Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 4

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Недопустимо одновременное назначение двух лекарственных средств с седативным действием (например, хлоропромазин + хлорпротиксен, хлорпромазин + клозапин), либо двух лекарственных средств с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин). Точно так же недопустимо в рутинной практике одновременное назначение двух атипичных антипсихотиков (клозапин + рисперидон) или типичного и атипичного антипсихотика (например, рисперидон + галоперидол).

При отсутствии острых показаний - например, резкого психомоторного возбуждения либо тяжелой агрессии - дозу антипсихотика (антипсихотика) повышают постепенно, в течение 7 - 10 дней, до тех пор, пока либо будет достигнут лечебный результат, либо разовьются выраженные побочные эффекты. При этом доза антипсихотика должна быть не максимальной, а минимально эффективной (диапазон доз смотри в таблице 6).

Считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза антипсихотика, эквивалентная 500 - 1000 мг хлорпромазина в сутки (смотри таблицу 7).

Парентеральное введение антипсихотиков для купирования психотической симптоматики допустимо на короткое время (до 1 - 4 суток) в случае возбуждения, опасности насильственных и аутоагрессивных действий пациента.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение в течение 3 - 5 недель не дало отчетливого эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарственные средства внутрь; если в этом есть сомнения - усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же лекарственного средства;

если пациент принимает лекарственное средство, а эффекта нет, необходимо сменить лекарственное средство: для этого следует перейти с типичного антипсихотика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на оланзапин), либо перейти на типичный антипсихотик другой химической структуры - например, сменить производное фенотиазина трифлуоперазин на производное бутирофенона галоперидол, производное бутирофенона галоперидол на производное тиоксантена зуклопентиксол, флупентиксол и так далее.

Если и это не дало эффекта - такой случай относится к терапевтически резистентным. Случай шизофрении следует считать таковым при отсутствии улучшения, несмотря на прием адекватных доз лекарственных средств на протяжении от 6 до 8 недель, если при этом было использовано два и более антипсихотика, причем один из них был атипичным.

В таких случаях необходимо использование одного из противорезистентных мероприятий:

назначение клозапина. Клозапин имеет более высокую эффективность в отношении резистентной симптоматики по сравнению с другими атипичными антипсихотиками. Однако редкое (1 - 3%), но опасное для жизни осложнение - агранулоцитоз - ограничивает применение лекарственного средства только резистентными случаями. Риск развития агранулоцитоза особенно увеличен между 4-й и 18-й неделями приема, выше у женщин и увеличивается с возрастом. При этом обязателен мониторинг количества гранулоцитов и лейкоцитарной формулы 1 раз в неделю первые 6 месяцев, затем - 1 раз в месяц. При падении уровня лейкоцитов ниже 3500 на куб.мм или гранулоцитов менее 1500 на куб.мм - отмена клозапина;

электросудорожная терапия (далее - ЭСТ);

одномоментная отмена психотропных средств (методы "обрыва", "зигзага");

комбинация атипичного антипсихотика и противоэпилептического лекарственного средства (например, карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты);

комбинация двух атипичных антипсихотиков;

в редких, наиболее резистентных случаях в качестве крайней меры возможна инсулиношоковая терапия.

Побочные эффекты. В случае, если применение первого антипсихотика хотя и принесло эффект, однако сопровождается выраженным экстрапирамидным синдромом (далее - ЭПС), необходимо несколько снизить дозу, не добавляя при этом противопаркинсоническое средство (далее - корректор).

Если это не привело к уменьшению побочных эффектов, следует добавить к лечению корректор в минимально эффективной дозе (тригексифенидил, пропранолол, дифенгидрамин и другие). Корректоры ЭПС и их дозы приведены в таблице 8. До этого момента, а тем более заранее, до появления экстрапирамидных побочных эффектов, корректоры назначать не следует.

Если выраженные ЭПС сохраняются и после добавления корректора, необходимо прекращение приема типичного (традиционного) антипсихотика и перевод пациента на лечение атипичным антипсихотиком - рисперидоном, оланзапином, кветиапином, зипрасидоном, палиперидоном, сертиндолом, амисульпридом.

Если и это не дало результата, следует отменить антипсихотики и продолжить лечение с использованием анксиолитического средства из группы бензодиазепинов, а если и это не дало результата - провести ЭСТ.

Дополнительные трудности. В случаях, где в состоянии пациента и в ходе лечения возникают дополнительные трудности, необходимо использовать следующие лекарственные средства и их сочетания:

выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента - добавление к антипсихотику анксиолитического средства из группы бензодиазепинов (не более 2 - 3 недель) и/или карбамазепина, или лекарственных средств вальпроевой кислоты;

бессонница - атипичные антипсихотики + анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (продолжительность приема последних - не более 2 - 3 недель подряд);

суицидальное поведение - переход на атипичные антипсихотики;

появление признаков поздней дискинезии - переход на атипичные антипсихотики;

изменения формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) - категорически противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;

развитие злокачественного нейролептического синдрома - отмена антипсихотиков, при улучшении состояния - переход на атипичные антипсихотики;

развитие гиперпролактинемии - переход на антипсихотические средства с меньшим риском этого побочного эффекта (зипрасидон, сертиндол, кветиапин, оланзапин);

развитие дисметаболического синдрома (увеличение массы тела, повышение артериального давления, дислипидемия, повышение глюкозы крови) - переход на антипсихотические средства с меньшим риском этих явлений (избегать клозапина, оланзапина, хлорпромазина).

В связи со способностью удлинять величину интервала QT у ряда антипсихотиков (прежде всего сертиндола и зипрасидона) следует соблюдать осторожность при их назначении лицам с сердечной патологией, больным пожилого возраста и избегать их использования у лиц, принимающих противоаритмические средства, а также другие лекарственные средства, способные вызывать желудочковую аритмию; противопоказано назначение перечисленных выше антипсихотиков при величине интервала QT более 450 мсек у мужчин и более 470 мсек у женщин; в ходе лечения необходим контроль ЭКГ не реже 1 раза в месяц.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия. В качестве дополнительных методов к методам психофармакотерапии на этом этапе могут использоваться терапия средой, психосоциальная реабилитация, в том числе терапия занятостью, методы поведенческой и когнитивной психотерапии.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии начинается со времени выраженной редукции (купирования) симптомов психоза и начала формирования ремиссии.

Ожидаемый результат: подавление резидуальной психотической симптоматики.

Условия лечения: в отделении дневного пребывания или амбулаторно.

Продолжительность этапа лечения широко варьирует и зависит от характера течения заболевания. В среднем - от 3 до 9 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Пациент продолжает прием антипсихотика, который оказался эффективен в лечении острого состояния; речь на данном этапе идет только о монотерапии.

После купирования острой симптоматики и установления ремиссии доза антипсихотика несколько снижается до такого уровня, чтобы не вызывать побочных эффектов и существенно не снижать качества жизни пациента.

Примерная продолжительность приема антипсихотика (при условии стабильного характера ремиссии) после купирования первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 месяцев, после второго - 1 - 1,5 года, после третьего - 2 - 3 года и более. При наличии в течение этих сроков колебаний состояния (неустойчивость критики, подозрительность, сверхценные идеи, квазипсихотические эпизоды и другое) или неспецифической симптоматики (нарушения сна, тревога, эмоциональная лабильность, депрессивная симптоматика) продолжительность поддерживающей терапии может быть увеличена, решение принимается врачом совместно с пациентом и его родственниками.

Антипсихотик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу антипсихотика сразу же повышают до прежней дозы.

Дополнительные трудности. Необходимо помнить, что именно на этом этапе растет вероятность развития у пациента постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что увеличивает риск суицида (смотри F20.4). Появление симптомов депрессии требует добавления к антипсихотику антидепрессанта, а также информирования близких пациента. В некоторых случаях возможен переход на антипсихотик со стимулирующим действием (например, сульпирид, амисульприд, флупентиксол или трифлуоперазин в низкой дозе), однако это более опасно в плане вероятности обострения психоза.

Лечение постшизофренической депрессии антидепрессантом должно продолжаться не менее 4 - 6 месяцев.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Их роль на этом этапе существенно возрастает. Используются терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, культурно-массовые мероприятия, трудовая терапия, в том числе в форме профессионального обучения и переобучения; занятия по развитию и тренировке социальных навыков; поведенческая и когнитивная психотерапия.

Обязательна психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации начинается со времени формирования устойчивой ремиссии.

Ожидаемый результат: уменьшение (сглаживание) негативной симптоматики, улучшение социального, семейного и профессионального функционирования, повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: от 6 до 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема антипсихотика в дозе, не вызывающей выраженных побочных эффектов и существенно не снижающей качества жизни пациента.

Необходимо избегать лекарственных средств с выраженным седативным действием. Показано использование атипичных антипсихотиков, особенно при необходимости поддержания достаточно высоко уровня социального и профессионального функционирования - например, при продолжении обучения, наличии специальности и сложных профессиональных навыков, квалифицированной работы и т.д., а также пролонгированных форм антипсихотиков, особенно в случаях, где затруднен контроль за регулярностью его приема (подробнее смотри далее - Этап профилактической терапии).

Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Продолжаются психообразовательная работа с пациентом и его семьей, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самомопомощи, поведенческие, когнитивные и психодинамические методы психотерапии.

Психосоциальная реабилитация строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации - терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных навыков, культурно-массовые мероприятия проводятся в отделениях медицинской реабилитации, трудовая терапия может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, специальных цехов, либо обычного производства, как в форме занятости, так и профессионального обучения, либо работы по специальности.

Этап профилактической (поддерживающей) терапии проводится постоянно.

Цель и ожидаемый результат: предупреждение очередного обострения (приступа) заболевания, продление и повышение качества ремиссии, замедление темпа прогредиентности болезни, поддержание максимально доступного уровня социального функционирования пациента. Наличие этого этапа весьма важно, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии очередное обострение возникает у 50 - 60% больных шизофренией в течение 6 месяцев.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность этапа: от 1,5 - 2 лет до неопределенно длительного срока, в зависимости от типа течения болезни - непрерывного или эпизодического.

Характер и алгоритм лечения. Для профилактики будущих рецидивов болезни чаще используют тот же антипсихотик, который применялся для купирования острого состояния, но в более низких дозах, как правило, - в виде монотерапии.

Переходить на более низкие дозы антипсихотика нужно постепенно, в течение 2 - 4 недель. Поддерживающая терапия может проводиться по двум методикам: непрерывной, наиболее частой - когда пациент принимает антипсихотик постоянно, и прерывистой - когда пациент начинает прием антипсихотика лишь при появлении продромальных явлений психоза либо острой психотической симптоматики. Непрерывную методику следует использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую - лишь при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, наличием длительных ремиссий, и лишь в тех случаях, где установлен постоянный терапевтический контакт с пациентом и его семьей и возможен постоянный мониторинг для выявления начальных проявлений рецидива.

Дополнительные трудности. При длительном приеме антипсихотиков возрастает опасность развития поздней дискинезии - это тяжелое осложнение с годами развивается примерно у 20 - 50% пациентов, принимающих традиционные антипсихотики, примерно у 5% каждый год.

Для профилактики поздней дискинезии необходимо проводить мониторинг ее проявлений: при использовании типичных антипсихотиков - раз в 4 месяца, при использовании атипичных антипсихотиков - раз в 6 месяцев, при использовании клозапина - раз в 9 месяцев.

При возникновении ее первых проявлений необходимо перейти либо на прием атипичных антипсихотиков, либо на прерывистую методику поддерживающего лечения.

Если есть основания предполагать, что пациент не выполняет план лечения (отсутствие комплайенса), либо контроль за регулярностью приема по тем или иным причинам затруднен, следует использовать один из пролонгированных антипсихотиков - галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, флупентиксола деканоат, зуклопентиксола деканоат, инъекционный рисперидон пролонгированного действия.

При этом необходимо сначала постепенно прекратить лечение обычным лекарственным средством, затем ввести однократно тестовую дозу депо-лекарственного средства, чтобы оценить его переносимость и побочные эффекты.

Тестовые дозы составляют: для галоперидола деканоата - 25 мг, флуфеназина деканоата - 12,5 мг, флупентиксола деканоата - 20 мг, зуклопентиксола деканоата - 100 мг, рисперидона пролонгированного действия - 25 мг внутримышечно.

Лечение пролонгированными антипсихотиками начинают с минимальной терапевтической дозы, в течение как минимум первого месяца дозу не следует увеличивать.

Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени: для галоперидола деканоата и флупентиксола деканоата - 2 - 3 недели, флуфеназина деканоата - 3 - 4 недели, зуклопентиксола деканоата - 2 - 3 недели, рисперидона пролонгированного действия - 2 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. Недопустимо использование одновременно нескольких пролонгированных антипсихотиков.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Продолжение психообразовательных мероприятий с пациентом и его окружением. Участие в группах самопомощи. Поведенческая, когнитивная и психодинамическая психотерапия, групповые занятия по развитию социальных навыков. Психосоциальная реабилитация - в зависимости от качества ремиссии и достигнутого уровня социальной адаптации.

F20.0

Параноидная шизофрения

Тип течения:

F20.00 Непрерывный;

F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом.

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция и дезактуализация галлюцинаторно-параноидной симптоматики, нормализация поведения.

Условия лечения: стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.

F20.1

Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

Тип течения:

F20.00 Непрерывный;

F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом.

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция гебефренической и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, относительная нормализация поведения.

Условия лечения: стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования сильных типичных антипсихотиков в средних и высоких дозах, либо атипичных антипсихотиков. При продолжении терапии в амбулаторных условиях в связи с недостаточным комплайенсом целесообразно использование антипсихотиков пролонгированного действия. Поддерживающая терапия проводится, как правило, по непрерывной методике.

F20.2

Кататоническая шизофрения

Тип течения:

F20.20 Непрерывный;

F20.21 Эпизодический с нарастающим дефектом;

F20.23 Эпизодический ремитирующий.

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, относительная нормализация поведения. В случаях F20.21 и F20.23 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.

Условия лечения. Стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Стационарное лечение, безусловно, необходимо при острых приступах болезни с эпизодическим ремитирующим течением (люцидная и онейроидная кататония). Отделение дневного пребывания - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Неблагоприятное непрерывное течение требует использования сильных типичных антипсихотиков в средних и высоких дозах, либо атипичных антипсихотиков.

В случаях эпизодического ремитирующего течения (онейроидная кататония) необходим усиленный контроль за состоянием соматической сферы и лабораторных показателей, дезинтоксикационные мероприятия (введение парентерально инфузионных растворов в объеме до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров, и полиионных растворов: дисоль, трисоль, раствор Рингера - до 1,5 литров); в ряде случаев при неэффективности лечения антипсихотиками - проведение нескольких сеансов ЭСТ.

Злокачественная кататония ("фебрильная", "гипертоксическая" шизофрения, "летальная кататония") - неблагоприятный вариант развития кататонического синдрома, при котором, наряду с кататоническими симптомами и нарушениями мышления, восприятия и сознания, на первый план выходят тяжелые соматические нарушения: гипертермия, ригидность мускулатуры, колебания артериального давления и другие проявления вегетативной нестабильности, увеличение СОЭ, креатинфосфокиназы и другие. Тяжелые осложнения в виде рабдомиолиза, миоглобинурии и их последствия - острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и другие - приводят к высокой летальности. Клиническая картина злокачественной кататонии и злокачественного нейролептического синдрома трудно различимы и предположительно объединены общим патогенезом, одним из звеньев которого является тяжелая недостаточность дофаминергической передачи в подкорковых ядрах.

Как правило, лечение данных состояний должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации с мониторингом жизненно важных соматических и лабораторных показателей. Методом терапии первого выбора является ЭСТ и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам). При подозрении на злокачественный нейролептический синдром (далее - ЗНС) необходима отмена антипсихотиков и назначение дофаминергических лекарственных средств (бромокриптин). При выраженной мышечной ригидности назначают миорелаксанты (смотри таблицу 8).

F20.3

Недифференцированная шизофрения

Тип течения:

F20.30 Непрерывный;

F20.31 Эпизодический с нарастающим дефектом;

F20.32 Эпизодический со стабильным дефектом.

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, нормализация поведения.

В случаях F20.31 и F20.32 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.

Условия лечения. Стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.

Используются сильные типичные антипсихотики либо атипичные антипсихотики.

F20.4

Постшизофреническая депрессия

Общая характеристика. Депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода, в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния - более 2 недель, обычно - 3 - 5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование депрессии, исчезновение остаточной шизофренической симптоматики, нормализация поведения и способности выполнять социальные, производственные и бытовые функции, предотвращение рецидива психотической симптоматики.

Условия лечения. Стационарное - при наличии выраженной депрессивной симптоматики и/или суицидальных тенденций. Отделение дневного пребывания и амбулаторное - при долечивании и наличии легкой депрессивной симптоматики без суицидальных тенденций, а также при условии достаточного комплайенса.

Продолжительность: 2 - 4 месяца, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Необходимо дополнительное к антипсихотику назначение антидепрессанта, преимущественно из группы СИОЗС или СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Применение трициклических или гетероциклических антидепрессантов считается малоэффективным. Исключение составляет имипрамин, однако его применение может вызвать обострение психотической симптоматики.

В некоторых случаях улучшению состояния способствует смена типичного антипсихотика на другой типичный антипсихотик или назначение атипичного антипсихотика.

Дополнительные трудности. Часть случаев (15%) постшизофренической депрессии может быть связана с наличием экстрапирамидных побочных эффектов (акинетическая депрессия, акатизия с дисфорией, дисфория без акатизии). Первым шагом в этих случаях является снижение дозы типичного антипсихотика. Если снижение дозы не привело к улучшению состояния, необходимо назначение корректоров (более эффективны при акинетических симптомах) или анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (эффективны при акатизических проявлениях), а также бета-блокаторов. При неэффективности указанных мероприятий рекомендована замена типичного антипсихотика на атипичный.

В связи с возрастанием опасности суицида необходимо постоянное наблюдение, а при амбулаторном лечении - работа с семьей.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.

При постшизофренической депрессии возрастает важность когнитивной и поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с пациентом и его ближайшим окружением.

F20.5

Остаточная (резидуальная) шизофрения

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: устранение или редукция продуктивной симптоматики, уменьшение выраженности негативной симптоматики, нормализация поведения.

Условия лечения. Чаще - в отделении дневного пребывания, реже в стационаре - для больных с неполной ремиссией и наличием отчетливой остаточной психотической симптоматики, либо невозможности начать психосоциальная реабилитация в амбулаторных условиях. Амбулаторное - для пациентов с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.

Продолжительность: смотри F20.

Характер и алгоритм лечения. При преобладании негативной симптоматики чаще используются антипсихотики со стимулирующим эффектом (сульпирид, трифлуоперазин, флупентиксол в невысоких дозах), атипичные антипсихотики (амисульприд, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон) или депо-антипсихотики в невысоких дозах в виде монотерапии.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.

Наиболее значимы тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F20.6

Простая шизофрения

Тип течения:

F20.60 Непрерывный.

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: уменьшение выраженности негативных симптомов болезни, повышение уровня социальной адаптации, нормализация поведения.

Условия лечения. Чаще - отделение дневного пребывания, реже - стационарное: для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения с целью сдерживания прогредиентности болезни. Амбулаторное - для пациентов со стабильной негативной симптоматикой.

Продолжительность: смотри F20. До 2 - 3 месяцев в отделении дневного пребывания.

Характер и алгоритм лечения. Традиционные антипсихотики (сульпирид, зуклопентиксол, трифлуоперазин, галоперидол, флупентиксол) в малых дозах, либо атипичные антипсихотики (амисульприд, рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон). При низком комплайенсе - переход на депо-антипсихотики.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.

Наиболее значимы тренинг социальных навыков, поведенческая и когнитивная психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

Шизофрения в детском возрасте

(Шизофрения, детский тип - относится к рубрике F20.8 Другие формы шизофрении).

Общая характеристика. Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом чем меньше возраст, тем реже это заболевание встречается.

Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в возрасте 14 - 17 лет протекает в виде приступов, и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых, имеют негативные симптомы - аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и другое.

Обследование: смотри F20.

Дополнительно: данные о развитии ребенка, школьный анамнез, социально-межличностный анамнез. Антропометрические показатели: масса тела, длина тела. В возрасте 14 - 17 лет - тест на беременность, скрининговое обследование на употребление наркотиков - по необходимости.

При необходимости - консультация смежных специалистов (врача-невролога, врача-педиатра)

Экспериментально-психологическое обследование проводится согласно приложению 1.

Условия лечения. Первый приступ - чаще всего в психиатрическом стационаре (особенно рекомендуется для детей 14 - 17 лет при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения). Госпитализация в психиатрический стационар осуществляется с согласия родителей или иного законного представителя.

Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при наличии комплайенса с родителями, нерезко выраженной психотической симптоматике, сохранении относительно правильного поведения.

Характер и алгоритм лечения. Главным методом терапии, как и у взрослых, является применение антипсихотиков. Особенностями оказания помощи с применением лекарственных средств, в сравнении с лечением взрослых, являются более медленное повышение доз лекарственных средств, повышенное внимание к появлению побочных эффектов, соблюдение возрастных пределов дозировок, еще более строгое, чем у взрослых следование принципу монотерапии, повышенная осторожность при использовании антипсихотиков депо-формах.

К числу антипсихотиков, которые более целесообразно использовать у пациентов детского возраста, относятся рисперидон, перициазин, флупентиксол, зуклопентиксол, сульпирид, галоперидол, трифлуоперазин.

При наличии ярких продуктивных психотических расстройств и выраженного психомоторного возбуждения рекомендовано начинать лечение с сильных антипсихотиков - галоперидола или рисперидона. Они могут быть использованы у детей в возрасте старше 6 лет.

Лечение антипсихотиком проводится в течение 4-недельного периода в виде постепенного наращивания дозы до наступления терапевтического эффекта или побочных эффектов. Терапевтическая эффективность оценивается по редукции позитивных и негативных симптомов.

При необходимости лечение антипсихотиком может дополняться приемом антидепрессантов, анксиолитических средств либо нормотимиков, а также противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием в возрастных дозировках.

При проведении фармакотерапии еще большее, чем у взрослых значение приобретает достижение комплайенса с родителями и другими членами семьи больного ребенка и их психообразование.

Психотерапия и психосоциальная реабилитация: терапия занятостью, творческим самовыражением, культурно-массовые мероприятия, когнитивный тренинг, тренинг социальных и коммуникативных навыков, психотерапия игровая, поведенческая, семейное консультирование, психообразовательная работа с семьей, школьное обучение, профессиональная ориентация.

F21

Шизотипическое расстройство

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической (квази-психотической) симптоматики при ее наличии, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.

Условия лечения: как правило, амбулаторное. Стационарное и отделение дневного пребывания - для пациентов с впервые установленным диагнозом для подбора лечения, либо в случаях грубо нарушенной социальной адаптации.

Продолжительность: смотри F20.

Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств зависит от преобладающей на это время психопатологической симптоматики. В части случаев необходим прием антипсихотиков в невысоких дозах, однако он не носит столь постоянного и облигатного характера, как при формах расстройств, перечисленных выше. Показаны атипичные антипсихотики либо депо-антипсихотики в невысоких дозах, всегда в форме монотерапии. При наличии колебаний настроения, тревоги, неврозоподобной симптоматики - антидепрессанты и анксиолитические средства.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: терапия занятостью, творческим самовыражением, культурно-массовые мероприятия, когнитивный тренинг, тренинг социальных и коммуникативных навыков, когнитивная, поведенческая и психодинамическая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F22

Хронические бредовые расстройства

F22.0

Бредовое расстройство

F22.8

Другие хронические бредовые расстройства

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование либо ослабление интенсивности психотической симптоматики, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность: смотри F20.

В стационаре - 2 - 3 месяца.

Характер и алгоритм лечения: длительное использование сильных типичных антипсихотиков с антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин), либо атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон, амисульприд).

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия.

F23

Острые и транзиторные психотические расстройства

F23.0

Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

F23.1

Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

F23.2

Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

F23.3

Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства

F23.8

Другие острые и транзиторные психотические расстройства

Обследование: смотри F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, на последующих этапах - в отделении дневного пребывания и амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения: смотри F20.

F24

Индуцированное бредовое расстройство

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни.

Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, в связи с необходимостью разъединения пациента с партнером-индуктором. На последующих этапах - в отделении дневного пребывания и амбулаторно, но только при условии возможности разъединения пациента с партнером-индуктором.

Характер и алгоритм лечения: применение антипсихотиков в малых и средних дозах.

Дополнительные трудности: необходимо полное разъединение пациента и партнера-индуктора на весь период как стационарного, так и амбулаторного лечения; при возможности - лечение партнера-индуктора.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25

Шизоаффективные расстройства

F25.0

Шизоафффективное расстройство, маниакальный тип

Обследование: смотри F20. Кроме того, в случае использования в лечении солей лития - определение концентрации лития в плазме крови.

Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность. Стационарное лечение - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца. Отделение дневного пребывания и амбулаторное лечение - при невыраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.

Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств: с одной стороны, галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.

При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных антипсихотиков с выраженным или умеренным антипсихотическим действием (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол), часто парентерально, или - какой-либо из атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол, палиперидон).

При маниакальном аффекте прием антипсихотика сочетают с приемом какого-либо из нормотимиков, чаще - солей лития в дозах от 600 - 900 мг до 1200 - 1500 мг/сутки так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила от 0,7 до 1 ммоль/л.

При плохой переносимости солей лития, наличии противопоказаний к их приему либо отсутствии эффекта от их применения используют карбамазепин в дозах 800 - 1200 мг/сутки либо препарат вальпроевой кислоты в дозе 600 - 1200 мг/сутки.

На этапе профилактической (поддерживающей) терапии используют либо сочетание приема одного из антипсихотиков с одним из нормотимиков, либо прием какого-либо из нормотимиков, а также противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием.

При использовании солей лития лечение начинают с 600 мг/сутки, постепенно повышая дозу так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила 0,6 - 0,8 ммоль/л. Концентрация лития должна определяться в первые полгода - не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - не реже 1 раза в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы лития необходимо вновь проверить концентрацию через неделю.

Как на этапе купирования острого состояния, так и на остальных этапах лечения возможно также использование противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием - карбамазепина, препаратов вальпроевой кислоты, топирамата, ламотриджина (смотри F31).

Дополнительные трудности. В случаях высокой частоты приступов болезни, при быстрой смене расстройств аффекта - от мании к депрессии и наоборот ("быстрая цикличность") - в качестве нормотимика следует сразу же использовать карбамазепин либо препараты вальпроевой кислоты.

При отсутствии профилактического эффекта от приема полиуроната лития в течение года следует перейти на поддерживающее лечение карбамазепином или препаратами вальпроевой кислоты. На этапе поддерживающего лечения дозы карбамазепина составляют от 600 до 1000 мг, лекарственных средств вальпроевой кислоты - от 600 до 1200 мг/сутки. Для наступления профилактического эффекта при этом необходимо как минимум 3 - 4 месяца непрерывного приема.

В некоторых резистентных случаях возможно одновременное начало приема с профилактической целью карбамазепина и полиуроната лития, при этом концентрация последнего в плазме крови не должна превышать 0,4 - 0,5 ммоль/литр. Одновременное использование карбамазепина и лекарственных средств вальпроевой кислоты не допускается.

Действия при отсутствии результата: необходимо проведение нескольких сеансов ЭСТ.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных навыков, культурно-массовые мероприятия, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25.1

Шизоаффективный психоз депрессивного типа

Обследование: смотри F25.0.

Условия лечения, продолжительность. Стационарное - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца. В отделении дневного пребывания и амбулаторно - при незначительно выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.

Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств: с одной стороны - галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.

При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол, флупентиксол) или какой-либо из атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон, амисульприд).

При депрессивном аффекте прием антипсихотика сочетают с приемом какого-либо одного из антидепрессантов в средней или высокой дозе - трициклического (амитриптилина, кломипрамина, тианептина и других), либо СИОЗС (флувоксамина, сертралина, эсциталопрама, флуоксетина). При этом необходимо учитывать, что использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамина, флуоксетина) может в ряде случаев привести к обострению психотической симптоматики.

Дополнительные трудности: при отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение сеансов ЭСТ, а также применение метода одномоментной отмены психотропных средств.

Психосоциальная реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, культурно-массовые мероприятия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25.2

Шизоафффективное расстройство, смешанный тип

Обследование, цели и ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F25.0.

Характер и алгоритм лечения: применение антипсихотиков (антипсихотиков), солей лития, карбамазепина, лекарственных средств вальпроевой кислоты, топирамата, ламотриджина, антидепрессантов в зависимости от характера психопатологической симптоматики в соответствии с правилами, описанными в разделах F25.0 и F25.1.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25.8

Другие шизоафффективные расстройства

F25.9

Шизоафффективное расстройство неуточненное

Смотри F25.0 и F25.1.

F28

Другие неорганические психотические расстройства

F29

Неорганический психоз неуточненный

Смотри F23.

Таблица 6

Антипсихотики: характер действия и уровни применяемых доз (мг в сутки внутрь)

------------------------------------+---------------------------------
¦                                   ¦           Дозы (мг/сутки)           ¦
¦Наименования лекарственных средств +-------------+-----------+-----------+
¦                                   ¦   низкие    ¦  средние  ¦  высокие  ¦
+-----------------------------------+-------------+-----------+-----------+
¦      Лекарственные средства       ¦             ¦           ¦           ¦
¦   преимущественного седативного   ¦  50 - 150   ¦ 150 - 400 ¦400 - 1000 ¦
¦     действия (слабые типичные     ¦  25 - 50    ¦ 50 - 100  ¦ 100 - 300 ¦
¦          антипсихотики):          ¦   2 - 30    ¦  30 - 75  ¦ 75 - 150  ¦
¦           хлорпромазин            ¦   5 - 10    ¦  30 - 40  ¦  50 - 60  ¦
¦           хлорпротиксен           ¦             ¦           ¦           ¦
¦          зуклопентиксол           ¦             ¦           ¦           ¦
¦            перициазин             ¦             ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------+-------------+-----------+-----------+
¦      Лекарственные средства       ¦             ¦           ¦           ¦
¦преимущественно антипсихотического ¦   5 - 10    ¦  10 - 40  ¦  40 - 80  ¦
¦    действия (сильные типичные     ¦   3 - 6     ¦   6 - 20  ¦  30 - 40  ¦
¦          антипсихотики):          ¦   3 - 10    ¦  10 - 15  ¦  15 - 20  ¦
¦          трифлуоперазин           ¦   3 - 10    ¦  10 - 40  ¦ 40 - 150  ¦
¦            галоперидол            ¦             ¦           ¦           ¦
¦            флуфеназин             ¦             ¦           ¦           ¦
¦           флупентиксол            ¦             ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------+-------------+-----------+-----------+
¦      Лекарственные средства       ¦             ¦           ¦           ¦
¦  преимущественно стимулирующего   ¦  100 - 300  ¦ 300 - 600 ¦600 - 2000 ¦
¦             действия:             ¦             ¦           ¦           ¦
¦             сульпирид             ¦             ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------+-------------+-----------+-----------+
¦     Атипичные антипсихотики:      ¦             ¦           ¦           ¦
¦             клозапин              ¦  50 - 100   ¦ 100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦
¦            рисперидон             ¦    1 - 2    ¦   2 - 4   ¦   4 - 6   ¦
¦             оланзапин             ¦   5 - 10    ¦  10 - 15  ¦  15 - 20  ¦
¦             кветиапин             ¦  200 - 400  ¦ 400 - 600 ¦ 750 - 800 ¦
¦            зипрасидон             ¦     40      ¦    80     ¦    160    ¦
¦             сертиндол             ¦   4 - 12    ¦  12 - 16  ¦  16 - 20  ¦
¦            палиперидон            ¦      4      ¦   4 - 8   ¦  8 - 16   ¦
¦            амисульприд            ¦  50 - 300   ¦ 400 - 800 ¦800 - 1200 ¦
¦-----------------------------------+-------------+-----------+------------

Таблица 7

Дозы антипсихотиков, эквивалентные 100 мг хлорпромазина внутрь (хлорпромазиновый эквивалент)

------------------------+-------------------------+-------------------
¦     Наименования      ¦Доза в мг, эквивалентная ¦     Относительная     ¦
¦ лекарственных средств ¦  100 мг хлорпромазина   ¦   антипсихотическая   ¦
¦                       ¦                         ¦       мощность        ¦
+-----------------------+-------------------------+-----------------------+
¦       Сульпирид       ¦           200           ¦                       ¦
¦     Хлорпромазин      ¦           100           ¦                       ¦
¦      Амисульприд      ¦           100           ¦        Низкая         ¦
¦       Кветиапин       ¦           75            ¦                       ¦
¦      Зипрасидон       ¦           60            ¦                       ¦
+-----------------------+-------------------------+-----------------------+
¦       Клозапин        ¦           50            ¦                       ¦
¦     Хлорпротиксен     ¦           50            ¦        Средняя        ¦
¦    Зуклопентиксол     ¦           25            ¦                       ¦
¦       Сертиндол       ¦           16            ¦                       ¦
+-----------------------+-------------------------+-----------------------+
¦     Флупентиксол      ¦            5            ¦                       ¦
¦    Трифлуоперазин     ¦            5            ¦                       ¦
¦       Оланзапин       ¦            5            ¦                       ¦
¦      Палиперидон      ¦            3            ¦        Высокая        ¦
¦      Галоперидол      ¦            2            ¦                       ¦
¦      Флуфеназин       ¦            2            ¦                       ¦
¦      Рисперидон       ¦          1 - 2          ¦                       ¦
¦-----------------------+-------------------------+------------------------

Таблица 8

Некоторые лекарственные средства для лечения ЭПС и ЗНС

-----------------------------+------------------+---------------------
¦ Наименования лекарственных ¦ Дозы (мг/сутки)  ¦     Целевой синдром     ¦
¦          средств           ¦                  ¦                         ¦
+----------------------------+------------------+-------------------------+
¦      Тригексифенидил       ¦      1 - 15      ¦   Акатизия, дистония,   ¦
+----------------------------+------------------+      паркинсонизм       ¦
¦       Дифенгидрамин        ¦     25 - 50      ¦                         ¦
+----------------------------+------------------+-------------------------+
¦         Амантадин          ¦    100 - 300     ¦ Акатизия, паркинсонизм  ¦
+----------------------------+------------------+-------------------------+
¦        Пропранолол         ¦     30 - 90      ¦                         ¦
+----------------------------+------------------+                         ¦
¦          Диазепам          ¦     10 - 60      ¦        Акатизия         ¦
+----------------------------+------------------+                         ¦
¦         Лоразепам          ¦      1 - 6       ¦                         ¦
+----------------------------+------------------+-------------------------+
¦         Толперизон         ¦    100 - 450     ¦        Дистония         ¦
+----------------------------+------------------+-------------------------+
¦        Бромокриптин        ¦     10 - 60      ¦           ЗНС           ¦
¦----------------------------+------------------+--------------------------

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

F30 - F39

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.

2-й - купирующая терапия, лечение острой аффективной симптоматики.

3-й - долечивающая и стабилизирующая терапия - долечивание остаточной аффективной симптоматики.

4-й - профилактическая (поддерживающая, противорецидивная) терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.

В амбулаторных условиях и в отделении дневного пребывания может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следования ими плану лечения (комплайенса), при наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально опасных тенденций.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально опасных тенденций, а также при неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.

Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

экспериментально-психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека и шкалы Гамильтона.

Дополнительно при наличии показаний:

содержание лития в плазме крови;

для республиканских организаций здравоохранения - содержание в плазме крови карбамазепина, вальпроатов;

консультация врача-невролога;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, разделы F30 - F39 и F90.

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным является психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека, остальное - по показаниям.

Этап купирующей терапии. Лечение острой аффективной симптоматики начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности аффективных расстройств, упорядочивание поведения.

Условия лечения: в стационарных условиях, в отделении дневного пребывания, в амбулаторных условиях. В амбулаторных условиях и отделении дневного пребывания может проводиться лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, установившихся отношений сотрудничества с лечащим врачом и следования плану лечения (комплайенса), при наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально опасных тенденций. В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться случаи со значительной глубиной эпизодов, наличием суицидальных и социально опасных тенденций, а также при неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения. Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и значительных нарушений поведения, при отсутствии у пациента критики и сознания болезни. При этом в некоторых случаях может потребоваться принудительная (недобровольная) госпитализация и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Продолжительность этапа: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, в отделении дневного пребывания - от 1 до 4 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения зависит от характера, глубины и психопатологической структуры приступа. Смотри разделы F30 - F38.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы. Включает "дозревание" ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

Ожидаемый результат: полное исчезновение симптомов болезни, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, семейные и профессиональные функции.

Условия лечения: как правило, в амбулаторных условиях или в отделении дневного пребывания.

Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения зависит от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, смотри разделы F30 - F39.

Этап профилактической (противорецидивной) терапии начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго.

Этап профилактической (противорецидивной) терапии необходим не во всех, а лишь в части случаев, где имеют место:

большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и другим).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого срока (до достижения ожидаемого результата лечения). Может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.

F30

Маниакальный эпизод

Обследование и его кратность: смотри общую часть F30 - F39.

Этап купирующей терапии.

Ожидаемый результат: купирование симптомов болезни, упорядочивание поведения.

Условия лечения: смотри общую часть F30 - F39.

Продолжительность лечения: от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Соблюдаются все правила для лечения биполярного аффективного расстройства (F31). Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием:

соль лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10 - 12 часов после последнего приема препарата лития; в начале лечения содержание лития в плазме определяют каждые 5 - 7 дней; при подозрении на интоксикацию литием анализ повторяется немедленно; перед началом лечения необходимо лабораторное обследование для определения функции почек - общий анализ мочи, азот мочевины, креатинин, а у лиц старше 55 лет при наличии заболеваний сердца - также ЭКГ;

карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности солей лития и вальпроатов; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах 4 - 10 мкг/мл, кровь следует брать утром перед первым приемом лекарственного средства; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем - по показаниям;

препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) - в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности солей лития, при преобладании маниакальных состояний и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем - по показаниям;

топирамат в дозах 200 - 300 мг/сутки.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта следует заменить его другим, например, соль лития - на карбамазепин, карбамазепин - на препарат вальпроевой кислоты и так далее. В редких резистентных случаях возможно одновременное использование двух нормотимиков (или противоэпилептических средств с нормотимическим действием), что, однако, повышает опасность интоксикации ЦНС вплоть до развития состояния спутанности.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика или противоэпилептического средства (с нормотимической целью) не дал эффекта, к лекарственным средствам данной группы следует добавить какой-либо один из антипсихотиков:

галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки;

клозапин внутрь в дозе от 100 до 400 - 500 мг/сутки;

рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки;

оланзапин внутрь в дозе от 5 до 20 мг/сутки;

зуклопентиксол внутрь в дозе 30 - 75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50 - 150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.

При использовании антипсихотиков (антипсихотических средств) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (смотри F20).

Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2 - 3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение через 3 - 4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение - усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение;

к принимаемому пациентом нормотимику добавить антипсихотик (антипсихотическое средство); атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, оланзапин) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;

повысить дозу нормотимика (или противоэпилептического средства с нормотимическим действием); если и это не дало эффекта - провести замену нормотимика (например, соль лития на карбамазепин или на препарат вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.);

в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков - соли лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и препарата вальпроевой кислоты не используется;

добавить к принимаемому нормотимику (или противоэпилептическому средству с нормотимическим действием) анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов в средних или высоких дозах - диазепам, клоназепам или лоразепам;

при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5 - 7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком (или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием) в сочетании с антипсихотическим средством.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F30.0

Гипомания

Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении чаще всего используются нормотимики. Антипсихотики применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.

По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) в рамках биполярного аффективного расстройства возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразования, психосоциальной реабилитации и работы с семьей.

F30.1

Мания без психотических симптомов

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении с близкой частотой используются как нормотимики, так и антипсихотики. Частота терапевтически резистентных случаев выше, чем при гипомании, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.

F30.2

Мания с психотическими симптомами

Условия лечения: в психиатрическом стационаре. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

Антипсихотики в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1) возникает необходимость использования ЭСТ.

Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.

F30.8

Другие маниакальные эпизоды

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре. Соблюдаются правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

F31

Биполярное аффективное расстройство

Соблюдаются все правила и принципы, изложенные в общей части (F30 - F39). Лечение приступов (эпизодов) мании - смотри F30, депрессии - смотри F32. В схему лечения на этапе купирующей терапии (этап 2) обязательно включается какое-либо лекарственное средство из группы нормотимиков или противоэпилептических средств (с нормотимической целью), прием которого продолжается на последующих этапах лечения (3 и 4).

Профилактическая терапия. Наиболее широко используемым нормотимиком является соль лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев.

При проведении профилактической (противорецидивной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг/сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3 - 4 дня на 300 мг.

Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг препарата лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей - 0,4 - 0,6 ммоль/л).

После того, как правильная доза соли лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем - не реже, чем каждые 4 - 6 месяцев. Чем выше доза соли лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем слабее профилактический эффект. Если в течение 1 года приема несмотря на правильно проводимое лечение профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.

С этой же целью могут быть использованы противоэпилептические средства (с нормотимической целью) - карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин (последний - при преобладании в картине заболевания депрессивных эпизодов над маниакальными).

Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100 - 200 мг каждые 3 - 4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и другое), повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают. Показателем правильно подобранной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии - от 600 до 800 - 1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 4 - 10 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.

Профилактическое лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 150 - 200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2 - 3 дня. Обычная доза - от 600 до 1200 мг/сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 50 - 100 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации препаратов вальпроевой кислоты в крови.

Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг/сутки в два приема.

Лечение ламотриджином начинают с дозы 25 мг 1 раз/сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем каждые 1 - 2 недели повышают на 25 или 50 мг. Обычная доза составляет от 100 до 400 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.

Использование в качестве профилактической терапии противоэпилептических средств в сравнении с солями лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год). Препаратом выбора являются вальпроаты.

Дополнительные трудности в лечении. Терапевтическая резистентность. В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

F31.0

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании

Условия лечения: амбулаторно или в отделении дневного пребывания.

В лечении чаще всего используются нормотимики или противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Антипсихотики применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется. Необходимо иметь в виду, что состояния гипомании нередко возникают сразу вслед за депрессивными эпизодами и могут быть спровоцированы приемом антидепрессантов, особенно трициклических (биполярное аффективное расстройство II типа, при котором наблюдаются депрессивные эпизоды любой глубины, в том числе и тяжелые, и гипомании, но нет развернутых маниакальных состояний).

По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразовательной работы с пациентом и его семьей, психосоциальной реабилитации.

F31.1

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении используются как нормотимики (а также противоэпилептические средства с нормотимическим действием), так и антипсихотики. Частота терапевтически резистентных случаев выше, чем при гипомании, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.

F31.2

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

Антипсихотики в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1), возникает необходимость использования ЭСТ.

Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.

F31.3

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

Условия лечения: в психиатрическом стационаре - при наличии суицидальных тенденций, необходимости подбора лечения, либо неэффективности амбулаторной терапии; в остальных случаях - амбулаторное или отделение дневного пребывания.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения легкого или умеренного депрессивного эпизода (F32.0 и F32.1).

Дополнительные трудности в лечении. Важной особенностью лечения на этапе купирования депрессии является необходимость предотвращения инверсии аффекта в манию либо гипоманию.

С этой целью уже на этапе 2 необходимо использовать какой-либо из нормотимиков (смотри F31). Кроме того, на этапах 2 и 3 требуется осторожность при применении антидепрессантов; следует избегать ряда трициклических антидепрессантов, способствующих инверсии аффекта - прежде всего имипрамина и кломипрамина и с осторожностью использовать антидепрессанты со стимулирующим действием - флуоксетин, циталопрам и другие.

На этапе 4 (профилактическая терапия) антидепрессанты не применяются - противорецидивное лечение проводится только нормотимиками (а также противоэпилептическими средствами с нормотимическим действием) (смотри F31).

F31.4

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

Условия лечения: стационарные.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).

Продолжительность этапа долечивающей и стабилизирующей терапии сокращается до 1 - 2 месяцев - из-за опасности инверсии фазы прием антидепрессанта не должен быть затянут.

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.

F31.5

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

Условия лечения: в психиатрическом стационаре.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.

F31.6

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера

Общая характеристика. Состояния, когда у пациента в данном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные для депрессии, и симптомы, характерные для мании либо гипомании - например, пониженное настроение и идеи виновности сопровождаются многословием и повышенной активностью, либо когда повышенное настроение и идеи переоценки себя сопровождаются двигательной и мыслительной заторможенностью. К этой же рубрике относятся состояния, когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов.

Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель. У пациента в прошлом должен наблюдаться, по крайней мере, один маниакальный, гипоманиакальный или смешанный эпизод.

Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения - в стационаре; в остальных случаях - амбулаторно или в отделении дневного пребывания.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения смешанного аффективного эпизода (F38.00).

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.

Необходимо учитывать, что при таких состояниях возрастает опасность суицида.

F31.7

Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39) и биполярного аффективного расстройства (F31). В ряде случаев показана профилактическая (противорецидивная) терапия нормотимиками и противоэпилептическими средствами с нормотимическим действием - этап 4 (показания смотри в общей части F30 - 39, методику проведения - в F31).

В отличие от рекуррентного депрессивного расстройства (F33), недопустима противорецидивная терапия антидепрессантами, поскольку у этих пациентов она приводит к учащению фаз и быстрой цикличности.

F31.8

Другие биполярные аффективные расстройства

F31.9

Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30 - 39) и биполярного аффективного расстройства (F31).

F32

Депрессивный эпизод

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри общий раздел F30 - 39.

Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30 - 39).

Целью этапа купирующей терапии (этап 2) является снятие симптомов депрессии. Основой лечения при этом является использование антидепрессантов, в случаях эпизодов легкой и умеренной тяжести - в сочетании с психотерапией.

Условия лечения зависят от тяжести эпизода и выраженности симптоматики.

Длительность этапа купирующей терапии составляет от 6 до 12 недель.

Выбор антидепрессанта и его доз в каждом конкретном случае должен проводиться с учетом следующих факторов.

Глубина (тяжесть) депрессии. В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые "большие" антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием - такие, как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах.

Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием ("малыми" антидепрессантами) - такими, как азафен, тианептин, циталопрам и другими.

Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода:

при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин;

при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией - антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имипрамин, флуоксетин, циталопрам;

при наличии в структуре состояния как тревоги, так и заторможенности или их чередовании - антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского