Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 10

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов. Диагностика проводится в первую очередь с шизофренией, эпилепсией, аффективными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Корригирующее лечение. Цели и ожидаемый результат: ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации.

Условия лечения: наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных. При выраженной тяжести состояния, грубой социальной дезадаптации - недобровольная госпитализация в психиатрический стационар.

Продолжительность варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента - от 2 и более лет.

Характер и алгоритм лечения. Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению:

психические заболевания,

зависимости от психоактивных веществ;

расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей;

интеллектуальная недостаточность;

безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной. Комплексное корригирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.

I этап - коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так, для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам. По показаниям применяют анксиолитические средства - клоназепам, алпразолам, или антипсихотики - перициазин, сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол, флупентиксол (смотри таблицу 14).

Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения.

II этап - ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. При лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин, кломипрамин (смотри таблицу 14). Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению противоэпилептических средств, в частности, карбамазепина. Медикаментозная терапия - по степени выраженности симптоматики (дозировки лекарственных средств: смотри таблицу 14).

Психотерапия направлена на последовательное разрушение паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов - мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного. На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентированных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведенческого паттерна). Приемы гештальт-терапии направлены, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов.

III этап - создание своеобразного социально-психологический вакуума, при котором происходит регресс психического "Я", выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап - формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггестия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У пациентов, не имеющих установки на сексологическое лечение и представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются антипсихотики пролонгированного действия - галоперидола деканоат и антиандрогены (смотри таблицу 14).

Проведение повторных курсов терапии. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой-либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.

Дополнительные трудности в лечении: неискренность пациентов, их нежелание раскрывать все детали своих сексуальных предпочтений, особенно представляющие социальную опасность, отсутствие установки на лечение.

Психосоциальная адаптация. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Психокоррекция расстройств сексуального предпочтения. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Адаптация в микро-, макросоциуме. Обучение навыкам нормативного поведения. Семейная психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F65.0

Фетишизм

Общая характеристика. Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве важного источника сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование стандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.1

Фетишистский трансвестизм

Общая характеристика. Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду и предметы туалета, свойственные противоположному полу.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: - смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.2

Эксгибиционизм

Общая характеристика. Периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) без намерений вступить с ними в сексуальную близость. Обычно демонстрация гениталий сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

F65.3

Вуайеризм

Общая характеристика. Периодически возникающее или постоянное стремление тайно подглядывать за людьми во время половой близости или других интимных действий (во время переодевания), что обычно сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

F65.4

Педофилия

Общая характеристика. Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с детьми препубертатного или раннего пубертатного возраста. При этом субъекту не менее 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

F65.5

Садомазохизм

Общая характеристика. Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для полового удовлетворения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

F65.6

Множественные расстройства сексуального предпочтения

Общая характеристика. Сочетание у одного индивидуума нескольких аномальных сексуальных предпочтений без четкого преобладания одного из них.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.8

Другие расстройства сексуального предпочтения

Общая характеристика. Множество других вариантов нарушений полового предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых является относительно редким. К ним относятся: непристойные телефонные звонки, прикосновения к незнакомым людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), трупами (некрофилия), использование удушения для усиления возбуждения, предпочтение партнеров с особыми анатомическими дефектами, например, ампутированной конечностью (апотемнофилия) и прочее.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.9

Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное

Общая характеристика. Неуточненные девиации полового влечения или сексуального поведения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F66

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией

F66.0

Расстройство полового (психосексуального) созревания

Общая характеристика. К данной группе относят нарушение психосексуального развития, проявляющееся в сомнениях молодых людей в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностическое обследование;

2-й - психокорригирующее лечение;

3-й - психосоциальная адаптация.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное сексологическое. Проводится по специальной карте, согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. N 163 "О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности";

Дополнительное:

исследование половой идентификации: тест Маховера (рисунок человека);

рисунок семьи, MMPI;

определение личностных акцентуаций (опросник Шмишека, ПДО);

клинико-психопатологическое исследование для выявления возможных расстройств тревожного и депрессивного круга.

Цели и ожидаемый результат: разрешение сомнений пациентов в своей половой принадлежности либо сексуальной ориентации, повышение их психосексуальной и социальной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: 6 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Психокорригирующее лечение включает применение небольших доз анксиолитических средств и антидепрессантов с седативным действием. На этом фоне проводится рациональная психотерапия, направленная на разъяснение особенностей психосексуального развития и ослабление навязчивых сомнений по поводу собственной сексуальности. Обучение навыкам нормативного поведения. Семейная психотерапия.

Действия при отсутствии результата: изменение дозировок лекарственных средств, добавление "малых" антипсихотиков; повторные курсы индивидуальной и семейной психотерапии. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F66.1

Эго-дистоническая сексуальная ориентация по полу

Общая характеристика. К данной группе относятся случаи, когда половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может искать лечение с целью их изменения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F66.0.

Уровни оказания медицинской помощи: смотри F66.0.

исследование половой идентификации (тест К.Маховер - рисунок человека, рисунок семьи, MMPI);

исследование особенностей эмоционально-личностной сферы и межличностного взаимодействия (опросники MMPI, Кеттелла, Лири, "семантический дифференциал");

клинико-психопатологическое исследование для исключения шизофрении, шизотипических и шизоаффективных расстройств.

Цели и ожидаемый результат: адаптация, выработка и реализация паттернов поведения свойственных своему биологическому полу повышение социально-психологической и сексуальной адаптации пациентов.

Условия лечения: преимущественно амбулаторные.

Продолжительность: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и алгоритм лечения. Психокорригирующее лечение включает психотерапию в индивидуальном, парном, семейном и групповом форматах. Если эго-дистоническая сексуальная ориентация по полу возникла как одно из проявлений психического расстройства, то терапия данного расстройства проводится согласно соответствующего раздела протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (F20 - F29).

Дополнительные трудности: неадекватные представления пациента о возможностях коррекции полового самосознания или сексуальных предпочтений.

Психосоциальная адаптация, психообразование. Адаптация в микро-, макросоциуме. Обучение нормативному сексуальному поведению.

F66.2

Расстройство сексуальных отношений

Общая характеристика. К данной группе относятся случаи, где нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F66.0.

Дополнительное обследование:

выявление аномалий половой идентификации, исследование характера сексуального влечения (тест Маховера, секс-тест, MMPI);

исследование эмоционально-личностных особенностей и особенностей межличностных отношений (MMPI, опросники Кеттелла, Лири, рисунок семьи, "семантический дифференциал");

клинико-психопатологическое исследование для исключения шизофрении, шизотипических, шизоаффективных расстройств и расстройств личности.

Цели и ожидаемый результат: улучшение межличностного и сексуального взаимодействия с партнером. Повышение социально-психологической адаптации пациентов. Выработка и практическая реализация паттернов сексуального поведения, свойственных своему биологическому полу, и формирование адекватных половых предпочтений в партнерских отношениях.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 1 до 2 - 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Психокорригирующее лечение включает различные формы психотерапии в индивидуальном, парном, семейном и групповом форматах.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Дополнительные трудности: отсутствие мотивации к лечению, нежелание пациента или его партнера идти на компромисс в тех или иных формах сексуального взаимодействия.

F66.8

Другие расстройства психосексуального развития

К данной группе относятся преждевременное психосексуальное развитие и его задержки (ретардации).

Общая характеристика. Преждевременное психосексуальное развитие - раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание. Причины: врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов оргастического рефлекса, которое способствует закреплению патогенных влияний социальных факторов (растление и совращение ребенка подростками или взрослыми), а также психических расстройств, приводящих к трудностям коммуникации и ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере (шизофрения, начавшаяся в раннем возрасте, олигофрения, расстройства поведения). Реализация различных, часто девиантных форм половой активности в возрасте до 10 лет приводит к их прочной фиксации с формированием выходящего за рамки нормы сексуального стереотипа, который в дальнейшем практически не поддается терапевтической коррекции.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F66.0.

Обследование:

клинико-психопатологическое обследование амбулаторно, а в сложных случаях для исключения психической патологии - стационарно однократно;

беседа с родителями, родственниками ребенка и воспитателями о поведении ребенка в микро- и макросоциальной среде, экспериментально-психологическое обследование - в динамике;

консультация невролога - однократно;

консультация детского психиатра - однократно.

Дополнительно при наличии показаний:

МРТ или КТ головного мозга (гипоталамо-гипофизарная область) - однократно;

ЭЭГ, М-ЭХО, РЭГ (при подозрении на нарушения мозговой гемодинамики и при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома);

консультация акушера-гинеколога.

Цели и ожидаемый результат: повышение социально-психологической и поведенческой адаптации детей и подростков до 17 лет включительно, снижение вероятности ранних сексуальных контактов и промискуитета.

Условия лечения: амбулаторное, лишь при грубых расстройствах эмоций и поведения показано лечение в условиях психиатрического стационара.

Продолжительность: от 2 - 3 до 10 - 12 лет.

Характер и алгоритм лечения. Во всех случаях одновременно с терапией требуется постоянное индивидуальное наблюдение взрослых за ребенком. Семейная психотерапия направлена на выработку у родителей адекватного отношения к ребенку и поведения с ним, обеспечение деликатного, но эффективного контроля его контактов со сверстниками.

Фармакотерапия включает использование антипсихотических средств антипсихотиков: (перициазин, рисперидон), антидепрессантов группы СИОЗС (сертралин, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) - смотри таблицу 14. Дозы лекарственных средств подбираются индивидуально. Используются рефлекторные методы воздействия (хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия).

При наличии сопутствующих психических или неврологических расстройств - обследование и лечение согласно соответствующему разделу протоколов диагностики и лечения данного заболевания.

Дополнительные трудности: отсутствие возможностей для постоянного и эффективного контроля над поведением ребенка.

Общая характеристика. Задержки психосексуального развития (далее - ЗПР) - отставание сроков становления сексуальности от возрастной нормы пациента.

Причины: соматогенные (эндокринная патология); психогенные (общее отставание психического развития, чаще - изолированные формы задержек, обусловленные шизоидным, истерическим, тревожным расстройствами личности либо шизофренией); социогенные (родительская гиперопека детей вплоть до 18 лет, их изоляция от сверстников, неправильное воспитание с акцентом на постыдном характере всего, что связано с сексуальностью).

ЗПР у детей не привлекают внимания их родителей, проявляясь отсутствием полового любопытства, игнорированием полоролевых игр или их смещением на школьный возраст. У взрослых становление зрелой сексуальности задерживается на платонической или эротической стадиях. Это приводит к значительным затруднениям (часто неудачам) при попытках половых контактов, поскольку у таких пациентов не сформированы навыки адекватного платонического и эротического общения с лицом противоположного пола, обеспечивающие гармоничный переход к коитусу.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: смотри F66.0.

Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование.

Цели и ожидаемый результат: повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации пациентов. Формирование и достижение завершенности этапов и стадий психосексуального развития.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от одного до нескольких месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Корригирующее лечение предусматривает проведение реконструктивной психотерапии, которая включает ряд последовательных мероприятий по формированию у пациентов адекватных представлений об интимных отношениях и выборе потенциального сексуального партнера, выработки оптимальной модели поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Адаптивная поведенческая роль закрепляется вначале в воображении (на фоне мышечной релаксации или в гипнотическом состоянии), а затем последовательно реализуется в реальных партнерских отношениях. С целью глубинной коррекции задержек становления либидо и устранения мало осознаваемых страхов перед проявлениями сексуальности могут использоваться приемы символ-драмы и, в частности, мотивы "куст розы", "автостоп". При неудачном сексуальном дебюте для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений перед новыми половыми контактами применяются эриксоновский гипноз, техники НЛП и другие методы психотерапии.

Дополнительные трудности: отсутствие постоянного партнера.

F66.9

Расстройство психосексуального развития неуточненное

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри F66.0.

Таблица 16

Фармакотерапия расстройств личности: симптомы, лекарственные средства, дозы

-----------------+------------------------------------+---------------
¦    Симптомы    ¦       Лекарственное средство       ¦  Дозы (мг/сутки)  ¦
+----------------+------------------------------------+-------------------+
¦                ¦           Нейролептики:            ¦                   ¦
¦  Расстройства  ¦            галоперидол             ¦       2 - 6       ¦
¦  восприятия и  ¦           трифлуоперазин           ¦      4 - 12       ¦
¦     оценки     ¦            флупентиксол            ¦      0,5 - 3      ¦
¦действительности¦             рисперидон             ¦       2 - 3       ¦
¦                ¦             оланзапин              ¦       2 - 5       ¦
¦                ¦             сертиндол              ¦       4 - 6       ¦
+----------------+------------------------------------+-------------------+
¦                ¦  Антидепрессанты из группы СИОЗС:  ¦                   ¦
¦                ¦             сертралин              ¦     25 - 150      ¦
¦                ¦             флуоксетин             ¦      5 - 40       ¦
¦                ¦            флувоксамин             ¦     100 - 150     ¦
¦                ¦            эсциталопрам            ¦      10 - 20      ¦
¦                +------------------------------------+-------------------+
¦                ¦            Нормотимики:            ¦                   ¦
¦                ¦            карбамазепин            ¦     400 - 600     ¦
¦Импульсивность и¦     соли лития (рекомендуемая      ¦     600 - 900     ¦
¦    агрессия    ¦концентрация в крови - 0,5 -        ¦     300 - 600     ¦
¦                ¦              1 мэкв/л)             ¦                   ¦
¦                ¦   препараты вальпроевой кислоты    ¦                   ¦
¦                +------------------------------------+-------------------+
¦                ¦           Нейролептики:            ¦                   ¦
¦                ¦            галоперидол             ¦       2 - 6       ¦
¦                ¦           трифлуоперазин           ¦      4 - 12       ¦
¦                ¦             перициазин             ¦      20 - 50      ¦
¦                ¦           хлорпротиксен            ¦     30 - 100      ¦
¦                ¦             оланзапин              ¦       2 - 5       ¦
+----------------+------------------------------------+-------------------+
¦                ¦            Нормотимики:            ¦                   ¦
¦                ¦             соли лития             ¦     600 - 900     ¦
¦                ¦          (до концентрации          ¦        400        ¦
¦                ¦       в крови 0,5 - 1 мэкв/л)      ¦     300 - 600     ¦
¦ Эмоциональная  ¦            карбамазепин            ¦       2 - 6       ¦
¦  лабильность,  ¦   препараты вальпроевой кислоты    ¦      4 - 12       ¦
¦    дисфория    ¦           Нейролептики:            ¦      20 - 50      ¦
¦                ¦            галоперидол             ¦      15 - 50      ¦
¦                ¦           трифлуоперазин           ¦       2 - 5       ¦
¦                ¦             перициазин             ¦                   ¦
¦                ¦           хлорпротиксен            ¦                   ¦
¦                ¦             оланзапин              ¦                   ¦
+----------------+------------------------------------+-------------------+
¦                ¦  Антидепрессанты из группы СИОЗС:  ¦                   ¦
¦                ¦            эсциталопрам            ¦      10 - 20      ¦
¦                ¦             сертралин              ¦     25 - 150      ¦
¦                ¦            флувоксамин             ¦     50 - 200      ¦
¦                ¦             пароксетин             ¦      20 - 40      ¦
¦                +------------------------------------+-------------------+
¦                ¦  Антидепрессанты трициклические:   ¦                   ¦
¦                ¦             миансерин              ¦      20 - 60      ¦
¦                ¦             тианептин              ¦      25 - 75      ¦
¦                ¦             мапротилин             ¦      25 - 75      ¦
¦  Тревожность   +------------------------------------+-------------------+
¦                ¦            Нормотимики:            ¦                   ¦
¦                ¦            карбамазепин            ¦     400 - 600     ¦
¦                ¦   препараты вальпроевой кислоты    ¦     300 - 600     ¦
¦                +------------------------------------+-------------------+
¦                ¦           Нейролептики:            ¦                   ¦
¦                ¦           хлорпротиксен            ¦      15 - 30      ¦
¦                ¦            флупентиксол            ¦      0,5 - 3      ¦
¦                +------------------------------------+-------------------+
¦                ¦     Анксиолитические средства:     ¦                   ¦
¦                ¦            альпразолам             ¦      0,5 - 2      ¦
¦                ¦             клоназепам             ¦       1 - 4       ¦
¦----------------+------------------------------------+--------------------

Умственная отсталость

F70 - F73

Общая характеристика. Умственная отсталость - значительное отставание интеллектуального развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет (в более легких случаях - лишь к школьному возрасту) и сопровождается нарушением адаптивного поведения. Чем тяжелее отставание, тем раньше оно обнаруживается.

Проявляется в когнитивной сфере, речи, моторике, социальном функционировании, способности к обучению. Носит непрогредиентный характер, однако при отсутствии специального обучения может нарастать. В то же время при легкой степени умственной отсталости обучение по специальной программе может обеспечить полноценное функционирование в обществе и получение профессии.

В одной трети случаев на фоне умственной отсталости может наблюдаться широкий диапазон сопутствующих психических и поведенческих расстройств, которые утяжеляют клиническую картину и нуждаются в специальном лечении. Эти сопутствующие расстройства должны указываться в диагнозе.

Наиболее характерным проявлением умственной отсталости в ходе обследования является равномерно низкий уровень результатов по всем видам тестов для оценки интеллекта, включая усвоение новой информации, краткосрочную память, использование понятий и решение проблем.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование (психиатрическое и экспериментально-психологическое), постановка диагноза;

2-й - стабилизирующая терапия;

3-й - лечение сопутствующих психических расстройств и нарушений поведения;

4-й - амбулаторное наблюдение до достижения стойкой социальной адаптации.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения, ГУ "РНПЦ психического здоровья", ГУ "РНПЦ "Мать и дитя" (медико-генетические консультации).

Обследования и их кратность. Проводятся в амбулаторных условиях, в случаях выраженных нарушений поведения или при сопутствующих психических расстройствах - в стационарных или полустационарных (отделение дневного пребывания) условиях.

При установлении диагноза необходимо:

подробное интервью с родителями пациента, исключение наследственного фактора;

исключить грубые дефекты слуха и зрения;

экспериментально-психологическое исследование (при установке диагноза впервые, затем - не реже 1 раза в три года до достижения 18 лет);

невролог (при первичном установлении диагноза, затем - по показаниям);

офтальмолог (по показаниям);

логопед (по показаниям);

оториноларинголог (по показаниям);

ЭЭГ, эхоЭЭГ (по показаниям).

Экспериментально-психологическое исследование включает следующие тесты:

до 5 лет:

игровые задания с игрушками, геометрическими фигурами, картинками, ролевые игры, лепка, песок и другое;

старше 5 лет:

качественная и количественная оценка интеллекта при помощи адаптированной методики Векслера (детский/взрослый вариант);

качественная оценка - сюжетные и последовательные картинки, простые и сложные аналогии, исключение предметов, понятий, классификация;

для изучения недоразвития мнестических функций - запоминание 10 слов, текстов;

для оценки недоразвития моторики - рисуночные тесты (человека, семьи, несуществующего животного, "Дом-дерево-человек").

Для установления этиологии:

цитогенетическое обследование (по показаниям);

исключение наследственного дефекта обмена;

КТ или МРТ головного мозга (по показаниям).

Общие принципы лечения. Терапия умственной отсталости включает медико-педагогическую работу с ребенком, образовательную и психотерапевтическую работу с родителями, медикаментозное лечение. Важно своевременно определить образовательный маршрут ребенка (направление в специализированные детские сады, школы, классы, центры коррекционно-развивающего обучения и реабилитации (далее - ЦКРОиР)).

Медикаментозное лечение направлено на повышение предпосылок интеллекта. Назначаются ноотропные лекарственные средства (курсами 2 - 3 раза в год до 10-летнего возраста, в дальнейшем - при наличии церебрастенического синдрома). При возникновении эмоциональных и поведенческих нарушений назначение симптоматического лечения (смотри F90.1; F92).

При выявлении нарушений обменного характера (фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, гомоцистинурия) лечение должно быть согласованно с эндокринологом, при необходимости устанавливается диета.

Цель лечения и ожидаемые результаты. Адаптация ребенка в условиях семьи и специализированного учреждения (детский сад, специализированная школа) на максимально возможном уровне, редукция осложняющей психопатологической симптоматики, упорядочивание поведения, обучение социальным, трудовым навыкам и умениям. В подростковом возрасте - решение вопросов профессиональной пригодности, получение профессии (при легких степенях задержки).

Сроки амбулаторного наблюдения определяются уровнем социальной адаптации: при легкой умственной отсталости - до получения профессии и трудоустройства, при умеренной, тяжелой и глубокой - постоянно.

Этапы лечения. Стабилизирующая терапия. Назначаются стимуляторы нейрональных процессов, к которым относятся большие дозы витаминов группы В (тиамина бромид, пиридоксин, цианокобаламин), ноотропные лекарственные средства.

Побочные эффекты при терапии пациентов с умственной отсталостью такие же, как и у людей с нормальным интеллектом.

Психотерапия. Работа с семьей.

Врач и педагог не должны поддерживать в родителях нереалистических иллюзий о терапевтических возможностях медикаментозного лечения. Родителей необходимо подготовить к признанию факта умственной отсталости ребенка и необходимости совместной работы по его социальной адаптации. Нередко возникает необходимость в психотерапевтической работе с членами семьи.

Социально-трудовая реабилитация. Основная роль в коррекции умственной отсталости принадлежит психолого-педагогическим мероприятиям, которые должны начинаться как можно раньше и вестись целенаправленно в зависимости от того, какой уровень социальной и трудовой адаптации может быть в перспективе достигнут.

В подростковом возрасте пациенты с легкими формами задержки должны получить консультирование по вопросам профессиональной пригодности. В случаях умственной отсталости, не позволяющей освоить элементарную профессию, решается вопрос направления на МРЭК.

Показания для госпитализации в психиатрический стационар:

выраженные нарушения поведения;

сопутствующие тяжелые психические расстройства.

За исключением случаев, установленных законодательством Республики Беларусь, госпитализация в психиатрический стационар осуществляется с согласия пациента или его законного представителя.

F70

Легкая умственная отсталость

Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей находится в диапазоне IQ 50 - 69 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту 9 - 12 лет.

Социальное функционирование ограничено, но возможно в любой общественной группе. Возможно достижение полной независимости в уходе за собой, в домашних навыках.

Основные затруднения - в школьной успеваемости, задержке обучения чтению, письму, социальной и эмоциональной незрелости.

Возможно обучение как неквалифицированному ручному труду, так и профессии, не требующей высокой квалификации.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, перечень обследований и их кратность, общие принципы и этапы лечения: смотри общую часть F70 - F73.

Цель лечения и ожидаемые результаты. Адаптация ребенка в условиях семьи и специализированного учреждения (детский сад, специализированная школа) на максимально возможном для него уровне, приобретение широкого спектра бытовых навыков и простых социальных навыков, освоение несложных профессий с последующим трудоустройством, ориентация на независимое функционирование.

F71

Умеренная умственная отсталость

Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей находится в диапазоне IQ 35 - 49 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту 6 - 9 лет.

Уровень социального функционирования ограничен пределами семьи и специальной группы. Отставание заметно с раннего детства и проявляется в развитии понимания и использования речи, навыков самообслуживания и моторики. В специальной школе развиваются только базисные навыки. Пациенты нуждаются в постороннем надзоре, независимое функционирование практически недостижимо. Часто сочетается с аутизмом, эпилептическим синдромом или другой неврологической патологией.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, перечень обследований и их кратность, общие принципы и этапы лечения: смотри F70 - F73.

Лечение и адаптация проводится в специализированных дошкольных учреждениях, во многих случаях доступно обучение в специализированной школе-интернате (специализированной школе).

Цель лечения и ожидаемые результаты. Адаптация ребенка в условиях семьи и/или специализированного учреждения. Приобретение набора простых бытовых и элементарных социальных навыков, навыков самообслуживания, редукция сопутствующей психопатологической симптоматики.

Условия и продолжительность лечения. Амбулаторное диспансерное лечение и наблюдение в течение всей жизни при содержании в семье, либо в учреждениях дневного пребывания, либо в учреждениях социального обеспечения.

При наличии осложняющей симптоматики или состояниях декомпенсации - лечение в отделении дневного пребывания или психиатрическом стационаре.

F72

Тяжелая умственная отсталость

Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей - в диапазоне IQ 20 - 34 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту 3 - 6 лет.

Как правило, сочетается с выраженными моторными нарушениями, недоразвитием речи, вплоть до ее полного отсутствия, часты эпилептиформный синдром и психомоторное возбуждение. Пациенты нуждаются в постороннем надзоре и уходе.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, перечень обследования и их кратность, общие принципы лечения, этапы лечения: смотри F70 - F73.

Амбулаторное диспансерное наблюдение в течение всей жизни при содержании в семье, либо в учреждениях социального обеспечения при постоянном врачебном контроле.

Цель лечения и ожидаемые результаты. Адаптация ребенка в условиях семьи и/или специализированного учреждения, редукция сопутствующей психопатологической симптоматики.

F73

Глубокая умственная отсталость

Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей IQ ниже 20 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту до 3 лет, часто не определяется.

Пациенты не способны к пониманию и выполнению требований или простых инструкций. Большинство таких пациентов неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала. Моторика грубо нарушена, имеются тяжелые неврологические нарушения. Нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Цель лечения и ожидаемые результаты. В некоторых случаях возможно усвоение элементарных навыков самообслуживания, упорядочение поведения.

F80 - F89

Расстройства психологического (психического) развития

F80

Специфические расстройства развития речи и языка

Общая характеристика. К данной группе относятся расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах онтогенеза. Состояние нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами.

Специфические расстройства развития речи часто приводят к таким вторичным последствиям, как трудности при чтении и письме, нарушения межличностных отношений, нарушения в эмоциональной и поведенческой сферах.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование и постановка диагноза;

2-й - лечение, коррекция.

Обследование и постановка диагноза. Перечень необходимых обследований включает однократные консультации логопеда и невролога.

Дополнительные исследования (при наличии показаний) психолога (по методике Векслера), психотерапевта, стоматолога-ортодонта; ЭЭГ.

F80.0

Специфическое расстройство речевой артикуляции (дислалия)

Общая характеристика. Дислалия - нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохраненной иннервации речевого аппарата.

Проявляется в неправильном звуковом оформлении речи: в искаженном произнесении звуков, в их заменах, смешении, пропусках.

Формирование нормального звукопроизношения у детей происходит до 4 - 5 лет.

Распространенность расстройства составляет 10% у детей младше 8 лет и 5% у детей старше 8 лет. У мальчиков встречается в 2 - 3 раза чаще, чем у девочек.

Различают:

парциальную (простую) дислалию, проявляющуюся выпадением одного или двух звуков, речь остается понятной;

множественную дислалию, которая касается более чем двух звуков, понимание речи затруднено;

универсальную дислалию, которая касается множества звуков; речь при этом непонятна.

Физиологическая дислалия является нормальной переходной стадией в процессе развития речи, заканчивается на четвертом году жизни. Если нарушения звукопроизношения сохраняются, можно говорить либо об органической, либо о функциональной дислалии.

Органическая дислалия обусловлена анатомическими дефектами артикуляционного аппарата (неправильный прикус, деформация верхнего неба, языка, короткая уздечка и другие).

Функциональная дислалия характеризуется дефектами звукопроизношения при отсутствии органических нарушений в строении артикуляционного аппарата, аналогичные нарушения часто встречаются у родственников ребенка. Причинами возникновения функциональной дислалии могут быть неправильное речевое воспитание, иноязычное речевое окружение, отсутствие разумного контроля за развитием речи, нарушения фонематического слуха, минимальная мозговая дисфункция, соматическая ослабленность ребенка.

Дети с расстройством развития артикуляции могут иметь сопутствующие нарушения социального, эмоционального и поведенческого характера.

Условия лечения: амбулаторно-поликлинические или специализированное детское учреждение (логопедические занятия).

Продолжительность лечения: до достижения результата.

Характер и алгоритм лечения. Коррекционные логопедические занятия. Необходимо раннее начало лечения. Количество занятий зависит от формы дислалии.

Основные принципы коррекционных занятий:

упражнения должны продолжаться недолго;

занятия должны проводиться под контролем слуха;

для постановки нарушенных звуков нужно использовать вспомогательные звуки;

необходимо избегать избыточной артикуляции или чрезмерного напряжения;

логоритмика (по показаниям);

массаж, ЛФК (по показаниям);

психотерапия (семейная, игровая);

медикаментозное лечение показано при наличии сопутствующих проблем эмоционального и поведенческого характера.

Ожидаемый результат: коррекция звукопроизношения, автоматизация звуков, расширение словарного запаса.

F80.1

Расстройство экспрессивной речи

Общая характеристика. Специфическое нарушение развития речи, при котором отсутствует или ограничено пользование речью при относительно сохранном понимании речи. Нарушение речи нельзя объяснить за счет умственной отсталости, неадекватного обучения.

Недоразвитие обусловлено поражением речевых зон доминантного полушария.

Основными проявлениями моторной алалии являются:

задержка темпа нормального усвоения языка (первые слова появляются в 2 - 3 года, отсутствие лепета, поздно формируется фразовая речь - после 4 лет, возможно, к 5 - 6 годам;

наличие в той или иной степени выраженности нарушений формирования грамматической, лексической и фонематической сторон речи;

удовлетворительное понимание обращенной речи (в случае грубого недоразвития речи могут наблюдаться трудности в понимании сложных речевых конструкций, но при этом понимание обиходно-бытовой речи всегда сохранено).

Фонематические нарушения проявляются в дефектах звукопроизношения.

Лексические нарушения характеризуются бедностью словарного запаса, низким уровнем словесного обобщения, сложностями формирования речевого высказывания.

Грамматические нарушения проявляются ошибками в употреблении словесных окончаний, нарушений словообразования, неправильное использование предлогов, местоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных.

Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.

По степени тяжести речевые расстройства могут быть различными: от легких форм до тяжелых, при которых практически имеет место анартрия.

Речевые нарушения часто сочетаются с эмоционально-волевыми, церебрастеническими, поведенческими нарушениями, имеет место общая моторная неловкость, дискоординация движения, двигательная замедленность или гиперактивность.

При малой речевой активности страдает общая познавательная деятельность ребенка.

В данную группу включаются:

задержки (нарушения) речевого развития, проявляющиеся в общем недоразвитии речи (далее - ОНР) I - III уровней;

моторная алалия;

моторная афазия.

ОНР I-й уровень: характеризуется отсутствием речевых средств общения или лепетным состоянием;

ОНР II-й уровень: характеризуется осуществлением общения посредством использования постоянного, хотя искаженного и ограниченного запаса общеупотребительных слов;

ОНР III-й уровень: характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F80.0.

Дополнительно - консультация оториноларинголога (слух).

Ожидаемый результат: максимально возможное восстановление речевой функции и компенсация психических нарушений.

Условия лечения: смотри F80.0.

Продолжительность лечения зависит от тяжести речевых нарушений.

Характер и алгоритм лечения. Используются следующие методы:

логопедическая помощь, которая носит дифференцированный характер, зависит от тяжести речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка;

психолого-педагогические коррекционные мероприятия:

дети с легкими речевыми нарушениями могут заниматься в общеобразовательной школе;

детей со средней и тяжелой степенью рекомендуется направлять в специализированные дошкольные учреждения и школы (интегрированные классы);

психотерапия;

медикаментозное лечение проводится курсами (1,5 - 2 месяца), основное место занимают ноотропные средства (смотри таблицу 17).

При легких нарушениях речи и сопутствующих невыраженных поведенческих и эмоциональных расстройствах достаточно назначения минимальных доз ноотропных средств курсами 2 раза в год.

Детям со средней и тяжелой степенью нарушений требуется не менее 3 курсов в год, лекарственные средства назначаются в максимальных возрастных дозировках.

Если в клинической картине превалирует задержка речевой функции без выраженного церебрастенического синдрома, то предпочтительнее принимать пирацетам или гамма-аминомасляную кислоту.

При наличии судорожного синдрома все ноотропные средства назначаются с осторожностью.

Лечение сопутствующих поведенческих нарушений: смотри F90. Кроме того, используются физиотерапевтические методы, ЛФК, иглорефлексотерапия, массаж.

F80.2

Расстройство рецептивной речи

Общая характеристика. Специфическое нарушение развития речи, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию, при сохранном элементарном слухе.

Ранние признаки - неспособность реагировать на знакомые названия с раннего детства, неспособность идентифицировать несколько предметов к 18 месяцам, неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2 лет.

Поздние нарушения - неспособность к пониманию грамматических структур - отрицаний, сравнений, вопросов.

При сенсорной алалии не формируется связь между словом и предметом, словом и действием. Страдают все компоненты речи, что приводит к задержке интеллектуального развития.

Характерно нормальное использование жестов, нормальные ролевые игры, отношение к родителям.

Часты эмоциональные компенсаторные реакции, гиперактивность, невнимательность, социальная неприспособленность, тревога, чувствительность, изоляция от сверстников.

В данную группу включаются:

сенсорные агнозии (словесная глухота);

сенсорная алалия;

сенсорная афазия.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование: смотри F80.0. Дополнительно - КТ головного мозга.

Ожидаемый результат, условия, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри F80.1

F80.3

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау - Клеффнера)

Общая характеристика. Синдром Ландау - Клеффнера (далее - СЛК) включает в себя приобретенную афазию, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ и эпилептических припадков, нарушения поведения в виде гиперактивности, агрессивности, аутичности.

Развивается у здоровых детей в возрасте 3 - 8 лет на фоне нормально сформированной речи. Однако наличие у ребенка таких речевых нарушений как заикание, дизартрия, общее недоразвитие речи до манифеста заболевания не могут служить критериями исключения СЛК. Мальчики болеют несколько чаще девочек, соотношение 1,7:1. Встречается редко, ежегодно в мире регистрируется около 50 новых случаев.

Начало заболевания проявляется утратой в распознавании и дифференцировке устной речи и знакомых звуков (вербальная агнозия), при этом контакт с ребенком на невербальном уровне с помощью жестов или письма, особенно на ранних этапах болезни, сохранен. Крайне редко синдром Ландау - Клеффнера может начинаться с утраты навыков экспрессивной речи без вербальной агнозии.

От начала заболевания до полной потери речи проходят недели, реже - месяцы. Могут отмечаться кратковременные ремиссии, с частичным или полным восстановлением речи. В некоторых случаях, особенно когда речевым нарушениям предшествовал эпилептический припадок, возможно острое развитие симптомов (в течение нескольких дней).

Эпилептические припадки наблюдаются у 70 - 80% пациентов. Приступы могут как предшествовать афазии, так и появляться на фоне речевых нарушений. Наиболее часто это простые парциальные моторные приступы, сложные парциальные припадки, генерализованные тонико-клонические приступы, атонические, атипичные абсансы, реже - миоклонические приступы, вовлекающие лицо и глаза. Приблизительно 1/3 пациентов имеют только один припадок за всю историю болезни. Корреляций между частотой припадков и степенью речевых нарушений не прослеживается.

Изменения на ЭЭГ служат одним из основных критериев в постановке диагноза. На "рутинной" ЭЭГ во время бодрствования выявляются разряды "острых" волн, комплексов "острая-медленная волна" в височных, задне-височных, теменно-затылочных отведениях. Во время сна отмечается нарастание индекса эпилептиформной активности вплоть до электрического эпилептического статуса. Характерно наличие выраженной эпилептиформной активности в фазу быстрого сна.

Лечебно-диагностические мероприятия: учитывая непредсказуемость течения СЛК и тяжесть последствий при несвоевременной или неадекватной терапии, необходимо всех детей с подозрением на приобретенную эпилепетическую афазию госпитализировать в неврологические или психоневрологические отделения, где есть возможность для всесторонней квалифицированной лечебно-диагностической помощи.

План обследования:

консультация невролога;

консультация психиатра;

консультация сурдолога;

консультация логопеда;

консультация психолога,

МРТ головного мозга;

ЭЭГ;

ЭЭГ с ночным мониторингом.

Первая ЭЭГ проводится до назначения антиконвульсантов или не ранее чем через 3 дня после инъекции бензодиазепиновых анксиолитических средств. Повторная ЭЭГ проводится через 3 недели от начала терапии. Далее - через три недели после каждой коррекции лечения до исчезновения эпилептиформной активности (если такое возможно). При достижении клинико-электроэнцефалографической ремиссии ЭЭГ следует проводить раз в 3 месяца на первом году и раз в 6 месяцев в последующие годы.

Длительность пребывания в стационаре и выбор тактики лечения определяется тяжестью речевых нарушений и реакцией больного на медикаментозную терапию.

После стационара дальнейшее наблюдение и коррекцию лечения можно проводить в амбулаторных условиях.

Характер и алгоритм лечения. В легких и среднетяжелых случаях лечение начинают с лекарственных средств вальпроевой кислоты в дозе 30 - 40 мг/кг/сутки, с титрацией дозы в течение 2 недель.

Если через три недели от начала лечения не отмечается положительная динамика в речи, а на ЭЭГ сохраняется выраженная эпилептиформная активность, то к лечению следует добавить глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), возможно назначение АКТГ. Длительность гормональной терапии - 2 - 3 месяца.

В тяжелых случаях или при прогрессировании речевых нарушений гормональная терапия назначается одновременно с препаратами вальпроевой кислоты.

Как правило, препараты вальпроевой кислоты остаются базовым препаратом. При недостаточной эффективности дозу можно увеличить до 50 - 60 мг/кг/сутки.

При отсутствии эффекта добавляется клоназепам - 0,03 - 0,1 мг/кг/сутки. Возможно назначение топиромата - 5 - 7 мг/кг/сутки, но из-за риска утяжеления речевых нарушений требуется более частый мониторинг за состоянием пациента.

В резистентных случаях в качестве второго противосудорожного препарата может применяться ацетазоламид. Стартовая доза - 5 мг/кг/сутки. Поддерживающая доза - 10 - 20 мг/кг/сутки в 1 - 2 приема.

Следует избегать назначения карбамазепина, фенитоина и барбитуратов, так как эти лекарственные средства усугубляют эпилептиформную активность, агравируют речевые нарушения и могут стать причиной резистентного течения синдрома Ландау - Клеффнера.

На всех этапах лечения требуются занятия с логопедом.

Прогноз зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии.

Приступы хорошо поддаются лечению антиконвульсантами, даже в медикаментозно-резистентных случаях, практически у всех пациентов припадки исчезают к пубертатному периоду (12 - 15 лет).

Более раннее назначение гормонов способствует более полному восстановлению речевых навыков. Однако даже при самых благоприятных факторах у 50% пациентов речевые нарушения различной степени выраженности сохраняются на протяжении жизни.

F81

Специфические расстройства развития школьных навыков

Приобретение школьных навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с умственной отсталостью, получением мозговой травмы или психическим заболеванием.

Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования.

Нарушения не должны быть обусловлены некорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.

F81.0

Специфическое расстройство чтения (дислексия)

Общая характеристика. Представляет собой расстройство развития способности к чтению, включающее задержку и нарушение этой способности, которое нельзя объяснить умственной отсталостью или неадекватным обучением и которое не является результатом дефекта зрения, слуха или неврологического расстройства.

Диагностируется в возрасте 7 - 8 лет.

Дислексия - специфическое расстройство чтения, проявляющееся в многочисленных ошибках (замены, пропуски, перемена местами или добавление слов или частей слов). Включает замедленный темп чтения, трудности при начале чтения вслух, длительные задержки и потеря строчек в тексте, неправильные интонации при чтении вслух, случайные замены слов в предложении или в словах букв, нарушения понимания прочитанного текста.

Характерны сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства.

Распространенность расстройства достигает 4 - 8% у детей школьного возраста.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F80.0.

Обследование проводится в амбулаторных и полустационарных (отделение дневного пребывания) условиях.

Перечень необходимых обязательных обследований:

консультация невролога;

консультация логопеда;

консультация офтальмолога;

консультация психолога.

Дополнительно при наличии показаний:

консультация сурдолога;

консультация психотерапевта;

ЭЭГ.

Ожидаемый результат: улучшение навыков чтения, коррекция сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств.

Условия лечения: амбулаторно, в полустационарных (отделение дневного пребывания) условиях, детских специализированных учреждениях.

Продолжительность лечения зависит от степени тяжести дислексии - смотри F80.1.

Характер и алгоритм лечения: смотри F80.1.

F81.1

Специфическое расстройство спеллингования (дисграфия)

Общая характеристика. Дисграфия - нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в многочисленных типичных ошибках стойкого характера.

Навыки чтения и понимание прочитанного должны быть в пределах нормы, трудности письма не должны быть обусловлены неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых, неврологических заболеваний.

Трудности в освоении навыков чтения и письма могут отрицательно влиять на формирование личности ребенка. Постоянные неудачи в учебе способны сформировать и закрепить такие черты, как неуверенность, тревожность, замкнутость, заниженная самооценка. У детей развиваются невротические, депрессивные состояния либо оппозиционное и агрессивное поведение.

Распространенность - 4 - 8% у детей школьного возраста.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследования основные и дополнительные, условия и продолжительность лечения: смотри F81.0

Характер и алгоритм лечения: смотри F80.1.

Ожидаемый результат: устранение ошибок при письме, улучшение навыков письма под диктовку и самостоятельного письма.

F81.2

Специфическое расстройство арифметических навыков (дискалькулия)

Общая характеристика. Дискалькулия - специфическое расстройство навыков счета, которое нельзя объяснить общим недоразвитием или неадекватным обучением.

Основные проявления:

трудности в цифровой семантике: счетные операции недоступны пониманию, не устанавливаются количественные соотношения, отсутствует представление о числовом пространстве;

трудности в осознанном овладении счетом: ошибочный счет, с трудом дается таблица умножения, сложение, вычитание, деление, умножение, особенно с переходом через десяток;

число не может переводиться в другую кодовую систему: арабская цифра не может быть переведена в аналогичное количество;

нарушения внимания: цифры списываются с ошибками, число, удерживаемое в памяти, при вычислениях переносится с ошибками, арифметические знаки остаются без внимания или списываются неправильно.

Характерны сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения.

Распространенность данного расстройства - от 4 до 6% у детей школьного возраста, у девочек встречается чаще.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследования, условия и продолжительность лечения: смотри F81.0.

Дополнительные обследования: оценка проводится на основании стандартизированных тестов на счет.

Характер и алгоритм лечения: смотри F80.1

Ожидаемый результат: улучшение навыков счетных операций.

F81.3

Смешанное расстройство учебных навыков

Общая характеристика. Сочетанные специфические расстройства школьных навыков включают нарушения чтения, письма, счета.

Расстройство школьных навыков специфично для детей младшего школьного возраста и тесно связано с нарушениями речи в дошкольном возрасте - дислалией, алалией и задержками темпа формирования речи. Нередко рассматривается как парциальная задержка психического развития и существует как особая проблема обучения, не связанная с умственной отсталостью, дефектами воспитания, мозговой травмой или психическим заболеванием.

Школьная неуспеваемость при этом носит более тяжелый характер из-за патологического влияния одного дефекта на другой.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F81.0

Перечень необходимых обследований: консультации невролога, логопеда, оториноларинголога, психолога, офтальмолога.

Дополнительно, при наличии показаний - консультация сурдолога.

Ожидаемый результат: улучшение школьной успеваемости, устранение проявлений школьной дезадаптации.

Продолжительность лечения зависит от степени нарушений учебных навыков, вплоть до возможной коррекции.

Характер и алгоритм лечения: смотри F81.0, F81.1, F81.2.

F82

Специфическое расстройство развития двигательных функций

Общая характеристика. Расстройство включает специфические нарушения развития моторики, которые характеризуются выраженным нарушением двигательной координации, моторика не соответствует возрасту и общему уровню интеллектуального развития, при этом расстройство не обусловлено неврологическим заболеванием. Чаще всего замедлено развитие статической моторики.

Нарушен темп, гармоничность, уверенность произвольных движений. Дети часто натыкаются на предметы, падают. Обнаруживают неловкость в обращении с ножницами, плохо рисуют. В школьном возрасте нарушена координация при письме: плохой почерк, несоблюдение строки, замедленный темп работы. Нарушено восприятие формы, размера, различения фигуры и фона, пространственной ориентации.

Моторная неловкость может сочетаться с нарушениями развития речи, в школьном возрасте - с нарушениями чтения, письма, расстройством счета. Дети поздно обучаются плаванию, умению ездить на велосипеде, спортивным навыкам.

Характерны сопутствующие эмоциональные или поведенческие нарушения.

Распространенность составляет 6% у детей в возрасте от 5 до 11 лет.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, перечень необходимых и дополнительных обследований: смотри F81.3.

Условия лечения: смотри F81.3.

Продолжительность: до достижения возможного результата.

Характер и алгоритм лечения: смотри F81.3.

Основные коррекционные мероприятия направлены на развитие и формирование двигательных навыков, специфических организаций движений кисти руки.

Ожидаемый результат: улучшение двигательных функций, координации, развитие графомоторной функции, что приводит к улучшению школьной успеваемости.

F84

Общие расстройства развития

Включают группу расстройств, характеризующихся качественными аномалиями в социальном общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и действий. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества, всегда - в первые 5 лет жизни ребенка.

F84.0

Детский аутизм

Общая характеристика. Распространенность составляет 4 - 5 случаев на 10 000 детей. Преобладают перворожденные мальчики (в 3 - 5 раз чаще, чем девочки), но у девочек аутизм имеет более тяжелое течение.

Начало расстройства - в возрасте до 2 - 3 лет, редко бывает период нормального развития.

Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Такие дети неспособны устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми, одинаково ведут себя с людьми и неодушевленными предметами. Типичным является отсутствие глазного контакта.

Характерны качественные нарушения коммуникации, недостаточное использование речи для установления социальных контактов.

Деятельность и игра аутичных детей характеризуется ригидностью, повторяемостью, монотонностью. Типично причудливое поведение и манерность.

Дополнительные симптомы: внезапные вспышки гнева, раздражения, страхи; поведение с аутоагрессией (удары головой, кусания, царапания, выдергивания волос), агрессией; нарушения сна, энурез, энкопрез, проблемы с питанием. Могут быть судорожные припадки.

Интеллект чаще всего нарушен - примерно 70% детей имеют умственную отсталость (40% детей имеют IQ ниже 55; 30% - от 50 до 70, 30% - IQ выше 70).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F81.0.

Обследование и его кратность. Проводится чаще в амбулаторных и полустационарных (отделение дневного пребывания) условиях. Стационарное лечение показано при грубых нарушениях поведения с агрессией, аутоагрессией.

Перечень обязательных обследований: консультации педиатра, невролога, логопеда, психолога.

Дополнительно при наличии показаний: консультация сурдолога; ЭЭГ; КТ головного мозга.

Ожидаемый результат: улучшение социальной адаптации. Если до 6 лет развилась коммуникативная речь, то можно говорить об относительно благоприятном прогнозе.

Условия лечения: чаще амбулаторно и в полустационарных (отделение дневного пребывания) условиях. Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных нарушений поведения.

Продолжительность: неопределенно длительный срок, в зависимости от психопатологической картины. После 6 лет многие черты аутизма сглаживаются, особенно в тех случаях, когда у детей наблюдаются незначительные расстройства.

Характер и алгоритм лечения. В лечении выделяют три направления:

лечение нарушений поведения;

медико-психолого-педагогическая коррекция;

семейная терапия.

Медикаментозная терапия при данном расстройстве представляет собой вспомогательный метод, она наиболее эффективна в возрасте до 7 - 8 лет и направлена на купирование ведущего психопатологического расстройства.

Для купирования аффективных расстройств и на период адаптации детей к новым условиям используют антидепрессанты: амитриптилин, кломипрамин, мапротилин, сертралин, флуоксетин курсами по 4 - 5 месяцев с интервалом в 1 - 3 месяца.

Для профилактики и лечения фазных аффективных расстройств, коррекции поведенческих нарушений применяют лекарственные средства вальпроевой кислоты, карбамазепин.

Нейролептики применяются весьма избирательно, по показаниям, в небольших дозах, преимущественно в активном периоде болезни (3 - 10 лет). Предпочтение отдается атипичным антипсихотикам - рисперидону (0,5 - 2 мг/сутки). Традиционные антипсихотики существенного и стойкого улучшения не обеспечивают.

Анксиолитические средства: диазепам, алпразолам применяются крайне редко, короткими курсами в 2 - 3 недели при невротической симптоматике, нарушениях сна, для купирования состояний острой ажитации.

Ноотропы назначаются повторными курсами (по 2 - 3 месяца) 2 - 3 раза в год.

Основным в лечении является психолого-педагогическая коррекция, работа с семьей. Большинство аутичных детей не в состоянии обучаться в обычной школе и нуждается в специальном обучении.

Психологическая коррекция строится по следующим направлениям:

установление эмоционального контакта;

смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов;

стимуляция психической активности;

формирование целенаправленного поведения;

работа с нежелательными формами поведения: агрессия и аутоагрессия, негативизм, расторможенность влечений, страхи и другие.

Логопедические занятия. Развитие общей и мелкой моторики. Массаж.

Психотерапия: поведенческая, игровая, семейная. Семейное консультирование.

F84.1

Атипичный аутизм

Общая характеристика. Данное расстройство характеризуется наличием атипичной, не соответствующей завершенной картине раннего детского аутизма симптоматикой. Как правило, проявляется после 3-летнего возраста. Наиболее часто встречается у детей с глубокой умственной отсталостью, низким уровнем функционирования и у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F84.0.

Условия лечения, продолжительность: смотри F84.0.

Характер и алгоритм лечения: смотри F84.0.

Ожидаемый результат: улучшение социальной адаптации.

F84.2

Синдром Ретта

Общая характеристика. Прогрессирующее дегенеративное заболевание, предположительно генетического происхождения (связывают с нарушениями в Х-хромосоме). Всегда предшествует период нормального развития. Характерна стадийность течения.

I стадия - аутистическая (возраст ребенка - 6 - 12 месяцев) - замедляется психическое развитие, снижается интерес к игровой деятельности, появляется мышечная дистония, замедление роста головы.

II стадия (возраст - 12 - 24 месяца) - быстрый распад ранее приобретенных навыков, речи. Поведение становится беспокойным. В кистях рук появляются движения "моющего" характера, сжимания рук. Походка приобретает атактический характер. У детей меняется дыхание, на фоне обычного ритма возникают периоды учащенного дыхания, сменяющиеся апноэ. В 50 - 80% случаев возникают эпилептические припадки.

III стадия - псевдостационарная (от нескольких лет до 10 лет) - на первый план выступают глубокая умственная отсталость, судорожные приступы. Появляется крупно-размашистый тремор рук, головы.

IV стадия - тотальная деменция (обычно к 10 годам) - прогрессируют двигательные нарушения, больные становятся обездвиженными, нарастают спастичность, мышечные атрофии, вторичные деформации - сколиоз.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F84.0.

Обследование и его кратность. Диагноз, даже при наличии всех обязательных критериев, считается предварительным до достижения ребенком возраста 2 - 5 лет.

Обследование проводится в амбулаторных, полустационарных (отделение дневного пребывания) условиях. Стационарно - при наличии эпилептических приступов, прогрессирующих двигательных нарушениях.

Перечень обязательных обследований: консультации педиатра, невролога, логопеда, психолога, генетика.

Дополнительно при наличии показаний: ЭЭГ; КТ головного мозга; консультация ортопеда.

Ожидаемый результат: болезнь прогрессирует, течение ее невозможно приостановить. Купирование эпилептических припадков, возможное улучшение адаптации ребенка.

Условия лечения: амбулаторное или помещение в интернат.

Продолжительность: неопределенно длительно.

Характер и алгоритм лечения. Лечение носит симптоматический характер и зависит от стадии заболевания. При наличии судорожных приступов - назначение антиконвульсантов. Оказание психологической помощи семье.

F84.3

Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

Общая характеристика. Быстро прогрессирующее слабоумие у детей раннего возраста с потерей ранее приобретенных навыков, с появлением аномалий социального, коммуникативного или поведенческого функционирования.

После периода нормального развития до 2 - 3 лет в течение 6 - 12 месяцев формируется тотальное слабоумие. Ребенок становится своенравным, раздражительным, гиперактивным. Речь обедняется, затем распадается. Утрачиваются ранее приобретенные поведенческие, игровые и социальные навыки. Теряется контроль над функцией кишечника и мочевого пузыря. Затем может наступить незначительное улучшение. Расстройство часто сочетается с прогрессирующим неврологическим заболеванием.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F84.0.

Обследование и его кратность: смотри F84.0.

Условия и продолжительность лечения: смотри F84.0.

Характер и алгоритм лечения: лечение симптоматическое. Семейное консультирование.

Ожидаемый результат: возможное улучшение адаптации.

F84.4

Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

Общая характеристика. Наличие умеренной, глубокой и тяжелой умственной отсталости, сочетающейся с выраженной гиперактивностью и стереотипным поведением.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F84.0.

Обследование и его кратность: смотри F84.0.

Условия лечения, продолжительность: смотри F84.0.

Ожидаемый результат: возможное улучшение адаптации.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского