Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 3

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

употребление опиоидов неинъекционным путем (курение, вдыхание).

Опиоидная зависимость у беременных женщин служит показанием к назначению заместительной поддерживающей терапии метадоном на весь срок беременности и в течение срока до 6 месяцев после родов.

При наличии сопутствующих хронических психических заболеваний - шизофрении, биполярного аффективного расстройства, соматических хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (например, эпилепсии, сахарного диабета), хронических инфекционных заболеваний - ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С, туберкулеза - заместительная поддерживающая терапия назначается в первую очередь.

Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект "плато": при повышении суточной дозы опиоида эйфорический эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост дозы опиоида приводит только к седативному эффекту. При проведении заместительной терапии пациенту необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.

Метадон гидрохлорид является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора или сиропа со сладким вкусом, возможно применение таблетированной формы метадона. Метадон нельзя вводить внутривенно!

Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60 - 150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.

В процессе проведения заместительной терапии различают две стадии - стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими лекарственными средствами и другое).

На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20 - 30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2 - 3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь, и затем через 3 часа - еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2 - 3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5 - 10 мг каждые 3 дня. В случае, когда пациент испытывает выраженные явления состояния отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 - 10 мг в день каждые 1 - 3 дня в зависимости от переносимости и эффективности. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.

На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60 - 150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200 - 300 мг/сутки и выше в 1 - 3 приема (если пациент является "быстрым метаболизатором" либо принимает лекарственные средства - индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять, как правило, не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.

Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя или седативных средств указывает, как правило, на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.

Для заместительной терапии может также использоваться агонист/антагонист опиоидных рецепторов бупренорфин (в том числе и в сочетании с налоксоном). Антагонистический эффект проявляется при применении его в малых дозах (до 8 мг), а агонистический - в больших (от 8 до 32 мг).

Бупренорфин не вызывает дисфорических реакций. Из побочных действий следует отметить тошноту и рвоту, выраженное угнетение дыхания.

Бупренорфин выпускается в виде раствора для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таблетках по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени.

Рекомендуется начинать заместительную терапию с дозировки бупренорфина 2 - 4 мг в первый прием, в первые сутки дозу можно повысить до 8 мг; во вторые сутки в зависимости от симптомов дозу можно повысить до 16 мг/сутки; затем дозу можно повышать на 8 мг через день; обычно более эффективная доза бупренорфина составляет около 32 мг/сутки.

Назначать бупренорфин рекомендуется не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов для предупреждения развития у пациента состояния отмены опиодиов.

Прекращение заместительной терапии метадоном или бупренорфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона или бупренорфина (смотри F11.4).

При применении заместительной терапии для кодирования диагноза пациента рекомендуется использование диагностического кода МКБ-10: F11.22 - Синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии.

При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина - метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!

Лечение сопутствующего синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ у пациента, получающего заместительную терапию, производится так же, как указано в соответствующих разделах данных протоколов (смотри F10.3, F12.3, F13.3, F14.3, F15.3, F16.3, F17.3, F18.3, F19.3).

F11.4

Состояние отмены опиоидов

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Обследование: смотри F11.3.

Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри общий раздел и раздел F10.4.

Характер и алгоритм лечения. Показания к стационарному лечению состояния отмены:

отсутствие поддержки со стороны родственников;

зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;

безуспешность попыток амбулаторного лечения;

легкий доступ к наркотическому средству в амбулаторных условиях;

зависимость от алкоголя в анамнезе;

психопатоподобное поведение при состоянии отмены;

повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;

агрессивные и суицидальные тенденции;

наличие коморбидных психических заболеваний;

декомпенсированные соматические заболевания.

При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях:

средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) - клонидин;

опиоидные аналгетики - метадон, бупренорфин;

аналгетики - трамадол;

антипсихотические средства - хлорпротиксен;

антидепрессанты - амитриптилин;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов - диазепам, клоназепам;

сноворные средства - зопиклон, диазепам и циклобарбитал;

средства, тормозящие перистальтику ЖКТ - лоперамид;

миорелаксанты центрального действия - баклофен;

прокинетические средства - метоклопрамид;

нестероидные противовоспалительные средства - кеторолак, ибупрофен.

При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30 - 60 мг/сутки.

Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:

лечение состояния отмены с применением метадона или бупренорфина;

сочетание клонидина и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;

сочетание антипсихотических средств, антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов между собой.

Детоксификация:

с применением метадона:

Метадон назначают внутрь в виде сиропа или раствора в начальной дозе 40 - 60?мг/сутки, далее каждые 1 - 2 дня понижают суточную дозу на 5 мг до полной отмены. Детоксификация метадоном может проводиться стационарно или амбулаторно;

с применением бупренорфина:

Бупренорфин назначают сублигвально в дозе 8 - 32 мг/сутки, далее каждые несколько дней понижают суточную дозу на 2 мг до полной его отмены. Также может применяться лекарственная форма бупренорфин для парентерального введения: препарат вводят внутримышечно в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (1 мл содержит 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в суточной дозе 0,9 - 1,8 мг на 2 - 3 приема;

с использованием клонидина и диазепама:

Клонидин является альфа-адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.

Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС.

Клонидин применяют в суточной дозе 450 - 1500 мкг, кратность приема составляет 3 - 5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40 - 60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.

Детоксификация проводится при помощи применения сочетания различных лекарственных средств (применяют преимущественно перорально).

Клонидин используется по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом (400 мг/сутки внутрь) и диазепамом (30 - 60 мг/сутки внутрь).

Вместо клонидина можно использовать хлорпротиксен в дозировке 100 - 400 мг/сутки.

Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом - делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Преимущество препарата в том, что он оказывает довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам - 30 - 60 мг/сутки внутрь.

Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты - метоклопрамид. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен). Все эти лекарственные средства применяют в течение 5 - 7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10 - 15 дней. В случае состояния отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств - до 20 дней.

Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии.

При состоянии отмены опиоидов обычно нецелесообразно применение гемодиализа, гемосорбции, форсированного диуреза, ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Внутривенное капельное введение глюкозы и полиионных растворов проводится только при невозможности приема жидкости внутрь.

После купирования состояния отмены опиоидов пациенты часто жалуются на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов.

Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство - диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

F12

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов

F12.0

Острая интоксикация

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи: смотри общий раздел F1 и F10 - F18.

Обследование и его кратность: смотри общий раздел F1 и F10 - F18.

К обязательным методам исследования относят:

анализ мочи на наличие каннабиноидов (в случае их эпизодического употребления каннабиноиды определяются в моче в течение 1 - 3 дней, в случае постоянного потребления и потребления в высоких дозах - в течение 1 месяца и более).

Цели лечения и ожидаемые результаты: устранение интоксикации и ее осложнений.

Условия лечения: амбулаторное - при неосложненной интоксикации. Стационарное:

в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии и реанимации - при сопоре или коме;

в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии.

Продолжительность: от 1 до 7 суток.

Характер и алгоритм лечения. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии общесоматического стационара или отделении интенсивной терапии и реанимации. Главным методом терапии интоксикации/передозировки (отравления) является проведение дезинтоксикационных мероприятий. Специфических антидотов к каннабиноидам не существует. Показано промывание желудка. При пероральном приеме каннабиноидов - активированный уголь, применение 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность.

Длительно действующие (пролонгированные) анксиолитические средства из группы бензодиазепинов более эффективны в предупреждении эпилептических припадков. Схема их применения приведена в таблице 5.

Галоперидол показан только при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.

После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства по поводу изменения или прекращения потребления каннабиноидов (подробнее смотри F10.1).

Побочные эффекты и осложнения. Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентернальном введении. Необходимо также избегать применения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия.

F12.1

Употребление каннабиноидов с вредными последствиями

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение, цели, ожидаемые результаты, условия, средняя длительность лечения: смотри F10.1.

Характер и алгоритм лечения. Рекомендуется применение психотерапии, особенно когннитивно-поведенческой (краткосрочное вмешательство), которая эффективна в прекращении потребления каннабиноидов.

Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях.

Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, поскольку они улучшают настроение и способность пациента к психотерапии.

Лекарственные средства, вызывающие зависимость (анксиолитические средства из группы бензодиазепинов), должны быть исключены. Следует избегать применения антипсихотических средств.

F12.2

Синдром зависимости от каннабиноидов

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения: смотри F10 - F18.

Условия лечения: стационарное - при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, амбулаторное - в остальных случаях.

Продолжительность: в стационаре - 14 - 28 дней.

Характер и алгоритм лечения. Вмешательства должны быть очень краткими и структурированными в связи с низкой мотивацией пациентов к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или при индивидуальном консультировании. Кроме того, показана когнитивно-поведенческая психотерапия. Не доказан эффект гипносуггестивной терапии, в том числе эмоциональной стрессопсихотерапии.

Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны. Возможным средством для подавления влечения являются антидепрессанты. Они также показаны при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматике. Применяются мапротилин - 75 - 150 мг/сутки, сертралин - 50 - 150 мг/сутки, пароксетин - 10 - 50 мг/сутки в течение 1 - 3 месяцев.

Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов должны быть при возможности исключены.

Стабильное воздержание от потребления каннабиноидов может быть достигнуто при комплексной терапии в течение 2 - 4 недель.

Следует воздерживаться от применения антипсихотических средств, особенно в пролонгированной форме, поскольку они часто вызывают экстрапирамидные симптомы, седацию и гипотензию.

Реабилитация, психотерапия, психологическая коррекция, правовые ситуации: смотри F10 - F18.

F12.3

Состояние отмены каннабиноидов

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: смотри F10 - F18.

Условия лечения: стационарное, в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии; амбулаторное - при неосложненном состоянии отмены.

Продолжительность: в стационаре - до 7 суток.

Характер и алгоритм лечения. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при состоянии отмены. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги и ажитации. Схема их применения отражена в таблице 3.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов применяют только при выраженной тревоге и бессоннице сроком до 3 - 5 дней, в остальных случаях пациент требует только внимания и участия. Нежелательно совместное лечение таких пациентов с пациентами с зависимостями от других психоактивных веществ.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40 - 80 мг/сутки или атенолол - 50 - 100 мг/сутки.

При бессоннице показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов (нитразепам, триазолам).

Рекомендуется краткосрочное вмешательство. Расстройства обычно купируются в течение нескольких суток, возможно, до недели.

Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении.

Необходимо избегать назначения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства также увеличивают вероятность развития делирия.

F12.5

Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов

F12.70

Наплывы реминисценций (флэшбэк), вызванные употреблением каннабиноидов

F12.75

Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления каннабиноидов

Продолжительность: в стационаре - до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения:

организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов;

применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, - которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиноидов, или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов (мидазолам - 1 - 2,5 мг разово, лоразепам - в дозировке 2 - 4 мг/сутки).

Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазина, рисперидона и других).

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение недели.

Психотические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.

При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения антипсихотических средств депо.

Для достижения седации возможно применение парентеральных форм анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.

Для терапии бессонницы при психотическом расстройстве может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство - диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

F12.7

Резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления каннабиноидов

F12.71

Расстройство личности и поведения вследствие употребления каннабиноидов (амотивационный синдром)

F12.72

Резидуальное аффективное расстройство вследствие употребления каннабиноидов

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F10 - F18.

Цели лечения, ожидаемый результат: устранение психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.

Продолжительность: 2 - 4 месяца.

Характер лечения. Поддерживающая психотерапия - наиболее обоснованный вид терапии зависимости от каннабиноидов. Необходимы также тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия. Психосоциальная реабилитация направлена на достижение пациентом адаптации в обществе.

Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F12.2. Специфическая терапия расстройств личности и поведения, вызванных употреблением каннабиноидов, отсутствует, рекомендуется применение психотерапии.

Действия при отсутствии результата: длительная психотерапия и социальная адаптация в условиях реабилитационного центра.

F13

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных средств

F13.0

Острая интоксикация седативными и снотворными средствами

Общая характеристика. При острой интоксикации седативными и снотворными средствами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление данными средствами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии).

Дополнительные обследования проводятся после восстановления сознания или при неэффективности проводимой терапии: определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе, определение концентрации глюкозы в крови, исследование мочи на наличие лекарственных (седативных и снотворных), наркотических средств.

Характер и алгоритм лечения. Специфические средства для терапии острого отравления седативными и снотворными средствами отсутствуют.

Оказание медицинской помощи при сопоре или коме осуществляется в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии (реанимации) ближайшей организации здравоохранения: районной, региональной, республиканской.

F13.2

Синдром зависимости от седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)

Общая характеристика. Зависимость от седативных и снотворных средств подразделяется на два вида - низкодозную и высокодозную.

Для определения расчета вида зависимости и расчета дозировок лекарственных средств и ее терапии используют понятие "эквивалентные дозы" бензодиазепинов и фенобарбитала. При этом эквивалентными являются дозировки (в мг): алпразолама - 1; диазепама - 5; клоназепама - 0,5; лоразепама - 1; оксазепама - 30; темазепама - 30; триазолама - 0,25; хлордиазепоксида - 25; фенобарбитала - 30.

При низкодозной зависимости суточная доза анксиолитического, снотворного или противоэпилептического средства в пересчете на диазепам составляет до 40 мг (в пересчете на фенобарбитал - до 240 мг). При высокодозной зависимости суточная доза анксиолитического или снотворного средства из группы бензодиазепинов в пересчете на диазепам составляет более 40 мг (в пересчете на фенобарбитал - более 240 мг). При зависимости от седативных и снотворных средств, как правило, имеет место то или иное сопутствующее психическое расстройство (расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, цель лечения: смотри F10 - F18.

Обследование (кроме общих для раздела F10 - F18): при обращении определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе и исследование мочи на наличие бензодиазепинов и барбитуратов.

При наличии показаний: консультация невролога, психологическая диагностика.

Лечение. После отмены седативных и снотворных средств дальнейшее лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептических препаратов с анксиолитическим действием), когнитивно-бихевиоральной и групповой психотерапии.

При сопутствующих тревожных расстройствах показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептические препараты с анксиолитическим действием) и когнитивно-бихевиоральной психотерапии (смотри раздел F4).

При сопутствующей зависимости от алкоголя рекомендуется фармакологическое лечение (дисульфирам, налтрексон), когнитивно-бихевиоральная психотерапия, групповая психотерапия или посещение групп самопомощи "Анонимные алкоголики" (смотри раздел F10.3).

При сопутствующей зависимости от опиоидов рекомендуется заместительная поддерживающая терапия (смотри раздел F11.3).

При сопутствующей бессоннице неорганической природы показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина (смотри раздел F51).

Профилактикой зависимости от седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:

разработка четкой схемы применения лекарственного средства;

учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;

информирование пациента о риске развития зависимости;

постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;

назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других лекарственных средств (антидепрессантов);

сочетание фармакотерапии с психотерапией;

по возможности следует избегать длительного применения седативных и снотворных средств у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и с расстройствами личности.

F13.4

Состояние отмены седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)

При отмене седативных и снотворных средств выделяют собственно состояние отмены и рецидив симптомов основного психического расстройства, по поводу которого были назначены данные лекарственные средства. При развитии состояния отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.

Следует решить, показана ли полная отмена седативного или снотворного средства. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.

Тактика лечения зависит от дозы принимаемого лекарственного средства, длительности его приема. При этом следует разделять лечение сопутствующего расстройства и собственно лечение состояния отмены.

Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:

суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;

отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;

возможность регулярного контакта с врачом;

хороший контакт с родственниками пациента.

Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре.

Одномоментная отмена седативного или снотворного средства возможна в случаях низкодозовой зависимости, и ее можно проводить только в условиях стационара. При этом назначают карбамазепин в дозировке 600 - 800 мг/сутки. Недостатком одномоментной отмены является повышенный риск развития осложненного состояния отмены с психотическими расстройствами и судорожными припадками.

Постепенная отмена седативного или снотворного средства может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Лекарственное средство, к которому сформировалась зависимость, заменяют на одно из анксиолитических средств из группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке - клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1 - 2 эквивалентных доз в неделю, смотри выше).

В случаях стойкой бессонницы при состоянии отмены седативного или снотворного средства в течение короткого времени может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство - диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

После полной отмены седативного или снотворного средства можно использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки, лучше всего в виде двукратного приема пролонгированной формы, который применяют не менее 1 месяца. Это лекарственное средство назначают с целью предотвращения развития судорожных припадков.

Назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40 - 80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50 - 100 мг/сутки.

Клонидин применяют в суточной дозе 450 - 1500 мкг, кратность приема составляет 3 - 5 раз в день под контролем артериального давления и пульса. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или частота сердечных сокращений меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения частоты пульса.

При бессоннице назначают на ночь антидепрессант или антипсихотическое средство, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен, амитриптилин, миансерин, миртазапин и другие).

Применение инфузионной терапии при зависимости от седативных или снотворных средств противопоказано, так как ведет к их ускоренному выведению из организма и утяжелению состояния отмены. Исключением являются те случаи, когда у пациентов развивается рвота, и они не могут принимать жидкость внутрь.

Профилактикой развития состояния отмены седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:

по возможности следует избегать длительного терапевтического применения (более 3 месяцев) седативных и снотворных средств;

назначение седативных и снотворных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид);

при отмене постепенно уменьшать дозировки данных средств.

F14

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина

F14.0

Острая интоксикация кокаином

Условия лечения:

в токсикологическом отделении или отделении интенсивной терапии и реанимации - при отравлении с угнетением сознания;

в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, агрессивности, судорогах;

отделение дневного пребывания - при тревожных и аффективных расстройствах с сохранением упорядоченного поведения;

амбулаторное - при неосложненной интоксикации.

В некоторых случаях может потребоваться принудительная госпитализация в психиатрический стационар.

Продолжительность: в стационаре до 7 суток.

Характер и алгоритм лечения. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка и активированный уголь при пероральном приеме кокаина.

Главным методом терапии гипертермии является проведение инфузионной терапии. Применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы. Возможно внешнее охлаждение с помощью льда. Повышение кислотности мочи с помощью парентерального введения аскорбиновой кислоты может ускорить экскрецию кокаина.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным лекарственным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. При выраженном возбуждении, дисфории и судорогах начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама. Схема использования анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при интоксикации приведена в таблице 5.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40 - 80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50 - 100 мг/сутки.

При желудочковой тахикардии назначают также лидокаин и верапамил, при гипертензии - нифедипин, клонидин.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг Для предупреждения выраженных побочных действий галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.

Для купирования бессонницы применяются седативные антидепрессанты и антипсихотические средства (амитриптилин, миансерин, хлорпротиксен), при их неэффективности - мелатонин или небензодиазепиновые снотворные средства (зопиклон, золпидем, залеплон).

После устранения угрожающих жизни состояний проводят краткосрочное вмешательство и при согласии пациента на отказ от потребления и наличии признаков зависимости - детоксификацию.

При низкой мотивации пациентов к изменению поведения вмешательство должно быть недирективным и включать конкретные советы по снижению вредных последствий потребления кокаина.

Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов.

F14.1

Употребление кокаина с вредными последствиями

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение (цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность): смотри F10.1.

Характер и алгоритм лечения. Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая (краткосрочное вмешательство), обладает доказанной эффективностью в прекращении потребления кокаина.

Также возможно проведение психологического консультирования.

Назначение противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием показано при дисфории и импульсивности, для улучшения настроения и способности пациента к участию в психотерапии.

F14.2

Синдром зависимости от кокаина

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10 - F18.

Характер и алгоритм лечения. Поддерживающая психотерапия и психологическая коррекция- наиболее обоснованные виды терапии зависимости от ПАВ, в том числе кокаина (смотри F10.2). Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе, включают тренинги навыков, групповую и семейную психотерапию.

Продолжительность лечения в стационаре или отделениях дневного пребывания - 14 - 28 дней.

Характер и алгоритм лечения. Фармакологическое лечение направлено на подавление влечения к кокаину, а также устранение эмоциональных расстройств.

Дисульфирам эффективен в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг/сутки в течение 6 - 12 месяцев.

Для подавления влечения к кокаину существуют две стратегии: стратегия блокады заключается в использовании лекарственных средств, блокирующих эйфорический эффект кокаина.

Применяют антипсихотические средства с мощным дофаминблокирующим эффектом (рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин), в форме таблеток или депо-лекарственных средств. Дозировки антипсихотических средств соответствуют средним при лечении расстройств из раздела F2; стратегия замещения, заключается в использовании лекарственных средств со стимулирующим эффектом.

Применяют антидепрессанты:

гетероциклические - мапротилин в дозировке 100 - 150 мг/сутки;

трициклические - кломипрамин или имипрамин в дозировке 150 - 250 мг/сутки;

из группы СИОЗС - пароксетин (20 - 50 мг/сутки), флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), эсциталопрам (5 - 20 мг/сутки), сертралин (50 - 150 мг/сутки, циталопрам (10 - 60 мг/сутки), флуоксетин (40 - 60 мг/сутки).

Поддерживающее лечение антипсихотическими средствами или антидепрессантами назначается на срок от 3 - 6 месяцев до года и более.

Для устранения эмоциональных (дисфории и импульсивности) и выраженных вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты), в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг/сутки (в простой или ретардной форме), препараты вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки (в простой или ретардной форме). Возможно назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (топирамат, габапентин, прегабалин). Лечение продолжают 3 - 6 месяцев.

Не рекомендуется применение седативных и снотворных средств.

Рекомендуют индивидуальную или групповую психотерапию, а также посещение групп самопомощи "Анонимные наркоманы".

Действия при отсутствии результата: показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение пациента в реабилитационный центр для длительной терапии, госпитализация, назначение непрямых агонистов дофамина (амантадин).

Другие трудности: проведение длительной поддерживающей фармакотерапии и психотерапии удается редко из-за низкой мотивации у пациента к изменению потребления кокаина.

F14.3

Состояние отмены кокаина

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10 - F18.

Продолжительность лечения в стационаре - 7 - 10 дней.

Характер и алгоритм лечения. Применение антидепрессантов является терапией выбора состояния отмены кокаина. Их прием продолжают после устранения проявлений состояния отмены при стойких аффективных нарушениях. Используют антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, пароксетин), из группы ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (венлафаксин, милнаципран), других групп - миртазапин, миансерин в дозировках соотвествующих разделу F3.

Для устранения психомоторного возбуждения, бессонницы при состоянии отмены кокаина применяются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам), которые применяются не более 1 недели в дозировках, указанных в таблице 3. При выраженной дисфории или ажитации лечение начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама.

Для купирования вегетативной симптоматики - тахикардии, артериальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол - 40 - 100 мг/сутки или атенолол - 50 - 100 мг/сутки. При желудочковой тахикардии назначают верапамил, при гипертензии - нифедепин, клонидин в соответствующих дозировках.

При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (в виде 4% раствора, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20 - 30 мг на прием).

Для лечения бессонницы применяются снотворные средства с коротким периодом полувыведения (золпидем, зопиклон, залеплон).

При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических средств с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты) в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг/сутки (простой или ретард), препараты вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг/сутки в течение 14 - 28 дней.

После устранения состояния отмены рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при получении согласия пациента на лечение от зависимости - назначение лекарственных средств по схеме, как при F14.2.

Длительность купирования состояния отмены кокаина обычно составляет 14 - 21 дней.

Действия при отсутствии результата: антидепрессант из другой группы, непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин).

Побочные эффекты и осложнения. Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий, они обладают депрессогенным действием. Антипсихотические средства из группы бутирофенонов (галоперидол) вызывают выраженные экстрапирамидные нарушения. Клозапин повышает риск развития судорожных припадков и делирия.

F14.5

Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина

F14.70

Флэшбэк вследствие употребления кокаина

F14.75

Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления кокаина

F14.7

Резидуальные и отстроченные психотические расстройства вследствие употребления кокаина

Продолжительность лечения в стационаре - до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения. Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки (сессии от 15 до 30 минут), неформальны и конкретны.

Организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов. Показано применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток (мидазолам, лоразепам) - смотри таблицу 3.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема кокаина или при ее значительной выраженности. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.

Для терапии бессонницы при психотических расстройствах может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство - диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазин, рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол) в дозировках, соответствующих лечению в разделе F2. Антипсихотический эффект развивается в течение нескольких дней или недель.

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней. Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.

Действия при отсутствии результата от проведенного лечения: аналогично действиям при резистентности в разделе F2.

F15

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов, включая кофеин

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: смотри раздел F14.

F16

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов

F17

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака

F17.0

Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация)

Общая характеристика острой никотиновой интоксикации: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.

Условия лечения: амбулаторное - при неосложненной интоксикации у взрослых, при отравлении у детей - в стационаре.

Продолжительность: в стационаре и амбулаторно - до 24 часов.

Специфических антидотов при отравлении табаком не существует. При выраженной тошноте или рвоте применяется метоклопрамид, для устранения обезвоживания - промывание желудка и внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы.

При выраженной вегетативной симптоматике назначают пропранолол в дозировке 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

Для купирования интоксикации необходимо 2 - 3 часа.

F17.1

Употребление табака с вредными последствиями

Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации прекратить потребление табачных изделий.

F17.2

Синдром зависимости от табака

Потребление табачных изделий включает табакокурение, использование некурительных табачных изделий (жевательного, нюхательного, сосательного табака), табачного изделия "насвай".

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность: смотри раздел F10 - F18.

Цели лечения, ожидаемые результаты:

прекращение табакокурения,

отсутствие влечения к табаку,

устранение сопутствующих поведенческих расстройств (переедание, нарушения сна).

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: до 2 - 3 месяцев. Рекомендуется одномоментное прекращение потребления табака или постепенное снижение количества потребляемого табака в течение до 3 - 4 недель.

Характер лечения. Используется сочетание фармакотерапии, психотерапии и социальной поддержки (поддержка семьи и друзей).

Виды лечения:

совет бросить курить, сделанный врачом любой специальности, с предложением информации о вреде курения;

краткосрочные вмешательства, проводимые врачом любой специальности индивидуально в течение 4 и более недель;

применение группового консультирования, когнитивно-бихевиоральной и бихевиоральной психотерапии;

применение лекарственных средств.

Препаратом выбора при отказе от курения является агонист-антагонист никотиновых рецепторов варениклин.

Варениклин применяют в дозизровке 1 мг дважды в день после 1-недельного титрования по схеме: 0,5 мг один раз в 1 - 3 дни, 0,5 мг дважды в день в 4 - 7 дни и после этого 1 мг дважды в день (2 мг в сутки) до конца курса лечения, который составляет 12 недель. Необходимо назначить день прекращения курения (8 - 14-й день приема варениклина) и начать лечение за неделю до этой даты. Лечение должно продолжаться 12 недель. Для тех, кто успешно отказался от курения за 12 недель, курс лечения варениклином в дозе 2 мг в сутки может быть продлен еще на 12 недель для повышения его эффективности.

При никотиновой заместительной терапии: использование жевательной резинки, содержащей никотин (доза никотина 2 мг).

Частичный агонист никотиновых рецепторов (цитизин) назначают в дозировке 1,5 мг (в 1 таблетке) в течение 25 дней по схеме:

в начале, в течение первых 3 дней - по 1 таблетке каждые 2 часа (6 таблеток в день) - при уменьшении числа выкуренных сигарет;

с 4-го по 12-й день - по 1 таблетке каждые 2,5 часа (5 таблеток в день);

с 13-го по 16-й день - по 1 таблетке каждые 3 часа (4 таблетки в день);

с 17-го по 20-й день - по 1 таблетке каждые 5 часов (3 таблетки в день);

с 20-го по 25-й день - по 1 - 2 таблетки в день.

Полное прекращение курения наступает не позднее 5 дня.

Действия при отсутствии результата: аверсивные вмешательства (спреи, изменяющие восприятия вкуса при курении).

Другие трудности: при увеличении массы тела рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств (топирамат).

Особенности лечения зависимости от табака в детском возрасте. Педиатрам необходимо опрашивать о курении всех пациентов детского возраста и их родителей, строго рекомендуя полное воздержание от табакокурения в присутствии детей, с целью ограничения детей от пассивного вдыхания табачного дыма.

Фармакотерапия и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых, могут использоваться и у детей до 18 лет.

F17.3

Состояние отмены табака

Основой лечения является никотиновая заместительная терапия.

Для облегчения прекращения потребления табака необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации отказа от продолжения табакокурения.

F18

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей

F18.0

Острая интоксикация, обусловленная употреблением летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты, условия лечения: смотри раздел F10 - F18.

Продолжительность лечения: от 1 до 7 суток.

Характер лечения. При угнетении сознания и нарушении функции дыхания лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показана ингаляция кислорода, применение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы. Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана. Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

F18.1

Употребление летучих растворителей с вредными последствиями

F18.2

Синдром зависимости от летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность: смотри раздел F10 - F18.

Медицинская помощь, как правило, оказывается в районных, региональных или республиканских организациях здравоохранения.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребления летучих растворителей, коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений, повышение социальной адаптации.

Условия лечения:

стационарно - при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением;

амбулаторно - при употреблении летучих растворителей без признаков зависимости, при этом обычно достаточно изолировать ребенка от его асоциальной компании потребителей.

Продолжительность: из-за накопления летучих растворителей в организме при хроническом злоупотреблении детоксификация от летучих растворителей может потребовать 3 - 6 недель, лечение нередко требует более длительного срока пребывания в стационаре - до 3 - 4 месяцев.

Виды лечения. Специфические средства для лечения зависимости от летучих растворителей отсутствуют.

Назначение антипсихотических средств рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре. Применяют перициазин в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день.

Назначение антидепрессантов из группы СИОЗС показано при стойких аффективных нарушениях в следующих дозировках: пароксетин (20 - 50 мг/сутки), флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), эсциталопрам (5 - 20 мг/сутки), сертралин (50 - 150 мг/сутки), циталопрам (10 - 60 мг/сутки), флуоксетин (40 - 60 мг/сутки).

Для устранения когнитивных нарушений рекомендуется нейрокогнитивная реабилитация. Не доказана эффективность лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, аминокислот при терапии этих расстройств.

Вызывающие зависимость анксиолитические средства из группы бензодиазепинов не должны применяться более 2 недель.

В связи с наличием у пациентов, употребляющих летучие растворители, резидуальных расстройств (аффективные, стойкие когнитивные нарушения) следует воздерживаться от лекарственных средств с высокой нейротоксичностью (антипсихотических средств, особенно в виде депо-лекарственных средств) из-за частых экстрапирамидных побочных эффектов и ухудшения когнитивных функций.

Психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия. Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Рекомендуется терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие, семейная терапия, психообразование. Реабилитационные мероприятия в течение 3 - 6 месяцев включают психокоррецию, тренинг навыков, терапию занятостью и обучение.

Особенности лечения в детском возрасте. Правовые ситуации. Законодательной основы для обязательного лечения зависимости от летучих растворителей в настоящее время не существует.

Большинство потребляющих летучие растворители - дети, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих их лиц (законных представителей), которое не всегда легко получить.

После 14 лет требуется согласие самого ребенка на обследование и лечение. В связи с тем, что употребление летучих растворителей обычно сочетается с делинквентным (антисоциальным) поведением, ребенок в возрасте старше 14 лет может быть помещен в специальное воспитательное учреждение системы Министерства образования

F18.5

Психотическое расстройство вследствие употребления летучих растворителей

F18.70

Флэшбэк вследствие употребления летучих растворителей

F18.75

Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления летучих растворителей. резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цели, ожидаемый результат: смотри раздел F1.

Продолжительность лечения в стационаре - до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения:

организация спокойного и безопасного окружения;

назначение галоперидола при наличии продуктивной психопатологической симптоматики в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг в сочетании с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов быстрого действия (лоразепам);

возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазин, рисперидон). При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты. Избегать назначения антипсихотических средств в виде депо-форм. Эффект антипсихотических средств обычно развивается в течение 1 - 3 недель.

Действия при отсутствии результата: действия, аналогичные действиям при резистентности в разделе F2.

Правовые ситуации: в ряде случаев может потребоваться принудительная госпитализация.

F18.6

Амнестический синдром вследствие употребления летучих растворителей

F18.7

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, его длительность: смотри раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: восстановление когнитивного дефицита и устранение сопутствующих психопатологических (поведенческих, аффективных) расстройств.

Характер лечения. Специфические средства для лечения не разработаны. Лечение состояния отмены, медицинское и неврологическое обследования должны быть проведены до начала лечения указанных состояний.

Для оценки нейрокогнитивных нарушений и разработки индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации должна быть проведена нейропсихологическая диагностика.

Программа нейрокогнитивной реабилитации проводится в школе или на занятиях в стационаре по индивидуальным программам.

Необходима работа мультидисциплинарной команды - наркологическое и неврологическое лечение, профессиональное, физическое восстановление, психологическая помощь, образование.

Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр на срок до 6 - 12 месяцев.

Дополнительные трудности: детоксификация от летучих растворителей должна быть выполнена до планирования лечения, так как молекулы летучих растворителей остаются в жировых тканях, их эффекты могут сохраняться в течение недель или месяцев, воздействуя на когнитивные функции и способность участвовать в лечении. Дефицит внимания, импульсивность и слабые социальные навыки часто препятствуют проведению групповую терапию.

Особенности для детского возраста. В связи с тем, что данная патология встречается преимущественно в детском возрасте, перечисленные подходы ориентированы преимущественно на детей.

F19

Психические и поведенческие расстройства, возникающие вследствие потребления нескольких психоактивных веществ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри разделы F10 - F18.

Оказание медицинской помощи осуществляется в региональных, республиканских организациях здравоохранения. Продолжение лечения проходит в районных организациях здравоохранения.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребления ПАВ, коррекция психопатиологических нарушений, повышение социальной адаптации.

Для обеспечения строгого контроля за поведением и употреблением ПАВ рекомендуется лечение в стационарных условиях.

Пациенты с синдромом зависимости от нескольких ПАВ, как правило, нуждаются в длительной медицинской реабилитации.

При синдроме зависимости от опиоидов и других ПАВ (алкоголя, седативных и снотворных средств) показано сочетание применения заместительной поддерживающей терапии и психосоциальной помощи.

При расстройствах вследствие потребления ПАВ, сочетающихся с тяжелыми психическими расстройствами, показано лечение в специализированных стационарных отделениях.

При присоединении к психотической симптоматике состояния отмены судорог лечение следует проводить согласно разделу F10.31.

Таблица 2

Выбор лекарственных средств при состоянии отмены алкоголя

--------------------+----------------+--------------------------------
¦                   ¦     Группы     ¦   Дозировки лекарственных средств  ¦
¦     Показания     ¦ лекарственных  ¦                                    ¦
¦                   ¦    средств     ¦                                    ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦         1         ¦       2        ¦                  3                 ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦  Любое состояние  ¦     Тиамин     ¦100 - 300 мг/сутки                  ¦
¦      отмены       ¦                ¦                                    ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦                   ¦Анксиолитические¦диазепам - 20 - 80 мг/сутки         ¦
¦Все формы состояния¦  средства из   ¦клоназепам - 8 - 16 мг/сутки        ¦
¦      отмены       ¦     группы     ¦оксазепам - 60 - 120 мг/сутки       ¦
¦                   ¦бензодиазепинов ¦                                    ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦    Выраженная     ¦    Клонидин    ¦225 - 450 мкг/сутки                 ¦
¦   вегетативная    ¦     Бета-      ¦пропранолол - 40 - 80 мг/сутки      ¦
¦   симптоматика    ¦адреноблокаторы ¦атенолол - 50 - 100 мг/сутки        ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦ Состояние отмены  ¦  Карбамазепин  ¦800 - 1200 мг/сутки                 ¦
¦   неосложненное   ¦                ¦                                    ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦Состояние отмены с ¦  Галоперидол   ¦2 - 10 мг/сутки                     ¦
¦     делирием      ¦   Мидазолам    ¦2,5 - 15 мг/сутки                   ¦
+-------------------+----------------+------------------------------------+
¦    Выраженная     ¦  Инфузионная   ¦до 3,5 литров в сутки из них: 0,9%  ¦
¦   дегидратация,   ¦    терапия     ¦раствор гидрохлорида натрия или 5%  ¦
¦   невозможность   ¦  полиионными   ¦раствор глюкозы до 2 литров и поли- ¦
¦     оральной      ¦   растворами   ¦ионными растворами (дисоль, трисоль,¦
¦   регидратации    ¦                ¦раствор Рингера) - до 1,5 литров    ¦
¦-------------------+----------------+-------------------------------------

Таблица 3

Схема применения анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при состоянии отмены психоактивных веществ

--------------+-----------------------------------+-------------+-----
¦Лекарственное¦           Разовая доза            ¦  Интервал   ¦ Суточная¦
¦  средство   ¦                                   ¦             ¦   доза  ¦
+-------------+-----------------------------------+-------------+---------+
¦      1      ¦                 2                 ¦      3      ¦    4    ¦
+-------------+-----------------------------------+-------------+---------+
¦  Диазепам   ¦5 - 20 мг внутрь, внутримышечно или¦ каждые 6 - 8¦ 20 -    ¦
¦             ¦внутривенно                        ¦    часов    ¦ 80 мг   ¦
+-------------+-----------------------------------+-------------+---------+
¦  Лоразепам  ¦1 - 2 мг внутрь, внутримышечно, или¦каждые 4 часа¦4 - 8 мг ¦
¦             ¦внутривенно                        ¦             ¦         ¦
+-------------+-----------------------------------+-------------+---------+
¦             ¦2,5 мг внутривенно или             ¦     по      ¦         ¦
¦  Мидазолам  ¦внутримышечно начиная с 2,5 мг и   ¦необходимости¦7,5 -    ¦
¦             ¦далее по 1 мг до достижения седации¦             ¦15 мг    ¦
+-------------+-----------------------------------+-------------+---------+
¦  Оксазепам  ¦15 - 30 мг внутрь                  ¦каждые 4 часа¦60 -     ¦
¦             ¦                                   ¦             ¦120 мг   ¦
+-------------+-----------------------------------+-------------+---------+
¦ Клоназепам  ¦2 - 4 мг внутрь                    ¦каждые 4 часа¦8 - 16 мг¦
¦-------------+-----------------------------------+-------------+----------

Таблица 4

Схема амбулаторного лечения состояния отмены алкоголя с применением диазепама

------------------+--------+--------+-------+------+-------+-------T--
¦       Дни       ¦  1-й   ¦  2-й   ¦  3-й  ¦  4-й ¦  5-й  ¦  6-й  ¦  7-й ¦
+-----------------+--------+--------+-------+------+-------+-------+------+
¦  Суточная доза  ¦        ¦        ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦ диазепама (мг)  ¦ 40 в/м ¦ 40 вн. ¦ 30 вн.¦20 вн.¦ 15 вн.¦ 10 вн.¦ 5 вн.¦
¦(способ введения)¦        ¦        ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦-----------------+--------+--------+-------+------+-------+-------+-------

Таблица 5

Применение при лечении интоксикации психоактивными веществами анксиолитических средств из группы бензодиазепинов

--------------+------------------------------+--------------+---------
¦Лекарственное¦Разовая доза, способ введения ¦   Интервал   ¦Суточная доза¦
¦  средство   ¦                              ¦              ¦             ¦
+-------------+------------------------------+--------------+-------------+
¦  Диазепам   ¦5 - 20 мг внутрь или          ¦каждые 6 часов¦20 - 80 мг   ¦
¦             ¦внутривенно                   ¦              ¦             ¦
+-------------+------------------------------+--------------+-------------+
¦  Лоразепам  ¦1 - 2 мг внутрь, внутривенно  ¦каждые 4 часа ¦ 6 - 12 мг   ¦
¦             ¦или внутримышечно             ¦              ¦             ¦
+-------------+------------------------------+--------------+-------------+
¦  Оксазепам  ¦15 - 30 мг внутрь             ¦каждые 4 часа ¦60 - 120 мг  ¦
¦-------------+------------------------------+--------------+--------------

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F20 - F29

F20

Шизофрения

Общая характеристика. Шизофрения - психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (бред, галлюцинации, нарушенное поведение) и негативной (неадекватный и уплощенный аффект, аутистические формы поведения, снижение коммуникативной и социальной продуктивности) симптоматики, а также специфических когнитивных нарушений (ассоциативные нарушения, амбивалентность, дефицит рабочей памяти, дезорганизация внутренней речи, нарушения сенсорного фильтра и другие), которые, предположительно, лежат в основе фундаментальных негативных и многих позитивных симптомов. Часто характерны значительные аффективные нарушения, причем не только в виде уплощения и парадоксальности эмоционального реагирования, но и в виде сниженного настроения и ангедонии.

В разных случаях может отмечаться преобладание симптоматики определенного регистра (психотического, дефицитарного, аффективного), что отражается в классификации форм шизофрении (параноидная, кататоническая, гебефренная, простая, резидуальная, постшизофреническая депрессия). Начало заболевания может быть острым, с выраженными нарушениями поведения, или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие, которое предполагает как вероятность хронического развития или нарастания дефицита, так и полное выздоровление или стойкую ремиссию хорошего качества.

Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза;

2-й - купирующая терапия (лечение острого состояния);

3-й - долечивающая и стабилизирующая терапия;

4-й - коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации;

5-й - профилактическая (поддерживающая) терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование проводится, как правило, одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже - в амбулаторных условиях.

Перечень необходимых обследований:

консультация невролога;

ЭКГ (с учетом влияния ряда антипсихотиков на длительность интервала QT, что обуславливает риск развития нарушений сердечного ритма, опасных для жизни);

глюкоза крови (с учетом обменных и эндокринных побочных эффектов ряда антипсихотиков и антипсихотиков);

при необходимости уточнения диагноза: консультации врачей-специалистов по профилю предполагаемой патологии, лабораторные и инструментальные обследования согласно протоколам диагностики и лечения предполагаемого заболевания;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, разделы F20 - F29 и F20.8.

Общие принципы лечения. Терапия антипсихотическими лекарственными средствами остается ведущим методом на всех этапах лечения. Основные принципы применения лекарственных средств следующие:

предпочтительна монотерапия (за исключением случаев резистентности, перехода на другой антипсихотик и ряда других);

адекватное время ожидания лечебного эффекта до перевода на другой препарат (3 - 5 недель);

предпочтительны пероральные формы введения лекарственного средства. Парентеральное введение лекарственного средства допускается на короткое время на этапе купирующей терапии в случае отсутствия сотрудничества пациента с родственниками, врачами и персоналом и при назначении пролонгированных антипсихотиков для поддерживающей терапии;

постепенное увеличение дозы до минимальной терапевтической. Это позволяет избежать ряда побочных эффектов лекарственного средства и определить индивидуальную чувствительность пациента к конкретному антипсихотику;

дозы антипсихотика при лечении первого эпизода шизофрении, как правило, ниже доз, применяемых в последующих эпизодах расстройства, и соответствуют нижней границе минимальной терапевтической дозы;

при отмене антипсихотика рекомендуется постепенное снижение дозировки, чтобы избежать "рикошетных" реакций. Особенно это касается лекарственных средств с сильными холинолитическими действиями (клозапин, хлорпромазин);

переход на другое антипсихотическое средство лучше осуществлять методом "перекреста" (постепенное уменьшение дозы предыдущего лекарственного средства с одновременным увеличением дозы нового антипсихотика). Как правило, достаточно 6 - 8-дневного периода для постепенного перехода, за исключением случаев перевода с терапевтических доз клозапина, когда период перехода необходимо увеличить до 7 - 8 недель;

предпочтительны лекарственные средства с наилучшим профилем безопасности для конкретного пациента;

назначение психотропных лекарственных средств других групп (анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты, нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием) при соответствующей клинической необходимости (купирование тревоги, аффективных колебаний, лечение депрессии, преодоление резистентности).

Наряду с медикаментозной терапией используются методы нейрокогнитивной реабилитации (тренинг исполнительской функции; устойчивости и переключаемости внимания; слухоречевой, зрительно-пространственной и ассоциативной памяти; сенсомоторной реакции в зрительной и слуховой модальностях), поведенческой, когнитивной и психодинамической психотерапии, тренинг социальных навыков, психообразовательные программы, социальная и трудовая реабилитация, физиотерапия (смотри приложение 2).

Цель лечения и ожидаемый результат. Цели лечения варьируют в зависимости от этапа терапии. Их можно свести к следующему:

купирование психоза;

уменьшение дефицитарной симптоматики и социальной изоляции;

улучшение когнитивных функций и снижение выраженности аффективных нарушений;

профилактика рецидива психоза;

минимизация побочных действий лекарственных средств;

улучшение качества жизни пациентов как результат достижения вышеназванных целей.

1-й этап купирующей терапии (лечение острого состояния) начинается от момента начала приступа расстройства (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза.

Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики.

Условия лечения: чаще всего - в стационаре, включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения, при отсутствии у пациента критики и сознания болезни.

Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при неразвернутом приступе, незначительно выраженной психотической симптоматике и сохранении социально приемлемого поведения.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может проводиться лишь при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни и здоровья пациента и окружающих, при наличии у пациента достаточной критики к своему состоянию и его социально упорядоченном поведении, при установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), а также заинтересованных в лечении членов семьи, проживающих совместно с пациентом.

Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при лечении в отделении дневного пребывания - от 1 до 3 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Главным методом терапии острых состояний, как и шизофрении в целом, является использование антипсихотических средств (антипсихотиков). Выбор лекарственных средств и доз в каждом конкретном случае проводят на основании четырех основных показателей:

психопатологической структуры приступа (обострения), характера и выраженности имеющейся у пациента психопатологической симптоматики;

спектра психотропной активности лекарственного средства;

реакции пациента на лечение (наличие лечебного эффекта);

степени переносимости лекарственного средства пациентом, наличия либо отсутствия побочных эффектов и осложнений.

При преобладании в картине обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики и синдрома психического автоматизма лечение в большинстве случаев следует начинать с типичных (традиционных) антипсихотиков с выраженным антипсихотическим действием - галоперидола, зуклопентиксола, трифлуоперазина, флупентиксола (таблица 6).

Атипичные антипсихотики (рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон, амисульприд) могут назначаться в качестве лекарственных средств первой очереди выбора с учетом следующих показаний:

применение типичных антипсихотиков в прошлых приступах было неэффективным;

имеются предикторы высокой вероятности ЭПС: плохая переносимость типичных антипсихотиков ранее; анамнез неврологических болезней, ЧМТ, судорожных припадков и других; неврологическая симптоматика; структурные нарушения головного мозга, выявленные при нейровизуализации;

имеется повышенный риск развития поздней дискинезии.

В качестве лекарственного средства второй очереди может назначаться атипичный антипсихотик сертиндол, а в случае резистентной симптоматики - клозапин (смотри таблицу 6).

Если в картине психоза преобладают психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, используют антипсихотики с выраженным седативным действием - хлорпромазин, хлорпротиксен, зуклопентиксол, оланзапин, в том числе парентерально (смотри таблицу 6). Кроме того, возможно применение сильных типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин) в сочетании с анксиолитическими средствами (диазепам, лоразепам).

Полиморфизм психотических расстройств и наличие гебефренической симптоматики требует использования типичных сильных антипсихотиков с широким антипсихотическим действием, либо атипичных антипсихотиков (амисульприд, рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон).

Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу лекарственного средства и уменьшить опасность побочных эффектов, следует избегать применения нейролептических "коктейлей" - то есть нескольких антипсихотиков одновременно.

Гораздо эффективнее и безопаснее использовать одно лекарственное средство в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда, в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением допустимо на непродолжительное время применение одновременно двух антипсихотиков: одного - с седативным, другого - с антипсихотическим действием (например, хлорпромазин + галоперидол, либо хлорпротиксен + трифлуоперазин).

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Архив документов Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского