Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 6.2 - 1 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами согласно приложению к настоящему приказу.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с настоящим клиническим протоколом.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 августа 2005 г. N 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Ходжаева В.А.

Министр В.И.Жарко

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
31.12.2010 г. N 1387

Учреждение-разработчик: Государственное учреждение "Республиканский научно-практический центр психического здоровья"

Минск 2010

Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами

Ходжаев В.А.     - Первый заместитель Министра здравоохранения Республики
                   Беларусь

Рыжко И.Н.       - начальник управления специализированной медицинской
                   помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Мигаль Т.Ф.      - заместитель начальника управления организации
                   медицинской помощи, начальник отдела специализированной
                   медицинской помощи Министерства здравоохранения
                   Республики Беларусь

Александров А.А. - главный нарколог Министерства здравоохранения Республики
                   Беларусь, кандидат медицинских наук

Занская С.И.     - главный психиатр Министерства здравоохранения Республики
                   Беларусь

Чиж Г.В.         - главный радиолог Министерства здравоохранения Республики
                   Беларусь, кандидат медицинских наук

Гавриленко Л.Н.  - главный внештатный специалист по клинической
                   фармакологии Министерства здравоохранения Республики
                   Беларусь, кандидат медицинских наук

Булгак А.Г.      - главный внештатный специалист по функциональной
                   диагностике Министерства здравоохранения Республики
                   Беларусь, доктор медицинских наук

Сергейчик Н.Л.   - главный внештатный специалист по лабораторной
                   диагностике Министерства здравоохранения Республики
                   Беларусь, кандидат медицинских наук

Кот Т.И.         - ведущий научный сотрудник государственного учреждения
                   "Республиканский научно-практический центр медицинских
                   технологий, информатизации, управления и экономики
                   здравоохранения", кандидат медицинских наук

Исполнители-разработчики клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами

Айзберг О.Р.      - доцент кафедры психиатрии и наркологии государственного
                    учреждения образования "Белорусская медицинская
                    академия последипломного образования", кандидат
                    медицинских наук

Байкова И.А.      - заведующий кафедрой психотерапии и медицинской
                    психологии государственного учреждения образования
                    "Белорусская медицинская академия последипломного
                    образования", кандидат медицинских наук

Голубович В.В.    - заведующий кафедрой судебной психиатрии с курсом
                    судебной психологии государственного учреждения
                    "Институт повышения квалификации и переподготовки
                    кадров государственной службы медицинских судебных
                    экспертиз", кандидат медицинских наук

Горюшкина Е.Г.    - психолог 29-го отделения государственного учреждения
                    "Республиканский научно-практический центр психического
                    здоровья"

Докукина Т.В.     - заместитель директора по научной работе
                    государственного учреждения "Республиканский научно-
                    практический центр психического здоровья", доктор
                    медицинских наук

Доморацкий В.А.   - заведующий кафедрой общей и клинической психологии
                    учреждения образования "Белорусский государственный
                    университет", доктор медицинских наук, профессор

Евсегнеев Р.А.    - заведующий кафедрой психиатрии и наркологии
                    государственного учреждения образования "Белорусская
                    медицинская академия последипломного образования",
                    доктор медицинских наук, профессор

Евсегнеева Е.Р.   - доцент кафедры психиатрии и наркологии государственного
                    учреждения образования "Белорусская медицинская
                    академия последипломного образования", кандидат
                    медицинских наук

Еремейцева СМ.    - заведующий психологической лабораторией учреждения
                    здравоохранения "Городской клинический детский
                    психоневрологический диспансер" г. Минска

Емельянцева Т.А.  - доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии
                    учреждения образования "Белорусский государственный
                    медицинский университет", кандидат медицинских наук

Игумнов СА.       - директор государственного учреждения "Республиканский
                    научно-практический центр психического здоровья",
                    доктор медицинских наук, профессор

Кирилюк В. С.     - главный врач учреждения здравоохранения "Городской
                    клинический детский психоневрологический диспансер"
                    г. Минска

Короткевич Т.В.   - заместитель директора по организационно-методической
                    работе государственного учреждения "Республиканский
                    научно-практический центр психического здоровья",
                    кандидат медицинских наук

Колбасова О.В.    - заместитель директора по медицинской части (по
                    наркологии) государственного учреждения
                    "Республиканский научно-практический центр психического
                    здоровья"

Лисковский О.В.   - доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии
                    учреждения образования "Белорусский государственный
                    медицинский университет", кандидат медицинских наук

Ласый Е.В.        - доцент кафедры психиатрии и наркологии государственного
                    учреждения образования "Белорусская медицинская
                    академия последипломного образования", кандидат
                    медицинских наук

Максимчук В.П.    - заведующий сектором наркологии организационно-
                    методического консультативного отдела государственного
                    учреждения "Республиканский научно-практический центр
                    психического здоровья"

Мороз СА.         - заместитель главного врача государственного учреждения
                    "Городской клинический детский психоневрологический
                    диспансер" г. Минска

Рынков П.В.       - врач психиатр-нарколог организационно-методического
                    консультативного отдела государственного учреждения
                    "Республиканский научно-практический центр психического
                    здоровья"

Скугаревский О.А. - заведующий кафедрой психиатрии государственного
                    учреждения образования "Белорусский государственный
                    медицинский университет", доктор медицинских наук

Склема В.Н.       - заместитель директора по медицинской части
                    государственного учреждения "Республиканский научно-
                    практический центр психического здоровья"

Смольская И.В.    - заведующий физиотерапевтическим отделением
                    государственного учреждения "Республиканский научно-
                    практический центр психического здоровья"

Общие положения

Настоящий клинический протокол предназначен для врачей-специалистов, к которым за оказанием медицинской помощи обращаются пациенты с психическими и поведенческими расстройствами, медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам, а также иных работников здравоохранения, участвующих в организации оказания медицинской помощи.

Настоящий клинический протокол основан на действующей в Республике Беларусь Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел F).

В каждой группе и форме психических расстройств указаны:

общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий;

условия оказания медицинской помощи - медицинская помощь оказывается пациентам в амбулаторных или стационарных условиях, в том числе в условиях отделения дневного пребывания;

продолжительность оказания медицинской помощи в данных условиях;

объем диагностических мероприятий - обязательных и дополнительных;

лечение: фармакотерапия (лекарственные средства, дозы, схемы, алгоритмы, возможные трудности в лечении), психотерапия, реабилитационные и другие мероприятия, а также правовые ситуации, которые могут возникать в процессе оказания психиатрической помощи;

ожидаемые результаты.

В каждом разделе настоящего клинического протокола указаны только те обследования, которые непосредственно относятся к диагностике психического расстройства и состоянию психической сферы пациента. Обследования, имеющие отношение к состоянию других сфер и другим формам патологии - соматической, неврологической, инфекционной и другой, если они непосредственно не связаны с психическим расстройством, проводятся по соответствующим клиническим протоколам.

При обращении пациента в психиатрическую (наркологическую) организацию здравоохранения с целью оказания ему психиатрической (наркологической) медицинской помощи необходимо проведение общеклинического обследования.

Перечень обязательного общеклинического обследования в стационаре и кратность проведения:

общие анализы крови и мочи - однократно при поступлении, далее при нормальных показаниях и отсутствии клинических симптомов, соматических расстройств - 1 раз в месяц;

биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее - АлАТ) - однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств - 1 раз в месяц;

обследование на сифилитическую инфекцию: реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (далее - МРП), иммуноферментный анализ (далее - ИФА) выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме - однократно при поступлении, профилактическая флюорография органов грудной полости не реже 1 раза в 6 месяцев;

ЭКГ (для пациентов старше 50 лет, для пациентов с патологией сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, остальным - по показаниям) - однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств - 1 раз в месяц;

для женщин - консультация акушера-гинеколога - однократно при поступлении;

мазок на кишечно-патогенную флору - однократно при поступлении, далее - по показаниям.

Дополнительные обследования при наличии показаний: консультация терапевта, невролога.

Перечень обязательного общеклинического обследования в отделении дневного пребывания и кратность проведения:

общие анализы крови и мочи - однократно при поступлении, далее - по показаниям;

биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ - однократно при поступлении, далее - по показаниям;

обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме - однократно при поступлении;

профилактическая флюорография органов грудной полости - 1 раз в год.

Дополнительные обследования при наличии показаний: ЭКГ, консультация терапевта, невролога, для женщин - консультация акушера-гинеколога.

Перечень обязательного общеклинического обследования в амбулаторных условиях и кратность проведения:

общие анализы крови и мочи - при первичном обращении, далее кратность определяется клиническими показаниями, но не реже 1 раза в год;

профилактическая флюорография органов грудной полости - 1 раз в год;

остальные обследования - по показаниям.

Перечень примерных моделей экспериментально-психологических и психометрических исследований в диагностике и лечении психических и поведенческих расстройств, перечень физиотерапевтических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях при лечении психических и поведенческих расстройств, приводятся в приложениях 1 и 2 к настоящему Клиническому протоколу соответственно их разделам.

Органические, включая симптоматические, психические расстройства

F00 - F09

Общая характеристика

В данную главу раздела F МКБ-10 собраны разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которые объединяет один ключевой признак - наличие четкой причинно-следственной и временной связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга. Термин "органический" означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством. Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть:

первичными, при этом головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);

вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) - такие психические расстройства названы симптоматическими.

Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств разнообразны - от легких астенических и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой деменции.

Это же касается и степени обратного развития симптомов психических расстройств этой группы. Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть.

В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);

симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства);

этиотропная терапия (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность. При постановке диагноза в стационаре:

консультация невролога - однократно;

экспериментально-психологическое обследование - при постановке диагнозов из разделов "Деменции" обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination - тест Фольштейна); смотри также приложение, раздел F00 - F09.

Дополнительно при наличии показаний:

магниторезонансная томография (далее - МРТ) или компьютерная томография (далее - КТ) головного мозга - однократно;

консультация терапевта;

консультация офтальмолога;

определение уровня тиреотропного гормона;

пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;

биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее - ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее - ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции);

при поступлении в стационар - анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;

анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты;

спинномозговая пункция - при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;

допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции).

Экспериментально-психологическое обследование: см. приложение, раздел F00 - F09.

F00 - F03

Деменции

F00

Деменция при болезни Альцгеймера (G30)

F01

Сосудистая деменция

F02

Деменции при болезнях, классифицированных в других разделах

F03

Деменция неуточненная

Общая характеристика. Синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций - память, мышление, речь, способность к счету, ориентировке в окружающем и другие.

Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить расстройства памяти и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.

Обследование проводится чаще в стационарных, реже - в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.

При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.

При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция, лечебных мероприятий - ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и барбитуратов), нераспознанной депрессии, субдуральной гематомы и других.

Цель лечения и ожидаемые результаты: приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных (социальных и бытовых) способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств.

Условия лечения: госпитализация и стационарное лечение осуществляются при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение.

Продолжительность лечения определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):

в стационаре при обследовании и постановке диагноза - от 2 недель до 1 месяца;

при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений - до 2 месяцев;

в амбулаторных условиях - до 6 месяцев.

Лечение состоит из 3 компонентов:

купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений;

патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций;

этиотропное лечение (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).

Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции.

Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены в таблице 1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии.

Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются антипсихотики (антипсихотические средства), анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты и нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Вследствие высокой чувствительности пожилых пациентов к развитию экстрапирамидных побочных эффектов предпочтительнее использование атипичных антипсихотиков (антипсихотических средств). Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженными холинолитическими побочными эффектами из-за их кардиотоксичности и опасности развития делирия у пожилых пациентов.

Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций, будет приведено далее при описании отдельных форм деменции - в частности, болезни Альцгеймера (F00).

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания.

Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них эмоционального "выгорания".

В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи пациентам в ориентировке.

F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9

Деменция при болезни Альцгеймера (G30. - G30.0, G30.1, G30, G30.9)

Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний.

Обследование: смотри общую часть (F00 - F09).

Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри F00 - F03.

Характер и алгоритм лечения. Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы).

Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени - то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним лекарственным средством - ингибитором холинэстеразы (ипидакрин или донепезил).

Ипидакрин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости - до 60 мг/сутки. Донепезил назначают в дозе 5 мг/сутки в течение 1 месяца, затем - 10 мг/сутки при хорошей переносимости.

Эффект развивается не ранее, чем через несколько недель приема лекарственных средств и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2 - 3 месяца. Лекарственное средство - холиномиметик назначают на неопределенно долгий срок - до тех пор, пока сохраняется эффект от его приема (обычно это продолжается от 1 до 2 - 3 лет).

Наличие эффекта оценивают путем наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни (память, способность к ориентировке, повседневная деятельность, способности к самообслуживанию), а также с помощью формализованных экспериментально-психологических обследований - в частности, с помощью теста Фольштейна и теста рисования часов. Их надо проводить каждые 3 - 4 месяца, лучше одним и тем же специалистом и в сходных условиях.

Ноотропные средства (пирацетам, фенибут и др.) и средства, улучшающие мозговой кровоток - циннаризин, винпоцетин, нимодипин, ницерголин при данном заболевании неэффективны и их назначение не рекомендовано.

Лечение сопутствующих поведенческих и других нарушений: смотри F00 - F03, лекарственные средства приведены в таблице 1.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

Таблица 1

Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих нарушений при деменции

----------------------------+--------------+-------------------+------
¦   Группы лекарственных    ¦Симптом-мишень¦   Лекарственные   ¦   Дозы,  ¦
¦          средств          ¦              ¦     средства      ¦ мг/сутки ¦
+---------------------------+--------------+-------------------+----------+
¦             1             ¦      2       ¦         3         ¦     4    ¦
+---------------------------+--------------+-------------------+----------+
¦Антипсихотические средства ¦Бред,         ¦    Рисперидон     ¦ 0,25 - 4 ¦
¦(далее - антипсихотики)    ¦галлюцинации, +-------------------+----------+
¦                           ¦возбуждение,  ¦    Галоперидол    ¦  0,5 - 5 ¦
¦                           ¦агрессивность,+-------------------+----------+
¦                           ¦эмоциональная ¦   Флупентиксол    ¦  1 - 15  ¦
¦                           ¦лабильность,  +-------------------+----------+
¦                           ¦нарушения сна ¦  Зуклопентиксол   ¦ 50 - 150 ¦
¦                           ¦              +-------------------+----------+
¦                           ¦              ¦     Клозапин      ¦12,5 - 100¦
¦                           ¦              +-------------------+----------+
¦                           ¦              ¦   Хлорпротиксен   ¦ 25 - 300 ¦
¦                           ¦              +-------------------+----------+
¦                           ¦              ¦     Оланзапин     ¦ 2,5 - 10 ¦
¦                           ¦              ¦    Амисульприд    ¦ 400 - 800¦
+---------------------------+--------------+-------------------+----------+
¦Антидепрессанты            ¦Депрессия,    ¦     Тианептин     ¦ 25 - 37,5¦
¦                           ¦возбуждение,  +-------------------+----------+
¦                           ¦нарушения сна ¦    Флувоксамин    ¦ 50 - 150 ¦
+---------------------------+--------------+-------------------+----------+
¦                           ¦Депрессия     ¦   Эсциталопрам    ¦  5 - 10  ¦
+---------------------------+--------------+-------------------+----------+
¦Анксиолитические средства  ¦Тревога,      ¦     Оксазепам     ¦  20 - 60 ¦
¦                           ¦возбуждение   +-------------------+----------+
¦                           ¦              ¦     Лоразепам     ¦   1 - 2  ¦
+---------------------------+--------------+-------------------+----------+
¦Противоэпилептические      ¦Тревога,      ¦   Карбамазепин    ¦ 100 - 800¦
¦средства с нормотимическим ¦возбуждение   +-------------------+----------+
¦действием                  ¦              ¦     Препараты     ¦250 - 1000¦
¦                           ¦              ¦вальпроевой кислоты¦          ¦
¦---------------------------+--------------+-------------------+-----------

F01

Сосудистая деменция

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 - F09 и F00 - F03.

При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития - липидный спектр, ультразвуковое исследование сердца (далее - ЭхоКГ), ЭКГ, по показаниям - УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография (далее - ЭЭГ), реоэнцефалография (далее - РЭГ).

Лечение. При уже возникшей сосудистой деменции всем пациентам показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100 - 325 мг/сутки.

При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрел. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики.

Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства - ипидакрин или донепезил (смотри F00).

Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов в головном мозге используют пирацетам - 800 - 2400 мг/сутки в течение 4 - 6 недель, винпоцетин - 15 мг/сутки, кальция гомопантотенат - 1,5 - 3 г/сутки, ницерголин - 30 мг/сутки, циннаризин - 50 - 70 мг/сутки, нимодипин - по 90 мг/сутки, курсами по 2 - 3 месяца.

Лечение поведенческих и других сопутствующих деменции психических нарушений: смотри F00 - F03.

Использование бензодиазепинов не рекомендуется и должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций.

По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов, а также лекарственных средств, их содержащих (в виде валокордина, корвалола и других).

При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы антипсихотических средств (далее - антипсихотиков).

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия:

лечение артериальной гипертензии (проводится терапевтами, кардиологами в соответствии с протоколами диагностики и лечения данного заболевания) - целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм ртутного столба (при сахарном диабете - 135/85 мм ртутного столба), при этом основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов;

лечение гиперлипидемии;

контроль показателей свертывающей системы крови;

при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) - прием антикоагулянтов или антиагрегантов;

отказ от курения;

рациональное питание, контроль массы тела.

F02.0

Деменция при болезни Пика (G31.0)

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 - F09 и F00 - F03.

Пациенты нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и сопутствующими эмоционально-волевыми расстройствами.

Лечение поведенческих нарушений: смотри F00 - 03.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

F02.1

Деменция при болезни Крейтцфельдта - Якоба (A81.0)

Заболевание вызывается особым инфекционным агентом - прионом. Он представляет собой белок, который интегрируется в клетку и провоцирует собственную репликацию.

С клинической точки зрения от других деменций отличается катастрофической скоростью прогрессирования, тотальное слабоумие наступает уже через несколько месяцев после начала заболевания. Рано наступает потребность в постороннем уходе.

Для диагностики используют ЭЭГ, МРТ головного мозга и анализ спинномозговой жидкости на наличие прионового протеина. На ЭЭГ обнаруживаются бифазные и трифазные комплексы "острая волна - медленная волна" с амплитудой 150 - 300 милливольт и частотой 0,5 - 2 Гц. При проведении МРТ головного мозга выявляется усиление сигнала от базальных ганглиев в режиме Т2.

Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03). Для купирования миоклоний назначают клоназепам и препараты вальпроевой кислоты. Как правило, заболевание приводит к смерти в течение 6 месяцев.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

F02.2

Деменция при болезни Гентингтона (G10)

Диагноз ставится на основании наследственной отягощенности хореей, данных генетического исследования и соматосенсорных вызванных потенциалов на ЭЭГ (они более низкие по амплитуде).

Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03). Для купирования психотических расстройств предпочтительнее назначать галоперидол или рисперидон, так как они одновременно уменьшают гиперкинезы. При плохой переносимости типичных антипсихотиков рекомендуется использование клозапина. Для коррекции агрессивного поведения рекомендуется назначение препаратов вальпроевой кислоты. Для лечения депрессивных состояний используют сульпирид и антидепрессанты из группы СИОЗС. Применения трициклических антидепрессантов следует избегать, так как они усиливают гиперкинезы и способствуют ухудшению когнитивных функций. Для лечения двигательных нарушений применяют антипсихотики (галоперидол, рисперидон, сертиндол, сульпирид) и лекарственные средства, действующие на ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы (клоназепам, препараты вальпроевой кислоты, баклофен).

Первичная профилактика заключается в направлении на медико-генетическую консультацию ближайших кровных родственников пациента при решении вопроса о деторождении.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

F02.3

Деменция при болезни Паркинсона (G20)

Деменция присоединяется на более поздних этапах болезни Паркинсона, примерно в трети случаев не возникает вообще. Среди сопутствующих деменции психических и поведенческих расстройств часто встречается депрессия. Общие правила ведения пациентов в целом сходны с сосудистой деменцией (F01).

Рекомендуется отмена лекарственных средств, которые могут ухудшить когнитивные функции, либо способствовать развитию психотических расстройств (холинолитики). Следует учитывать, что амантадин и агонисты дофаминовых рецепторов чаще, чем лекарственные средства L-ДОФА провоцируют развитие психотических расстройств у данной категории пациентов.

Для улучшения когнитивных функций и купирования психотических расстройств рекомендуют лекарственные средства холиномиметического действия (смотри F00). Следует избегать применения типичных антипсихотиков (вызывают развитие нейролептического паркинсонизма) и трициклических антидепрессантов (холинолитические побочные эффекты и негативное влияние на когнитивную функцию и психотическую симптоматику). Из антипсихотиков возможно использование клозапина или кветиапина, сертиндола. При бессоннице рекомендуются небензодиазепиновые средства, применяемые при нарушениях сна (золпидем, зопиклон) и антидепрессанты (миансерин, тианептин).

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

F02.8

Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других разделах

Деменция при нейросифилисе развивается у 15% нелеченных больных сифилисом. Для нейросифилиса характерен широкий спектр симптомов, он способен имитировать большой спектр психических и неврологических заболеваний. Может проявляться изолированной деменцией или амнестическим синдромом (F04).

Основными формами нейросифилиса являются: ранний сифилитический менигоэнцефалит; менинговаскулярный сифилис; прогрессивный паралич; спинная сухотка.

Диагностика и лечение сифилиса проводится дерматовенерологами согласно протоколам диагностики и лечения данного заболевания. Диагноз ставится при исследовании спинномозговой жидкости. Спинномозговую жидкость необходимо обязательно обследовать при сочетании психопатологических и неврологических симптомов с положительными серологическими реакциями на сифилис.

Основным методом лечения является антибиотикотерапия.

Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03).

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 - F03.

F04

Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

Общая характеристика. Амнестический синдром характеризуется:

выраженными нарушениями памяти на недавние и отдаленные события при сохранении непосредственного воспроизведения;

снижением способности к усвоению нового материала и дезориентировкой во времени;

характерной чертой является наличие конфабуляций; интеллект обычно сохранен.

Синдром обусловлен заболеваниями мозга различной этиологии, преимущественно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур.

Наиболее частые причинные факторы: сосудистая патология головного мозга (инсульт), ЧМТ, церебральные опухоли, интоксикации (часто угарным газом), гипоксия вследствие остановки сердца, наркоза, при утоплении, суицидальных попытках через повешение и другие.

Прогноз различен - в ряде случаев, при которых состояние вызвано кратковременной гипоксией, интоксикацией или травмой, амнестические нарушения могут быть обратимы. Адекватное и активное лечение существенно увеличивает шансы на благоприятный исход. В неблагоприятных случаях амнестические нарушения переходят в деменцию.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий.

Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).

Симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность. Проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях. Перечень обязательных и дополнительных обследований: смотри общий раздел F00 - F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями.

Экспериментально-психологическое обследование: смотри приложение, раздел F00 - F09.

Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование нарушений) мнестических и когнитивных функций, упорядочивание поведения, восстановление ориентировки.

Условия лечения: чаще в психиатрическом стационаре. Госпитализация необходима при первичной постановке диагноза, установлении основного заболевания, необходимости подбора лечения. Лечение иногда может проводиться амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью клинической симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 2 - 3 месяцев, амбулаторно - до 6 месяцев.

При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока - ведение в соответствии с протоколом ведения пациента, страдающего деменцией - смотри раздел F00 - F03.

Характер и алгоритм лечения:

пирацетам: в остром состоянии - 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При лечении ишемического инсульта дозировки лекарственного средства могут повышаться до 4 - 12 г/сутки на такой же период. При улучшении состояния: переход к пероральному приему лекарственного средства - 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сутки, реже - до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;

фенибут внутрь - 500 - 1500 мг/сутки;

для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов используют также винпоцетин - 15 мг/сутки, ницерголин - 15 - 30 мг/сутки, циннаризин - 50 - 70 мг/сутки курсами по 2 - 3 месяца.

Возможные побочные действия. При приеме пирацетама может отмечаться повышенная раздражительность, тревога, инсомния, обострение коронарной недостаточности у больных пожилого возраста - в этих случаях следует уменьшить дозу или отменить лекарственные средства. Следует исключить из рациона сладости.

Действия при отсутствии результата. При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении памяти и ориентировки в течение 6 месяцев лечения - смена диагноза (перевод в группу деменций - F00 - F03).

Дальнейшее обследование и лечение пациента: смотри раздел F00 - F03.

Психотерапия: поддерживающая; семейное консультирование. Упражнения по тренировке памяти и улучшению ориентировки. Психообразование, работа с семьей, психосоциальная реабилитация.

Особенности лечения в детском возрасте. У детей встречается довольно редко. Требует интенсивного лечения, поскольку у детей и лиц молодого возраста часто является обратимым. Детям назначают пирацетам, как правило, в виде таблеток или сиропа.

Дозировки:

до 5 лет - до 800 мг/сутки;

5 - 16 лет - до 1800 мг/сутки.

Дозы других ноотропов:

фенибут: от 3 до 6 лет - от 62,5 до 125 мг/сутки; от 7 до 14 лет - от 100 до 500 мг/сутки.

Этиотропная терапия: по времени начала этот этап совпадает с предыдущим.

Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с неврологической патологией или интоксикацией.

Условия лечения: в стационаре либо амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки. При необходимости - в специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности лечения данного конкретного случая в зависимости от этиологической причины (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля). В случае выраженной психической патологии профиль стационара (психиатрический или соматический) определяется наличием возможностей конкретного лечебного учреждения для обследования, терапии и наблюдения сопутствующей патологии. При сочетании амнестического синдрома с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.

Продолжительность этапа лечения определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики и совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.

Характер и алгоритм лечения. Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии. Этиотропное лечение применяется в тех случаях, в которых причина органического поражения или дисфункции мозга точно установлена - нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия, интоксикация. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение этой обнаруженной патологии.

F05

Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами

Общая характеристика. Делирий - этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования.

Продолжительность делирия может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев, а интенсивность - от спутанности до тяжелых аментивных расстройств сознания.

Является частым спутником деменций при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, сопровождает многие инфекции, интоксикации, соматические болезни, особенно в пожилом возрасте.

Часто в его основе лежат соматические заболевания (пневмония, панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, эпилепсия и другие), а также интоксикация или побочные эффекты психотропных и других медикаментов: антипсихотиков и антидепрессантов, противоэпилептических и антипаркинсонических лекарственных средств, антибиотиков, антиаритмических и антигистаминных лекарственных средств. Поэтому требуется тщательное выявление базовой патологии и адекватного ее лечения или отмены соответствующих лекарственных средств. Как правило, лечебные мероприятия должны осуществляться в неотложном порядке.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);

симптоматическая терапия - купирование делирия;

этиотропная терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й - районные, городские организации здравоохранения;

2-й - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно со вторым этапом, в стационарных условиях. Перечень обязательных обследований: смотри F00 - F09. Дополнительные исследования при наличии показаний (направлены на установление причины делирия):

КТ либо МРТ головного мозга;

ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов;

вирусологические исследования (вирус герпеса, медленнотекущие инфекции);

консультации эндокринолога, акушера-гинеколога, нейрохирурга, хирурга и других специалистов.

Кратность обследований определяется клиническими показаниями до выхода пациента из острого состояния.

Купирование делирия начинается от момента выявления расстройства и заканчивается редукцией симптомов делирия.

Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики, упорядочивание поведения, восстановление нарушенного сознания и ориентировки.

Условия лечения: в психиатрическом стационаре или отделении интенсивной терапии и реаниматологии (далее - ОИТР) психиатрического стационара (или на койках интенсивной терапии психиатрического стационара при отсутствии ОИТР). При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в ОИТР соматического стационара.

Продолжительность этапа: до выхода из болезненного состояния, как правило, 1 - 2 недели.

Характер и алгоритм лечения. Отмена лекарственных средств, принимаемых пациентом (антихолинергических, гипотензивных, психотропных, антиаритмических и других). Если по клиническим показаниям полная отмена невозможна, необходимо уменьшение дозы лекарственных средств или замена их на лекарственные средства сходного действия из других химических групп.

Медикаментозное лечение делирия должно быть построено в соответствие со следующими принципами:

лекарственными средствами выбора являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и антипсихотические средства. Предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими свойствами. Купирование делирия следует начинать с применения бензодиазепиновых анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, подключая антипсихотические средства в случае отсутствия эффекта первых;

при этом должны подбираться наиболее безопасные и хорошо переносимые данным пациентом психотропные лекарственные средства;

доза лекарственного средства должна быть минимальной эффективной.

Для купирования делирия используются: диазепам - 40 мг/сутки (высшая разовая доза - 30 мг/сутки, высшая суточная доза - 70 мг/сутки), галоперидол - 5 - 10 мг/сутки, рисперидон - до 4 - 6 мг/сутки, зуклопентиксол - 2 - 10 мг/сутки (реже - до 20 мг/сутки), зуклопентиксола-ацетат - в дозировке 50 мг внутримышечно 1 раз в 48 - 72 часа, амисульприд - внутрь 600 - 1200 мг/сутки.

Способ введения диктуется клиническим состоянием пациента: в остром состоянии предпочтителен парентеральный способ при наличии соответствующей формы лекарственного средства (диазепам, галоперидол, зуклопентиксол) или применение раствора для приема внутрь (галоперидол, рисперидон, амисульприд).

Для максимально быстрого достижения эффекта рекомендуется внутривенное введение лекарственного средства (диазепам, галоперидол).

Более эффективным может оказаться комбинированное применение анксиолитического средства из группы бензодиазепинов и антипсихотика (например, диазепам + галоперидол).

Комбинация лекарственных средств позволяет также снизить дозировки каждого из них, что снижает вероятность побочных эффектов.

Возможные побочные действия. При парентеральном (внутривенном) введении диазепама может наблюдаться антероградная амнезия.

При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмена лекарственного средства, детоксикация, мониторинг дыхания и сердечной деятельности.

Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при отсутствии эффекта - назначением лекарственных средств, угнетающих холинергическую передачу в ЦНС (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.

Особенности лечения в детском возрасте. Делирий у детей может возникнуть при воздействии менее интенсивного, чем у взрослых, патологического фактора внешней среды. Дозировки лекарственных средств для купирования делирия должны быть адаптированы с учетом возраста ребенка.

Диазепам:

1 - 3 года - 2 мг/сутки;

3 - 7 лет - 6 мг/сутки;

старше 7 лет - 8 - 10 мг/сутки.

Галоперидол:

детям до 5 лет - j дозы взрослых;

от 6 до 15 лет - S дозы взрослых.

Рисперидон:

дети 5 - 14 лет - 0,5 - 2 мг/сутки;

14 - 16 лет - 2 - 4 мг/сутки.

Амисульприд:

дети старше 15 лет - 200 - 400 мг/сутки.

Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, являвшегося причиной делирия.

Условия лечения: в специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности этиологического и патогенетического лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля). Состояния, связанные с экстренной и тяжелой патологией - в ОИТР соответствующего профиля. При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики.

Характер и алгоритм лечения. Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.

Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия), соматического заболевания (пневмония, инфекционные болезни, сахарный диабет и другие) или интоксикации (гипотензивные лекарственные средства, психотропные, антигистаминные, холинолитики и другие).

Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и проводиться согласно протоколам диагностики лечения данной патологии.

F05.0

Делирий, не возникающий на фоне деменции

Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05.

F05.1

Делирий, возникающий на фоне деменции

Наряду с признаками делирия (смотри F05.0) имеется разной степени выраженности деменция, включая локальные выпадения высших корковых функций или тотальное когнитивно-мнестическое снижение.

Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05

К особенностям купирования делирия в данном случае относится необходимость использования более низких дозировок антипсихотиков и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.

Для купирования делирия используются: диазепам - до 30 мг/сутки, галоперидол - 3 - 9 мг/сутки, рисперидон - до 3 мг/сутки, зуклопентиксол - 2 - 6 мг/сутки, зуклопентиксол-ацетат - в/м 50 мг 1 раз в 48 - 72 часа.

На этапе этиопатогенетического лечения присоединяется терапия, описанная в разделах по Клиническим протоколам лечения деменций (смотри раздел F00 - F03) и соответствующая психосоциальная реабилитация.

F05.8

Другой делирий

Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05.

F05.9

Делирий неуточненный

Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05.

F06

Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга либо соматическим заболеванием

Общая характеристика:

группа клинически разнородных состояний, причинно связанных с дисфункцией мозга вследствие первичного мозгового заболевания (ЧМТ, инсульт, эпилепсия и другие), либо соматическим заболеванием, вторично поражающим головной мозг (эндокринные болезни, системная красная волчанка и другие), либо с экзогенной интоксикацией (исключая психоактивные вещества);

общим для этих состояний является то, что по своим клиническим проявлениям они не относятся ни к деменции, ни к делирию;

их клинические проявления скорее напоминают проявления тех расстройств, которые не считаются "органическими" в узком смысле - например, депрессии, тревоги, бреда, галлюцинаций, диссоциативных нарушений и других. Объединение таких разных расстройств в одну группу основано на гипотезе, что они непосредственно вызваны церебральным или соматическим заболеванием. В связи с этим к важным критериям для постановки диагноза относятся:

доказанное наличие основного заболевания (клинические проявления, анамнестические данные и другие);

временная связь (недели или месяцы) между возникновением основного заболевания и симптомами психической патологии;

редукция симптомов психического расстройства при излечении основного заболевания;

отсутствие каких-либо иных объяснений причины возникших психических расстройств (например, психосоциального стресса или наследственной отягощенности).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);

симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства);

этиотропная терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях. Перечень обязательных и дополнительных обследований: смотри общий раздел F00 - F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями. Экспериментально-психологическое обследование: смотри раздел F00 - F09 приложения.

Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование) симптомов психического расстройства, упорядочивание поведения.

Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно в зависимости от тяжести расстройства и наличия социальной поддержки. Показаниями для амбулаторного лечения, как правило, являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с относительной соматической сохранностью и отсутствием грубых неврологических нарушений. Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики). В стационаре - от 2 недель до 1 - 2 месяцев, амбулаторно - до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения определяется симптоматикой расстройства. В зависимости от этого используют антипсихотические средства либо анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.

При необходимости к лечению добавляют также ноотропы, нормотимики и, с нормотимической целью, противоэпилептические средства, антигипертензивные и другие лекарственные средства.

Основным принципом применения психотропных лекарственных средств является их безопасность - то есть выбор психотропных лекарственных средств с наименьшим числом и выраженностью побочных эффектов. Как правило, их дозы должны быть ниже, чем применяемые для лечения схожих синдромов из других рубрик МКБ-10.

Применение психотерапии определяется потребностями личности пациента, степенью сохранности когнитивно-мнестических функций, особенностями симптоматики. Используют различные варианты когнитивно-поведенческой терапии, семейное консультирование.

Этиотропная терапия. По времени начала этот этап совпадает с предыдущим.

Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с церебральной, соматической патологией или интоксикацией, которая расценивается как причина психического расстройства.

Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом, наличия социальной поддержки.

При необходимости - в другом специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля).

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В основном совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и проводится согласно Клиническим протоколам выявленного заболевания.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.

F06.0

Органический галлюциноз

Общая характеристика. В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже - тактильного и других) при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, при отсутствии доминирующего расстройства настроения и доминирующих бредовых идей.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 1 - 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Для купирования галлюцинаторной симптоматики применяются антипсихотические средства (антипсихотики) - галоперидол, рисперидон, зуклопентиксол, амисульпирид и другие.

Доза их должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.

Комбинированное применение двух антипсихотиков (антипсихотиков) допускается только как последний выбор при неэффективности 3 последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватный период времени (не менее 3 недель каждый), при этом один из антипсихотиков должен быть из группы атипичных антипсихотиков.

Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, рисперидон, сертиндол, оланзапин, амисульприд).

Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается клозапином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, трифлуоперазин и другими). Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков.

Рекомендуемые дозировки: галоперидол - 5 - 15 мг/сутки, рисперидон 2 - 4 мг/сутки, зуклопентиксол - 2 - 10 мг/сутки (реже - до 20 мг/сутки), трифлуоперазин - 5 - 15 мг/сутки, клозапин - 50 - 200 мг/сутки, оланзапин - 5 - 10 мг/сутки, амисульприд - 400 - 800 мг/сутки.

Возможные побочные действия. Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы лекарственного средства, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия).

Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности - назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.

Действия при отсутствии эффекта: электросудорожная терапия (далее - ЭСТ) при отсутствии противопоказаний.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.1

Органическое кататоническое расстройство

Общая характеристика. В настоящее время кататоническая симптоматика считается этиологически неспецифичной. Кататоническое возбуждение, ступор, а также изолированные симптомы кататонии (мутизм, негативизм, персеверативная деятельность, гипокинезия, мышечная ригидность) могут возникать как следствие церебральной патологии (сосудистая патология, эпилепсия и другие), инфекционных заболеваний (энцефалит), соматических болезней (тиреотоксикоз и других), отравлений (угарный газ, ингаляционные анестетики и другие). Поэтому большое значение имеет установление причин этого расстройства в каждом отдельном случае для его адекватного лечения.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) кататонических расстройств, упорядочивание поведения.

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.

Характер и алгоритм лечения. Предполагается, что кататонические симптомы могут быть следствием дисбаланса дофаминергической передачи в подкорковых ядрах и признаком гипофункции дофаминергической системы. В связи с этим антипсихотики не рекомендуются в качестве лекарственного средства первого выбора.

В качестве лекарственного средства первого выбора используют диазепам - до 40 - 60 мг/сутки парентерально, 4 - 8 мг/сутки, реже - до 15 мг/сутки.

Из антипсихотиков более показаны атипичные лекарственные средства (рисперидон - 2 - 4 мг/сутки, клозапин - 100 - 200 мг/сутки, амисульприд - 400 - 800 мг/сутки).

Возможные побочные действия. При парентеральном (внутривенном) введении диазепама - антероградная амнезия.

При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмены лекарственного средства, детоксикации, мониторинга дыхания и сердечной деятельности.

Наиболее частые побочные эффекты антипсихотических лекарственных средств - гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы лекарственного средства, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности назначаются антихолинергические лекарственные средства (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторы в случае акатизии.

Действия при отсутствии результата: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.2

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

Общая характеристика. В клинической картине доминируют стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций.

Примером могут служить иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства, если органическая причина носит неспецефический характер. Пример: неврологические признаки минимальной мозговой дисфункции или увеличение мозговых желудочков (установленное с помощью методов нейровизуализации), являющиеся относительно частой находкой у больных шизофренией.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) бредовых и галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.

Характер и алгоритм лечения. Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяют антипсихотики (антипсихотические средства). Доза должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.

Комбинированное применение антипсихотических средств допускается только как последний выбор при неэффективности 3 последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватное время (не менее 3 недель каждый), один из которых должен быть атипичным.

Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, сертиндол, рисперидон, амисульприд). Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается клозапином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, трифлуоперазин и другие).

Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков.

Рекомендуемые дозировки: галоперидол - 5 - 20 мг/сутки, рисперидон - до 4 - 6 мг/сутки, зуклопентиксол - 2 - 10 мг/сутки, реже - до 20 мг/сутки (зуклопентиксол ацетат - в/м 25 - 50 мг 1 раз в 48 - 72 часа), трифлуоперазин - 5 - 20 мг/сутки, клозапин - 50 - 200 мг/сутки, амисульприд - 400 - 800 мг/сутки (до 1200 мг/сутки).

Возможные побочные действия. Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков - гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности - назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.

Действия при отсутствии результата: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.3

Органические расстройства настроения (аффективные)

Общая характеристика. Широкий спектр расстройств настроения, выполняющих, с одной стороны, критерии расстройств настроения из соответствующих рубрик F30 - 33, а с другой стороны - критерий четкой причинной и временнуй связи с установленной органической причиной (смотри раздел F06).

Характерный пример - постинфекционная (постгриппозная) депрессия.

Примеры расстройств, не относящихся к данной рубрике: депрессивный эпизод или расстройство адаптации, являющиеся психологическим ответом на известие о болезни или постановку диагноза (онкологического заболевания, эпилепсии и других заболеваний, приводящих к инвалидности или угрожающих жизни)

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) эмоциональных расстройств, нормализация настроения, упорядочивание поведения.

Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния и наличия социальной поддержки и адекватного медицинского обслуживания. Неглубокие аффективные колебания могут быть пролечены амбулаторно или в условиях отделения дневного пребывания. Суицидальные высказывания и намерения при депрессии являются показанием для неотложной госпитализации.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно - до 6 месяцев, стационарно - от 2 недель до 1 месяца.

Характер и алгоритм лечения зависят от текущего синдрома и клинических характеристик расстройства: смотри соответствующие подрубрики F06.30 - F06.33.

Возможные побочные эффекты: смотри соответствующие подрубрики F06.30 - F06.33.

Действия при отсутствии результата: смотри соответствующие подрубрики F06.30 - F06.33.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.30

Маниакальное расстройство органической природы

Общая характеристика. Выполняются критерии F30 и F06.3. Симптоматика варьирует от гипоманиакального состояния до мании с психотическими симптомами.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность лечения: смотри F06.3

Характер и алгоритм лечения: смотри правила лечения маниакального эпизода (раздел F30).

Для купирования маниакальной (гипоманиакальной) симптоматики в целом показаны три группы лекарственных средств - противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической активностью), антипсихотические средства, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.

Возможна комбинированная терапия лекарственными средствами из этих групп.

Противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): карбамазепин - 200 - 800 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 300 - 1200 мг/сутки, топирамат - 200 - 400 мг/сутки.

Антипсихотические средства: галоперидол - 5 - 15 мг/сутки, рисперидон - 2 - 6 мг/сутки, клозапин - 100 - 300 мг/сутки, оланзапин - 5 - 20 мг/сутки, зуклопентиксол - 2 - 10 мг/сутки (реже до 20 мг/сутки), амисульприд 200 - 800 мг/сутки.

Анксиолитические средства производные бензодиазепина: диазепам - 20 - 60 мг/сутки, клоназепам - 2 - 8 мг/сутки.

Продолжительность терапии: смотри F30.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.31

Биполярное расстройство органической природы

Общая характеристика: расстройства, которые одновременно удовлетворяют диагностическим критериям F31 и F06.3.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность лечения: смотри F06.3.

Характер и алгоритм лечения: смотри принципы лечения биполярного аффективного расстройства (F31).

Лечение маниакального эпизода: смотри F06.30.

Лечение депрессивного эпизода: смотри F06.32.

В межприступный период показана профилактическая терапия нормотимиками, а также противоэпилептическими средствами (с нормотимической целью): соли лития - 900 - 1200 мг/сутки, карбамазепин - 200 - 600 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 300 - 900 мг/сутки, топирамат - 200 - 300 мг/сутки, ламотриджин - 100 - 200 мг/сутки.

Продолжительность терапии: смотри F31.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.32

Депрессивное расстройство органической природы

Общая характеристика. Симптоматика варьирует от субдепрессивного состояния до тяжелой депрессии с психотическими симптомами.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F06.3.

Характер и алгоритм лечения: смотри правила лечения депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства (F32 и F33).

В выборе антидепрессанта предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими побочными действиями - тианептин, мапротилин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам в низких и средних терапевтических дозах.

Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, семейное консультирование.

Продолжительность терапии: смотри F32 и F33.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.33

Органическое смешанное расстройство настроения

Общая характеристика. Расстройство с одновременными диагностическими критериями F31.6 и F06.3. Характерна смешанная депрессивная и маниакальная симптоматика, либо быстрая смена аффекта (альтернирующая симптоматика от мании к депрессии и наоборот).

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F06.3.

Характер и алгоритм лечения. Для купирования симптоматики показаны нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью).

Возможна комбинированная терапия нормотимиками (а также противоэпилептическими препаратами с нормотимическим действием) и антидепрессантами.

Нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): соли лития - 0,9 - 1,2 г/сутки, карбамазепин - 200 - 800 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 300 - 1200 мг/сутки, топирамат - 100 - 300 мг/сутки, ламотриджин - 100 - 200 мг/сутки, прегабалин - 150 - 300 мг/сутки.

Продолжительность терапии: смотри F31.6.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.4

Органическое тревожное расстройство

Общая характеристика. Характерны клинические симптомы и диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (F41.1) или панического расстройства (F41.0) или их комбинация в сочетании с критериями F06.

В качестве примеров органической патологии, следствием которой является тревожное расстройство, можно привести эпилепсию (височную), тиреотоксикоз, феохромоцитому. В этих случаях, наряду с лечением органического тревожного расстройства, проводится терапия основного заболевания согласно существующим протоколам.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: уменьшение или полное купирование генерализованной тревоги или значительное снижение частоты или полное исчезновение панических атак, упорядочивание поведения.

Условия лечения: амбулаторные; при тяжелой тревоге, вызывающей выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 1 - 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: смотри в разделе F41.

Основные группы лекарственных средств - анксиолитические средства, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): алпразолам - 0,5 - 3 мг/сутки, клоназепам - 2 - 4 мг/сутки, тофизопам - 50 - 150 мг/сутки, медазепам - 20 - 60 мг/сутки, мебикар - 600 - 1500 мг/сутки, этифоксин - 150 - 200 мг/сутки, афобазол - 30 мг/сутки.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать, постепенно повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку.

Антидепрессанты: кломипрамин - 100 - 300 мг/сутки, флуоксетин - 40 - 60 мг/сутки, флувоксамин - 150 - 300 мг/сутки, сертралин - 100 - 300 мг/сутки, эсциталопрам - 10 - 30 мг/сутки, циталопрам - 10 - 60 мг/сутки.

Нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: препараты вальпроевой кислоты - 300 - 1800 мг/сутки, карбамазепин - 400 - 1600 мг/сутки, прегабалин - 150 - 300 мг/сутки.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.

Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 1 до 6 месяцев.

При отсутствии эффекта от лекарственной монотерапии могут применяться: комбинированная терапия лекарственными средствами разных групп (например, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и противоэпилептический препарат с нормотимическим действием, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и антидепрессант).

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.5

Органическое диссоциативное расстройство

Общая характеристика. Расстройство отвечает диагностическим критериям одного из расстройств из рубрики F44 (диссоциативное расстройство моторики или чувствительности, диссоциативная амнезия и другие) и одновременно критериям органического расстройства F06.

Страницы документа:

Стр. 1, Стр. 2, Стр. 3, Стр. 4, Стр. 5, Стр. 6, Стр. 7, Стр. 8, Стр. 9, Стр. 10, Стр. 11, Стр. 12

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского