|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.01.2012 № 38 "Об утверждении некоторых клинических протоколов и признании утратившим силу отдельного структурного элемента приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27 сентября 2005 г. № 549"< Главная страница Стр. 12Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | ¦ ¦ ¦ ¦эндокринолога, врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастроэнтеролога. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Серологические скрининговые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тесты на целиакию ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦С целью коррекции ¦Респ.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно О.У. ¦1. Иммуносупрессивная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦подсчетом количества ¦Молекулярно-генетическое ¦циклоспорин A; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦исследование мутации гена ¦глюкокортикоиды; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦FoxP3 ¦инфликсимаб; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦ ¦ритуксимаб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ ¦2. Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦терапии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦3. ТГСК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка, глюкозы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦K, Na, Ca, Cl, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сывороточного железа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ферритина, C-реактивного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классов A, M, G, E. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регуляторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦T-лимфоцитов с фенотипом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦CD4+, CD25 + FoxP3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦Хроническая ¦Р.У. ¦Общий анализ крови с ¦Биохимическое исследование ¦1. Интроканазол 200 мг/кг в ¦ ¦ ¦ ¦гранулематозная ¦ ¦подсчетом количества ¦крови. ¦сутки. ¦ ¦ ¦ ¦болезнь ¦ ¦тромбоцитов, ¦Исследование показателей ¦2. Ко-тримоксазол 5 мг/кг в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦гемостаза: определение ПДФ,¦сутки по триметоприму. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦РФК, Д-димеров, определение¦3. Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦факторов свертывания ¦патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦при септических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦осложнениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C-реактивного белка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦ ¦О.У. ¦Общий анализ крови. ¦Согласно Р.У. и ¦Согласно Р.У. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подсчет количества ¦дополнительные ¦Дополнительно: глюкокортикоиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследования. ¦(по показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы и ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦крови: определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦концентрации кальция, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов ¦билирубина, общего белка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классов A, M, G, E. ¦активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦Вирусологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦Бактериологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислородобразующей ¦УЗИ органов брюшной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции гранулоцитов ¦полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(НСТ-тест) ¦Рентгенография органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фтизиатра ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦С целью коррекции ¦Респ.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно О.У. и ¦1. Согласно Р.У. ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦подсчетом количества ¦дополнительное ¦2. Препараты гамма-интерферона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследование. ¦для активации фагоцитоза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦Молекулярно-генетическое ¦случае тяжелых инфекций. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦исследование мутации гена ¦3. Гранулоцитарный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦CYBB ¦колониестимулирующий фактор. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦4. ТГСК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сывороточного железа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ферритина, C-реактивного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислородобразующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции гранулоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Burst-тест) у пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и его матери ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦Дефект адгезии ¦Р.У. ¦Общий анализ крови с ¦Биохимическое исследование ¦Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитов ¦ ¦подсчетом количества ¦крови. ¦патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦Исследование показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦гемостаза: определение ПДФ,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦РФК, Д-димеров, определение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦факторов свертывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦при септических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦осложнениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С-реактивного белка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦ ¦О.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно Р.У. и ¦Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подсчетом количества ¦дополнительное ¦патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследование. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦крови: определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦концентрации кальция, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦билирубина, общего белка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦Вирусологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦Бактериологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение экспрессии ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦молекул адгезии (CD18, ¦УЗИ органов брюшной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦CD11abc) на гранулоцитах¦полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенография органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ сердца. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ тимуса ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦С целью коррекции ¦Респ.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно О.У. и ¦1. Симптоматическая терапия. ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦подсчетом количества ¦дополнительные ¦2. ТТГСК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследование. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦Иммунологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦исследование миграционной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦способности гранулоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C-реактивного белка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение экспрессии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦молекул адгезии (CD18, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦CD11abc) на гранулоцитах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦Дефицит компонентов ¦Р.У. ¦Общий анализ крови с ¦Биохимическое исследование ¦Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦системы комплемента ¦ ¦подсчетом количества ¦крови ¦патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C-реактивного белка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦ ¦О.У. ¦Общий анализ крови. ¦Согласно Р.У. и ¦Лечение инфекционных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подсчет количества ¦дополнительное ¦осложнений. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследование. ¦Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы и ¦Биохимическое исследование ¦патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦крови: определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦концентрации кальция, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦антинуклеарного фактора. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦Определение волчаночного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦антикоагулянта PS, PC, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦dsДНК, антител к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦фосфолипидам класса IgG и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение ¦IgM. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемолитической ¦Обнаружение LE-клеток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности системы ¦неоднократно. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплемента по ¦Исследование показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классическому ¦гемостаза: определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(CH 50) пути активации ¦АЧТВ, ПТВ, фибриногена, ТВ.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вирусологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бактериологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенография органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной полости ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦С целью коррекции ¦Респ.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно О.У. ¦Лечение аутоиммунных ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦подсчетом количества ¦ ¦осложнений. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦ ¦Лечение сопутствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦ ¦заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C-реактивного белка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемолитической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплемента по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(CH 50) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альтернативному путям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активации, определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компонентов системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплемента (белки- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регуляторы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦Дефицит компонентов ¦Р.У. ¦Общий анализ крови с ¦Биохимическое исследование ¦Лечение сопутствующей ¦ ¦ ¦ ¦системы комплемента. ¦ ¦подсчетом количества ¦крови. ¦патологии. ¦ ¦ ¦ ¦Наследственный ¦ ¦тромбоцитов, ¦Исследование показателей ¦Даназол 200 мг 3 раза в сутки в¦ ¦ ¦ ¦ангионевротический ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦гемостаза: определение ПДФ,¦течение 14 дней, 200 мг в сутки¦ ¦ ¦ ¦отек (дефицит C1- ¦ ¦СОЭ. ¦РФК, Д-димеров, определение¦в течение 1 месяца, 100 мг в ¦ ¦ ¦ ¦ингибитора) ¦ ¦Биохимическое ¦факторов свертывания ¦сутки в течение 6 месяцев. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦при септических ¦При отеке жизненно важных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦осложнениях ¦органов - свежезамороженная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C-реактивного белка ¦ ¦плазма, 5% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦E-аминокапроновой кислоты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 4 часа ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦ ¦О.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно Р.У. и ¦Согласно Р.У. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подсчетом количества ¦дополнительное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследование. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦крови: определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦концентрации кальция, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦билирубина, АлАТ, АсАТ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ЛДГ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка. ¦Обнаружение LE-клеток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦неоднократно. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦Исследование показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦гемостаза: определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦АЧТВ, ПТВ, фибриногена, ТВ,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦волчаночного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦антикоагулянта. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение ¦Определение анти- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемолитической ¦нуклеарного фактора, PS, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности системы ¦PC, dsДНК, антител к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплемента по ¦фосфолипидам IgG, IgM. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классическому (CH 50) ¦Вирусологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пути активации ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бактериологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенография органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной полости ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦С целью коррекции ¦Респ.У. ¦Общий анализ крови с ¦Согласно О.У. и ¦Согласно Р. У. ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦подсчетом количества ¦дополнительное ¦Дополнительно: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследование. ¦рекомбинантный концентрат C1- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦Молекулярно-генетическое ¦ингибитора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦исследование C1-ингибитора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение концентрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулинов классов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A, M, G, E. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субпопуляций T- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B-лимфоцитов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемолитической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплемента по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классическому (CH 50) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альтернативному путям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение компонентов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы комплемента (C3,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C4). Определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержания C1-ингибитора¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦Болезнь Гоше (E75) ¦Р.У. ¦Общий анализ крови с ¦Исследование показателей ¦При уровне тромбоцитов в крови ¦4 недели и более ¦Уменьшение или ¦ ¦ ¦ ¦подсчетом количества ¦гемостаза: определение ¦ 9 ¦ ¦отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ¦менее 100 x 10 /л: этамзилат ¦ ¦признаков ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦ПТИ, определение ¦10 - 15 мг/кг в сутки. ¦ ¦холестаза ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦концентрации фибриногена. ¦При холестазе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦Вирусологические ¦урсодезоксихолевая кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦исследования. ¦10 мг/кг в сутки ежедневно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦Бактериологические ¦перед сном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка, общего ¦исследования. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубина, мочевины, ¦УЗИ органов брюшной полости¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦креатинина, глюкозы, ¦и органов малого таза. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антистрептолиз-О, ¦Консультации врачей: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ревматоидного фактора ¦эндокринолога, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности АлАТ, АсАТ, ¦отоларинголога-офтальмолога¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гамма-ГТ, ЩФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------+ ¦ ¦О.У., ¦Общий анализ крови с ¦Согласно Р.У. и ¦Дозу препарата Имиглюцераза ¦Пожизненно ¦Значительное ¦ ¦ ¦Респ.У. ¦подсчетом количества ¦дополнительные ¦(Церезим, "Джензайм", США) ¦ ¦уменьшение ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, ¦обследования. ¦подбирают индивидуально для ¦ ¦размеров ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарной формулы, ¦Определение концентрации ¦каждого больного. Стандартной ¦ ¦печени, ¦ ¦ ¦ ¦СОЭ. ¦В12, фолиевой кислоты в ¦схемой лечения является доза 30¦ ¦селезенки, ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦плазме. ¦ЕД на 1кг массы тела, которую ¦ ¦нормализация ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦Вирусологическое ¦вводят в виде непродолжительной¦ ¦костной ¦ ¦ ¦ ¦определение концентрации¦исследование на маркеры ¦инфузии (2 часа) 1 раз в 2 ¦ ¦структуры ¦ ¦ ¦ ¦общего белка, общего ¦вирусных гепатитов B и C: ¦недели. При поражении костей и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубина, мочевины, ¦HBsAg, a/HBs, a/HCV. ¦у пациентов с высоким риском их¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦креатинина, глюкозы, ¦Вирусологические ¦развития, при поражении легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антистрептолизина-О, ¦исследования. ¦и значительном увеличении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ревматоидного фактора, ¦Бактериологические ¦лимфоузлов (особенно у детей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности АлАТ, АсАТ, ¦исследования. ¦доза Имиглюцеразы должна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гамма-ГТ, ЩФ. ¦Определение концентрации ¦составлять не менее 60 ЕД/кг. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение активности ¦иммуноглобулинов классов A,¦При 3-м типе болезни Гоше с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фермента бета- ¦M, G. ¦наличием окуломаторной опракции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкоцереброзидазы, ¦Определение количества ¦доза препарата может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хитотриазидазы. ¦субпопуляций T- и ¦максимальной - 120 ЕД/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ДНК-анализ: определение ¦B-лимфоцитов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиболее часто ¦УЗИ органов малого таза. ¦При костных кризах показано: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦встречающихся мутаций. ¦Консультации врачей: ¦назначение анальгетиков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦оториноларинголога, ¦(метамезон и нестероидные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости, сердца, ¦невролога, ¦противовоспалительные препараты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периферических ¦офтальмолога ¦в возрастной дозе), при сильных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лимфоузлов. ¦ ¦болях - назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ. ¦ ¦наркотических обезболивающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенография бедренных¦ ¦препаратов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦костей, органов грудной ¦ ¦адекватная инфузионная терапия;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости. ¦ ¦проведение антибактериальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МРТ бедренных костей. ¦ ¦терапии (пенициллиновый ряд, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Денситометрия ¦ ¦цефалоспориновый ряд, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦линкомицин, далацин) ¦ ¦ ¦ ¦---------------------+---------------+------------------------+---------------------------+-------------------------------+--------------------+----------------- ГЛАВА 3 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ1. Инфузионная терапия стандартная. 2. Частичное парентеральное питание проводят 10 - 40% декстрозой из расчета 0,5 г/кг в час, растворами аминокислот из расчета 0,12 - 0,25 г/кг в сутки (по азоту), в инфузию добавляют препарат водорастворимых витаминов (1 - 2 флакона) и раствор микроэлементов - 1 - 2 ампулы в сутки. При гиповолемии и гипотензии назначают гидроксиэтилкрахмал 10 - 20 мл/кг. Липидные эмульсии по показаниям. 3. Заместительная терапия препаратами крови: 3.1. Гемоглобин поддерживается на уровне 70 - 80 г/л. При снижении проводится переливание совместимых по группе и резус-фактору облученных (30 Гр) отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы из расчета 10 - 15 мл/кг. 3.2. Прогнозирование геморрагических осложнений. Прогнозирование геморрагических осложнений предусматривает определение в крови пациента количества тромбоцитов и регистрацию активности факторов протромбинового комплекса. Кроме коагулологических исследований, необходимо проведение мероприятий по выявлению клиники синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на инфекцию. Констатацию факта наличия ССВО осуществляют в соответствии с критериями, рекомендованными для использования в каждом конкретном лечебном учреждении. Регистрация уровня тромбоцитов и активности факторов протромбинового комплекса в сочетании с констатацией наличия (или отсутствия) системного воспалительного ответа позволяет высказать предположение о развитии геморрагических осложнений в течение ближайших суток. Если нет клинических признаков ССВО, ассоциированного с инфекцией, то
9
кровотечение возможно при снижении уровня тромбоцитов менее 16,5 x 10 /л.
Если есть клинические признаки ССВО, то кровотечение возможно при снижении активности факторов протромбинового комплекса менее 40%. Если есть клинические проявления ССВО и активность факторов
протромбинового комплекса превышает 40%, то кровотечение возможно при
9
тромбоцитопении менее 28,0 x 10 /л.
9
Если число тромбоцитов менее 28,5 x 10 /л в сочетании со снижением
активности факторов протромбинового комплекса менее 40% на фоне клиники
ССВО, то можно говорить о том, что изменения гемостаза могут сопровождаться
развитием кровотечения. Пациент нуждается в неотложной ситуационной
коррекции свертывания крови.
9
Если число тромбоцитов более 28,5 x 10 /л в сочетании с уровнем
активности факторов протромбинового комплекса не менее 40% и отсутствием
клиники ССВО, то можно говорить о том, что изменения гемостаза не могут
быть самостоятельной причиной кровотечения. Пациент не нуждается в
неотложной ситуационной коррекции свертывания крови.
3.3. Схема селективной гемостатической терапии. Пациенты с клиническими признаками ССВО, имеющие уровень тромбоцитов
9
менее 28,0 x 10 /л и активность факторов протромбинового комплекса менее
40%, требуют коррекции свертывания крови в связи с возможностью развития
геморрагических осложнений. Пациентам необходимо введение донорского
тромбоконцентрата в количестве 5 - 10 мл/кг массы тела и восполнение
дефицита факторов протромбинового комплекса (схема 1).
Стартовым препаратом для коррекции плазменного звена является донорская криоплазма. При медленном темпе инфузии со скоростью менее 10 мл/кг в час плазма теряет способность повышать активность факторов протромбинового комплекса из-за потери активности донорского фактора VII в системном кровотоке реципиента. Введение криоплазмы в количестве 10,0 мл/кг массы тела в течение часа позволяет повысить активность факторов протромбинового комплекса на 5 - 8% по сравнению с исходным уровнем. Если трансфузия криоплазмы с такой объемно-скоростной характеристикой невозможна или не дает эффекта, необходимо использовать концентрат неактивированных факторов протромбинового комплекса (препарат "Октаплекс"), содержащий факторы II, VII, X, протеин S и протеин C. Введение препарата "Октаплекс" из расчета 1 МЕ/кг массы тела повышает активность факторов протромбинового комплекса реципиента на 1%, что позволяет рассчитать необходимую терапевтическую дозу. Пациентам с клиническими признаками ССВО и тромбоцитопенией менее
9
28,0 x 10 /л на фоне активности факторов протромбинового комплекса свыше
40% для профилактики геморрагических осложнений показано введение
донорского тромбоконцентрата. При отсутствии проявлений ССВО независимо от
уровня активности факторов протромбинового комплекса пациентам показана
трансфузия донорского тромбоконцентрата с профилактической целью при уровне
9
тромбоцитов в крови менее 17,0 x 10 /л.
Пациенты без клинических признаков ССВО, имеющие уровень тромбоцитов
9
крови не менее 28,0 x 10 /л и активность факторов протромбинового комплекса
не менее 40%, не нуждаются в коррекции свертывания крови.
Остро возникшее легочное кровотечение или диффузное кровотечение со всей раневой поверхности, возникшее во время хирургического вмешательства, определяют показания для применения рекомбинантного активированного фактора VII. Клиническая картина интракраниального кровоизлияния также определяет показания для применения концентрата фактора VII. Кроме перечисленного, к показаниям для применения рекомбинантного фактора VII следует отнести все случаи безуспешной гемостатической терапии, проводимой с использованием криоплазмы, тромбоконцентрата или иных гемостатических препаратов у пациентов с продолжающимся кровотечением, представляющим угрозу для жизни. До и после введения препарата оценивают активность факторов протромбинового комплекса и уровень фибриногена. Отсутствие эффекта может быть связано с дефицитом фактора V и уровнем фибриногена менее 1 г/л. Перед повторным введением рекомбинантного фактора VII, в случае необходимости, вводят криоплазму с целью восполнения дефицита фактора V или вводят криопреципитат для восполнения дефицита фибриногена. 3.4. Альбумин переливается при снижении уровня альбуминов крови ниже 30 г/л из расчета 10 - 15 мл/кг. 3.5. При лечении острого промиелоцитарного лейкоза с использованием трансретиноевой кислоты показано назначение гепарина в дозе 100 Ед/кг или надропарина 75 антиXa ЕД/кг постоянной инфузией в день начала терапии до нормализации количества лейкоцитов и показателей гемостаза. 3.6. Контроль побочных эффектов терапии трансретиноевой кислотой (гиперлейкоцитоз, легочные инфильтраты, гипоксемия, отеки, почечная недостаточность): дексаметазон 20 мг/кв.м в сутки в/в в 4 введения. 4. Профилактика рвоты. Предпочтительнее применение антагонистов серотониновых 5НТз-рецепторов (внутривенно или внутрь) за 30 - 60 минут до введения химиотерапии и далее - по показаниям: ондансетрон 0,45 мг/кг в сутки; гранисетрон 0,04 мг/кг в сутки; трописетрон 0,2 мг/кг в сутки (высшая суточная доза - 5 мг). 5. Антимикотическая терапия. 5.1. Профилактику микотической инфекции проводят с первого дня начала полихимиотерапии как при коротких, так и при длительных курсах. Назначают противогрибковые препараты на основе амфотерицина В, предназначенные для приема внутрь: 100 мг 2 - 4 раза в день. 5.2. Для лечения микотической инфекции применяют системные антимикотики различных групп. Группа триазолов (препараты не действуют на аспергилл, за исключением интраконазола и вориконазола): - флуконазол 3 - 6 - 10 мг/кг 1 раз в сутки при системном кандидозе; - итраконазол внутрь 1 - 2 мг/кг каждые 8 - 12 часов; - вориконазол поддерживающая доза у детей 2 - 12 лет 7 мг/кг через 12 часов; - посаконазол 800 мг/сутки длительно весь период нейторении и иммуносупрессивной терапии. Группа полиенов (препараты широкого спектра действия при различных микозах, включая аспергиллез): - амфотерицин В в течение 6 часов 0,4 - 0,7 (до 1,5) мг/кг 1 раз в сутки; - амфо В-липосомальный комплекс Амбизом 3 - 5 мг/кг 1 раз в сутки; - амфо В-липидный комплекс Абельцет, амфолип 5 мг/кг 1 раз в сутки. Группа каспофунгина (специфические антиаспергиллезные препараты): - каспофунгин 70 мг 1 раз в сутки - 1 день, со 2-го дня 50 (35) мг 1 раз в сутки за 1 час. Назначают при лабораторных или клинических проявлениях микозов микофунгин при массе тела до 40 кг - лечебная доза 100 мг/сутки, профилактическая - 50 мг в сутки, более 40 кг - лечебная доза 2 мг/кг в сутки, профилактическая - 1 мг/кг в сутки. При наличии стоматита и выделении грибов рода Кандида (за исключением C. kruseu, C. glabrata) при назначении системных антибиотиков применяют флуконазол. Присутствие грибов рода Кандида на слизистых оболочках при отсутствии стоматита у пациентов, не получающих системных антибиотиков, не является показанием для изменения проводимой схемы антигрибковой профилактики и назначения системных антимикотиков. При выделении грибов рода C. kruseu, C. glabrata в посевах со слизистых в период цитостатической терапии или в период нейтропении назначают интраконазол или амфотерицин B или к флуконазолу добавляют амфотерицин B. При повышенном уровне креатинина вместо амфотерицина В назначают липосомальный амфотерицин B или амбизом. При наличии доказанного очага инвазивного аспергиллеза назначают вориконазол. 6. Противовирусная терапия: 6.1. Лечение инфекций, вызванных вирусами группы герпес. Противовирусные препараты используют только при наличии клинических или лабораторных данных, свидетельствующих о наличии вирусной инфекции. Ветряная оспа, слизисто-кожный герпес у детей с иммунодефицитом: ацикловир (дети 2 - 12 лет) - внутрь 20 мг/кг (не более 0,8 гр) каждые 6 часов в течение 7 - 14 дней; у детей с массой тела 40 кг и более - доза взрослых 0,8 гр x 5 раз в день; внутривенно взрослые и дети старше 12 лет - 5 - 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 - 14 дней в зависимости от состояния пациента. При герпетическом энцефалите у пациентов с иммунодефицитом старше 12 лет - 0,5 гр/кв.м или 15 мг/кг в течение 1 часа каждые 8 часов в течение 2 - 3 недель, детям от 3 месяцев до 12 лет - 20 мг/кг каждые 8 часов в течение 2 - 3 недель. Для профилактики и супрессивной терапии при герпесе Зостер у пациентов после трансплантации - 0,4 - 0,8 гр каждые 6 часов до 3 и более месяцев. Цитомегаловирусная инфекция (далее - ЦМВИ): ганцикловир - взрослые и дети - 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 - 3 недель, затем поддерживающая доза 5 - 6 мг/кг сроком до 6 месяцев 5 дней в неделю с 2-дневными перерывами. При резистентных формах ЦМВИ препаратом выбора является фоскарнет. Фоскарнет (фоскавир, "Астра", Швеция) - это натриевая соль фосфорномуравьиной кислоты. Данный препарат стимулирует фосфорилирование, в результате чего происходит ингибирование вирусной ДНК. Используют для лечения и вторичной профилактики манифестной ЦМВИ у лиц с иммунодефицитами и в случае неэффективности или непереносимости ганцикловира. Лечение манифестной инфекции начинают с внутривенной инфузии 60 мг/кг за 1 час каждые 8 часов, используют в течение 14 - 21 дня в зависимости от эффективности терапии. Поддерживающая суточная доза составляет 90 - 120 мг/кг в течение 2 часов. Однако и этот препарат не рекомендуется использовать у детей раннего возраста. Противоцитомегаловирусный иммуноглобулин - вводится внутримышечно и содержит до 60% специфических противоцитомегаловирусных антител. Детям вводится 2 дозы (3 мл) ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобулин для внутривенного введения используется у новорожденных и недоношенных в дозе от 0,5 до 1 г/кг с перерывом 1 - 2 дня в течение 1 - 2 недель. Гипериммунный гамма-глобулин анти-ЦМВ человеческий. Его механизм действия заключается в нейтрализации внеклеточного вируса с помощью содержащихся антител. Лечебная одноразовая доза составляет 2 мл/кг (200 мг/кг) через каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов. Препарат вводят вутривенно со скоростью 20 капель в мин (1 мл/мин). Эффективность лечения заключается в клиническом выздоровлении без элиминации вируса. Оправдано использование препарата в комплексе с ганцикловиром, что позволяет нейтрализовать внеклеточный вирус и прекратить внутриклеточную репродукцию. Валганцикловир - пролекарство ганцикловира. Индукционная терапия - 0,9 гр каждые 12 часов в течение 3 недель; поддерживающая терапия - 0,9 гр каждые 24 часа, профилактика ЦМВИ - 0,9 гр каждые 24 часа с 10-го по 100 - 1 день после ТКМ. Для детей доза 0,9 гр/кв.м. Валацикловир - пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир. Применение: взрослые и дети старше 12 лет при слизисто-кожном герпесе - 0,5 гр каждые 12 часов в течение 5 дней. Фамцикловир - пролекарство пенцикловира, имеет высокую биодоступность; образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ. При слизисто-кожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 0,5 гр каждые 12 часов в течение 5 - 10 дней; для супрессивной терапии - 0,5 гр 2 раза в сутки в течение 2 - 3 месяцев; при опоясывающем лишае - 0,5 гр каждые 8 часов в течение 7 - 10 дней. 6.2. Вирусные и токсические поражения печени. При явлениях холестаза показано назначение урсодексихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг в сутки. При повышении уровня трансаминаз - адеметионин 200 - 800 мг в сутки внутривенно, затем 2 - 4 таблетки в день (поддерживающее лечение), или L-орнитина L-аспартат 250 - 500 мг в сутки внутривенно, затем 1/2 - 1 таблетка 3 раза в день, или эссенциальные фосфолипиды по 5 - 10 мл внутривенно или по 1 капсуле 2 - 3 раза в день. При доказанном вирусном поражении печени назначается интерферонотерапия (альфа-интерферон) по 3 - 5 млн. Ед 3 раза в неделю, при необходимости усиления эффекта возможно сочетание с ламивудином - 3 мг/кг, не более 100 мг 1 раз сутки. Хронический гепатит B: - интерферон-альфа в дозе 5 млМЕ/кв.м первые пять дней ежедневно, затем 3 раза в неделю 12 месяцев; - пегилированный интерферон-альфа (2a до 12 лет - 180 мкгр/кв.м, после 12 лет - 180 мкгр, 2b - 60 мкгр/кв.м детям до 12 лет, после 12 лет - 1 - 1,5 мкгр/кг массы тела) 1 раз в неделю 12 месяцев; - ламивудин 3 мг/кг массы тела 1 раз в сутки 24 месяца; - телбивудин 600 мг в сутки детям с 16 лет и старше 1 раз в день не менее 48 недель; - энтекавир детям старше 16 лет - 0,5 мг/кг (первичные гепатиты) и 1 мг/кг для пациентов с ламивудинрезистентными штаммами не менее 48 недель. Хронический гепатит C: - интерферон-альфа в дозе 3 млМЕ/кв.м первые пять дней ежедневно, затем 3 раза в неделю - 12 месяцев в сочетании с рибавирином 15 мг/кг массы тела в течение 12 месяцев; - пегилированный интерферон-альфа (2a до 12 лет - 180 мкгр/кв.м, после 12 лет - 180 мкгр, 2b - 60 мкгр/кв.м детям до 12 лет, после 12 лет - 1,5 мкгр/кг массы тела) 1 раз в неделю 12 месяцев в сочетании с рибавирином, затем 6 месяцев без рибавирина (при достижении вирусологического ответа). 7. Токсические кардиопатии. С профилактической целью при назначении кардиотоксичных цитостатиков назначается дексразоксан внутривенно в дозе, в 20 раз превышающей дозу препарата из группы атрациклинов (максимально 1000 мг/кв.м). При гипоксии миокарда назначается фосфокреатин по 0,5 - 1 внутривенно или милдронат по 100 - 500 мг - 1 - 3 раза в день или триметазидин 40 - 60 мг в сутки в 2 - 3 приема. 8. Местные поражения кожи (ожоги, дерматиты, экстравазаты). Местно применяются гепариновая мазь, для остановки кровотечений - поликапран, с противовоспалительной целью - гиалуронат цинка и сульфатиазола серебряная соль. Компрессы с димексидом в разведении 1:10. 9. Аллергические реакции. Купируются с применением глюкокортикоидов в дозах 1 - 10 мг/кг (по преднизолону), могут применяться хифенадин 1/2 - 3 таблетки в день, клемастин 0,25 - 1 мг 3 раза в день. Витамины группы В парентерально (пиридоксин, тиамин, рибофловин), при атонических запорах - лактулоза 5 - 10 мл 2 - 3 раза в день. 10. Аналгетики и антидепрессанты, средства для премедикации и вводного наркоза. При болевом синдроме применяются наркотические и ненаркотические анальгетики и их сочетания. Морфин при приеме препаратов короткого действия разовая доза от 1 - 5 мг (дети старше 2 лет) до 5 - 100 мг каждые 4 часа. Препараты пролонгированного действия назначаются каждые 12 часов, при подкожном введении начальная доза - 1 мг. Фентанил применяется в виде трансдермального пластыря, начальная доза - 25 мкг в час. Для премедикации и вводного наркоза применяется мидазолам 100 - 150 мкг/кг внутримышечно за 20 - 30 минут до наркоза или 50 - 100 мкг/кг внутривенно за 5 - 10 минут до начала операции, пропофол 1,5 - 2,5 мг/кг внутривенно, медленно, для миорелаксации - атракурия безилат 1% раствор, в разовой дозе 0,3 - 0,6 мг/кг, для снятия гипертонуса назначается толперизон детям до 6 лет в дозе 5 - 10 мг/кг в сутки в 3 приема, детям 7 - 14 лет - 2 - 4 мг/кг в сутки в 3 приема. 11. Контрастирование при МРТ и КТ. Гадодиамид 0,1 ммоль/кг (эквивалент 0,2 мл/кг), йодиксанол внутривенно, субарахноидально и в полости. 12. Внутримозговая гипертензия. Ацетазоламид - 125 - 250 мг 1 раз в день. 13. Протокол диагностики септических осложнений и профилактики внутрибольничных инфекций у детей со злокачественными новообразованиями и гемобластозами. 13.1. Для выявления системного воспалительного ответа на бактериемию (или фунгемию) осуществляют мониторинг пациента, регистрируя в состоянии покоя (после устранения гипертермии) число сердечных сокращений. Параллельно с бактериологическим исследованием крови выполняют определение C-реактивного белка и прокальцитонина (ПКТ) в указанной последовательности. Для принятия решения о наличии дифференцируемого состояния при параллельной регистрации ПКТ и C-реактивного белка достаточно отклонения от диагностического порога в сторону повышения одного (любого) из двух перечисленных признаков. На основании собранной информации принимают решение. Если уровень C-реактивного белка равен или превышает диагностический
-2
порог 6,4 x 10 г/л, то у пациента имеет место системный воспалительный
ответ, связанный с микробиологическим событием. Процедуру распознавания
прекращают, ограничивая исследование регистрацией C-реактивного белка.
Пациенту проводят соответствующие терапевтические мероприятия по лечению
сепсиса.
-2
Если уровень C-реактивного белка 6,3 x 10 г/л и менее, но больше
-2
его значения в норме 0,5 x 10 г/л, имеющейся информации недостаточно
для принятия решения. Процедуру распознавания системного воспалительного
ответа (ССВО) повторяют при наличии лихорадки до 38 °C или гипотермии
(аксиллярная температура тела менее 36,0 °C) через 12 - 24 часа или
дополнительно привлекают результат параллельного определения уровня
прокальцитонина.
-8
При уровне ПКТ 0,86 x 10 г/л и более принимают решение о наличии
ССВО, ассоциированного с микробиологическим агентом. Пациенту проводят
соответствующие терапевтические мероприятия по лечению сепсиса.
-8
При уровне ПКТ 0,85 x 10 г/л и менее, но более его значения в
-8
норме 0,05 x 10 г/л имеющейся информации для принятия решения
недостаточно - прогноз неопределенный. Процедуру распознавания ССВО при
наличии фебрильной лихорадки повторяют в ближайшие 12 - 24 часа путем
обязательной регистрации уровня С-реактивного белка и ПКТ.
-2
Если уровень C-реактивного белка менее 0,5 x 10 г/л при отсутствии
тахикардии в состоянии покоя - данных за ССВО нет. Процедуру распознавания
прекращают, ограничиваясь определением С-реактивного белка. За пациентом
продолжают динамическое наблюдение.
3.12.2. Профилактика внутрибольничных инфекций на основе рациональной антибактериальной терапии. Обязательные условия профилактики внутрибольничных инфекций:
проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, включая разобщение
пациентов - носителей госпитальных штаммов и оснащение палат для пациентов
9
в состоянии нейтропении (содержание нейтрофилов менее 0,5 x 10 /л)
устройствами обеззараживания воздуха, позволяющими их использование в
присутствии пациентов (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого
типа). Рациональная антибактериальная терапия, препятствующая формированию
резистентности вероятных возбудителей сепсиса, является обязательным
дополнением протокола профилактики внутрибольничных инфекций.
Схема рациональной антибактериальной терапии предусматривает выполнение следующих действий: 9
1) Нейтропения (содержание нейтрофилов менее 0,5 - 10 /л) без
лихорадки или без очага инфекции не является показанием для назначения
антибиотиков.
2) При выделении из предполагаемого очага воспаления возможного возбудителя, чувствительного к полусинтетическому аминопенициллину, допустимо назначение амоксициллина-клавуланата с учетом возможности энтерального приема. Дополнительно внутрь или внутривенно могут быть назначены фторхинолоны II - III поколения только при выделении из предполагаемого очага воспаления возможного возбудителя, чувствительного к фторхинолонам. 3) Нейтропения на фоне фебрильной лихорадки (аксиллярная температура
38,5 °C и выше 2 раза в сутки и более или аксиллярная температура 38,0° в
течение 6 - 12 часов) в случае отрицательного прогноза развития ССВО на
-2
ближайшие 24 - 48 часов (C-реактивный белок менее 0,5 x 10 г/л и ПКТ
-8
менее 0,05 x 10 г/л) определяет показания для профилактики ССВО путем
назначения системных антибактериальных препаратов, на фоне применения
которых пациент вышел из состояния предшествовавшей фебрильной нейтропении
с клиникой ССВО, а при отсутствии таковой назначают цефалоспорины III
поколения.
4) Нейтропения на фоне фебрильной лихорадки в случае положительного
-2 -8
(C-реактивный белок более 6,4 x 10 г/л или ПКТ более 0,86 x 10 г/л)
-2
или неопределенного (C-реактивный белок менее 6,4 x 10 г/л, но более
-2
0,5 x 10 г/л) прогноза развития ССВО на бактериемию на ближайшие 24 -
48 часов определяет показания для лечения или профилактики ССВО путем
назначения антибактериальных препаратов. Пациентам могут быть назначены для
внутривенного введения в различной комбинации: гликопептиды,
полусинтетический аминогликозид II - III поколения, колистиметат натрия.
5) Клинические проявления сепсиса определяют показания для назначения антибактериальных препаратов системного действия: гликопептид или осазалидинон (при подозрении или в случае инфекции, вызванной E. faecium), карбапенем (при подозрении или в случае инфекции, вызванной возбудителем из семейства энтеробактерий) и колистиметат натрия. При бактериологическом выделении A. baumannii в анамнезе на этапе предыдущей нейтропении назначают сульбактамсодержащий препарат и колистиметат натрия. В качестве альтернативы допустимо назначение системных антибактериальных препаратов, на фоне которых пациент вышел из состояния предшествовавшей фебрильной нейтропении с клиникой ССВО. 6) Бактериологически подтвержденный сепсис требует выбора антибактериальных препаратов с учетом результатов высева и чувствительности возбудителя сепсиса. В случае инфекции, вызванной грамположительными бактериями, назначают гликопептид. В случае инфекции, вызванной E. faecium, назначают оксазалидинон. При инфекции, вызванной ненферментирующей грамотрицательной бактерией, назначают колистиметат натрия. А при доказанной инфекции, вызванной возбудителем из семейства энтеробактерий, показано назначение карбапенемов. При выделении A. baumannii дополнительно к колистиметату натрия назначают сульбактамсодержащий препарат. 7) Пациентам с клиникой тяжелого сепсиса или септического шока назначают антибактериальные препараты, обладающие активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, в том числе и против A. baumannii и P. aeruginosa: гликопептид или осазалидинон (при подозрении или в случае инфекции, вызванной E. faecium) и колистиметат натрия. Указанное сочетание препаратов может быть дополнено назначением карбапенемов (при подозрении либо в случае доказанной инфекции, вызванной возбудителем из группы энтеробактерий). При подозрении на инфекцию, вызванную споро- и неспорообразующими анаэробами, включая клостридии и бактероиды, дополнительно назначают нитроимидазолы. При подозрении на микоплазменную инфекцию назначают антимикробный препарат из группы макролидов - азитромицин. При подозрении или в случае доказанной инфекции, вызванной A. baumannii, к колистину дополнительно назначают сульбактамсодержащий препарат. Схема антибактериальной терапии с учетом этапа лечения и состояния пациента приведена в таблице. Таблица Эмпирическая антибактериальная терапия на различных этапах лечения детей со злокачественными новообразованиями и гемобластозами----------------------+--------------------------------------------------- ¦ ¦ Показания и выбор препаратов в зависимости от ¦ ¦ Этап лечения или ¦ прогноза развития ССВО или ФН ¦ ¦ степень риска +-----------------+-----------+-------------------------+ ¦ септических ¦ ¦ ¦ Перечень и краткая ¦ ¦ осложнений ¦ Показания ¦ Способ ¦ характеристика ¦ ¦ ¦ ¦ введения ¦ антибактериальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лекарственных средств ¦ +---------------------+-----------------+-----------+-------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------------+-----------------+-----------+-------------------------+ ¦1. Цитопенический ¦Профилактика ¦внутрь или ¦Нейтропения без лихорадки¦ ¦синдром. ¦фебрильной ¦внутривенно¦(аксиллярная температура ¦ ¦Нейтропения без ¦лихорадки ¦ ¦менее 38 °C) или без ¦ ¦фебрильной лихорадки ¦ ¦ ¦очага инфекции не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦является показанием для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения антибиотиков. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Назначают только при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделении из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предполагаемого очага ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воспаления возможного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возбудителя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чувствительного к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препарату: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. фторхинолоны II - III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения (бактерицидное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действие на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамположительные и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамотрицательные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактерии): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ципрофлоксацин 10 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 мг/кг в сутки в 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема (дети), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦норфлоксацин 10 мг/кг в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки в 2 приема (дети); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. полусинтетический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминопенициллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(бактерицидное действие, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устойчив к влиянию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бета-лактамаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамположительных кокков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и грамотрицательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦палочек, кроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синегнойной, кишечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦палочки, ацинетобактера и¦ ¦ ¦ ¦ ¦клебсиеллы) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин/клавулановая¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота, 40 - 60 мг/кг в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки в 3 введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дети), при тяжелых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекциях доза может быть¦ ¦ ¦ ¦ ¦удвоена. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выбор: 1 или 2 с учетом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможности энтерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема ¦ +---------------------+-----------------+-----------+-------------------------+ ¦Фебрильная ¦Профилактика ССВО¦внутривенно¦Нейтропения (гранулоциты ¦ ¦нейтропения, прогноз ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ССВО на ¦ ¦ ¦менее 0,5 x 10 /л) с ¦ ¦бактериемию в ¦ ¦ ¦лихорадкой (аксиллярная ¦ ¦ближайшие 48 - 72 ¦ ¦ ¦температура 38,5 °C и ¦ ¦часа отрицателен: ¦ ¦ ¦более 2 раз в сутки, или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аксиллярная температура ¦ ¦C-реактивный белок ¦ ¦ ¦38,0 °C в течение 6 - 12 ¦ ¦ -2 ¦ ¦ ¦часов) с или без очага ¦ ¦менее 0,5 x 10 г/л ¦ ¦ ¦инфекции. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. В первые часы после ¦ ¦ПКТ ¦ ¦ ¦начала лихорадки показана¦ ¦ -8 ¦ ¦ ¦профилактика ССВО путем ¦ ¦менее 0,86 x 10 г/л¦ ¦ ¦назначения системных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальных ¦ ¦ЧСС ¦ ¦ ¦препаратов, на фоне ¦ ¦не превышает 20% от ¦ ¦ ¦применения которых ¦ ¦возрастной нормы ¦ ¦ ¦пациент вышел из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предшествовавшей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фебрильной нейтропении с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клиникой ССВО. Используют¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты широкого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спектра действия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обладающие активностью в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отношении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамположительных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамотрицательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактерий, в том числе и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦против НГОБ, включая A. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦baumannii и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦P. aeruginosa. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. При отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фебрильной нейтропении с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клиникой ССВО на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предшествовавшем этапе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ССВО показаны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преимущественно III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения (бактерицидное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действие на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенициллинчувствительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кокки и грамотрицательные¦ ¦ ¦ ¦ ¦палочки, продуцирующие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бета-лактамазы; не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективен в отношении A.¦ ¦ ¦ ¦ ¦baumannii и P. aeruginosa¦ ¦ ¦ ¦ ¦и анаэробов) - цефтазидим¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 - 100 (150 при тяжелой¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции) мг/кг в сутки в¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 введения (дети), но¦ ¦ ¦ ¦ ¦не более 6,0 г в сутки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(взрослый). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выбор: сочетание 1 или 2 ¦ +---------------------+-----------------+-----------+-------------------------+ ¦Фебрильная ¦Профилактика и ¦внутривенно¦Используют ¦ ¦нейтропения, прогноз ¦лечение ССВО ¦ ¦антибактериальные ¦ ¦ССВО на бактериемию в¦ ¦ ¦препараты, обладающие ¦ ¦ближайшие 24 - 48 ¦ ¦ ¦активностью в отношении ¦ ¦часов положителен: ¦ ¦ ¦грамположительных и ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
