование (смотри F52);

при подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, андролога, дальнейшее обследование проводится согласно протоколам диагностики и лечения данного расстройства;

определение ДГЭА-S в крови;

определение уровня половых гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, общего тестостерона, ГСПГ, свободного тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола в плазме крови;

рентгенография турецкого седла;

КТ либо МРТ гипоталамуса и гипофиза.

Ожидаемые результаты: усиление полового влечения и повышение сексуальной активности.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 4 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения. Активизация подавленного полового влечения может осуществляться на биологическом уровне (использование фармакотерапии и физиотерапии) и психологическом уровне (психотерапевтическое воздействие).

Фармакотерапия. По показаниям используются следующие группы лекарственных средств:

антидепрессанты (тианептин, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин);

анксиолитические средства (тофизопам, мезапам, алпразолам, мебикар);

адаптогены (настойки женьшеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т.п.);

ноотропы (пирацетам);

средства гормональной коррекции (у мужчин: хорионический гонадотропин, лекарственные средства тестостерона; у женщин: короткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструального цикла) и метилтестостерона (во второй фазе), хорионический гонадотропин;

поливитамины;

средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и другие).

Дозировки: смотри таблицу 14.

Психотерапия: НЛП, ДПДГ, гештальт-терапия, клинический гипноз, телесно-ориентированные практики, психоанализ, когнитивно-рациональная психотерапия, секс-терапия.

Физиотерапия и рефлексотерапия: смотри F52.

Дополнительные методы лечения: акупунктура и лазеропунктура (тонизируют точки E30; E32; E41; R7; VB25; TR3; RP5; RP10; RP12; VC5; VC15; VG8), аурикулотерапия (основные точки 22, 28, 32, 34, 58), традиционный восточный массаж.

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.1

Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения

F52.10

Сексуальное отвращение

При сексуальном отвращении (аверсии) половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для уклонения от половой активности.

F52.11

Отсутствие чувства сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции, и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия - то есть наблюдается оргазмическая ангедония.

Психологические факторы, формирующие сексуальное отвращение (мишени для психотерапевтической коррекции): негативное, брезгливое отношение к сексу и страх перед проявлениями сексуальности, связанные с неправильным воспитанием; сексуальная психотравма в прошлом (изнасилование, инцест); выдвижение партнером, неприемлемых, с точки зрения пациента, требований к сексуальным контактам (выходящих за рамки допустимых форм сексуального общения, то есть индивидуального "диапазона приемлемости"); регулярное отсутствие удовлетворения от половой близости из-за длительно существующей сексуальной дисгармонии.

Отсутствие сексуального удовлетворения рассматривается как проявление невротических реакций диссоциативного типа, отделяющих аффективный компонент оргазма от сознания. В их основе могут лежать конфликтные партнерские отношения, сексуальные комплексы (бессознательный запрет на чувственное наслаждение) и другое.

Текущие депрессивные эпизоды различной тяжести (F32, F33) также могут приводить к снижению или утрате удовольствия от переживания оргазма.

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). У женщин с целью исключения органической природы расстройства сбор акушерско-гинекологического анамнеза для выявления гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний репродуктивной сферы. У мужчин с жалобами на слабую выраженность переживания оргазма для исключения колликулита - консультация уролога с проведением задней уретроскопии.

Дополнительные обследования:

экспериментально-психологическое исследование (смотри F52); беседа с постоянным партнером для объективизации полученных сведений и коррекции его сексуального поведения;

осмотр акушера-гинеколога.

Цели и ожидаемый результат: улучшение состояния, которое выражается в повышении интереса к половым контактам и усилении остроты сексуальных переживаний.

Условия лечения: амбулаторно.

Этап восстановительного лечения.

Продолжительность - 4 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения:

индивидуальная, парная и групповая психотерапия, направленная на выявление и разрешение причин сексуальной аверсии или ангедонии, повышение интереса к сексуальной сфере и активизацию половой жизни;

гипнотические техники, направленные на нейтрализацию негативного сексуального опыта (с использованием возрастной регрессии), а также усиление позитивно окрашенных сексуальных переживаний (сопровождение в приятном воспоминании). С той же целью вместо гипнотерапии может использоваться ДПДГ.

В необходимых случаях психотерапия фокусируется на сопутствующих невротических расстройствах.

Фармакотерапия: по показаниям анксиолитические средства, антидепрессанты, адаптогены.

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.2

Недостаточность генитальной реакции

Общая характеристика. У мужчин эректильную дисфункцию вызывают:

органические факторы:

сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого);

неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);

эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет);

патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);

токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другими);

осложнения фармакотерапии - известны около 250 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции. В их числе большинство психотропных и гипотензивных лекарственных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигистаминные лекарственные средства и другие;

психогенные факторы:

ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие);

травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие);

партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);

личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее).

Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические - инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные - приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.

У лиц обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Особое внимание должно уделяться выявлению различных тенденций сексуального влечения (гомосексуального либо иного аномального влечения), определению эрогенных зон женщины и их реактивности (чувствительности).

Дополнительное обследование: при подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога, ангиохирурга. Дальнейшее обследование проводится согласно протоколам диагностики и лечения выявленного расстройства.

У мужчин - фармакологическое тестирование; ультразвуковая доплерография сосудов полового члена; фаллоартериография; динамическая инфузионная кавернозография; определение тактильной и вибрационной чувствительности гениталий; экспериментально-психологическое обследование, по показаниям - консультации эндокринолога, уролога, невролога.

У женщин - гормональные исследования: определение уровней ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови; определение ДГЭА-S в крови; взятие материала на (бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов), экспериментально-психологическое обследование.

Цели и ожидаемый результат:

у мужчин - улучшение качества эрекции до степени, достаточной для проведения вагинального полового акта;

у женщин - усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 3 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения предполагает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии.

Психотерапия: цель - устранение тревоги и других психологических факторов, подавляющих генитальные реакции. Используются:

техники НЛП ("интеграция якорей", "визуально-кинестетическая диссоциация", "взмах");

гипнотерапия (ресурсные трансы, техника левитации руки с соответствующими суггестиями и другие);

ДПДГ;

секс-терапия поэтапно: эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, коитус (при благожелательном отношении партнерши к лечению);

психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре (семейная или супружеская психотерапия).

Фармакотерапия:

в случаях нарушения кровоснабжения гениталий - пурины, алкалоиды спорыньи, простагландины, фибраты, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, а так же прочие лекарственные средства улучшающие артериальный кровоток (смотри F52);

при поражении венозного русла - биофлавоноиды;

при поражениях проводящих нервных путей - антихолинэстеразные лекарственные средства;

общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены) применяют при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса;

для получения быстрого эффекта применяют специфические лекарственные средства для лечения нарушений эрекции - блокаторы фосфодиэстеразы 5-го типа: силденафил, варденафил, тадалафил (предварительно проводят психотерапевтическую коррекцию страха перед коитусом, а при снижении либидо - терапию, направленную на повышение полового влечения). Дозировки лекарственных средств: смотри таблицу 14.

Физиотерапия:

локальная декомпрессия полового члена (далее - ЛД), а также рефлексотерапия (акупунктуры);

кремы-любриканты.

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.3

Оргазмическая дисфункция

Общая характеристика. Встречается преимущественно у женщин и связана с целым рядом психологических факторов подавления оргазма:

ситуационные факторы: боязнь забеременеть;

неблагоприятные условия для сексуального контакта;

отсутствие в момент коитуса сексуального желания;

личностные факторы: ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх полной потери контроля над своим поведением во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение; вытесненный в бессознательное травматический сексуальный опыт;

партнерские факторы: сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма (как в эмоциональном плане, так и чисто технически); конфликтные отношения с партнером, обусловленные его пьянством, изменами и другим.

При психогенном (невротическом) подавлении оргазма у женщин половое влечение сохранено или незначительно снижено, эрогенные зоны реактивны (чувствительны). Отмечаются эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Аноргазмия чаще является вторичной, то есть развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования и носит селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером.

В случаях психогенной аноргазмии, обусловленной неадекватно развитой сексуальностью, женщины изначально не испытывают высокой степени полового возбуждения и оргазма при коитусе (в некоторых случаях оргазм достигается только особым образом, например, при мастурбации струями душа или ритмичным сжатием бедер).

У мужчин оргазмическая дисфункция отмечается значительно реже и сочетается с отсутствием эякуляции при коитусе - анэякуляторное расстройство. В 2/3 случаев оно наблюдается с самого начала половой жизни и обусловлено задержками психосексуального развития. У таких мужчин ночные поллюции являются единственным источником семяизвержения (иногда мастурбация или петтинг), тогда как половой акт любой продолжительности никогда не приводит к эякуляции.

Изменение и отсутствие оргастических ощущений часто наблюдается при шизофрении, аффективных и органических психических расстройствах. Другие факторы торможения оргазма: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, патология иннерваторных структур оргастического рефлекса, гормональная недостаточность, интоксикации (алкоголь, наркотики), прием лекарственных средств (антипсихотики, анксиолитические средства, антидепрессанты, гипотензивные лекарственные средства и другие).

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое у лиц обоих полов включает (смотри F52).

Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, последующий опыт, представления о норме, физиологии и психологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции - мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях). У женщин собирают подробный акушерско-гинекологический анамнез (для исключения органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); определяют эрогенные зоны и их реактивность.

Дополнительное обследование:

парное психологическое тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентаций;

консультация акушера-гинеколога,

консультация невролога.

Цели и ожидаемый результат: восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 3 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения при аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстройства лечение проводится согласно протоколам диагностики и лечения данного заболевания.

При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин - индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуальных отношений с партнером. Применяется секс-терапия с применением специфических методик (вибростимуляция эрогенных зон, чувственное фокусирование, "мост" и прочее).

У женщин с психогенной аноргазмией вследствие неадекватно развитой сексуальности лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргастических навыков. С этой целью используется секс-терапия, которая включает следующие этапы: достижение оргазма при мастурбации, оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции, оргазм в ходе коитуса (при его недостижении - прием "мост").

Телесно-ориентированная терапия. Применяют общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены), кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж).

Основной метод лечения первичного анэякуляторного расстройства у мужчин - психотерапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма. Дополнительно могут использоваться антихолинэстеразные лекарственные средства (смотри таблицу 14).

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.4

Преждевременная эякуляция

Общая характеристика. Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров, причем эта проблема не является результатом длительного полового воздержания, а также не может быть приписана психическому расстройству или лекарственной терапии.

Причины: нерегулярная половая жизнь; беспокойство мужчины во время полового акта (часто на фоне проблем взаимоотношений с партнершей); привычка к быстрому наступлению эякуляции; сильное возбуждающее эротическое влияние партнерши; отсутствие перцептивного осознания мужчиной ощущений, предваряющих наступление эякуляции, что лишает его возможности пролонгировать коитус; органические факторы (заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза, присоединение к ним симптомов регионального симпатоза, синдром парацентральных долек с формированием очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса).

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое у лиц обоих полов (смотри F52).

Анамнез подразумевает выявление детского энуреза, поллакиурии, частых поллюций (в том числе дневных) и преждевременной эякуляции с самого начала половой жизни, что характерно для синдрома парацентральных долек. При неврологическом обследовании акцентируется внимание на асимметрии иннервации и, в особенности, на выявлении инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов. Необходимо также исключить острые и хронические воспалительные процессы урогенитального тракта, в том числе простатит.

Дополнительные обследования:

УЗИ простаты,

консультации уролога, невролога,

КТ или МРТ головного мозга (смотри F52).

Цели и ожидаемый результат: восстановление или приобретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской ситуацией.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 4 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения. Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительностью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на начальном этапе лечения проводится санация предстательной железы.

Фармакотерапия:

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) - курсом от 1 до 4 - 6 месяцев;

использование местноанестезирующих средств (например, орошение 10% раствором лидокаина в аэрозоле нижней части головки пениса).

Дозировки: смотри таблицу 14.

Физиотерапия:

массаж предстательной железы (6 - 15 процедур через день);

орошение хлорэтилом ромба Михаэлиса (6 - 12 процедур);

аурикулотерапия (основные точки 22 и 93) и акупунктуры (точки R3; R26; F8; RP6; V23; V35; VC4; VC5 и другие).

Все терапевтические процедуры проводятся на фоне регулярной половой жизни.

Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами группы СИОЗС могут использоваться специальные секс-терапевтические упражнения (техника сжатия головки, техника стоп-старт).

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.5

Вагинизм неорганического происхождения

Общая характеристика. Вагинизм - стойкий спазм окружающих влагалище мышц, при котором интравагинальное введение полового члена невозможно или причиняет боль. Это расстройство считается психогенным. В тех случаях, когда обнаруживается органическая почва для болевых проявлений, речь идет о "псевдовагинизме". Среди нередко встречающихся психических нарушений у женщин, страдающих вагинизмом, следует отметить различные виды невротических расстройств (тревожно-фобические, диссоциативные, ипохондрические), а также специфические расстройства личности: шизоидные, истерические, тревожные (уклоняющиеся). Вагинизм может наблюдаться у женщин, страдающих шизофренией.

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52).

Дополнительное обследование:

консультация акушера-гинеколога;

ультразвуковое исследование органов малого таза;

исследование психического статуса пациентки (клинико-психопатологическое исследование);

психологическое тестирование - тесты Люшера, MMPI, Лири и прочее);

сексологическое и психологическое исследование постоянного партнера пациентки.

Цели и ожидаемый результат: устранение спазма окружающих влагалище мышц, что позволяет женщине вступать в половой акт.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 3 - 4 недели.

Характер и алгоритм лечения. Терапия вагинизма носит парный и комплексный характер. При наличии у пациенток тех или иных психопатологических расстройств применяют антидепрессанты, анксиолитические средства или антипсихотики.

Психотерапия:

гипносуггестивная терапия либо десенсибилизация и переработка движениями глаз для устранения страха перед половым актом, нейтрализации негативных воспоминаний о предшествующих болезненных попытках коитуса, а также усиления эротических переживаний;

прогрессивная десенсибилизация с использованием специальных расширителей влагалища увеличивающихся размеров (когда становится возможным безболезненное введение расширителя, имитирующего эрегированный половой орган мужчины, врач-сексолог санкционирует переход к коитальной активности).

Важное место занимает сексуальная реадаптация пары с привлечением на конечных этапах партнера в качестве ко-терапевта. Партнер может активно участвовать и в проведении самой десенсибилизации. В этом случае ему предлагают использовать пальцы собственной руки, которые он вводит во влагалище, начиная с одного и постепенно доводя до трех, после чего становится возможным переход к интравагинальному введению эрегированного полового члена.

Фармакотерапия: смотри таблицу 14 (раздел анксиолитические средства, антидепрессанты-СИОЗС).

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.6

Диспареуния неорганического происхождения

Общая характеристика. Диспареуния у женщин проявляется болевыми ощущениями во время полового акта и может носить характер органический (например, при различных видах воспалительных заболеваний полового аппарата, эндокринных или неврологических расстройствах) и психогенный. Следует исключить болевые ощущения при неправильной технике коитуса или из-за недостаточной любрикации (например, при редукции предварительных ласк). Расстройство часто сопровождается вторичным снижением сексуального влечения.

Если боли при половом сношении имеют соматическую основу, состояние классифицируется как диспареуния (органическая) у женщин (N94.1 по МКБ-10). Необходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механизму вторичной выгоды, поскольку позволяет женщине под благовидным предлогом избегать нежелательной половой близости или существенно ее ограничить. В основе диспареунии может лежать сильная неприязнь или физическое отвращение к партнеру, который, тем не менее, настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвращение (F52.10).

У мужчин случаи диспареунии достаточно редки и обычно имеют органическую основу (воспалительные заболевания полового члена, яичек, уретры или простаты, болезненная, деформация эрегированного полового члена при болезни Пейрони). Изредка встречается вариант мужской диспареунии неорганического происхождения - постэякуляторная боль, которая может возникать во время или сразу же после семяизвержения, и связана с непроизвольным сокращением соответствующих мышечных групп.

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52).

УЗИ органов малого таза;

определение уровня половых гормонов (смотри F52);

бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов (с целью исключить органическую основу болевых ощущений).

Дополнительное обследование:

урологическое и сексологическое обследование постоянного партнера пациентки;

экспериментально-психологическое исследование с оценкой личностных особенностей и характера межличностного взаимодействия с партнером.

Цели и ожидаемый результат: устранение или максимальное ослабление болезненных ощущений в области гениталий, связанных с сексуальными контактами и повышение удовлетворенности половой жизнью.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 3 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. При наличии гениталгий психосоматического генеза проводится фармакотерапия с использованием антидепрессантов (миансерин, эсциталопрам, флувоксамин, кломипрамин), анксиолитических средств (алпразолам, клоназепам), антипсихотиков (сульпирид) (дозировки смотри таблицу 14).

Психотерапия:

техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом;

гипносуггестивная терапия и аутотренинг;

супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами;

секс-терапия, приемы телесно-ориентированной терапии и прочее.

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.7

Повышенное половое влечение

Общая характеристика. Определение сильного сексуального влечения как чрезмерного (патологического) достаточно условно. Если человек ведет интенсивную половую жизнь, но при этом успевает проявлять высокую творческую, профессиональную, общественную или иную активность, он не может рассматриваться как человек с патологически усиленным либидо. Патологическую гиперсексуальность отличают не только количественные показатели, свидетельствующие о чрезвычайно высокой сексуальной активности, но и качественные изменения на когнитивном и поведенческом уровнях: удовлетворение высоких сексуальных потребностей становится сверхценной идеей, которой одержим индивид в ущерб прежним социальным связям и всем другим сторонам жизни.

Может иметь невротический, гиперкомпенсаторный характер, вынуждая неуверенных в себе субъектов стремиться как можно чаще подтверждать свою сексуальную состоятельность со все новыми сексуальными партнерами. Гиперсексуальность иногда наблюдается при эндогенных и органических психических расстройствах, приеме некоторых лекарственных средств (леводопа), гормональных нарушениях, наркотических интоксикациях (кокаин, героин, мескалин) и отравлениях угарным газом.

Пароксизмальное повышение либидо с приступами сильнейшего полового возбуждения и повышением чувствительности гениталий к тактильной стимуляции, чувством жара, болями внизу живота и тому подобному весьма характерно для синдрома гипоталамической гиперсексуальности, который относится к рубрике F07.8. При данной патологии женщины мультиоргастичны, сексуально расторможены, склонны к промискуитету. При шизофрении половое возбуждение может возникать только на психическом уровне, не сопровождаясь соответствующими изменениями в гениталиях. Оргазм затруднен или невозможен. Влечение носит компульсивный характер и толкает женщин на беспорядочные половые связи, которые не дают сексуальной разрядки.

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование стандартное сексологическое (смотри F52).

Дополнительное обследование: при подозрении на синдром гипоталамической гиперсексуальности - консультации невролога, эндокринолога, определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в сыворотке крови (смотри F52), ЭЭГ исследование. Дальнейшее обследование проводится указанными выше врачами-специалистами согласно протоколам диагностики и лечения данного расстройства.

Цели и ожидаемый результат: улучшение общего состояния и снижение до приемлемого уровня патологически повышенного влечения.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 4 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия: психотропные лекарственные средства (преимущественно антипсихотики пролонгированного действия), нормотимики, антиандрогены. У женщин также могут применяться гестоген-эстрогенные лекарственные средства, эстроген-андрогенные лекарственные средства, медроксипрогестерон. Дозировки: смотри таблицу 14 в разделе F52.

Психотерапия направлена на коррекцию самооценки, выработку более адекватного отношения к своему состоянию, формирование лечебной перспективы и повышение способности контролировать собственное сексуальное поведение.

Психосоциальная реабилитация.

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.8

Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью

Общая характеристика. К данной группе относят другие сексуальные дисфункции, обусловленные психическими расстройствами или психогенными факторами. Например, посткоитальная дисфория (встречается в основном у мужчин и проявляется тем, что после успешного коитуса у них возникают напряжение, тревога, сильная раздражительность и пониженное настроение), посткоитальные головные боли, компульсивная мастурбация и другие.

Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.

Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52).

Дополнительное обследование: экспериментально-психологическое обследование (смотри F52).

Цели и ожидаемый результат: ослабление или полное устранение симптомов сексуальной дисфункции и повышение удовлетворенности половой жизнью.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: 3 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия проводится с учетом характера сексуальных нарушений (смотри F52) и выраженности психопатологической симптоматики (смотри F30 - 39).

Психотерапия направлена на коррекцию основных психологических механизмов, участвующих в формировании половых дисфункций, а также их отдельных проявлений.

Психосоциальная реабилитация.

Этап сексуальной реадаптации: смотри F52.

F52.9

Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью неуточненная

К данной рубрике относят сексуальные расстройства неуточненного характера предположительно психогенного генеза.

Уровни оказания медицинской помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри F52.8.

F53.0

Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (послеродовая депрессия)

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза;

2-й - купирующая терапия;

3-й - стабилизирующая терапия;

4-й - профилактическая терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: такое же, как при F30 - F39.

Необходимые обязательные обследования:

общий анализ крови, общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, определение активности АсАТ, АлАТ;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной полости;

динамическое наблюдение акушера-гинеколога;

консультация терапевта;

консультация невролога.

Этап купирующей терапии. Ожидаемый результат: купирование депрессивной и тревожной симптоматики

Продолжительность лечения: 30 дней.

Условия лечения зависят от степени тяжести депрессивного эпизода:

при легкой степени - амбулаторное,

при средней степени тяжести - амбулаторное или стационарное;

при тяжелом расстройстве - только стационарное, так как часто имеют место суицидальные тенденции, агрессия к ребенку.

Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики) и психотерапия (таблица 15).

Психофармакотерапия послеродовой депрессии. Целью психотерапии является нормализация и выработка адекватного взаимодействия в системе "мать-ребенок".

Применяются:

недирективное психологическое консультирование;

краткосрочное психологическое консультирование;

когнитивно-бихевиоральная психотерапия (далее - КБТ).

Выбор терапии (либо только фармакотерапия, либо только психотерапия) зависит от степени тяжести выявленного расстройства, а также определяется выбором самой женщины.

Лечение легких депрессивных расстройств послеродового периода требует прежде всего психотерапевтического вмешательства (краткосрочная разъяснительная, образовательная психотерапия), направленного на повышение уровня информированности о механизмах формирования типичных проблем этого периода и организацию адекватных поведенческих паттернов.

Терапия средних и тяжелых расстройств требует обязательного назначения антидепрессантов, среди которых предпочтение отдается препаратам, обладающим анксиолитической активностью, так как в 50% случаев послеродовая депрессия сопровождается тревожной симптоматикой.

Наиболее эффективно сочетание антидепрессантов и когнитивно-бихевиоральной психотерапии.

Дополнительные трудности: если на время приема антидепрессантов женщина желает продолжить кормление грудью, то преимущество принадлежит группе СИОЗС, признанной наиболее безопасной для ребенка. Прием лекарственных средств должен приходиться на время самого длительного периода сна ребенка.

Назначать бензодиазепины в период кормления грудью не рекомендуется.

Если женщина пожелала прервать лактацию из-за приема психотропных средств, то назначается бромокриптин по 2,5 мг 2 раза/сутки 5 - 10 - 12 дней.

Этап стабилизирующей терапии.

Продолжительность: 2 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторно.

Ожидаемый результат: купирование остаточной тревожно-депрессивной симптоматики и достижение эффективного бытового и социального функционирования.

Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.

Этап профилактической терапии.

Продолжительность: 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторно.

Ожидаемый результат: полное восстановление бытовой и социальной адаптации и предотвращение развития рецидивов.

Характер и алгоритм лечения. Проведение когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Продолжение приема эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозах с постепенной отменой, которую необходимо проводить после 6 месяцев приема.

Необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

F53.1

Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (послеродовой психоз)

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза;

2-й - купирующей терапии;

3-й - стабилизирующей терапии;

4-й - профилактической терапии.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность. Необходимые обязательные обследования:

общий анализ крови, общий анализ мочи (каждые 10 дней);

биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций; определение активности АсАТ, АлАТ;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной полости;

динамическое наблюдение акушера-гинеколога;

консультация терапевта;

консультация невролога (2-кратно);

консультация психолога (мышление, эмоции, воля).

Этап купирующей терапии. Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики, установление ведущего психопатологического синдрома и его терапия.

Продолжительность: 14 - 60 дней

Условия лечения: в стационаре.

Характер и алгоритм лечения. Лечение послеродового психоза мало отличается от лечения других психотических состояний, но имеет несколько особенностей.

Прекращение лактации.

Применяется бромокриптин по 2,5 мг 2 раза/сутки 5 - 10 - 12 дней.

При определении основного психопатологического синдрома и оценке состояния аффекта применяются следующие группы психотропных средств:

антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, зуклопентиксол, рисперидон, клозапин, хлорпротиксен);

антидепрессанты (мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин);

нормотимики (соли лития, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты);

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам).

На данном этапе рекомендуется использовать инъекционные формы лекарственных средств, так как имеют место отказы от приема таблетированных форм.

Прием корректоров (антипаркинсонические лекарственные средства) назначается только после появления явлений нейролепсии.

Дополнительные трудности. Для психотических состояний в послеродовом периоде характерна волнообразность течения, что проявляется в спонтанных ухудшениях состояния на фоне успешной терапии. Необходимо повышение дозы или перевод на парентеральное введение лекарственных средств в течение нескольких дней до улучшения состояния.

Действия, если результат не достигнут: если в течение 2 - 3 недель отсутствует какая-либо положительная динамика, рекомендована ЭСТ.

Этап стабилизирующей терапии.

Продолжительность: 3 - 6 месяцев.

Условия лечения: начинается в стационаре, продолжается в отделении дневного пребывания или амбулаторных условиях.

Ожидаемый результат: купирование остаточной психотической симптоматики.

Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках. Рекомендуется когнитивно-бихевиоральная психотерапия, а также психобразовательная работа с семьями.

Дополнительные трудности. Возможно развитие постпсихотической депрессии с суицидальными тенденциями. Необходимо дифференцировать от возможного обострения. Рекомендовано назначение антидепрессантов.

Этап профилактической терапии.

Продолжительность: 3 - 6 месяцев.

Условия лечения: амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в поддерживающих дозах с постепенной отменой, которую необходимо проводить к концу года приема. Рекомендуется когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

Таблица 13

Снотворные и седативные лекарственные средства

--------------------------------+-----------------+-------------------
¦  Наименования лекарственных   ¦Дозы (мг/на ночь)¦ Период полувыведения  ¦
¦            средств            ¦                 ¦        (часы)         ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+----------+
¦           Триазолам           ¦   0,25 - 0,5    ¦   2 - 5    ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦           Зопиклон            ¦    3,75 - 15    ¦  4,5 - 7   ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦           Золпидем            ¦     5 - 15      ¦ 0,7 - 3,5  ¦ Короткий ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦           Залеплон            ¦     5 - 10      ¦     1      ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦           Лоразепам           ¦     2,5 - 5     ¦   9 - 12   ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+----------+
¦          Алпразолам           ¦   0,25 - 0,5    ¦  12 - 15   ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦           Тофизопам           ¦    50 - 100     ¦  10 - 12   ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦        Хлордиазепоксид        ¦     5 - 10      ¦   8 - 10   ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+----------+
¦           Диазепам            ¦     5 - 10      ¦   3 - 46   ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦          Нитразепам           ¦      5 - 10;    ¦  18 - 34   ¦ Большой  ¦
¦                               ¦    не более 20  ¦            ¦          ¦
+-------------------------------+-----------------+------------+          ¦
¦          Клоназепам           ¦      1 - 4      ¦  18 - 20   ¦          ¦
¦-------------------------------+-----------------+------------+-----------

Таблица 14

Основные группы лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза

---------------------+-------------------+----------------------------
¦                    ¦   Международное   ¦                                ¦
¦Группы лекарственных¦  непатентованное  ¦                                ¦
¦      средств       ¦   наименование    ¦   Дозы лекарственных средств   ¦
¦                    ¦   лекарственных   ¦                                ¦
¦                    ¦      средств      ¦                                ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦     Токоферол     ¦       100 - 300 мг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦      Тиамин       ¦        10 - 50 мг/сутки        ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦      Витамины      ¦    Пиридоксин     ¦       50 - 100 мг/сутки        ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦   Цианкобаламин   ¦       60 - 100 мкг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦Кислота никотиновая¦       100 - 500 мг/сутки       ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Тестостерон    ¦      25 - 50 мг/сутки в/м      ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦   Тестостерона    ¦       40 - 160 мг/сутки        ¦
¦   Лекарственные    ¦    ундеканоат     ¦                                ¦
¦  средства мужских  +-------------------+--------------------------------+
¦  половых гормонов  ¦   Тестостерона    ¦ внутримышечно 4 мл (1000 мг)   ¦
¦  (андрогены) и их  ¦    ундеканоат     ¦        1 раз в 3 месяца        ¦
¦   синтетические    +-------------------+--------------------------------+
¦      аналоги       ¦     Эстрадиол     ¦Гель трансдермальный (0,6 мг/г);¦
¦                    ¦                   ¦    2 дозы аппликатора/сутки    ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦Медроксипрогестерон¦     депонированная форма       ¦
¦                    ¦                   ¦         150 - 400 мг           ¦
¦                    ¦                   ¦       внутримышечно 1 раз в    ¦
¦                    ¦                   ¦           10 - 90 дней         ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦   Простагландины   ¦    Алпростадил    ¦      5 - 30 мкг в растворе     ¦
¦                    ¦                   ¦  (интракавернозные инъекции)   ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦                   ¦     курсами 5 - 10 дней по     ¦
¦   Антиэстрогены    ¦ Кломифена цитрат  ¦ 50 мг/сутки (у женщин); 50 -   ¦
¦                    ¦                   ¦  100 мг/сутки 8 - 12 недель    ¦
¦                    ¦                   ¦          (у мужчин)            ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦   Гонадотропины    ¦   Хорионический   ¦ от 1000 до 3000 МЕ в растворе  ¦
¦                    ¦   гонадотропин    ¦внутримышечно 2 - 3 раза в      ¦
¦                    ¦                   ¦             неделю             ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦Ингибиторы секреции ¦   Бромокриптин    ¦       1,25 - 3,75 мг/сутки     ¦
¦     пролактина     +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Каберголин     ¦        0,5 - 2 мг/неделю       ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Силденафил     ¦        25 - 100 мг/сутки       ¦
¦     Блокаторы      +-------------------+--------------------------------+
¦фосфодиэстеразы 5-го¦    Варденафил     ¦         10 - 20 мг/сутки       ¦
¦        типа        +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦     Тадалафил     ¦        20 мг в 36 часов        ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦Антихолинэстеразные ¦                   ¦                                ¦
¦   лекарственные    ¦     Дистигмин     ¦        2,5 - 10 мг/сутки       ¦
¦      средства      ¦                   ¦                                ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦     Йохимбина     ¦         10 - 30 мг/сутки       ¦
¦Блокаторы альфа 2 - ¦    гидрохлорид    ¦                                ¦
¦  адренорецепторов  +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Ницерголин     ¦         30 - 90 мг/сутки       ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦ Стандартизованный ¦                                ¦
¦   Вазорегуляторы   ¦  экстракт гинкго  ¦        80 - 160 мг/сутки       ¦
¦                    ¦      билоба       ¦        400 - 800 мг/сутки      ¦
¦                    ¦  Пентоксифиллин   ¦                                ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦ Гиполипидемические ¦                   ¦                                ¦

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского