ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 7

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания (при необходимости введение лекарств парентерально) с постепенным наращиванием доли психотерапевтического лечения;

антипсихотики: в возрастных дозировках (перициазин, сульпирид, хлорпротиксен); при выраженности симптоматики, грубых расстройствах поведения и расстройствах сознания возможно парентеральное введение хлорпромазина однократно или в виде короткого курса;

трициклические антидепрессанты в сочетании с анксиолитическими средствами или антипсихотиками седативным действием;

антидепрессанты группы СИОЗС, можно в сочетании с анксиолитическими средствами.

Психотерапия: выявление травматических событий, неразрешимых или невыносимых ситуаций, нарушенных взаимоотношений, рентных установок, механизмов условной приятности и желательности симптомов, постепенное осознание этих факторов.

Особое значение занимает семейная психотерапия, осознание родителями неправильных подходов и стереотипов воспитания. У детей используются методы и приемы, направленные на выработку более зрелых и адаптивных форм поведения, групповая психотерапия, методы, направленные на выработку адекватной самооценки, на поиск своей "психологической ниши", невербальные методы психотерапии.

F45

Соматоформные расстройства

F45.0

Соматизированное расстройство

F45.1

Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2

Ипохондрическое расстройство

F45.3

Соматоформная вегетативная дисфункция

F45.4

Хроническое соматоформное болевое расстройство

F45.8

Другие соматоформные расстройства

F45.9

Соматоформное расстройство неуточненное

Общая характеристика. Соматоформные расстройства возникают в результате психических травм и конфликтов, характеризуются постоянным возникновением у пациента многочисленных телесных жалоб и симптомов и требованием все новых соматических обследований, несмотря на то, что при этом никакой соматической патологии не выявляется.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й - районные, городские организации здравоохранения;

2-й - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й - республиканские организации здравоохранения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Этап купирования острых проявлений начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств - тревоги, депрессии, боли, инсомнии и других; создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.

Продолжительность: в стационаре - до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.

Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, болевых и других расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств.

Лекарственными средствами первого выбора являются:

антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин;

антидепрессанты группы СИОЗСН: венлафаксин, милнаципран;

трициклические антидепрессанты: (мапротилин, миансерин, тианептин; при хроническом соматоформном болевом расстройстве - также амитриптилин) в невысоких дозах.

Лекарственными средствами второго выбора являются бета-адреноблокаторы и нормотимики (а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием):

бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол - 40 - 100 мг/сутки или атенолол - 50 - 100 мг/сутки;

нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием в невысоких дозах: прегабалин - 150 - 600 мг/сутки, карбамазепин - 200 - 600 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 300 - 600 мг/сутки показаны при колебаниях аффекта, болевых и вегетативных расстройствах.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов используются в виде короткого курса (до 2 - 3 недель) ввиду опасности формирования зависимости, необходимо избегать назначения этих лекарственных средств с коротким периодом полувыведения (предпочтительнее диазепам, клоназепам).

На начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. Антипсихотики с седативным эффектом: сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, релаксационные методы, гештальт-терапия, психодинамическая терапия.

Необходимы выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.

Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами и тренировка способностей их разрешения).

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом роли больного и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния - от 3 до 12 месяцев, в некоторых случаях - неопределенно долго.

Характер и алгоритм лечения. Во многих случаях продолжается прием лекарственных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 6 месяцев и более), нормотимиков и противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), бета-адреноблокаторов или их сочетаний.

Особенности фармако- и психотерапии:

постоянное лечение одним и тем же врачом-психотерапевтом, предотвращение ненужных дополнительных обследований и консультаций;

продолжение психообразовательной работы;

перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;

выявление и дезактуализация психотравмирующих ситуаций и конфликтов;

когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей;

выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.

Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с требованием установления инвалидности со стороны пациента, либо получением им иных вторичных выгод

Психосоциальная реабилитация.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Проводится одновременно со 2-м этапом.

Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни - смотри уровень 1.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно.

Продолжительность: в стационаре - до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.

Фармакотерапия - смотри уровень 1.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

невербальные методы психотерапии;

арт-терапия;

телесно-ориентированная терапия;

психодинамическая терапия;

экзистенциальная терапия;

релаксационные методы;

биологическая обратная связь.

Необходимо выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.

Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами и тренировка способностей их разрешения).

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом роли больного и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния - от 3 до 12 месяцев, в некоторых случаях - неопределенно долго.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

Особенности фармако- и психотерапии: смотри уровень 2.

Продолжение психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей; выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.

Психосоциальная реабилитация.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов - смотри уровень 2.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.

Продолжительность: в стационаре - до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения - смотри уровень 2.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации - смотри уровень 2.

Особенности в детском возрасте. У детей соматоформные расстройства чаще всего диагностируется как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), реже - как другие соматоформные расстройства (F45.8). Другие диагностические категории этой группы в детской практике практически не используются.

Дозировка лекарственных средств и возраст, с которого допускается их применение, указаны в таблице 17.

Жалобы пациентов касаются тех органов или систем, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Выделяют симптомы, отражающие признаки вегетативного возбуждения и неспецифические симптомы. Функциональные нарушения связаны с проблемами психологического характера, не являются специфическими признаками психических заболеваний, а сопутствуют аффективным (депрессивным) нарушениям.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование: по показаниям - консультация врачей-специалистов; психологическое исследование (исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка).

До 5-летнего возраста обследование проводится с помощью:

наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;

рисования и сочинения рассказа;

опроса родителей, воспитателей.

В возрасте старше 5 лет:

опросник депрессии Бека (с 8 лет);

16-факторный личностный опросник Р.Кетелла (с 8 лет);

патохарактерологический опросник (с 12 лет);

цветовой тест Люшера;

шкала самооценки тревоги Спилбергера - Ханина (с 8 лет);

опрос родителей, воспитателей.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Терапия соматоформных расстройств является комплексной и включает психофармакотерапию, психотерапию, физиотерапию, психосоциальную реабилитацию.

Ведущее место в фармакотерапии занимают антидепрессанты.

При субдепрессиях и скрытых депрессиях на начальном этапе целесообразно использовать лекарственные средства растительного происхождения. В зависимости от типологического варианта депрессии используют средства, обладающие антидепрессивным и стимулирующим действием (экстракт элеутерококка жидкий, настойка лимонника китайского, настойка женьшеня) или средства с антидепрессивным и седативным действием (настойка валерианы, настойка пустырника), а также их комбинации.

При неэффективности фитотерапии, наличии явной депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин). Их комбинируют с анксиолитическими средствами (алпразолам, диазепам, медазепам, хлордиазепоксид), ноотропами (фенибут).

Применяют также противоэпилептические средства с нормотимически действием (карбамазепин), при выраженных вегетативных нарушениях - бета-адреноблокаторы (пропранолол).

Антипсихотики (перициазин, сульпирид, флупентиксол) применяют в случае выраженных патологических особенностей личности, либо терапевтической резистентности депрессии.

Дозировка лекарственных средств и возраст, с которого допустимо их применение, указаны в таблице 17

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной адаптации.

Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, клинической картины расстройства. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, нервно-мышечная релаксация.

Физиотерапевтическое лечение: электросон, электрофорез лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж), массаж.

F48

Другие невротические расстройства

F48.0

Неврастения

Общая характеристика. Неврастения (синонимы - синдром хронической усталости) - психогенное расстройство, проявляющееся многочисленными жалобами астенического характера, а также сомато-вегетативными нарушениями.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й - районные, городские организации здравоохранения;

2-й - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й - республиканские организации здравоохранения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F40 уровень 1.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств - тревоги, депрессии, боли, инсомнии и других, создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.

Условия лечения: в большинстве случаев - амбулаторное. Показанием для госпитализации пациентов являются выраженные расстройства и нарушения адаптации, а также необходимость подбора адекватной терапии при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения.

Продолжительность: в стационаре - от 20 до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Ведущую роль играет психотерапия. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:

антидепрессанты трициклические (гетероциклические), группы СИОЗС в малых дозах и не обладающие выраженными побочными действиями - тианептин, эсциталопрам, сертралин и другие;

анксиолитические средства производные бензодиазепинов, предпочтительнее дневные: тофизопам, медазепам, хлордиазепоксид, а также мебикар, афобазол, этифоксин - короткими (2 - 3 недели) курсами в невысоких дозах;

небензодиазепиновые снотворные средства - зопиклон, залеплон, золпидем;

при выраженных вегетативных симптомах - бета-адреноблокаторы: пропранолол (40 мг/сутки) или атенолол (50 - 100 мг/сутки);

при наличии выраженной аффективной лабильности - противоэпилептические средства с нормотимически действием в невысоких дозах: карбамазепин или препараты вальпроевой кислоты;

тонизирующие и седативные средства растительного происхождения.

Физиолечение. Иглорефлексотерапия.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

релаксационные методы,

аутотренинг;

гештальттерапия;

тренинг социальных навыков;

психообразование;

психосоциальная реабилитация.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные, в зависимости от тяжести состояния - от 3 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. В некоторых случаях продолжается прием лекарственных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 4 месяцев и более), противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), растительных лекарственных средств или их сочетаний.

Особенности фармако- и психотерапии:

постоянное лечение одним и тем же психотерапевтом;

продолжение психообразовательной работы, выявление связи симптомов с психологическими факторами;

перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;

методы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, тренинг социальных навыков, гештальт-терапия, психодинамическая терапия;

обучение навыкам планирования своего времени.

Психообразование, психосоциальная реабилитация.

В случаях, где расстройство провоцируется психотравмирующими ситуациями, проводятся, кроме того, следующие мероприятия:

выявление возможных психологических причин и источников симптома;

выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

удаление пациента из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F40 уровень 2 по показаниям.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Этап купирования острых проявлений - смотри уровень 1.

Условия лечения: в большинстве случаев - амбулаторное. Показанием для госпитализации пациентов являются выраженные расстройства и нарушения адаптации, а также необходимость подбора адекватной терапии при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения.

Продолжительность: в стационаре - от 20 до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения.

Фармакотерапия - смотри уровень 1.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

релаксационные методы, аутотренинг;

гештальт-терапия;

психодинамическая терапия;

телесно-ориентированная терапия;

психосинтез;

тренинг социальных навыков;

психообразование;

психосоциальная реабилитация.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации - смотри уровень 1.

Условия лечения: амбулаторные, в зависимости от тяжести состояния - от 3 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения - смотри уровень 1. В части случаев - продолжение приема лекарственных средств в невысоких дозах, чаще - антидепрессантов, бета-адреноблокаторов, растительных лекарственных средств.

Продолжение психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, психообразование.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.

Обследование и его кратность: смотри F40 уровень 2 по показаниям.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Этап купирования острых проявлений - смотри уровень 2.

Условия лечения: в большинстве случаев - амбулаторное. Показанием для госпитализации пациентов являются выраженные расстройства и нарушения адаптации, а также необходимость подбора адекватной терапии при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения.

Продолжительность: в стационаре - от 20 до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Условия лечения: амбулаторные, в зависимости от тяжести состояния - от 3 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения - смотри уровень 2.

Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии.

Условия лечения: амбулаторные, от 12 месяцев до неопределенно длительного срока.

Особенности лечения в детском возрасте.

Условия лечения: при амбулаторном - освобождение или резкое ограничение учебной и других видов интеллектуальных нагрузок, особое внимание должно быть уделено правильному режиму отдыха, сна, питания, пребывания на свежем воздухе (так называемый санаторный режим).

Принципы терапии. Фармакотерапия:

анксиолитические средства короткими курсами;

при умеренно выраженной симптоматике: валериана, пустырник и другие;

антидепрессанты с седативным или стимулирующим действием в зависимости от клинической картины в возрастных дозировках.

Психотерапия: на первых этапах - аутогенная тренировка, гипнотерапия с использованием недирективных ("ресурсные" трансы) и директивных методов, "гипноз-отдых", телесно-ориентированная психотерапия и тому подобное. В дальнейшем - краткосрочная психодинамическая психотерапия, символдрама; методы, повышающие стрессоустойчивость пациента: арт-терапия и другие.

Ожидаемые результаты: особое внимание надо уделить восстановлению физиологических параметров (сон, аппетит) и работоспособности.

F48.1

Синдром деперсонализации - дереализации

В качестве изолированного синдрома встречается крайне редко. Как правило, встречается в структуре других психических расстройств (депрессии, шизофрении и шизоаффективных расстройств и других).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, ожидаемые результаты: смотри F44.

F48.8

Другие уточненные невротические расстройства:

смотри F40 - F48.

Таблица 10

Фармакотерапия панического расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы (для взрослых, мг/сутки внутрь)

---------------------------------------------------+------------------
¦        Наименования лекарственных средств        ¦   Дозы (мг/сутки)    ¦
+--------------------------------------------------+----------------------+
¦          Антидепрессанты группы СИОЗС:           ¦                      ¦
¦                    флуоксетин                    ¦       20 - 60        ¦
¦                   флувоксамин                    ¦       50 - 300       ¦
¦                    сертралин                     ¦       50 - 200       ¦
¦                    пароксетин                    ¦       20 - 60        ¦
¦                    циталопрам                    ¦       10 - 60        ¦
¦                   эсциталопрам                   ¦       10 - 30        ¦
+--------------------------------------------------+----------------------+
¦        Трициклические (гетероциклические)        ¦                      ¦
¦                 антидепрессанты:                 ¦       75 - 250       ¦
¦                   кломипрамин                    ¦      100 - 200       ¦
¦                    имипрамин                     ¦      100 - 250       ¦
¦                    мапротилин                    ¦       50 - 250       ¦
¦                   амитриптилин                   ¦                      ¦
+--------------------------------------------------+----------------------+
¦      Анксиолитические средства производные       ¦                      ¦
¦                 бензодиазепина:                  ¦        1 - 4         ¦
¦                    алпразолам                    ¦    0,5 - 4 (до 6)    ¦
¦                    клоназепам                    ¦                      ¦
+--------------------------------------------------+----------------------+
¦         Лекарственные средства резерва:          ¦                      ¦
¦          препараты вальпроевой кислоты           ¦      500 - 2000      ¦
¦                   карбамазепин                   ¦      400 - 1000      ¦
¦                    габапентин                    ¦      900 - 3600      ¦
¦--------------------------------------------------+-----------------------

Таблица 11

Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы (для взрослых, мг/сутки внутрь)

--------------------------------------------------+-------------------
¦       Наименования лекарственных средств        ¦    Дозы (мг/сутки)    ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦       Трициклические (гетероциклические)        ¦                       ¦
¦                антидепрессанты:                 ¦       100 - 250       ¦
¦                   кломипрамин                   ¦       50 - 150        ¦
¦                    имипрамин                    ¦       75 - 200        ¦
¦                  амитриптилин                   ¦       50 - 100        ¦
¦               амитриптилин-ретард               ¦        30 - 90        ¦
¦                    миансерин                    ¦         37,5          ¦
¦                    тианептин                    ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦          Антидепрессанты группы СИОЗС:          ¦                       ¦
¦                   флувоксамин                   ¦       50 - 300        ¦
¦                    сертралин                    ¦       50 - 200        ¦
¦                   пароксетин                    ¦        10 - 60        ¦
¦                  эсциталопрам                   ¦        10 - 20        ¦
¦                   флуоксетин                    ¦        20 - 40        ¦
¦                   циталопрам                    ¦        10 - 60        ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦         Антидепрессанты группы СИОЗСН:          ¦                       ¦
¦                   венлафаксин                   ¦       75 - 225        ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦     Анксиолитические средства, производные      ¦                       ¦
¦                 бензодиазепина:                 ¦        0,5 - 3        ¦
¦                   алпразолам                    ¦        0,5 - 2        ¦
¦                   клоназепам                    ¦         1 - 4         ¦
¦                    лоразепам                    ¦        5 - 20         ¦
¦                    диазепам                     ¦       100 - 250       ¦
¦                    тофизопам                    ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Противоэпилептические средства с нормотимическим ¦                       ¦
¦                   действием:                    ¦       400 - 600       ¦
¦                  карбамазепин                   ¦       150 - 600       ¦
¦                   прегабалин                    ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦         Небензодиазепиновые снотворные:         ¦                       ¦
¦                    зопиклон                     ¦       7,5 - 15        ¦
¦                    золпидем                     ¦        5 - 20         ¦
¦                    залеплон                     ¦          10           ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦              Бета-адреноблокаторы:              ¦                       ¦
¦                   пропранолол                   ¦       40 - 100        ¦
¦                    атенолол                     ¦       50 - 100        ¦
¦-------------------------------------------------+------------------------

Таблица 12

Фармакотерапия обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг в сутки внутрь)

------------------------------------------------------+---------------
¦         Наименования лекарственных средств          ¦  Дозы (мг/сутки)  ¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦                  Антидепрессанты:                   ¦                   ¦
¦                     кломипрамин                     ¦     150 - 300     ¦
¦                     флувоксамин                     ¦     150 - 300     ¦
¦                     флуоксетин                      ¦      40 - 80      ¦
¦                      сертралин                      ¦     50 - 225      ¦
¦                     пароксетин                      ¦      40 - 60      ¦
¦                    эсциталопрам                     ¦      10 - 20      ¦
¦                     циталопрам                      ¦      40 - 60      ¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦Анскиолитическое средство производное бензодиазепинов¦                   ¦
¦      (для усиления действия антидепрессантов)       ¦      0,5 - 5      ¦
¦                     клоназепам                      ¦                   ¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦                   Агонисты ГАМК:                    ¦                   ¦
¦                     прегабалин                      ¦     150 - 600     ¦
¦                     габапентин                      ¦    900 - 3600     ¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦                   Антипсихотики:                    ¦                   ¦
¦                     рисперидон                      ¦      0,5 - 2      ¦
¦                     галоперидол                     ¦      5 - 15       ¦
¦-----------------------------------------------------+--------------------

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50 - F59

F50

Расстройства приема пищи

Общая характеристика. Расстройства приема пищи представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества и качества потребляемой пищи (нервная булимия; переедание, сочетающееся с другими психологическими причинами). Расстройства приема пищи приводят к выраженным соматическим осложнениям, связаны с высоким суицидальным риском. Симптоматика расстройств приема пищи зачастую ассоциирована с аффективной, тревожной симптоматикой, обсессивно-компульсивными проявлениями, а также различными формами зависимого поведения (в том числе зависимостью от ПАВ).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностический этап (обследование и постановка диагноза);

2-й - этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания;

3-й - этап терапии нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем: коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела; терапия сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и прочее), а также поведенческих нарушений;

4-й этап - профилактическая (поддерживающая) терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Диагностический этап. Обследование и его кратность. Проводится, как правило, в стационаре, реже - в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.

Перечень обязательных обследований включает:

клиническое интервью, в том числе с использованием структурированных оценочных психометрических инструментов - при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии (целесообразно проводить по окончании очередного этапа лечения);

соматическое обследование (выраженность кахексии, ортостатические реакции, лануго, акроцианоз, длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее - ИМТ), отеки, увеличение и болезненность слюнных желез, выпадение волос, ломкость ногтей, желтушность, царапины на тыльной стороне кистей, болезненность живота и прочее) - при первичном осмотре и регулярно в процессе терапии (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений); массу тела пациентов следует измерять на 2 этапе лечения не реже, чем 1 раз в неделю;

лабораторное исследование:

общий анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией осадка - 1 раз в месяц и чаще при выраженных соматических осложнениях;

биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, билирубина, мочевины, креатинина; определение активности АсАТ, АлАТ - 1 раз в месяц и чаще при выраженных соматических осложнениях;

оценка функции щитовидной железы: определение концентрации тиреотропного гормона (далее - ТТГ), свободного тироксина (далее - своб. Т4), свободного трийодтиронина (далее - своб. Т3) - при первичной оценке состояния;

оценка характера семейного функционирования (полуструктурированное интервью) - при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии.

Дополнительные исследования при наличии показаний:

экспериментально-психологическое исследование, в том числе в динамике (смотри приложение);

консультация терапевта;

консультация диетолога;

консультация эндокринолога;

консультация акушера-гинеколога;

консультация невролога;

рентгенография органов грудной полости;

уровень амилазы сыворотки крови (возможный индикатор персистирующей или повторяющейся рвоты, при возможном панкреатите);

уровень лютеинизирующего (далее - ЛГ) и фолликулостимулирующего (далее - ФСГ) гормонов и пролактина в сыворотке крови (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы тела);

методы нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга) для оценки степени увеличения желудочков мозга, коррелирующей со степенью кахексии;

исследование кала на наличие крови;

другие лабораторные и инструментальные методы исследований, консультации других смежных специалистов.

Для пациентов с тяжелой белково-энергетической недостаточностью (смотри МКБ 10 E43):

биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, магния, фосфора, миоглобина; определение активности креатининфосфокиназы (далее - КФК); определение концентрации триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее - ЛПВП), холестериновый коэффициент атерогенности, апо-белки липопротеинов;

кислотно-основное состояние (далее - КОС);

ЭКГ.

Для пациентов с недостаточной массой тела на протяжении более 6 месяцев:

исследование выраженности остеопении и остеопороза;

сывороточные уровни эстрадиола (у женщин), тестостерона (у мужчин).

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, уровень электролитов сыворотки крови (калий, натрий, хлор), уровень креатинина, функция щитовидной железы (определение концентрации ТТГ, Т4, своб. Т4, Т3, своб. Т3) - при постановке диагноза однократно, далее кратность обследований определяется клиническими показаниями.

Остальные исследования - по показаниям.

Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела (достижение как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего длине тела по стандартным таблицам).

Цель, ожидаемый результат: восстановление нормальной массы тела (стабильной и адекватной, обеспечивающей нормализацию менструального цикла у женщин, сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей вплоть до 18 лет); лечение значимых соматических осложнений.

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Решение о необходимости госпитализации должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического статуса пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% от индивидуальной нормальной массы тела и менее.

Основными показаниями для госпитализации являются:

тяжелая или быстрая целенаправленная потеря массы тела, обычно менее 85% нормальной массы тела, или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;

недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации веса или ликвидацией симптомов переедания/очистительного поведения;

значимая психиатрическая коморбидность, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них, и/или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;

выраженные медицинские осложнения, в том числе гипокалиемия, кардиологические проблемы, коморбидный сахарный диабет и другие;

недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);

диагностика и лечение потери массы тела/низкой массы тела или эпизоды переедания-очистки в случаях атипичных клинических проявлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проблемы в пищевом поведении или массе тела.

Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой длительности нарушений пищевого поведения от момента манифестации, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не более чем на 20% от здоровой массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2 - 3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на госпитализацию в стационар.

Продолжительность лечения на этом этапе составляет:

при стационарном лечении - от 2 до 6 месяцев,

при лечении в отделении дневного пребывания - от 2 до 6 месяцев,

при амбулаторном лечении - от 3 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапия начинается с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, инфузионная терапия). При этом нередко лечение должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей вплоть до 18 лет при выраженном дефиците массы тела (менее 70%).

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:

восстановление статуса питания;

психосоциальные вмешательства;

психофармакотерапия.

Восстановление статуса питания. Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в сутки в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. В планировании рациона питания необходимо ориентироваться на биологически обоснованные нормативы баланса нутриентов с учетом уровня метаболизма конкретного пациента. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу.

Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4 - 5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сутки. На протяжении этапа набора массы тела суточный уровень калорийности может составлять до 70 - 100 ккал/кг/сутки. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей вплоть до 18 лет суточный уровень потребления должен составлять 40 - 60 ккал/кг/сутки. Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора массы тела, длины тела пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и углеводов.

Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно должно включать:

оценку жизненных функций, а также оценку потребления пищи и жидкости, наряду с их выделением;

мониторинг электролитов (в том числе фосфора);

при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства. С момента госпитализации пациенту должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение (режим наблюдения А2 до момента стабилизации соматического статуса и положительной динамики показателя ИМТ с учетом выраженности экстремальных методов контроля массы тела), осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать пациента к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация. Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-разовый прием пищи (по показаниям прием пищи может быть чаще - 4 и более раз в день), сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитических средств, производных бензодиазепина (например, лоразепам - 0,25 - 0,5 мг или диазепам - 5 мг за 30 - 40 минут до еды) на протяжении 1 - 2 недель. Редко могут быть использованы небольшие дозы антипсихотических средств, производных фенотиазина (хлорпромазин).

Психофармакотерапия. Следует считать нецелесообразным рутинное назначение психотропных средств (прежде всего - антидепрессантов) на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения. Исключение составляет кратковременное назначение анксиолитических средств и малые дозы антипсихотиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления.

Лекарственные средства, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта - прокинетики, например, метоклопрамид, могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин).

Назначение лекарственных средств, повышающих аппетит, следует считать необоснованным, поскольку у пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у пациентов приведет к обострению симптоматики нервной анорексии.

По мере восстановления статуса питания и нормализации соматических параметров (ЭКГ, электролитный состав крови и прочее) целесообразно курсовое применение гипербарической оксигенации (далее - ГБО) - 10 сеансов, по одному ежедневно с изопрессией 40 минут в режиме избыточного давления 0,03 МПа. Цель применения технологии ГБО - активация адаптационных ресурсов организма посредством достижения метаболического и дезинтоксикационного эффектов процедуры.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях - увеличение массы тела на 1 - 1,5 кг/неделю, в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/неделю.

Действия при отсутствии результата. Целесообразно:

изменение режима лечения в плане усиления степени контроля за пищевым поведением и социальной поддержки (например, перевод с амбулаторного на полустационарный или стационарный);

в плане нормализации массы тела - перевод на энтеральное питание питательными смесями ("Нутриен-стандарт", "Фрезубин", "Интестамин" и подобные) через назогастральный зонд (преимущественно), в том числе круглосуточное, либо парентеральное питание (аминокислоты для парентерального белкового питания: вамин, ваминолакт, инфезол, дипептивен и подобные; жировые эмульсии для парентерального питания: кабивен центральный, кабивен периферический, липовеноз и подобные). При необходимости использования назогастрального питания одномоментное продолжительное (более 24 часов) кормление является менее предпочтительным в сравнении, например, с 3 - 4-кратным кормлением по причине вероятности возникновения метаболических нарушений или субъективного дискомфорта пациента. Полное парентеральное питание требуется крайне редко при угрожающих жизни состояниях.

Побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности. Побочные эффекты и осложнения, появляющиеся в процессе лечения, являются следствием предшествующего и, возможно, продолжающегося применения пациентом экстремальных методов контроля массы тела (прежде всего - самовызывание рвоты, использование слабительных и мочегонных средств). Часть осложнений может быть связана непосредственно с проводимыми лечебными мероприятиями. Большинство угрожающих жизни осложнений опосредовано электролитными нарушениями, нарушением кислотно-основного состояния, либо непосредственно желудочно-кишечной дисфункцией (внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость и прочее).

Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной преходящей задержкой жидкости в организме, проявляющейся чаще всего пастозностью и отеками. В то же время пациенты, прекратившие неожиданно прием слабительных и/или мочегонных лекарственных средств, могут отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель преимущественно за счет задержки воды и натрия, опосредованной повышенным уровнем альдостерона в ответ на хроническое предшествующее обезвоживание. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить количество потребляемой соли, а также объяснить преходящий характер этих явлений, которые обычно исчезают в течение 7 - 10 дней.

Чрезмерно быстрый темп вскармливания, зондового или парентерального питания может опосредовать серьезные осложнения: выраженная задержка жидкости, сердечная аритмия, сердечная недостаточность, делирий, судороги, особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела. Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может появляться па протяжении начальных этапов вскармливания, когда произойдет истощение резервов фосфатов. У пациентов могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На протяжении набора массы тела у многих пациентов отмечается болезненность грудных желез, акне. Целесообразно организовать динамическое наблюдение смежных специалистов (прежде всего терапевта) для своевременной оценки сопутствующих осложнений и назначения соответствующей коррекции.

Назначение психотропных средств при лечении нарушений пищевого поведения должно начинаться с минимальных доз, и психиатр должен быть внимателен к признакам их побочных эффектов. С учетом особенностей клиники нарушений пищевого поведения трициклические антидепрессанты должны использоваться с осторожностью у пациентов с выраженным истощением, а также при высоком суицидальном риске. Ингибиторов МАО следует избегать у пациентов с хаотичными болезненными нарушениями пищевого поведения (эпизоды переедания и очистительного поведения).

Терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем:

коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела;

терапия сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и пр.), а также поведенческих нарушений.

Начинается с момента купирования угрожающих жизни осложнений и заканчивается тогда, когда пациент способен к самостоятельной регуляции здоровых паттернов пищевого поведения.

Цели и ожидаемые результаты:

формирование пищевого поведения, здорового по временным параметрам, стилю и содержанию;

коррекция искаженных представлений в отношении массы тела, образа тела, страха полноты и так далее;

развитие ощущения социального комфорта, личностной уверенности, информирования по вопросам сбалансированного питания с формированием практических навыков потребления пищи в различных ситуациях;

лечение коморбидных психических и поведенческих расстройств;

формирование стиля умеренных и адекватных физических нагрузок;

формирование плана для амбулаторного лечения;

выработка плана по профилактике обострений и выработка критериев повторной госпитализации.

Условия лечения: в большинстве случаев начинается в стационаре и может быть продолжено в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.

Продолжительность лечения на этом этапе широко вариабельна и зависит от продолжительности и выраженности нарушений пищевого поведения, а также от специфической симптоматики - в среднем от 12 до 60 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Медицинское вмешательство на этом этапе направлено на уменьшение поведенческих нарушений, связанных с расстройством пищевого поведения, уменьшение ограничений в питании и расширение объема употребляемой пищи, поддержка в освоении здоровых, но не избыточных физических нагрузок. Это должно сопровождаться расширением участия пациента в организации питания и работой по повышению степени его доверия к медицинскому персоналу, назначенному лечению.

Уровень физической активности пациента должен соответствовать балансу потребления/расходования энергии пациентом, принимая в расчет выраженность процессов костного катаболизма (плотность костной ткани) и сохранность сердечного функционирования. Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены и тщательно контролироваться. С момента достижения безопасной массы тела акцент физических нагрузок должен быть на физической подготовленности, а не на расходовании калорий. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своей массе тела. Это способствует восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности в противовес мазохистичному самокритичному следованию ей.

Психосоциальные вмешательства должны быть выбраны индивидуально на основании уровня когнитивного и психологического развития пациента, психодинамических аспектов его состояния, когнитивного стиля, выраженности коморбидной психопатологии, пожеланий пациента и характера его внутрисемейных отношений.

Начиная с этого этапа, принципиально возрастает значение психосоциальных вмешательств (прежде всего в форме психотерапии). Психотерапия ориентирована на осознание пациентом того, что с ним происходит; каковы семейные, культуральные и индивидуальные предпосылки заболевания; каким образом заболевание пациента является избранным им дезадаптивным способом совладания со стрессом и эмоциональной саморегуляции; каким образом избежать или минимизировать риск обострений; каким образом можно эффективнее справляться с жизненными трудностями в перспективе; как улучшить межперсональное и социальное функционирование.

Целесообразно сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы. Используются когнитивно-бихевиоральные и поведенческие методики - например, формирование навыков планирования приемов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и прочее.

Психообразовательные вмешательства используют, начиная с этапа набора пациентом массы тела. Психодинамически и психоаналитически ориентированная психотерапия является особенно уместной после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения.

Семейная терапия должна быть начата как можно раньше, особенно в тех случаях, когда пациенты в детском возрасте вплоть до 18 лет или старше проживают совместно с родителями и имеет место дезадаптивный характер межличностной коммуникации. В случае стационарного лечения нецелесообразна выписка пациентов без начала семейной терапии. Фокусом семейной терапии является перестройка внутрисемейных границ, уменьшение роли пациента в родительских и семейных разногласиях, образование семьи в отношении этиологии и симптомов расстройства. Семейная терапия помогает членам семьи осуществлять более эффективное взаимодействие друг с другом, а пациенту становиться более независимым индивидом.

Группы по телесноориентированной работе способствуют проработке пациентом искажений восприятия собственного тела.

Важное значение имеет также психосоциальная реабилитация: психообразование, терапия занятостью, творческим самовыражением, тренинг социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия.

Психофармакотерапия. Необходимость назначения антидепрессантов с целью коррекции аффективной симптоматики, обсессивно-компульсивных проявлений целесообразно решить после нормализации массы тела и паттерна питания, а также проведения психотерапии в достаточном объеме. Лишь при сохранении у пациента после этих вмешательств симптомов, отвечающих критериям депрессивного эпизода (и/или выраженной обсессивно-компульсивной симптоматики), назначение антидепрессантов может быть оправданным. Антидепрессанты также целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии. Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам), как наиболее безопасные, а также антидепрессанты других классов (три- и гетероциклические) могут уменьшать частоту эпизодов переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты), а также способствовать предупреждению обострений у пациентов в ремиссии.

Психотропные средства других классов (антипсихотические средства, анксиолитические средства, нормотимики и противоэпилептические средства, ноотропы и церебропротекторы) должны назначаться, исходя из сопутствующей психопатологической или поведенческой симптоматики (например, коморбидная зависимость от психоактивных веществ и ее осложнения) и показаний лекарственных средств.

Профилактическая (поддерживающая) терапия проводится неопределенно долго (до достижения ожидаемых результатов лечения).

Цель, ожидаемый результат:

улучшение семейного/межперсонального взаимодействия;

улучшение качества жизни;

формирование нормального образа тела и развитие соответствующей возрасту психосексуальной идентичности.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального (в том числе семейного) окружения пациента, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Характер и алгоритм лечения. Индивидуальная и групповая терапия, в том числе группы поддержки.

Продолжительная семейная терапия на амбулаторном этапе должна быть настоятельно рекомендована после выписки пациента из стационара, особенно в том случае, когда возраст пациента до 18 лет.

Обоснованность назначения психотропных лекарственных средств следует рассматривать в каждом конкретном случае и лишь в качестве кратковременных симптоматических лекарственных средств по жестким показаниям.

Особенности диагностических и лечебных мероприятий для детского возраста. Клиническая картина расстройств приема пищи у детей в возрасте 7 - 13 лет достаточно своеобразна. Она включает как типичные для детей и взрослых проявления расстройств приема пищи (нервная анорексия; нервная булимия - крайне редко), так и иные формы:

эмоциональное расстройство с избеганием пищи;

избирательность в еде;

первазивный синдром отказа.

Дети более склонны к развитию выраженных соматических осложнений и хронизации расстройств (особенно при нервной булимии и первазивном синдроме отказа).

При проведении обследования ребенок должен быть обследован педиатром с последующими регулярными его осмотрами по показаниям. В процессе обследования больше внимания должно быть уделено особенностям функционирования семейной системы пациента (характер коммуникаций, вероятность насилия по отношению к ребенку и прочее).

Основные правила лечения расстройств приема пищи у детей подобны таковым у взрослых и определяются наличием соматических осложнений и клинической формой расстройства.

F50.0

Нервная анорексия

F50.1

Атипичная нервная анорексия

Обследование: смотри F50.

Цели и ожидаемый результат: коррекция истощения и соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.

Условия лечения: при выраженном дефиците массы тела целесообразно начинать лечение в стационаре, затем - в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Остальное - смотри F50.

Продолжительность лечения: в среднем от 4 до 5 лет.

Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности: смотри F50.

Следует отметить три важных аспекта восстановления пищевого статуса пациентов, страдающих нервной анорексией.

Во-первых, восстановление массы тела не является основанием и критерием для прекращения стационарного лечения ранее истощенных пациентов.

Во-вторых, увеличение массы тела само по себе не приведет к нормализации паттерна питания. Специфическое обучение сбалансированному питанию, ролевым отношениям и работа над страхом пациента по поводу ожирения в психотерапевтическом контексте важны в достижении нормального паттерна питания как и нормального массы тела.

В-третьих, восстановление массы тела при нервной анорексии имеет целью ликвидацию соматических и психических симптомов, сопутствующих истощению, и помогает нормализовать и оздоровить поведение. Само по себе истощение определяет массу психологических симптомов. Интенсивная психотерапия лишь частично эффективна у истощенного пациента. По мере увеличения массы тела пациента возможно возникновение изменений настроения (депрессия, тревога). Первоначально исчезает индифферентность, вялость, безразличие. Но впоследствии при изменении формы и массы тела может наблюдаться возвращение тревожных и депрессивных проявлений, раздражительности и, иногда, суицидальных мыслей. Такого рода аффективные симптомы, не связанные с едой, обсессивные переживания и компульсивное поведение обычно уменьшаются по мере стабилизации массы тела в пределах здоровых значений.

Психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитические, антипсихотические средства) на этапе набора массы тела не должны иметь первостепенного значения. Антидепрессанты могут быть использованы на 3 и 4 этапах лечения с целью предотвращения рецидивов и для купирования коморбидной депрессии, ослабления обсессивно-компульсивных проявлений.

F50.2

Нервная булимия

F50.3

Атипичная нервная булимия

Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности: смотри F50.

Цели и ожидаемый результат: коррекция соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.

Условия лечения: большинство пациентов без сопутствующих соматических осложнений получают соответствующее лечение в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Показанием для госпитализации может быть наличие выраженных дезадаптивных симптомов, которые не поддаются коррекции в амбулаторных условиях (например, частые и тяжелые эпизоды переедания и очистительного поведения), тяжелое соматическое состояние, обусловленное расстройством (например, метаболические нарушения, гематемезис, нарушения сердечного ритма, неконтролируемая рвота), высокий риск суицидального поведения, психические расстройства, требующие госпитализации независимо от наличия нарушений пищевого поведения, тяжелая сопутствующая зависимость от психоактивных веществ.

Продолжительность лечения: от 1 года до 3 лет.

Комбинация психотерапевтического лечения и фармакотерапии может способствовать становлению ремиссии, поэтому может быть показана на начальном этапе лечения пациентов с нервной булимией.

F50.4

Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями

Этапы лечебно-диагностических мероприятий и уровни оказания медицинской помощи: смотри F50.

Обследование: смотри F50.

Цель, ожидаемый результат: прекращение эпизодов переедания и уменьшение сопряженного с ними психологического дискомфорта (уровень самопринятия, образ собственного тела), улучшение качества жизни.

Условия лечения: как правило, амбулаторные.

Продолжительность лечения: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и алгоритм лечения: смотри F50, начиная с 3 этапа. Преимущество отдается психосоциальным вмешательствам. Из психотропных средств могут быть рекомендованы трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин) и антидепрессанты группы СИОЗС (эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин).

F51

Расстройства сна неорганической этиологии

Общая характеристика. В эту группу расстройств включают диссомнии (нарушение качества и количества сна) и парасомнии (аномальные эпизодические состояния во время сна).

К рубрике F51 относятся расстройства сна неорганической природы, при которых эмоциональные и социально-психологические факторы рассматриваются как первичные причины и отсутствует этиологический органический фактор: соматическое или неврологическое заболевание, классифицированное в других рубриках МКБ-10; расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ; прием определенных лекарственных средств и другое. Данные расстройства могут выступать как изолированный феномен или являться спутниками других психических расстройств (депрессивного эпизода, тревожного расстройства, шизофрении и других).

В терапии расстройств сна большое значение имеет раннее выявление основного заболевания и его этиотропное лечение. При невозможности установить сопутствующую расстройству сна патологию терапия ограничивается симптоматическими мероприятиями.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);

2-й - купирующая терапия;

3-й - профилактическая (противорецидивная терапия).

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2 в амбулаторных или стационарных условиях.

Перечень обязательных обследований:

консультация невролога;

биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы;

экспериментально-психологическое обследование: смотри приложение.

Дополнительные обследования: ЭЭГ.

При необходимости уточнения диагноза (при вероятности другого психического, неврологического или соматического расстройства) - консультации врачей-специалистов по профилю предполагаемого заболевания, после чего назначается обследование и лечение согласно протоколам диагностики и лечения выявленного расстройства. Кратность обследований определяется клиническими показаниями.

Общие принципы лечения и диагностики. Рекомендуется придерживаться следующих принципов и последовательности лечения расстройств сна:

исключение лекарственной или связанной с употреблением ПАВ природы расстройства сна;

исключение внешних причин расстройства сна и обязательное соблюдение гигиены сна при лечении любых нарушений сна;

исключение психических расстройств или соматических болезней, лежащих в основе нарушений сна или коморбидных расстройств сна (например, обструктивное апноэ и инсомния). Необходимо этиотропное лечение основного расстройства (болезни, синдрома) в случае вторичного нарушения сна;

лекарственные снотворные средства должны подключаться при наличии показаний на непродолжительный промежуток времени.

Цель лечения и ожидаемый результат: редукция нарушений сна и компенсация патологического состояния, которое может предшествовать или лежать в основе расстройства сна.

Этапы лечения. Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция нарушений сна.

Условия лечения: амбулаторные; в случае неэффективности лечения - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики): амбулаторное - до 3 месяцев; стационарное - от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Определяется спецификой каждого из расстройств рубрики. При наличии коморбидного психического расстройства лечение проводится согласно протоколам диагностики и лечения выявленного коморбидного психического расстройства.

Показания для госпитализации и профиль стационара определяются тяжестью состояния и его качественными характеристиками, в том числе наличием и характером коморбидного соматического заболевания (при вторичных инсомниях). Например, пациент, страдающий ночными приступами астмы. должен получать адекватное лечение у терапевта в амбулаторных или стационарных условиях по профилю соматической патологии.

В ряде случаев пациент, страдающий тяжелыми нарушениями сна и коморбидной соматической патологией, может получать лечение согласно протоколам диагностики и лечения данного коморбидного заболевания в условиях психиатрического стационара (психоневрологического или психосоматического отделения) в случае превалирования в клинической картине психиатрической патологии.

Условия лечения пациента (амбулаторно или стационарно), страдающего психическим расстройством (например, депрессивный эпизод умеренный, расстройство адаптации, тревожное расстройство и другие) в сочетании с расстройством сна, определяются совокупной тяжестью этих состояний.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Профилактическая (противорецидивная) терапия проводится в части случаев, где имеется более-менее высокая вероятность возврата болезни (неустойчивость или неполнота ремиссии, сохранение резидуальной симптоматики, наличие у пациента сопутствующих личностных аномалий, хронического психосоциального стресса или других коморбидных заболеваний). Этап начинается с момента, когда симптомы декомпенсации значительно редуцированы, устранены выраженные нарушения сна. По времени начала этот этап может совпадать с предыдущим. При отсутствии либо невозможности выявить расстройство, коморбидное нарушениям сна, терапия ограничивается симптоматическими средствами.

Цель: изменение патологических состояний, защитных механизмов и реакций, которые могли предшествовать или лежать в основе расстройства сна; предупреждение декомпенсации.

Ожидаемый результат: повышение качества и стойкости ремиссии, предупреждение рецидивов, сохранение достигнутого уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, совершенствование у пациента навыков самостоятельно справляться с различными проявлениями расстройства.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 2 - 3 месяцев до неопределенно длительного срока (до достижения ожидаемого результата лечения).

Характер и алгоритм лечения. Определяется спецификой каждого из расстройств рубрики. Лечение выявленных коморбидных расстройств проводится согласно протоколам диагностики и лечения данных расстройств.

Психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F51.0

Бессонница неорганической этиологии

Общая характеристика. Состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени - не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.

Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями, как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.

Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Условия лечения: амбулаторные. В случае неэффективности лечения - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики): амбулаторно - до 3 месяцев, в стационаре - от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения инсомнии:

исключение лекарственной или связанной с употреблением ПАВ природы инсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе инсомнии. Необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичной инсомнии. Примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром, тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;

тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении инсомнии;

приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичной неосложненной инсомнии.

Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.

Лекарственные снотворные средства должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик, и в любом случае лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.

При назначении снотворных средств следует:

назначать короткими периодами от нескольких дней до 3 - 4 недель;

делать перерывы на такое же время;

общая длительность терапии снотворными средствами не должна превышать 6 месяцев:

постепенно увеличивать и снижать дозы, соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;

приоритет отдавать снотворным средствам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;

в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины - высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны