Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 5

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Опыт приема пациентом антидепрессантов. Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний, следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе.

Возраст и соматическое состояние пациента. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров, выбор антидепрессантов максимально широк. Если же пациент старше 60 лет, и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), следует использовать антидепрессанты пусть и менее сильные, но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

Если пациент принимает какие-либо другие лекарственные средства, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий.

Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.

Кратность приема и схема лечения зависит от периода полувыведения антидепрессанта.

Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 9.

Прежде, чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и "мишени" выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов - 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3 - 5 дней повышают до среднетерапевтической.

Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимально в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов.

Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна на непродолжительное время к лечению может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации - анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует.

При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) - к концу 4 - 6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) - между 10-й и 12-й неделями лечения.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4 - 6 недель приема установленной дозы антидепрессанта.

Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом.

Еще одной причиной неэффективности антидепрессантов может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противоэпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением.

Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта.

Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее - ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС - на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант двойного действия (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина, на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина - и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия, не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорезистентных мероприятий. К их числу относятся:

добавление к трициклическому антидепрессанту соли лития в невысокой дозе;

добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки);

совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один - блокатор обратного захвата серотонина, другой - норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара;

совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотика (например, рисперидона);

при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий - курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, без перечисленных выше мероприятий.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии (этап 3) начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов депрессии и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой симптомов болезни.

Ожидаемый результат: полное исчезновение остаточных симптомов депрессии, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, профессиональные, семейные функции.

Условия лечения: как правило, амбулаторно или в отделении дневного пребывания.

Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Если для лечения острого состояния на этапе 2 применялись трициклические (гетероциклические) антидепрессанты или ингибиторы моноаминооксидазы (далее - ингибиторы МАО) в высоких дозах, то их дозы постепенно (1 раз в 3 - 6 дней) снижают до среднетерапевтических, а если при этом сохраняются побочные эффекты - то и далее, то полного исчезновения последних. Чем ближе доза антидепрессанта к среднетерапевтической, тем лучше для достижения результата.

Если на этапе лечения острого состояния депрессии использовался антидепрессант группы СИОЗС или СИОЗСН, и его переносимость была хорошей, то дозу его сохраняют неизменной. Прием антидепрессанта продолжают на протяжении от 4 до 6 месяцев (в зависимости от качества достигнутой ремиссии).

Далее, если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу антидепрессанта постепенно, каждые 1 - 2 недели. Если при этом симптомы депрессии возобновляются - необходимо вернуться к приему полной дозы того же антидепрессанта.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация. Роль психотерапевтических воздействий на данном этапе значительно возрастает.

Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии начинается со времени установления стойкой ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго. Данный этап необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

большая частота приступов депрессии (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни депрессивный эпизод (например, с внезапным началом, серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением, эпизод резистентный к проводимой терапии и так далее).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого срока. Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.

Характер и алгоритм лечения. Продолжается прием антидепрессанта, который оказался эффективным на предыдущих этапах, иногда возможно сочетание приема антидепрессанта с нормотимиком или противоэпилептическим препаратом с нормотимическим действием. Доза антидепрессанта должна быть невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация. Роль психотерапевтических воздействий и психообразования на данном этапе значительно возрастает по сравнению со всеми предыдущими.

F32.0

Депрессивный эпизод легкий

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Условия лечения: как правило, амбулаторное или в отделении дневного пребывания.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32). Предпочтение необходимо отдавать "малым" антидепрессантам, дающим меньше побочных эффектов (тианептин, азафен, циталопрам и другие).

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование, психообразовательная работа с пациентом и его семьей. В некоторых случаях возможно лечение с применением только психотерапии, без использования антидепрессантов.

F32.1

Депрессивный эпизод умеренной тяжести

Условия лечения: амбулаторно, в отделении дневного пребывания. При отсутствии социальной и семейной поддержки у лиц, проживающих в одиночестве, - как правило, в условиях стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32). Выбор производится из всего спектра антидепрессантов, назначаются среднетерапевтические и высокие дозы.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психотерапия применяется только в сочетании с биологическим лечением (антидепрессантами). Психосоциальная реабилитация.

F32.2

Депрессивный эпизод тяжелый без психотических симптомов

Условия лечения: в стационаре.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).

Выбор антидепрессанта производится из всего спектра антидепрессантов, назначаются среднетерапевтические и высокие дозы.

Для более быстрого достижения эффекта возможно начать лечение с внутримышечного или внутривенного использования антидепрессанта.

В случаях, где имеется высокий риск суицида, либо есть какие-либо иные обстоятельства, не позволяющие дожидаться эффекта антидепрессивной терапии в течение обычного срока в 3 - 4 недели (отказ от еды, истощение, непереносимость антидепрессантов и другие), необходимо проведение курса ЭСТ уже на ранних сроках лечения.

F32.3

Депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами

Условия лечения: в стационаре.

В лечении чаще всего используются "большие" антидепрессанты. В начале курса лечения и/или при плохом комплайенсе они назначаются парентерально, дозы повышают более интенсивно, доводя до высоких.

Помимо антидепрессанта в схему лечения должен быть включен антипсихотик с антибредовым, антигаллюцинаторным и седативным действиями. Применение антипсихотиков ведется по правилам, описанным для купирования острых психозов при шизофрении (смотри F20).

При отсутствии эффекта терапии необходимо проведение курса ЭСТ. В случаях, где имеется высокий риск суицида, либо есть какие-либо иные обстоятельства, не позволяющие дожидаться эффекта лекарственной терапии в течение обычного срока в 3 - 4 недели (отказ от еды, истощение, непереносимость антидепрессантов, тяжелое некупируемое возбуждение и другие), необходимо проведение курса ЭСТ уже на ранних сроках лечения.

F32.8

Другие депрессивные эпизоды

F32.9

Депрессивный эпизод неуточненный

F33

Рекуррентное депрессивное расстройство

Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Выбор антидепрессанта проводится по правилам, описанным в разделе F32. На этапе долечивающей и стабилизирующей терапии и этапе профилактической терапии (если в нем есть необходимость) используется антидепрессант, оказавшийся эффективным на этапе лечения острого состояния, как правило, в виде монотерапии. Доза его должна быть невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни пациента.

F33.0

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение легкого депрессивного эпизода (F32.0).

F33.1

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода умеренной тяжести (F32.1).

F33.2

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода тяжелого без психотических симптомов (F32.2).

F33.3

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода тяжелого с психотическими симптомами (F32.3).

F33.4

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии

В части случаев возможно проведение поддерживающей терапии антидепрессантами, как это описано в разделе F32, этап 4.

F33.8

Другие рекуррентные депрессивные расстройства

F33.9

Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

Соблюдаются принципы и правила лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

F34

Хронические расстройства настроения (аффективные расстройства)

F34.0

Циклотимия

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения: смотри F31.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения биполярного аффективного расстройства (F31).

Условия лечения: амбулаторные или в отделении дневного пребывания.

Лечение - в зависимости от стадии болезни и характера симптомов: либо как при текущем эпизоде гипомании (F30.0), либо как при легком депрессивном эпизоде (F32.0).

В состоянии интермиссии проводится поддерживающая терапия нормотимиком или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием, как это описано в разделе F31, продолжительностью не менее 1 года.

F34.1

Дистимия

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения: смотри F32.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32) и рекуррентного аффективного расстройства (F33).

Условия лечения: амбулаторные или в отделении дневного пребывания.

Лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты-СИОЗС - флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам в обычных дозах.

Трициклические и гетероциклические антидепрессанты при данном расстройстве менее эффективны, а если и используются, то в малых и средних дозах, не вызывающих побочных эффектов.

В случае отсутствия эффекта к лечению может быть добавлен полиуронат лития в невысокой дозе либо трийодтиронин.

При отсутствии эффекта требуются действия по преодолению терапевтической резистентности (смотри F32).

Для достижения эффекта часто требуется не менее 8 - 10 недель.

На этапе долечивания необходимо продолжение приема антидепрессанта в течение 6 - 12 месяцев.

Психотерапия должна быть обязательной частью плана лечения и применяться с самого начала терапии: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальттерапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

F38

Другие расстройства настроения (аффективные расстройства)

F38.0

Смешанный аффективный эпизод

Общая характеристика. Состояния, когда у пациента в одном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные как для депрессии, так и симптомы, характерные для мании (гипомании), либо когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов. Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель.

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри общий раздел F30 - 39.

Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения - в психиатрическом стационаре; в остальных случаях - амбулаторно или в отделении дневного пребывания.

Лечение проводят нормотимиками (или противоэпилептическими средствами с нормотимическим действием) по правилам, изложенным в разделе F31 для биполярного аффективного расстройства.

Предпочтение следует отдавать противоэпилептическим средствам (карбамазепину, препаратам вальпроевой кислоты), поскольку они эффективнее солей лития при феномене быстрой цикличности и быстрой смене фаз.

В наиболее резистентных случаях возможно одновременное применение двух лекарственных средств с нормотимическим действием - например, солей лития и карбамазепина, либо солей лития и препаратов вальпроевой кислоты (но не препаратов вальпроевой кислоты и карбамазепина). Если в лечении используются антидепрессанты, то дозы их должны быть невысокими, а продолжительность приема минимальна. Прием их необходимо прекращать сразу же, как только симптомы депрессии купируются. При преобладании депрессивной симптоматики и депрессивных состояний и быстрой цикличности лечение депрессии может проводиться ламотриджином без добавления антидепрессанта.

Для воздействия на симптомы мании (гипомании) используют антипсихотики в невысоких дозах (смотри F30).

На этапе долечивания используют лекарственное средство с нормотимическим действием, которое оказалось эффективным при лечении острого состояния, в обычной дозе.

Длительность этапа долечивания должна быть как минимум в два раза больше, чем была длительность лечения острого состояния.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальттерапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

F38.1

Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства)

F38.10

Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство

Общая характеристика. Диагноз, при котором депрессивные состояния повторяются часто - примерно 1 раз в месяц, однако продолжаются менее 2 недель (обычно 2 - 3 дня), а между ними сохраняется состояние полного здоровья.

Депрессивные состояния отвечают критериям эпизодов легкой, умеренной или тяжелой степени. Такое течение расстройства должно наблюдаться в течение последнего года.

Условия лечения: при значительной глубине депрессивных эпизодов - лечение в психиатрическом стационаре, в остальных случаях - амбулаторное или в отделении дневного пребывания.

Особенность терапии состоит в том, что уже на этапе лечения острого состояния (этап 2) назначают противоэпилептические средства с нормотимическим действием (предпочтительнее препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин либо топирамат - смотри F31) в качестве монотерапии, либо, если симптомы депрессии значительно выражены - вместе с каким-либо антидепрессантом, лечение которым проводится в соответствии с правилами лечения депрессивного эпизода (смотри F32). Продолжительность непрерывного приема противоэпилептических средств с нормотимическим действием должна составлять не менее 1 - 1,5 года.

F39

Расстройства настроения неуточненные

Общие принципы и правила лечения: смотри общий раздел F30 - 39.

Особенности аффективных расстройств в детском возрасте. Общая характеристика.

В детском возрасте наблюдаются депрессивные и маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды, рекуррентное и биполярное аффективное расстройство. Психотические формы аффективных расстройств у детей до 10 лет практически не встречаются.

Особенностями депрессивных состояний в детском возрасте являются:

выраженность сомато-вегетативных и поведенческих расстройств;

более частая направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне;

наличие обратимых регрессивных черт в поведении (снижение школьной успеваемости, псевдодебильность, энурез, энкопрез);

сглаженность суточного ритма аффекта;

синдромальная незавершенность, фрагментарность, лабильность, изменчивость проявлений.

Для маниакальных (гипоманиакальных) состояний у детей 14 - 17 лет характерны расторможенность влечений, проявления конфликтности и непослушания, психопатоподобные проявления, нередко - налет дисфоричности или дурашливости. Для детей и подростков в возрасте 14 - 17 лет характерна легкость инверсии аффекта с переходом из депрессивного состояния в манию (гипоманию).

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри общий раздел F30 - 39.

Обследование и его кратность: проводится по стандартному перечню (смотри F90.0).

Экспериментально-психологическое обследование - смотри разделы F30 - 39 и F90 приложения 1.

Этап купирующей терапии (лечение острого состояния).

Ожидаемый результат: купирование острой симптоматики, упорядочивание поведения.

Условия лечения. Абсолютными показаниями для лечения в психиатрическом стационаре являются депрессия с суицидальными тенденциями, выраженной тревогой, страхом, бессонницей, психомоторным возбуждением или обездвиженностью, мании психотического уровня, гипомании с антисоциальным поведением. Относительными показаниями являются вызванные болезнью грубые формы школьной дезадаптации, конфликтные ситуации в семье и в школе, отсутствие у родителей понимания болезненного состояния ребенка и необходимости проведения лечения, тяжелые социально-бытовые условия, устойчивость депрессивной симптоматики к применяемому лечению, необходимость введения высоких доз лекарственных средств либо применения инъекционной терапии. Показаниями для амбулаторного лечения являются аффективные расстройства легкой или умеренной степени с умеренной дезадаптацией. В пользу возможности успешного амбулаторного лечения свидетельствуют также благополучная семейная ситуация, правильное отношение родителей к болезни ребенка, хорошие отношения между родителями ребенка и лечащим врачом, хорошие социально-бытовые условия.

Продолжительность лечения: стационарное - от 1 до 3 месяцев, в отделении дневного пребывания - 1 - 2 месяца, амбулаторное - от 2 - 6 месяцев.

Принципы лечения. При лечении детей в сравнении с лечением взрослых пациентов выбор антидепрессантов значительно более ограничен, поскольку должны быть исключены антидепрессанты, вызывающие или способные вызвать существенные побочные эффекты. Кроме того, лабильность аффекта, легкость его инверсии и перехода к маниакальному (гипоманиакальному) состоянию или же к возбуждению в рамках депрессивного аффекта требуют большой осторожности при использовании у детей до 18 лет антидепрессантов со стимулирующим действием. В связи с этим перечень лекарственных средств для лечения состояний депрессии у детей до 18 лет преимущественно ограничивается амитриптилином, имипрамином, кломипрамином, мапротилином, сульпиридом и антидепрессантами группы СИОЗС - сертралином, флуоксетином и флувоксамином; для лечения депрессий у детей 14 - 17 лет особенно показаны антидепрессанты группы СИОЗС.

Правила подбора антидепрессанта в целом те же, что и у взрослых - смотри F32. Как и у взрослых, у детей используется только один антидепрессант.

При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство.

При сохранении выраженной тревоги и ажитации - анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов (алпразолам, тофизопам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен).

При наличии бредовых (бредоподобных) и галлюцинаторных переживаний - антипсихотик (предпочтительнее рисперидон), однако без явной необходимости делать этого не следует.

У пациентов в возрасте 14 - 17 лет при затяжных депрессиях с обсессивно-компульсивными и дереализационно-деперсонализационными расстройствами может быть использовано внутривенное капельное введение 1% раствора амитриптилина или мапротилина в возрастной дозе, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и сенестопатиями может быть использован сульпирид в возрастной дозе внутрь или в виде 5% раствора внутривенно капельно, разведенного 0,9% раствором натрия хлорида.

При лечении гипоманий с психопатоподобным поведением используют галоперидол, перициазин, клозапин, рисперидон, соли лития.

Применение солей лития сходно с их использованием у взрослых (смотри F31), обычные дозы - от 300 до 900 мг/сутки, содержание лития в плазме крови должно быть на уровне от 0,4 до 0,7 ммоль/л; контроль этого показателя следует проводить в начале лечения 1 раз в неделю, далее - 1 раз в 2 - 4 недели, затем - каждые 2 - 3 месяца. При купировании маниакальных состояний вместо солей лития могут также использоваться противоэпилептические средства с нормотимическим действием - карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты и другие (F31).

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии. Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность, принципы и правила лечения существенно не отличаются от таковых у взрослых.

Этап профилактической (поддерживающей) терапии. Для профилактики аффективных фазных расстройств в детском возрасте чаще используется соль лития с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 10 - 12 дней, иногда - карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин.

Лечение карбамазепином начинают со 100 или 200 мг/сутки, повышая дозу на 100 мг каждую неделю до того уровня, когда наступят легкие побочные эффекты (чаще всего седация и сонливость), после чего дозу слегка снижают - ее и считают оптимальной.

Необходимо учитывать, что карбамазепин в терапевтических дозах вызывает у детей чаще, чем у взрослых, побочные явления (излишняя седация, сонливость и другие), которые могут влиять на школьную успеваемость и привести к отказу от приема лекарственного средства.

Лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 10 мг на 1 кг массы тела у детей и 15 мг на 1 кг массы тела у детей 14 - 17 лет в сутки, повышая ее на 5 - 10 мг на 1 кг массы тела в день один раз в неделю до возрастной оптимальной дозы.

При использовании ламотриджина лечение начинают с дозы 25 мг/сутки, повышая ее на 25 мг/сутки каждые две недели, обычная полная доза составляет 100 - 200 мг/сутки.

Психотерапия, социально-психолого-педагогическая реабилитация, семейное консультирование. Используются когнитивно-поведенческая, групповая, семейная терапия, семейное консультирование.

Назначение лекарственных средств из группы антидепрессантов у ребенка с аффективными расстройствами должно быть дополнено психотерапией, кроме случаев тяжелых депрессий с психотическими симптомами. Особенно важна психотерапия для подростков 14 - 17 лет. Так же необходимо использовать специальные методики групповой психокоррекционной работы, целью которой является тренинг социальных навыков.

Основная цель семейной психотерапии при депрессии у детей заключается в коррекции неправильного отношения к ребенку, крайними проявлениями которого являются жестокие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить, изолировать ребенка от сверстников.

В детском возрасте большое значение приобретают методы психологической коррекции и психолого-педагогического воздействия.

Основной принцип реабилитации в детском возрасте (до 17 лет включительно) заключается в сохранении способности ребенка продолжить обучение в школе, в непрерывном обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от школы.

В процессе лечения по мере редукции психопатологической симптоматики желательно, чтобы ребенок последовательно проходил стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому, индивидуальное обучение в школе, индивидуальное обучение со свободным посещением класса, обучение в классе с 1 - 3 свободными днями в неделю, наконец, обычное обучение. В стационаре больной по возможности должен посещать учебные занятия в отделении.

Адаптационные возможности детей (до 17 лет включительно) в ремиссии после перенесенных аффективных приступов остаются в большинстве случаев довольно высокими, поэтому дублирование классов чаще всего является неоправданной и нежелательной мерой.

Детям в возрасте 14 - 17 лет и молодежи показаны перенос сессий, академические отпуска. По достижении относительно стабильного улучшения состояния следует рекомендовать продолжение учебы в вузе или колледже, на первых этапах желательно установление, насколько это возможно, охранительного режима - избирательное посещение лекций, индивидуальный график сдачи экзаменов, повторные академические отпуска в случае рецидива.

При биполярном аффективном расстройстве в большинстве случаев не следует рекомендовать увеличение физической и психической нагрузки, поступление в высшие учебные заведения. Более целесообразно рекомендовать некоторое снижение нагрузки, сохранение прежнего уровня адаптации.

Таблица 9

Антидепрессанты: лекарственные средства и уровни применяемых доз (для пациентов старше 18 лет, мг в сутки внутрь)

---------------------------------+------------------------------------
¦   Наименования лекарственных   ¦            Дозы, мг в сутки            ¦
¦            средств             +-------------+------------+-------------+
¦                                ¦   низкие    ¦  средние   ¦   высокие   ¦
+--------------------------------+-------------+------------+-------------+
¦    Три- и гетероциклические    ¦             ¦            ¦             ¦
¦        антидепрессанты:        ¦    50-75    ¦  100-150   ¦   250-300   ¦
¦           имипрамин            ¦   50 - 75   ¦ 100 - 150  ¦  250 - 300  ¦
¦          амитриптилин          ¦   50 - 75   ¦ 100 - 150  ¦  250 - 300  ¦
¦          кломипрамин           ¦   50 - 75   ¦  75 - 100  ¦  150 - 200  ¦
¦           мапротилин           ¦  12,5 - 25  ¦    37,5    ¦     75      ¦
¦           тианептин            ¦   30 - 45   ¦  45 - 60   ¦   60 - 90   ¦
¦           миансерин            ¦   15 - 30   ¦  30 - 45   ¦     60      ¦
¦           миртазапин           ¦             ¦            ¦             ¦
+--------------------------------+-------------+------------+-------------+
¦    Антидепрессанты - СИОЗС:    ¦             ¦            ¦             ¦
¦           флуоксетин           ¦   10 - 20   ¦  20 - 40   ¦   60 - 80   ¦
¦          флувоксамин           ¦  50 - 100   ¦ 150 - 200  ¦  250 - 300  ¦
¦           пароксетин           ¦   10 - 20   ¦  20 - 40   ¦   50 - 60   ¦
¦           сертралин            ¦   25 - 50   ¦  50 - 100  ¦  150 - 200  ¦
¦           циталопрам           ¦   10 - 20   ¦  20 - 40   ¦     60      ¦
¦          эсциталопрам          ¦      5      ¦  10 - 20   ¦     30      ¦
+--------------------------------+-------------+------------+-------------+
¦   Антидепрессанты - СИОЗСН:    ¦             ¦            ¦             ¦
¦          венлафаксин           ¦     75      ¦112,5 - 225 ¦  300 - 375  ¦
¦          милнаципран           ¦  50 - 100   ¦ 100 - 200  ¦     250     ¦
+--------------------------------+-------------+------------+-------------+
¦   Антидепрессанты - агонисты   ¦             ¦            ¦             ¦
¦   мелатониновых рецепторов:    ¦    12,5     ¦     25     ¦     50      ¦
¦           агомелатин           ¦             ¦            ¦             ¦
¦--------------------------------+-------------+------------+--------------

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

F40 - F48

F40

Тревожно-фобические расстройства

F40.0

Агорафобия

F40.00

Агорафобия без панического расстройства

F40.01

Агорафобия с паническим расстройством

F41.0

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий. Перечисленные выше формы психических расстройств, несмотря на некоторые отличия в их проявлениях имеют сходные патогенетические механизмы, а также общие принципы и правила обследования и лечения пациентов.

Паническое расстройство представляет собой одну из форм этой группы, проявляющееся возникающими без видимой внешней причины приступами острой тревоги (паники), что сопровождается комплексом типичных сомато-вегетативных проявлений.

При обследовании пациентов наиболее важным является отграничение имеющейся клинической картины от различных форм патологии, в основе которой лежат соматические заболевания либо органические мозговые причины.

Сообщение пациенту о психическом генезе панического расстройства позволяет избежать излишних обследований с целью поиска возможных соматических заболеваний, наличие которых предполагается пациентами и врачами-интернистами, и исключить ненужные лечебные мероприятия.

Важнейшим условием успешного лечения является как можно более раннее информирование пациента и его семьи о психическом генезе расстройства, регулярное обучение пациента и его близких совладанию с проявлениями болезни (психообразование), разделение ответственности за результаты лечения между лечащим врачом, пациентом и его родными.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений;

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений;

3-й - долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов, восстановления прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации;

4-й - реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев).

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с лечебными мероприятиями, как в стационарных условиях, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.

Цель соматического и неврологического обследований состоит преимущественно в том, чтобы исключить наличие у пациента тех или иных соматических заболеваний, которыми могли бы быть объяснены имеющиеся у него симптомы.

Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела "Общие положения":

ЭКГ;

профиль артериального давления;

консультации терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога;

содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, раздел F40 - F48.

Не следует без достаточных оснований проводить дополнительные обследования соматической и неврологической сферы, так как это может повысить уровень тревоги и усилить ипохондрические опасения пациента.

Этап купирования острых проявлений начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукцией болезненных симптомов.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности расстройств, значительное снижение частоты и интенсивности приступов паники, упорядочивание поведения.

Условия лечения: в стационарах, в отделении дневного пребывания и амбулаторно.

На этом же уровне лечебно-диагностических мероприятий проводится и реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев).

Продолжительность: стационарное лечение - 30 - 45 дней, амбулаторное - 6 - 12 месяцев и более.

Характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты и дополнительные трудности. Важнейшим лечебным мероприятием является раннее информирование пациента о природе расстройства и психообразование, которое само по себе может уменьшить выраженность всех симптомов панического расстройства. Необходимо объяснить основные механизмы возникновения расстройства, сделав акцент на том, что панические приступы не опасны для жизни.

Для лечения панического расстройства используются следующие группы лекарственных средств (таблица 10):

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам;

трициклические и гетероциклические антидепрессанты: кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин и другие;

анксиолитические средства: алпразолам и клоназепам; другие анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, принимаемые в адекватных дозах, способны предотвращать развитие панических атак (например, диазепам), но следует соблюдать осторожность из-за выраженного седативного эффекта при высоких терапевтических дозах;

противоэпилептические лекарственные средства: препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин и габапентин.

Основными лекарственными средствами (первого ряда) в лечении панического расстройства являются антидепрессанты группы СИОЗС, а также трициклические и гетероциклические антидепрессанты.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (алпразолам и клоназепам) назначаются в части случаев и на непродолжительное время (обычно вместе с антидепрессантами) для быстрого купирования или уменьшения частоты приступов паники.

В лечении панических расстройств эффективны все антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам.

Основным их недостатком является нередкое возникновение в течение первой недели приема явлений гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность), усиление тревоги и панической симптоматики.

Начальные суточные дозы обычно минимальны (5 - 10 мг эсциталопрама, 10 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина, 10 - 20 мг пароксетина). В течение 2 недель доза постепенно доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней (таблица 10).

В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. На этапах 3 - 4 для длительного лечения антидепрессанты СИОЗС удобнее, чем трициклические антидепрессанты в связи с меньшей частотой побочных явлений.

Из группы трициклических и гетероциклических антидепрессантов (далее - ТЦА) назначается какой-либо один (таблица 10), чаще других используется кломипрамин. Лечение начинают с малых доз (12,5 - 25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до терапевтического уровня, в среднем - на 12,5 мг каждые 1 - 3 дня. Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 100 - 200 мг/сутки, реже - до 250 мг/сутки. Антипаническое действие ТЦА является отставленным: латентный период составляет обычно 4 - 6 недель.

В случае хорошей реакции через 4 - 6 недель терапии наступает снижение частоты панических приступов, редуцируются тревога ожидания и фобии, выравнивается настроение. Однако почти у половины пациентов с первых дней применения этих антидепрессантов наступает усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что учащает появление приступов паники, поэтому при наращивании дозировок состояние больного в первое время ухудшается, при этом симптомы усугубляются при каждом подъеме дозы. В таких случаях к ТЦА можно добавить анксиолитические средства из группы бензодиазепинов - клоназепам или алпразолам.

На этапах 3 - 4 (долечивание и профилактическая терапия) лечение ТЦА продолжают еще 6 месяцев. Если симптомы расстройства не возобновляются и наблюдается полная ремиссия, начинают очень медленное снижение уровня доз, которое обычно длится 1 - 2 месяца. Обычный темп снижения дозы ТЦА - 25 мг в неделю. При возобновлении симптомов требуется проведение более длительной профилактической терапии.

Основные недостатки ТЦА - отставленный эффект, а также побочные действия, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы - сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов - из числа лекарственных средств этой группы используются алпразолам и клоназепам и другие, принимаемые в адекватных дозах, способные предотвращать развитие панических атак (например, диазепам), но следует соблюдать осторожность из-за выраженного седативного эффекта при высоких терапевтических дозах. В отличие от антидепрессантов, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов не только редуцируют приступы паники и агорафобию, но и воздействуют на тревогу ожидания приступа. В начале лечения эти лекарственные средства, в отличие от антидепрессантов, не вызывают обострения тревоги. Антипаническое действие развивается без длительного латентного периода, эффект развивается через 5 - 7 дней.

На этапе 2 лечение продолжается до полного прекращения панических атак, как правило, в течение 2 - 4 недель.

Начальные дозы алпразолама - 0,25 - 0,5 мг/сутки с повышением на 0,25 мг каждые 3 дня до полного прекращения приступов паники.

Сохранение приступов, их рецидивирование указывает на недостаточную дозу лекарственного средства, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) - на необходимость снижения дозы. Дозы алпразолама составляют в среднем от 1 мг до 2 - 4 мг/сутки. На этапах 3 - 4 лечение продолжают 4 - 6 месяцев, по истечении которых при хорошей адаптации пациентов дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.

Клоназепам также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 1 - 6 мг/сутки, однако дает более выраженные побочные эффекты (сонливость, вялость, атаксия), что ограничивает его применение. В то же время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий "синдром отмены", легче проводить снижение дозы. Начальная доза - обычно 0,5 мг 2 раза в день, в случае неэффективности дозу постепенно повышают до 2 - 6 мг/сутки (таблица 10).

Большим недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является возможность развития зависимости. Вероятность развития зависимости требует по возможности ограничивать срок непрерывного приема лекарственного средства. Кроме того, при длительном применении анксиолитических средств развивается толерантность к препаратам, и для поддержания терапевтического эффекта требуется увеличение дозировок. Чем выше дозы этих лекарственных средств, тем выше опасность формирования зависимости.

При длительном лечении анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу.

Кроме того, не следует долговременно лечить анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов пациентов с расстройствами личности и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.

Выбор лекарственных средств и стратегия лечения. Лечение антидепрессантами продолжают не менее 6 месяцев после купирования симптомов, затем пробуют осуществить постепенную отмену.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов используют в первые 4 - 6 недель до развития эффекта антидепрессантов. Затем их дозировки постепенно уменьшают до полной отмены. При неэффективности лекарственных средств первого ряда используют лекарственные средства резерва - препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин (смотри таблицу 10).

Карбамазепин назначают в дозах 600 - 1200 мг/сутки. Длительность лечения - не менее 6 месяцев.

Лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с 300 мг/сутки, дозу повышают на 300 мг/сутки в неделю, доводя суточную дозу до 2000 мг.

Лечение габапентином начинают с 900 мг/сутки, дозу повышают ежедневно на 300 мг/сутки, доводя суточную дозу 3600 мг.

Психотерапия. Обязательным элементом эффективного лечения панического расстройства является психотерапия, значение которой особенно возрастает на этапах долечивающей и профилактической терапии (этапы 3 - 4), ее использование продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, особенно в случаях, осложненных агорафобией.

Наибольшую эффективность при панических расстройствах и агорафобии имеет поведенческая и когнитивная психотерапия. Это позволяет уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа.

Эффект поведенческой терапии значительно повышается при проведении ее в группах. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника пациента в качестве поведенческого ко-терапевта. Используется также психообразовательная работа с пациентом и членами его семьи, переструктурирование форм поведения окружающих при паническом приступе. Психосоциальная реабилитация.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

3-й этап - долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов, восстановления прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации: начинается со времени редукции выраженной симптоматики - прекращения или значительного снижения частоты панических приступов, уменьшения агорафобии, панического избегания, опережающей тревоги и др.

Ожидаемый результат: дальнейшая редукция или полное исчезновение симптоматики, преодоление агорафобии, восстановление непатологических форм поведения и реагирования, прежнего уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, а также формирование у пациента навыков самостоятельного преодоления различных проявлений расстройства.

Условия лечения: как правило, амбулаторно или в отделении дневного пребывания.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: смотри F40.

4-й этап - реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев).

Профилактическая (противорецидивная) терапия проводится в части случаев, где имеется более высокая вероятность возврата проявлений болезни (неустойчивость или неполнота ремиссии, сохранение резидуальной симптоматики, наличие у пациента сопутствующих личностных аномалий либо хронического психосоциального стресса и другие).

Ожидаемый результат: повышение качества и стойкости ремиссии, предупреждение рецидивов, сохранение достигнутого уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, совершенствование у пациента навыков самостоятельного преодоления различных проявлений расстройства.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность лечения: от 1 года до неопределенно длительного срока.

Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: смотри F40.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, при частых панических атаках (приступах), если агарофобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо в случае, если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.

Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела "Общие положения". Смотри F41 1-й уровень этап 2.

В условиях стационара - при наличии показаний:

ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;

ЭхоКГ;

профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее - СМАД);

консультации терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога;

содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, раздел F40 - F48.

Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.

Психотерапия: смотри 1-й уровень. Дополнительно помимо перечисленных выше методик используются также гештальт-терапия, психодрама, аутогенная тренировка, гипнотерапия; биообратная связь; аппаратные технологии (аудиовидеостимуляция и другие).

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения

Обследование и лечение проводится в стационарных условиях в диагностически сложных случаях, при частых панических атаках (приступах), если агарофобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.

Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела "Общие положения".

При наличии показаний:

ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;

ЭхоКГ;

профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее - СМАД);

консультации терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога;

содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, раздел F40 - F48.

Лечебно-диагностические мероприятия:

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое) - смотри 1-й уровень.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.

4-й этап - реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев) - смотри 1-й уровень.

Условия лечения: амбулаторные.

Особенности лечения в детском возрасте:

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

Лечебно-диагностические мероприятия:

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

ЭКГ;

профиль артериального давления;

консультации терапевта (у детей до 18 лет - педиатра), невролога для исключения соматической и неврологической патологии;

экспериментально-психологическое обследование: смотри приложение, раздел F40 - F48.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

3-й этап - долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Условия лечения: амбулаторно и в отделении дневного пребывания - в большинстве случаев. Стационарно - при выраженных симптомах и нарушениях адаптации для удаления пациента из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии в резистентных случаях.

Длительность лечения: стационарно - до 30 - 40 дней с последующей поддерживающей терапией в амбулаторных условиях - от 3 недель до 6 - 12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии. Лечение более легких случаев может быть начато с отделения дневного пребывания (до 30 дней) с последующим амбулаторным лечением. Необходимо закрепить полученный эффект с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы до полной отмены.

Основные принципы фармакотерапии не отличаются от таковых у взрослых. При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности сертралину, так как он применяется у детей с 6 лет.

Наращивать терапевтическую дозу следует постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена антидепрессанта не должна происходить раннее, чем через 10 - 12 недель. При эффективности медикаментозного лечения терапевтическая доза должна сохраняться в течение 10 - 12 месяцев.

Длительность амбулаторного лечения колеблется от 3 - 4 недель до 12 месяцев. Повторные курсы фармакотерапии - в случае обострения. В тяжелых случаях - повторные курсы психотерапии на протяжении нескольких лет.

Цель и ожидаемые результаты лечения: полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни и явлений дезадаптации, восстановление работоспособности и повышение социальной активности, школьной и социальной адаптации, редукция избегающего поведения.

В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия); постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.

Могут быть использованы релаксационные техники с использованием приемов аутосуггестии, трансовые техники с использованием директивных и недирективных техник, игровая психотерапия с использованием сказкотерапии, приемов гештальт-терапии и элементами психодрамы, использование приемов нейролингвистического программирования (далее - НЛП) и метода десенсибилизации и переработки движениями глаз (далее - ДПДГ); символдрама, песочная психотерапия, арт-психотерапия и телесно-ориентированная психотерапия.

4-й этап - реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии.

Условия лечения: амбулаторно и в отделении дневного пребывания в большинстве случаев

В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия).

Фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого противотревожного эффекта.

Постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.

Как правило, проводится комбинированная психотерапия с использованием различных методов: создание психотерапевтической среды дома и в детском учреждении, семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

Вначале следует проводить индивидуальные занятия, затем для усиления и закрепления эффекта - групповые формы работы. Постепенно нарастает интенсивность домашних заданий.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

При наличии показаний:

ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;

ЭхоКГ;

профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее - СМАД);

содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;

консультации терапевта (у детей до 18 лет - педиатра), кардиолога, невролога для исключения соматической и неврологической патологии;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, раздел F40 - F48.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

3-й этап - долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

При необходимости проводятся лечебно-диагностические мероприятия этапа 4.

Фармакотерапия: смотри 1-й уровень.

Психотерапия: смотри 1-й уровень.

3-й уровень -

республиканские организации здравоохранения.

1-й этап: смотри 2-й уровень.

2 - 3 этапы: смотри 1-й уровень.

При необходимости проводятся лечебно-диагностические мероприятия этапа 4.

F40.1

Социальные фобии

Общая характеристика. Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, что сопровождается комплексом сомато-вегетативных проявлений и ведет к избеганию пациентом этих объектов или ситуаций. Социальные фобии - это стойкий иррациональный страх совершения каких-либо социальных действий - например, сдачи экзаменов, публичных выступлений, страх начальника, страх беседовать с лицами противоположного пола или с незнакомыми людьми и другое. При попадании в фобическую ситуацию у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги, нарушается функционирование.

Уровни оказания медицинской помощи, этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.

Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.

Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:

тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;

тревоги ожидания пугающей ситуации;

избегания социальной активности и контактов;

коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Условия лечения: как правило, амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия), фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта; постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии.

Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:

трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: кломипрамин - 5 - 250 мг/сутки, имипрамин - 100 - 200 мг/сутки, мапротилин - 100 - 250 мг/сутки, амитриптилин - 50 - 250 мг/сутки;

антидепрессанты группы СИОЗС: пароксетин - 20 - 40 мг/сутки), флувоксамин - 100 - 300 мг/сутки, эсциталопрам - 5 - 20 мг/сутки, сертралин - 50 - 150 мг/сутки, циталопрам - 10 - 60 мг/сутки, флуоксетин - 40 - 60 мг/сутки;

при недостаточной эффективности антидепрессантов группы СИОЗС рекомендуется назначение антидепрессантов группы СИОЗСН (венлафаксин, начальная доза - 75 мг, терапевтическая - 225 мг/сутки), милнаципран, начальная доза - 50 мг, терапевтическая - 100 мг/сутки).

Использование антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗСН особенно показано при наличии коморбидной депрессии.

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитическими средствами, производными бензодиазепина.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: в первую очередь алпразолам (начальная доза - 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза - 0,75 - 3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза - 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза - 0,5 - 4 мг/сутки). Другие лекарственные средства этой группы (оксазепам, лоразепам и другие) при данном расстройстве малоэффективны.

Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги - атенолол (50 - 100 мг/сутки).

Дополнительные трудности. Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.

Для профилактики развития зависимости прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2 - 3 недель и сопровождаться врачебным наблюдением (смотри F40).

Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.

Используются когнитивно-бихевиоральная терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Обязательной частью лечебных мероприятий является психотерапия. Акцент ставится на тренировке социальных навыков; групповых формах работы; также используются психообразование, группы само- и взаимопомощи; психосоциальная реабилитация.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.

Условия лечения: как правило, амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) - смотри 1-й уровень.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий - смотри 1-й уровень.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F40 2-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2.

Условия лечения: как правило, амбулаторно.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий - смотри 1-й уровень.

F40.2

Специфические (изолированные) фобии

F40.8

Другие фобические тревожные расстройства

Общая характеристика. Специфические (изолированные) фобии представляют собой иррациональный страх перед теми или иными объектами из повседневной жизни - животными (обычно мышами, крысами, собаками, коровами), насекомыми (бабочками, пауками и так далее), ситуациями (страх высоты, темноты, авиаполетов, лифтов, страх перед инъекцией, видом крови и так далее), страх заразиться или заболеть какой-либо болезнью. При столкновении с фобическим стимулом у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги и избегающее поведение, что нарушает его функционирование.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое)

Обследование и его частота: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 1-й уровень.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов; начинается со времени постановки диагноза.

Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:

тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;

избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;

коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.

Продолжительность: от 3 недель до 6 - 12 месяцев.

Условия лечения: чаще амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения. Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.

Анксиолитические средства назначаются в виде коротких обрывающих симптомы курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: алпразолам (начальная доза - 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная - 0,75 - 3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза - 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза - 4 мг/сутки); оксазепам, лоразепам, мебикар, этифоксин, афобазол. Бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), атенолол (50 - 100 мг/сутки).

Прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2 - 3 недель во избежание развития зависимости. Они являются лишь средством неотложной помощи, и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапия, обучение пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.

При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), сертралин (50 - 200 мг/сутки), пароксетин (20 - 40 мг/сутки), эсциталопрам (от 5 - 10 до 20 мг/сутки), венлафаксин (75 - 225 мг/сутки), циталопрам (10 - 60 мг/сутки).

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с бензодиазепиновыми анксиолитическими средствами.

Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение. Используются поведенческая терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации); релаксация, аутотренинг; гипнотерапия; биообратная связь; психообразовательные программы для пациента.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения - смотри F40 1-й уровень 3-й этап

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его частота: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.

тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;

избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;

коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.

Продолжительность: от 3 недель до 6 - 12 месяцев.

Условия лечения: чаще амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения. Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.

Анксиолитические средства назначаются в виде коротких обрывающих симптоматику курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: алпразолам (начальная доза - 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная - 0,75 - 3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза - 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная - 4 мг/сутки); оксазепам, лоразепам, мебикар. Бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), атенолол (50 - 100 мг/сутки).

Прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2 - 3 недель во избежание развития зависимости. Они являются лишь средством неотложной помощи, и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапии, обучения пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.

При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), сертралин (50 - 200 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки), эсциталопрам (от 5 - 10 до 20 мг/сутки), венлафаксин (75 - 225 мг/сутки), циталопрам (10 - 60 мг/сутки).

Используются поведенческая, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации); релаксация, аутотренинг; гипнотерапия; психообразовательные программы для пациента.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения - смотри F40 1-й уровень 3-й этап

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается со времени постановки диагноза.

Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации.

Продолжительность: от 3 недель до 6 - 12 месяцев.

Условия лечения: чаще амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: смотри 2-й уровень.

Фармакотерапия (смотри 2-й уровень).

Психотерапия: поведенческая терапия; десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации); релаксация, аутотренинг; гипнотерапия; биообратная связь; психообразовательные программы для пациента.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения - смотри F40 1-й уровень 3-й этап.

F41.1

Генерализованное тревожное расстройство

Общая характеристика. Форма патологии, проявляющаяся стойкой монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по поводу жизненных событий, вероятность наступления которых в действительности весьма мала. Тревога при этом сопровождается столь значительными сомато-вегетативными проявлениями, что они становятся мучительными и нарушают социальное и профессиональное функционирование пациента.

Уровни оказания медицинской помощи, этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожного расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений;

Обследование и его частота. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 1-й уровень.

Главная цель консультаций терапевта и невролога - дифференциально-диагностическая, то есть исключение связи симптомов расстройства с соматической либо неврологической патологией, которая подозревается у этих пациентов.

Цель консультации эндокринолога - исключение связи симптомов с патологией щитовидной железы.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на снижение уровня тревоги, уменьшение сомато-вегетативных проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов.

Ожидаемый результат: существенное снижение уровня тревоги, уменьшение ее сомато-вегетативных проявлений.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Archive documents Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского