Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 6

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Продолжительность: при стационарном лечении - до 1 месяца, при амбулаторном - до 4 - 6 месяцев.

Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное - зависит от тяжести, длительности расстройства и выраженности дезадаптации.

Характер и алгоритм лечения. Лечение включает фармакотерапию и психотерапию.

Применяемые группы лекарственных средств:

антидепрессанты - трициклические (гетероциклические), группы СИОЗС и СИОЗСН;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

небензодиазепиновые анксиолитические средства и снотворные средства;

нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием;

бета-адреноблокаторы.

Сведения об этих лекарственных средствах приведены в таблице 11.

При использовании антидепрессантов лечение начинают с низких доз, медленно повышая дозы до оптимальной (например, для имипрамина, амитриптилина либо кломипрамина начальная доза - 25 - 50 мг/сутки, повышается на 25 мг каждые 5 - 7 дней). Эффект трициклических антидепрессантов развивается относительно медленно - за 3 - 4 недели, поэтому в начале лечения они, как и антидепрессанты группы СИОЗС, могут сочетаться с анксиолитическими средствами производными бензодиазепина. В любом случае у одного пациента используется лишь один антидепрессант и одно анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстродействующие лекарственные средства в виде кратковременного курса (не более 4 - 6 недель) в связи с опасностью развития зависимости (смотри F40).

Антипсихотики являются лекарственными средствами резерва и применяются при неэффективности антидепрессантов и анксиолитических средств.

Бета-адреноблокаторы - пропранолол, атенолол - назначаются в случаях, где выражены соматические проявления тревоги.

При сочетании генерализованной тревоги с вторичной депрессией показано сочетание антидепрессантов и бензодиазепиновых анксиолитических средств.

Лечение генерализованной тревоги прегабалином начинают с дозы 150 мг в сутки, дозу повышают до 300 мг/сутки через 3 - 7 дней и, при необходимости - до максимальной дозы 600 мг/сутки еще через 7 дней.

Психотерапия и психообразование являются обязательной частью лечебных мероприятий. Рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы. Применяются следующие методики: когнитивно-бихевиоральная терапия; стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка).

3-й этап - реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев), а также восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Ожидаемый результат: постепенное, стабильное снижение тревоги до возможно низкого уровня, позволяющего поддерживать эффективное бытовое и социальное функционирование.

Продолжительность: от 4 - 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения: продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.

Дополнительные трудности. Так как течение данного расстройства носит хронический характер, лекарственные средства назначаются длительно (4 - 6 месяцев и более).

Назначение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов может привести к развитию зависимости, для предотвращения которой рекомендуется назначение лекарственных средств с длительным периодом полувыведения или назначение форм с медленным высвобождением лекарственных средств (ретардных форм).

Длительный прием бензодиазепинов сопровождается развитием резистентности и, как следствие, необходимостью наращивания дозы.

Для предупреждения указанных явлений необходимо предпринимать попытки по временной отмене лекарственного средства

Для профилактики синдрома отмены снижение дозы и отмену лекарственных средств, особенно с коротким периодом полувыведения, необходимо проводить постепенно, уменьшая суточную дозировку на 25% еженедельно или еще более дробными дозами.

При неэффективности комбинации указанных выше средств рекомендуется назначение атипичных антипсихотиков - кветиапина и др.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.

Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.

Условия лечения: как правило, амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) - смотри 1-й уровень.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Психотерапию рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы. Применяются следующие методики: когнитивно-бихевиоральная терапия; стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка); биологическая обратная связь; краткосрочная психодинамическая психотерапия; групповая терапия; гипнотерапия; психообразование пациента и его родственников.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2.

В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.

Условия лечения: как правило, амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) - смотри 1-й уровень

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Психотерапия: смотри 2-й уровень.

F41.2

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

F41.3

Другие смешанные тревожно-депрессивные расстройства

F41.8

Другие уточненные тревожные расстройства

Общая характеристика. Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз - например, генерализованного тревожного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.

Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться, и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза. Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии (депрессивному эпизоду).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика тревожно-депрессивного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень -

районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика тревожно-депрессивного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F40, F41.1 1-й уровень.

Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.

Продолжительность: при стационарном лечении - 3 - 6 недель, при амбулаторном - 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия. Антидепрессанты: трициклические (гетероциклические): мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, тианептин, миансерин (смотри таблицу 11); антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), сертралин (25 - 150 мг/сутки), эсциталопрам (10 - 20 мг/сутки), пароксетин (20 - 40 мг/сутки), циталопрам (10 - 60 мг/сутки); антидепрессанты группы СИОЗСН: венлафаксин (75 - 225 мг/сутки).

Анксиолитические средства: алпразолам (начальная доза - 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная - 0,75 - 4 мг/сутки), клоназепам (начальная доза - 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная - 4 мг/сутки); оксазепам, лоразепам, этифоксин, афобазол, мебикар.

Антиконвульсанты: карбамазепин - 100 - 400 мг/сутки, прегабалин - 150 - 600 мг/сутки, габапентин - от 900 до 3600 мг/сутки.

Для достижения более быстрого купирующего эффекта рекомендуется сочетать назначение антидепрессантов и анксиолитических средств в течение первых 2 - 3 недель лечения.

Действия при отсутствии результата: если при использовании антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов эффект не достигнут, назначаются антипсихотики - хлорпротиксен, флупентиксол, сульпирид, кветиапин.

Психотерапия при достижении стабильного состояния: когнитивно-бихевиоральная терапия; релаксационные методы.

Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.

Продолжительность лечения: 1 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия и психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Фармакотерапия: продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой фармакотерапии. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния, адекватного требованиям среды.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F40, F41.1 2-й уровень.

Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.

Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.

Продолжительность: при стационарном лечении - 3 - 6 недель, при амбулаторном - 4 - 6 месяцев.

Психотерапия при достижении стабильного состояния: когнитивно-бихевиоральная; краткосрочная психодинамическая; релаксационные методы.

2-й этап - стабилизирующая терапия и восстановление социальной адаптации.

Продолжительность: 1 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия: смотри 1-й уровень. Продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой медикаментозного лечения. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного требованиям среды состояния. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Продолжительность лечения: 1 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень.

Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.

Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.

Продолжительность: при стационарном лечении - 3 - 6 недель, при амбулаторном - 4 - 6 месяцев.

2-й этап - стабилизирующая терапия и восстановление социальной адаптации.

Продолжительность: 1 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия: смотри 1-й уровень. Продолжается прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой фармакотерапии. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

Продолжительность лечения: 1 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

F42

Обсессивно-компульсивное расстройство

Общая характеристика. Форма патологии, основными проявлениями которой являются обсессии (навязчивости) - часто повторяющиеся и тягостные для пациента мысли, чувства и импульсы, а также компульсии (ритуалы) - действия, которые совершаются пациентом с целью снижения тревоги, вызванной обсессиями.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень.

При наличии неврологической симптоматики показаны консультация невролога, МРТ или КТ головного мозга. У детей необходимо определение наличия стрептококковой инфекции, консультация невролога.

2-й этап - купирующая терапия. Лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2, чаще - в стационарных, реже - в амбулаторных условиях.

Продолжительность: при стационарном лечении - 3 - 6 недель, при амбулаторном - 2 - 4 месяца.

Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации. Показаниями к стационарному лечению являются ситуации, когда члены семьи поддерживают компульсивное поведение пациента; безуспешность предшествовавшего амбулаторного лечения; необходимость подбора комбинаций лекарственных средств; сопутствующие психические расстройства - депрессия, тикозные гиперкинезы, расстройства личности, зависимости и другие.

Характер и алгоритм лечения. Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые, как правило, используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.

Фармакотерапия. Показаниями являются: сопутствующая депрессия; сопутствующие тики; безуспешные попытки проведения психотерапии; преобладание обсессий; значительная тяжесть симптомов; слабая мотивация к лечению (вследствие большой давности заболевания, недостаточной критики и других); желание самого пациента.

Лекарственными средствами первого ряда являются ТЦА - кломипрамин и антидепрессанты группы СИОЗС.

Особенности тактики лечения обсессивно-компульсивного расстройства (далее - ОКР) антидепрессантами:

назначение максимально переносимых дозировок;

длительный латентный период - до развития эффекта может пройти 2 - 3 месяца;

хорошая переносимость лекарственных средств этими пациентами.

Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют другим.

Для вывода о резистентости к лечению необходимо испробовать кломипрамин и последовательно два антидепрессанта группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение прием его продолжают, прибавляя к антидепрессанту другие лекарственные средства.

Лекарственные средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства представлены в таблице 12.

Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства антипсихотики не относятся к лекарственным средствам первого выбора, а используются лишь в некоторых терапевтически резистентных случаях.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной психофармакотерапии.

Наиболее часто антидепрессант комбинируют с антипсихотиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант + антипсихотик + клоназепам. Следует учитывать, что у некоторых пациентов терапия антипсихотиками (особенно атипичными) вызывает усиление существующих навязчивостей и появление новых.

При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками или шизофренией антипсихотики назначают как лекарственные средства первого ряда (рисперидон, галоперидол), а при их неэффективности используют сочетание антипсихотика и антидепрессанта. При сочетании ОКР с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200 - 600 мг/сутки.

Психотерапия. Среди психотерапевтических методик наиболее эффективной является когнитивно-бихевиоральная терапия. Она основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Если же проводится только медикаментозное лечение, то нередко после его окончания быстро наступает рецидив.

При преобладании компульсий показана поведенческая (бихевиоральная) психотерапия, при преобладании обсессий - когнитивная психотерапия.

Другие методы работы с обсессиями:

экспозиция в воображении - магнитофонная запись речи терапевта или пациента на тему обсессий, либо пациент пишет на бумаге, проговаривает содержание обсессий;

выражение в числах реальной вероятности негативного события и доли ответственности больного за это событие (мысли - стимулы);

метод "этикетка на симптом" - проговаривание того, что обсессия - это патологический симптом;

позитивная интерпретация - подчеркивание того, что человек с контрастными навязчивостями отличается особыми моральными качествами и религиозностью.

Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом, они не должны поддерживать ритуалы больного. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.

Психообразование, группы само- и взаимопомощи являются важной частью психосоциальной реабилитации.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: при стационарном лечении - 3 - 6 недель, при амбулаторном - 2 - 4 месяца.

Фармакотерапия - смотри 1-й уровень.

Терапия антидепрессантами оказывает эффект примерно у 70% пациентов. У большинства пациентов имеет место частичный эффект. Полное купирование симптомов под влиянием фармакотерапии наблюдается у малой доли пациентов. Если проводится только фармакотерапия, то нередко после его окончания быстро наступает рецидив.

Психотерапия - смотри 1-й уровень.

При преобладании компульсий показана поведенческая (бихевиоральная) психотерапия, при преобладаний обсессий - когнитивная психотерапия.

Семейная терапия. Психообразование, группы само- и взаимопомощи являются важной частью психосоциальной реабилитации.

Ожидаемый результат: поддержание ремиссии, упорядоченное поведение, сохранение уровня функционирования, трудовой, семейной и социальной адаптации.

Продолжительность: 1 год и более.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема лекарственного средства, которое оказалось эффективным на предыдущем этапе, на протяжении как минимум 1 года, при стабильном состоянии - его медленная отмена. В случае возврата симптомов - возобновление фармакотерапии. Продолжение психотерапии, психообразования, работы с семьей, занятий в группах само- и взаимопомощи. Психосоциальная реабилитация.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F41.2 - F41.9 2-й уровень

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F41.2 - F41.9 2-й уровень.

Особенности лечения ОКР в детском возрасте. Обсессивно-компульсивное расстройство может начинаться уже в возрасте до 6 - 7 лет. Чаще встречается у мальчиков. Примерно у 20 - 25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает данным расстройством.

Прогноз при обсессивных расстройствах у детей 14 - 17 лет в целом менее благоприятный. У 30 - 70% детей с навязчивостями в возрасте до 17 лет включительно заболевание приобретает хронический характер, к навязчивостям присоединяются другие психические расстройства - страхи, аффективные нарушения, расстройства личности.

В отличие от взрослых, дети младшего возраста часто не воспринимают навязчивости как собственные, а ощущают их как индуцированные извне.

У детей с хроническим течением навязчивостей нет сопротивления определенным ритуалам, они интегрируют их в свою повседневную жизнь. Наиболее часто встречающимися в детском возрасте навязчивыми действиями являются ритуал умывания и навязчивый контроль за своими действиями. Содержанием навязчивых мыслей являются опасения испачкаться грязью или выделениями, а также страх перед собственными агрессивными импульсами.

При проведении обследования дополнительно обязательна консультация педиатра.

Особенностью лечения детей с обсессивно-компульсивными расстройствами является активное участие семьи.

Основные принципы фармакотерапии не отличаются от таковых у взрослых. Навязчивые действия лучше поддаются лечению, чем навязчивые мысли. При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности сертралину, так как он применяется у детей с 6 лет.

Наращивать терапевтическую дозу следует постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена антидепрессанта не должна происходить раннее, чем через 10 - 12 недель. При эффективности фармакотерапии терапевтическая доза должна сохраняться в течение 10 - 12 месяцев.

F43

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F43.0

Острая реакция на стресс

Общая характеристика. Острая реакция на стресс (синонимы - острая стресс-реакция, психический шок, аффективно-шоковая реакция, реакция экстремальной ситуации и другое) представляет собой обратимое и кратковременное психическое расстройство, возникающее как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности (например, пожары, землетрясения, транспортные аварии, внезапную смерть кого-то из близких и другое). Состояние длится от нескольких часов до 2 - 3 суток, иногда может затягиваться.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й - районные, городские организации здравоохранения;

2-й - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й - республиканские организации здравоохранения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень.

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях - до 30 дней.

Условия лечения: чаще стационарное, в легких случаях - отделение дневного пребывания, амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения: используется фармакотерапия и психотерапия.

При фармакотерапии чаще всего используют анксиолитические средства из группы бензодиазепинов в невысоких и средних дозах на непродолжительное время: диазепам (в том числе парентерально), клоназепам, алпразолам, оксазепам, лоразепам, мебикар, афобазол, этифаксин и другие; антипсихотики с седативным эффектом: зуклопентиксол, хлорпротиксен; карбамазепин в дозе 200 - 400 мг/сутки; антидепрессанты с седативным действием в невысоких дозах: амитриптилин (или амитриптилин ретард), миансерин, тианептин, венлафаксин и другие. При нарастании депрессивной симптоматики их дозы повышают до среднетерапевтических.

При психотерапии применяется кризисное вмешательство, целью которого является быстрое достижение состояния эмоционального облегчения. Главная задача - определить степень значимости происшедшего для пациента и предоставить возможность самовыразиться (описать чувственные переживания и убеждения). На заключительном этапе выделяется позитивная конструкция пережитой травмы как возможность для дальнейшего развития. Включаются элементы семейной психотерапии.

В комплексном лечении используются также психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

Дополнительные трудности: прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов может маскировать первые признаки наступающей депрессии и суицидальные тенденции, поэтому необходимо с особой внимательностью оценивать состояние пациента при каждой встрече.

Действия при отсутствии результата: если симптоматика продолжает сохраняться более 1 - 2 недель, то диагноз и терапевтические подходы должны быть изменены на другой диагноз и соответствующее лечение.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации имеет место только при тяжелых формах реакции на стресс.

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.

Продолжительность: до 1 месяца.

Условия лечения: амбулаторные или стационарные.

Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия и психотерапия.

Фармакотерапия: продолжается прием лекарственных средств в поддерживающей дозе с тенденцией к постепенной отмене медикаментозного лечения.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного состояния. Применяются: релаксационные методы; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; гипнотерапия; семейная и групповая психотерапия. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем: смотри F41.2 - F41.9 2-й уровень.

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях - до 30 дней.

Условия лечения: чаще - стационарное, в легких случаях - отделение дневного пребывания, амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия.

Фармакотерапия - смотри 1-й уровень.

Психотерапия - смотри 1-й уровень.

Семейная психотерапия. В комплексном лечении используются также психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.

Продолжительность: до 1 месяца.

Условия лечения: амбулаторные или стационарные.

Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия. Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного состояния. Применяются: релаксационные методы; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; гипнотерапия; биообратная связь; семейная и групповая психотерапия. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще - в стационарных условиях. Объем: смотри F41.2 - F41.9 2-й уровень.

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях - до 30 дней.

Условия лечения: чаще - стационарное, в легких случаях - отделение дневного пребывания, амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия - смотри 2-й уровень.

3-й этап - стабилизирующая терапия и восстановление социальной адаптации имеет место только при тяжелых формах реакции на стресс. Реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.

Продолжительность: до 1 месяца.

Условия лечения: амбулаторные или стационарные.

Характер и алгоритм лечения: фармакотерапия и психотерапия - смотри 2-й уровень.

Особенности лечения в детском возрасте. Для ребенка стрессом может явиться сильное переживание или резкое и угрожающее изменение в окружающей обстановке.

Наиболее частые типы психотравмирующих факторов:

шоковые психические травмы;

ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия;

хронически действующие психотравмирующие ситуации;

факторы эмоциональной депривации.

Симптоматика включает аффективные (депрессивные, дисфорические), тревожные, фобические, соматовегетативные, поведенческие, психомоторные нарушения различной степени выраженности в зависимости от возраста, личностных особенностей, интенсивности стресса, наличия соматических и неврологических заболеваний в анамнезе, социальных условий.

Терапия является комплексной и включает фармакотерапию и психотерапию с учетом ведущего синдрома, возраста и личностных особенностей ребенка.

Целесообразно начинать лечение с лекарственных средств растительного происхождения:

с легким антидепрессивным действием - экстракт элеутерококка жидкого, настойка лимонника китайского;

седативным действием: настойка валерианы, настойка пустырника, и другие.

При наличии выраженной тревоги, нарушениях сна, отсутствии эффекта от применения лекарственных средств растительного происхождения назначают анксиолитические средства (алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид, мебикар) короткими курсами до 2 - 3 недель.

При наличии стойкой депрессивной симптоматики применяют антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам).

Для коррекции поведенческих расстройств возможно применение антипсихотиков (перициазин, сульпирид).

При наличии вегетативных нарушений - применение бета-адреноблокаторов (пропранолол).

Дозировка лекарственных средств и возраст, с которого допускается их применение, указаны в таблице 17.

Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.

В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

F43.1

Посттравматическое стрессовое расстройство

Общая характеристика. Посттравматическое стрессовое расстройство (далее - ПТСР) - форма психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев после травматического события и продолжаются длительное время - месяцы и годы.

Симптоматика включает:

повторное помимо воли пациента переживание травмирующего события в виде навязчивых воспоминаний, сновидений, ночных кошмаров и другое;

постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме;

усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования;

изменения поведения в повседневной жизни - безразличие к делам, снижение чувства ответственности, у детей - регресс в поведении и другое.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Проводится одновременно с этапом 2, чаще - в стационарных условиях. Объем - смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень. Очень важен подробный сбор анамнеза и жизненных событий в последние месяцы и годы перед появлением симптомов.

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: в стационарных условиях - до 30 - 40 дней, в амбулаторных - до 3 - 4 месяцев.

Условия лечения: чаще - стационарное, в более легких случаях - отделение дневного пребывания, амбулаторное. Показания для стационарного обследования и лечения:

диагностическая неясность;

наличие суицидальных тенденций;

грубо дезорганизованное или антисоциальное поведение;

сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами или зависимость от психоактивных веществ;

неэффективность амбулаторного лечения;

настояние самого пациента.

Характер и алгоритм лечения.

Обязательным является сочетание фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных мероприятий, включая членов семьи пациента, психосоциальная реабилитация.

Фармакотерапия:

трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тианептин и другие;

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин;

нормотимики и противоэпилептические средства (с нормотимической целью): соли лития, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, прегабалин, ламотриджин;

антипсихотики: хлорпротиксен, сульпирид;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам, клоназепам (назначаются только при крайней необходимости на срок не более 2 - 3 недель ввиду большой опасности развития зависимости у этих пациентов).

В случае преобладания враждебности и импульсивности используют карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, полиуронат лития либо антипсихотики; при снижении настроения, апатии - трициклические антидепрессанты и антидепрессанты группы СИОЗС; при наличии навязчивых воспоминаний и "обратных вспышек" - антидепрессанты группы СИОЗС; при преобладании генерализованной тревоги и приступах страха, а также при диссоциативных симптомах - трициклические антидепрессанты, антидепрессанты группы СИОЗС; при нарушениях сна - анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, небензодиазепиновые снотворные средства - залеплон, зопиклон и золпидем.

Для наступления терапевтического эффекта часто требуется длительное время - от 3 до 6 недель и более.

Как только яркие симптомы расстройства сгладятся, начинают психотерапию в следующих формах:

когнитивно-бихевиоральная (важная цель - выявление связи симптомов с перенесенной психической травмой);

метод десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (далее - ДПДГ);

релаксационные методы;

гипнотерапия;

групповая терапия;

семейная терапия.

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, восстановление самооценки, уровня функционирования, социальной и семейной адаптации.

У части пациентов не удается добиться полного купирования симптомов, особенно если травматическое воздействие носило длительный, хронический характер - в таких случаях удовлетворительным результатом лечения является ослабление симптомов и улучшение социальной адаптации.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев и более.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения. Продолжается фармакотерапия поддерживающими дозами лекарственных средств, оказавшимися эффективными на предыдущем этапе. После полного исчезновения болезненных симптомов делается попытка медленного снижения дозы и прекращения фармакотерапии, в последующем - контроль стабильности состояния после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния.

Применяются релаксационные методы; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; гипнотерапия; семейная и групповая психотерапия; психообразование, занятия в группах само- и взаимопомощи, психосоциальная реабилитация.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Проводится одновременно с этапом 2, чаще - в стационарных условиях. Объем - смотри F41.2 - F41.9 2-й уровень. Очень важен подробный сбор анамнеза и жизненных событий в последние месяцы и годы перед появлением симптомов.

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: в стационарных условиях - до 30 - 40 дней, в амбулаторных - до 3 - 4 месяцев.

Условия лечения: чаще - стационарное, в более легких случаях - отделение дневного пребывания, амбулаторное. Показания для стационарного обследования и лечения - смотри уровень 1.

Характер и алгоритм лечения. Обязательным является сочетание фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных мероприятий, включая членов семьи пациента, психосоциальная реабилитация.

Фармакотерапия - смотри уровень 1.

Для наступления терапевтического эффекта часто требуется длительное время - от 3 до 6 недель и более.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная (важная цель - демонстрация связи симптомов с перенесенной психической травмой);

метод десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (далее - ДПДГ);

метод визуально-кинестетической диссоциации;

метод ослабления травматического инцидента;

релаксационные методы;

гипнотерапия;

биообратная связь;

аппаратные технологии (аудиовидеостимуляция и другие);

групповая терапия;

семейная терапия;

психодинамическая терапия.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев и более.

Условия лечения: амбулаторные.

Лечение: продолжается фармакотерапия поддерживающими дозами лекарственных средств - смотри уровень 2. Основная роль принадлежит психотерапии - смотри уровень 2.

Профилактика. Основным методом профилактики данного расстройства является психологический дебрифинг. Он представляет собой особым образом организованное обсуждение, которое проводят в группах людей, совместно переживших травматическое воздействие. Оптимальное время проведения - не ранее, чем через 48 часов после события. В группе дебрифинга может быть до 15 человек.

Составные компоненты дебрифинга:

проработка впечатлений, реакций и чувств;

когнитивная организация переживаемого опыта посредством понимания смысла происшедших событий;

уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций;

подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возникнуть;

определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

Процедура дебрифинга подразделяется на три фазы:

проработка основных чувств участников;

детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;

мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

1-й этап - обследование. Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем - смотри F41.2 - F41.9 уровень 2.

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: в стационарных условиях - до 30 - 40 дней, в амбулаторных - до 3 - 4 месяцев.

Условия лечения: чаще стационарное, в более легких случаях - отделение дневного пребывания, амбулаторное. Показания для стационарного обследования и лечения: смотри уровень 1.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев и более.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

Особенности лечения в детском возрасте. Обследование проводится в амбулаторных условиях и отделении дневного пребывания при выраженных расстройствах, для удаления пациента из психотравмирующей ситуации - в стационарных условиях (в психосоматических или психоневрологических отделениях). В стационарных условиях кроме перечисленного выше (все уровни оказания медицинской помощи) необходимы:

осмотр педиатра (кратность - по показаниям);

обязательное экспериментально-психологическое обследование.

Исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка в возрасте до 5 лет проводится с помощью:

наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;

рисования и сочинения рассказа;

опроса родителей, воспитателей.

В возрасте старше 5 лет - также с помощью экспериментально-психологических методик: смотри приложение 1, разделы F40 - 48, F43.

Принципы терапии. Лечение является комплексным и включает фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию с учетом возрастных и личностных особенностей детей. Фармакотерапия направлена на редукцию тревоги, стабилизацию эмоционального фона, коррекцию нарушений сна, вегетативных, поведенческих нарушений.

В зависимости от характера симптоматики и возраста ребенка назначаются:

антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин);

анксиолитические средства производные бензодиазепина (алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид, мебикар);

противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин);

адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, настойка женьшеня);

седативные лекарственные средства растительного происхождения (настойка валерианы, настойка пустырника).

Антипсихотики (перициазин, сульпирид) назначаются при наличии психомоторного возбуждения, выраженности поведенческих нарушений, а также при неэффективности анксиолитиков. Дозировки подбираются по правилам, применяемым в педиатрической практике, с учетом возраста, глубины расстройства, тяжести состояния (смотри таблицу 17).

Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, особенностей психотравмы, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, поведенческая терапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.

Из методов физиотерапии используют электросон совместно с электрофорезом лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж).

F43.2

Адаптационные расстройства

F43.20

Кратковременная депрессивная реакция

F43.21

Пролонгированная депрессивная реакция

F43.22

Смешанная тревожно-депрессивная реакция

F43.23

С преобладанием нарушения других эмоций

F43.24

С преобладанием нарушения поведения

F43.25

Со смешанными нарушениями эмоций и поведения

F43.28

С другими уточненными преобладающими симптомами

F43.8

Другие реакции на тяжелый стресс

F43.9

Реакция на тяжелый стресс неуточненная

Общая характеристика. Адаптационные расстройства (расстройства адаптации) представляют собой обширную сборную группу неглубоких и обратимых психических нарушений, возникающих в ответ на различные психотравмирующие факторы обычной интенсивности. Стрессовый фактор может затрагивать целостность микросоциальной сети больного (потеря кого-то из близких, разлука, развод) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стресс может быть связан с кризисом развития, переломным моментом в жизни человека (поступление в школу, рождение ребенка, неудача при попытке достижения значимой цели, выход на пенсию).

Адаптационные расстройства возникают в срок до 1 месяца после психотравмирующего события и длятся не более 6 месяцев, заканчиваясь, как правило, выздоровлением.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов.

Продолжительность: в стационаре - 2 - 3 недели, амбулаторно - до 1 месяца (за исключением пролонгированной депрессивной реакции, где срок лечения в стационаре - до 1 месяца, амбулаторно - 6 месяцев и более).

Условия лечения: чаще - амбулаторные, реже - стационарные.

Характер и алгоритм лечения. Основным методом является психотерапия. Цель ее - выработка механизмов совладания со стрессом. При адаптационных реакциях необходимо:

выявление возможных психологических причин и источников тревоги;

выявление и расширение значимых межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

дезактуализация ситуации;

выработка у пациента собственных механизмов совладания с ситуацией.

Применяются когнитивно-бихевиоральная психотерапия, семейная психотерапия, аутогенная тренировка.

При фармакотерапии для снятия напряжения и нормализации сна применяются анксиолитические средства - алпразолам, клоназепам, оксазепам, тофизопам, мебикар, афобазол, этифоксин в малых дозах прерывистыми курсами (1 - 3 недели), снотворные - залеплон, зопиклон, золпидем, триазолам.

Антидепрессанты в невысоких дозах при наличии депрессивной симптоматики: мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин и другие.

В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

Действия при отсутствии результата. При состояниях с психотическими включениями (выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и/или дезорганизацией мышления) и неэффективности антидепрессантов и анксиолитических средств назначаются антипсихотики - хлорпротиксен, флупентиксол, сульпирид и другие.

3-й этап - реабилитация, включающая стабилизирующую терапию и восстановление уровня социальной адаптации.

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, выздоровление.

Продолжительность: 1 - 2 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия - прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках, постепенное снижение дозы вплоть до ее отмены.

Необходимо возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов и контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния. Развитие у пациента навыков управления собственной жизнью. На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов.

Условия лечения: чаще - амбулаторные, реже - стационарные.

Характер и алгоритм лечения. Основным методом является психотерапия. Применяются:

краткосрочная психодинамическая психотерапия;

семейная психотерапия;

когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

гештальттерапия;

аутогенная тренировка;

психодрама.

Фармакотерапия: смотри уровень 1.

В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

3-й этап - реабилитация, включающая стабилизирующую терапию и восстановление уровня социальной адаптации.

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, выздоровление.

Продолжительность: 1 - 2 месяца.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 1.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: F41.2 - F41.9 1-й уровень.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов: смотри уровень 2.

Характер и алгоритм лечения: смотри F41.2 - F41.9 1-й уровень.

На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.

F44

Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.1

Диссоциативная амнезия

F44.1

Диссоциативная фуга

F44.2

Диссоциативный ступор

F44.3

Трансы и состояния овладения (одержимости)

F44.4

Диссоциативные двигательные расстройства

F44.5

Диссоциативные судороги

F44.6

Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия

F44.7

Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.8

Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.9

Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное

Общая характеристика. Диссоциативные (конверсионные) расстройства - распространенная форма психической патологии, имеющая психогенную природу и проявляющаяся преимущественно в виде упорных и трудно объяснимых телесных симптомов и жалоб. При этом под влиянием психической травмы происходит дезинтеграция ряда психических функций - памятью на прошлые события, осознанием своего "Я" и ориентировкой в окружающем, а также способностью произвольно контролировать движения своего тела.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства часто имеют хроническое течение, существенно затрудняя жизнь пациента и его близких. Значительное большинство таких пациентов ищет помощи у врачей-интернистов, не осознавая психическую (психогенную) природу нарушений. У части пациентов в ходе болезни ее симптомы начинают приносить им вторичные выгоды, что способствует хронизации болезни и ухудшает прогноз.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень -

районные, городские организации здравоохранения.

Проводится одновременно со 2-м этапом.

Обследование и его кратность: смотри F40 1-й уровень.

Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре. Инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ) - по строгим показаниям терапевта и невролога.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается купированием наиболее тяжелых, ярких симптомов, либо их значительной редукцией.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение наиболее тяжелых, ярких симптомов расстройства, упорядочивание поведения.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.

Продолжительность: стационарно - до 30 дней, амбулаторно - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии - создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.

Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: преимущественно диазепам, клоназепам в виде 2 - 3-недельных курсов, в том числе парентерально (например, 10 - 15 мг диазепама внутримышечно), избегают анксиолитических средств, имеющих короткий период полувыведения;

трициклические антидепрессанты: (кломипрамин, мапротилин, амитриптилин и другие) при выраженных депрессивных расстройствах, в том числе в сочетании с бензодиазепинами или антипсихотиками;

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин и циталопрам при тревоге, депрессии, дисфории;

антипсихотики, с преимущественно седативным действием: перициазин (в том числе в виде 4% раствора в каплях), хлорпротиксен, сульпирид;

небензодиазепиновые снотворные средства (зопиклон, залеплон, золпидем) при выраженных нарушениях сна;

противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты) при дисфоричности, аффективной лабильности, агрессивности;

бета-адреноблокаторы для купирования сопутствующей вегетативной симптоматики: пропранолол - 40 - 100 мг/сутки или атенолол - 50 - 100 мг/сутки.

Не используются ноотропы, поскольку их эффективность при этих расстройствах не доказана.

Дополнительные трудности. Общая трудность при проведении фармакотерапии - низкая степень комплайенса.

Психотерапия:

поддерживающая психодинамическая терапия;

телесно-ориентированная терапия;

гипнотерапия;

другие суггестивные методы;

когнитивно-бихевиоральная терапия;

терапия, направленная на формирование адекватной самооценки.

В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени купирования наиболее ярких проявлений расстройства и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом роли больного и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния - от 1 до 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 6 месяцев), нормотимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), бета-адреноблокаторов.

Особенности психотерапии:

акцент перемещается от лечения симптомов к личностным, межличностным и социальным трудностям пациента, проводится исследование различных конфликтных областей, особенно межличностных отношений;

лечение должно вестись одним и тем же врачом, который координирует все другие консультации или обследования;

психотерапия включает когнитивно-бихевиоральные методики, тренинг социальных навыков, релаксационные методики и аутотренинг;

психодинамическую терапию, психодраму, гештальт-терапию, терапию, направленную на формирование адекватной самооценки;

выявление возможных психологических причин и источников тревоги и конфликта, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или дезактуализация конфликта.

На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.

Дополнительные трудности. Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с требованием установления инвалидности со стороны пациента, либо получением им иных вторичных выгод.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Проводится одновременно со 2-м этапом.

Обследование и его кратность: смотри F40 1-й уровень.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений - смотри уровень 1.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно.

Продолжительность: стационарное лечение - до 30 дней, амбулаторное - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.

Фармакотерапия - смотри уровень 1. Психотерапия - смотри уровень 1. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния - от 1 до 12 месяцев, возможно неопределенно долгий срок.

Характер и алгоритм лечения. В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств - смотри уровень 1. Особенности психотерапии - смотри уровень 1: по мере стабилизации состояния включаются личностно-ориентированные подходы - методы личностного роста, гештальтерапию, арттерапию, психодинамическую терапию. На этом этапе возрастает значение психообразования и психосоциальной реабилитации.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Решение экспертных вопросов в сложных случаях. Коррекция лечения малокурабельных больных.

Проводится одновременно со 2-м этапом.

Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень по четким показаниям.

Этап купирования острых проявлений - смотри уровень 2.

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии - создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.

Психотерапия: предпочтительна поддерживающая психодинамическая терапия, гипносуггестия, когнитивно-бихевиоральная терапия, телесно-ориентированная терапия. В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

Особенности лечения в детском возрасте. В детском возрасте подобные расстройства встречаются относительно редко. Для госпитализации и лечения ребенка до 14 лет требуется согласие родителей или иного законного представителя.

Ввиду чувствительности детей к побочным эффектам психотропных средств, предпочтительнее методы психотерапии.

В лечение необходимо сочетание фармако- и психотерапии.

Фармакотерапия:

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского