Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
Наиболее важны: тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F20.6. ПРОСТАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Тип течения:
F20.60 Непрерывный
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: уменьшение выраженности негативных симптомов болезни, повышение уровня социальной адаптации, нормализация поведения.
Условия лечения
Чаще всего полустационарное (дневной стационар), реже стационарное - для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения с целью сдерживания прогредиентности болезни.
Амбулаторное - для пациентов со стабильной негативной симптоматикой.
Продолжительность: то же, что при F20. До 2 - 3 месяцев в дневном стационаре.
Характер и алгоритм лечения
Традиционные "сильные" нейролептики (трифлуоперазин, галоперидол, тиопроперазин, зуклопентиксол) в малых дозах, либо атипичные нейролептики (рисполепт или клозапин), либо традиционные нейролептики со стимулирующим эффектом (сульпирид, тиоридазин, флупентиксол). При низком комплайенсе переход на депо-нейролептики.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
Наиболее важны: тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F21. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической (квази-психотической) симптоматики при ее наличии, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.
Условия лечения: Как правило, амбулаторное.
Стационарное и полустационарное - для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения, либо в случаях грубо нарушенной социальной адаптации.
Продолжительность: то же, что при F20.
Характер и алгоритм лечения
Выбор лекарственных средств зависит от преобладающей на это время психопатологической симптоматики. В части случаев необходим прием нейролептиков в невысоких дозах, однако он не носит столь постоянного и облигатного характера, как при формах расстройств, перечисленных выше. Показаны атипичные нейролептики либо депо- нейролептики в невысоких дозах, всегда в форме монотерапии. При наличии колебаний настроения, тревоги, неврозоподобной симптоматики - антидепрессанты и транквилизаторы.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: тренинг социальных и коммуникативных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F22. ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
F22.0. БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО
F22.8. ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование либо ослабление интенсивности психотической симптоматики, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность: то же, что при F20.
В стационаре - 2 - 3 месяца.
Характер и алгоритм лечения: длительное использование "сильных" типичных нейролептиков с антибредовым действием (галоперидола, трифлуоперазина), либо атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона).
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F23. ОСТРЫЕ И ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F23.0. ОСТРОЕ ПОЛИМОРФНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
БЕЗ СИМПТОМОВ ШИЗОФРЕНИИ
F23.1. ОСТРОЕ ПОЛИМОРФНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
С СИМПТОМАМИ ШИЗОФРЕНИИ
F23.2. ОСТРОЕ ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F23.3. ДРУГИЕ ОСТРЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БРЕДОВЫЕ
ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F23.8. ДРУГИЕ ОСТРЫЕ И ТРАНЗИТОРНЫЕ
ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, на последующих этапах - полустационарное и амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: те же, что при лечении острых состояний при шизофрении - то есть для этапа купирующей терапии при F20.
F24. ИНДУЦИРОВАННОЕ БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни.
Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, в связи с необходимостью разъединения пациента с партнером-индуктором. На последующих этапах - полустационарное и амбулаторное, но только при условии возможности разъединения пациента с партнером-индуктором.
Характер и алгоритм лечения: применение нейролептиков в малых и средних дозах.
Дополнительные трудности: Необходимо полное разъединение пациента и партнера-индуктора на весь период как стационарного, так и амбулаторного лечения; при возможности - лечение партнера-индуктора.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F25. ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F25.0. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, МАНИАКАЛЬНЫЙ ТИП
Обследование: то же, что при F20. Кроме того, в случае использования в лечение солей лития - определение концентрации лития в плазме крови.
Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность
Стационарное лечение - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца.
Полустационарное и амбулаторное лечение - при нерезко выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.
Характер и алгоритм лечения
Выбор препаратов проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств - с одной стороны, галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.
При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из "сильных" типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол), часто парентерально, либо какой-либо из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон).
При маниакальном аффекте прием нейролептика сочетают с приемом какого-либо из нормотимиков - чаще карбоната лития в дозах от 600 - 900 мг до 1200 - 1500 мг в сутки так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила от 0,7 до 1,0 ммоль/л.
При плохой переносимости солей лития, наличии противопоказаний к их приему, либо отсутствии эффекта от их применения используют карбамазепин в дозах 800 - 1200 мг в сутки, либо вальпроевую кислоту (вальпроат натрия) в дозе 100 - 1200 мг в сутки.
На этапе профилактической (поддерживающей) терапии используют либо сочетание приема одного из нейролептиков с одним из нормотимиков, либо прием какого-либо из нормотимиков.
При использовании для этого карбоната лития лечение начинают с 600 мг в день, постепенно повышая дозу так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила 0,6 - 0,8 ммоль/л. Концентрация лития должна определяться в первые полгода - не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - не реже 1 раза в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы лития необходимо вновь проверить концентрацию через неделю.
Как на этапе купирования острого состояния, так и на остальных этапах лечения возможно также использование нормотимиков-антиконвульсантов - карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, топирамата, ламотридина (см. F31).
Дополнительные трудности
В случаях высокой частоты приступов болезни, при быстрой смене расстройств аффекта - от мании к депрессии и наоборот ("быстрая цикличность") в качестве нормотимика следует сразу же использовать карбамазепин либо вальпроевую кислоту.
При отсутствии профилактического эффекта от приема солей лития в течение года следует перейти на поддерживающее лечение карбамазепином или вальпроевой кислотой. На этапе поддерживающего лечения дозы карбамазепина составляют от 600 до 1000 мг, вальпроевой кислоты - от 600 до 1200 мг в сутки. Для наступления профилактического эффекта при этом необходимо как минимум 3 - 4 месяца непрерывного приема.
В некоторых резистентных случаях возможно одновременное начало приема с профилактической целью карбамазепина и карбоната лития, при этом концентрация последнего в плазме крови не должна превышать 0,4 - 0,5 ммоль/л. Одновременное использование карбамазепина и солей вальпроевой кислоты не допускается.
В случае, если все проводимые мероприятия не дали результата, необходимо проведение нескольких сеансов ЭСТ.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F25.1. ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ ДЕПРЕССИВНОГО ТИПА
Обследование: то же, что при F25.0.
Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность
Стационарное - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца.
Полустационарное и амбулаторное - при нерезко выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.
Характер и алгоритм лечения
Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств - с одной стороны галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.
При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол, флупентиксол) либо какой-либо из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон).
При депрессивном аффекте прием нейролептика сочетают с приемом какого-либо одного из антидепрессантов в средней или высокой дозе- трициклического (амитриптилина, кломипрамина, тримипрамина, тианептина и других), либо СИОЗС (флувоксамина, сертралина, эсциталопрама, флуоксетина). При этом необходимо учитывать, что использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамина, флуоксетина) может в ряде случаев привести к обострению психотической симптоматики.
Дополнительные трудности: при отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение сеансов ЭСТ, а также метода одномоментной отмены психотропных средств.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F25.2. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, СМЕШАННЫЙ ТИП
Обследование, цели и ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: то же, что при F.25.0.
Характер и алгоритм лечения
Применение нейролептиков (антипсихотиков), солей лития, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, топирамата, ламотридина, антидепрессантов в зависимости от характера психопатологической симптоматики в соответствии с правилами, описанными в разделах F.25.0 и F.25.1.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F25.8. ДРУГИЕ ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F25.9. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ
То же, что при F25.0 и F25.1.
F28. ДРУГИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F29. НЕОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ НЕУТОЧНЕННЫЙ
То же, что при F23.
Шизофрения в детском возрасте
(Шизофрения, детский тип - относится к рубрике F20.8
Другие формы шизофрении)
Общая характеристика
Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом, чем моложе возраст, тем реже это заболевание встречается.
Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в подростковом возрасте протекает в виде приступов и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых имеют негативные симптомы - аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и т.д.
Обследование: то же, что при F20. Дополнительно - консультация педиатра 1-кратно, далее - по показаниям.
Цели и ожидаемый результат лечения: см. F20.
Условия лечения
Как правило, стационарное. Госпитализация с согласия родителей или иного законного представителя.
Амбулаторное лечение - в единичных случаях, когда продуктивная и негативная симптоматика нерезко выражена, поведение и социальная адаптация существенно не нарушены.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: в целом те же, что в F20.
Особенностями биологического лечения в сравнении с лечением взрослых являются более медленное повышение доз психотропных препаратов, повышенное внимание к появлению побочных эффектов, соблюдение возрастных пределов дозировок, предпочтительность монотерапии перед полипрагмазией, повышенная осторожность при использовании депо-препаратов.
К числу нейролептиков (антипсихотиков), которые более целесообразно использовать у пациентов детского и подросткового возраста относятся тиоридазин, рисперидон, перициазин, флупентиксол, зуклопентиксол, сульпирид, галоперидол, трифлуоперазин.
При необходимости лечение нейролептиком (антипсихотиком) может дополняться приемом антидепрессантов, транквилизаторов либо нормотимиков в возрастных дозировках.
Психотерапия: игровая, поведенческая, семейное консультирование, психообразовательная работа с семьей.
Таблица F2-2
Дозы нейролептиков (антипсихотиков), эквивалентные 100 мг
хлорпромазина внутрь (хлорпромазиновый эквивалент)
--------------------------+---------------------+------------------¬
¦ Наименования препаратов ¦ Доза, эквивалентная ¦ Относительная ¦
¦ ¦100 мг хлорпромазина ¦антипсихотическая ¦
¦ ¦ ¦ мощность ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Галоперидол ¦ 2 - 3 ¦высокая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Трифлуоперазин ¦ 5 ¦высокая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Тиоридазин ¦ 100 ¦низкая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Хлорпротиксен ¦ 75 ¦низкая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Флюпентиксол ¦ 3 ¦высокая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Флуфеназин ¦ 3 - 5 ¦высокая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Зуклопентиксол ¦ 20 ¦средняя ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Сульпирид ¦ 200 ¦низкая ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Клозапин ¦ 50 ¦средняя ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Рисперидон ¦ 0,6 - 0,8 ¦высокая ¦
¦-------------------------+---------------------+-------------------
Таблица F2-1
Нейролептики: характер действия и уровни применяемых доз
(мг в сутки внутрь)
--------------------------------+----------------------------------¬
¦ Наименования препаратов ¦ Дозы ¦
¦ +----------+-----------+-----------+
¦ ¦ низкие ¦ средние ¦ высокие ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественного ¦ ¦ ¦ ¦
¦седативного действия ("слабые" ¦ ¦ ¦ ¦
¦типичные нейролептики) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Хлорпромазин ¦ 50 - 150 ¦ 150 - 400 ¦ 400 - 1000¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Левомепромазин ¦ 50 - 100 ¦ 100 - 400 ¦ 400 - 600 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Хлорпротиксен ¦ 30 - 60 ¦ 60 - 100 ¦ 100 - 300 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Тиоридазин ¦ 25 - 100 ¦ 100 - 200 ¦ 200 - 600 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Зуклопентиксол ¦ 2 - 30 ¦ 30 - 75 ¦ 75 - 150 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Перициазин ¦ 10 - 50 ¦ 50 - 75 ¦ 75 - 100 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественно ¦ ¦ ¦ ¦
¦антипсихотического действия ¦ ¦ ¦ ¦
¦("сильные" типичные ¦ ¦ ¦ ¦
¦нейролептики) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Трифлуоперазин ¦ 5 - 10 ¦ 10 - 40 ¦ 40 - 80 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Галоперидол ¦ 3 - 6 ¦ 6 - 20 ¦ 20 - 80 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Тиопроперазин ¦ 5 - 15 ¦ 15 - 30 ¦ 30 - 60 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Флуфеназин ¦ 3 - 10 ¦ 10 - 15 ¦ 15 - 20 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Флупентиксол ¦ 3 - 10 ¦ 10 - 40 ¦ 40 - 150 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественно ¦ ¦ ¦ ¦
¦стимулирующего действия ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Сульпирид ¦100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦ 600 - 2000¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Атипичные нейролептики ¦ ¦ ¦ ¦
¦(антипсихотики) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Клозапин ¦ 50 - 100 ¦ 100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦
¦-------------------------------+----------+-----------+------------
F30 - F39. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
(АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.
1. Обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.
2. Этап купирующей терапии - лечение острой аффективной симптоматики.
3. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии - долечивание остаточной аффективной симптоматики.
4. Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии.
Уровень оказания помощи
1-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
4-й этап - РУ, МУ
Обследование и его кратность
Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в полустационарных и амбулаторных условиях.
В амбулаторных и полустационарных условиях может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.
В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.
Перечень обязательных обследований в условиях стационара:
общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;
протромбиновый индекс;
исследование крови на РВ;
исследование крови на ВИЧ;
для пациентов женского пола - консультация гинеколога.
Дополнительно при наличии показаний:
содержание лития в плазме крови;
для Респ.У оказания помощи - содержание в плазме крови нормотимиков - антиконвульсантов (карбамазепина, вальпроатов);
содержание натрия в плазме крови;
содержание остаточного азота в плазме крови;
содержание креатинина в крови и в моче;
суточный диурез;
ЭКГ;
флюорография;
консультация терапевта;
консультация кардиолога;
консультация уролога;
консультация невролога;
консультация окулиста;
другие лабораторные и инструментальные обследования, консультации других смежных специалистов;
экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, разделы F30 - F39 и F90.
При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.
Этап купирующей терапии: лечение острой аффективной симптоматики.
Начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.
Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности аффективных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения
Проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.
В амбулаторных и полустационарных условиях может проводиться лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.
В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться случаи со значительной глубиной эпизодов, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.
Стационарное лечение необходимо также при наличии выраженных психотических расстройств и значительных нарушений поведения, отсутствии у пациента критики и сознания болезни.
При этом в некоторых случаях может потребоваться принудительная (недобровольная) госпитализация и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Продолжительность этапа составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при полустационарном лечении - от 1 до 4 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F38.
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии
Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает "дозревание" ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.
Ожидаемый результат: полное исчезновение симптомов болезни, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные функции.
Условия лечения: проводится, как правило, в амбулаторных или полустационарных условиях.
Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F39.
Этап профилактической (противорецидивной) терапии
Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго.
Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:
большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);
невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;
если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.).
Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.
Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F38.
F30. МАНИАКАЛЬНЫЙ ЭПИЗОД
1. Обследование и его кратность: см. общую часть F30 - F39.
2. Этап купирующей терапии.
Ожидаемый результат: купирование симптомов болезни, упорядочивание поведения.
Условия лечения: см. общую часть F30 - F39.
Продолжительность: от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Соблюдаются все правила для лечения биполярного аффективного расстройства (F31). Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики:
карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10 - 12 часов после последнего приема карбоната лития;
карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности карбоната лития; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должна находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6 - 10 мкг/л);
соли вальпроевой кислоты - в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности карбоната лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко - и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л;
топирамат в дозах 200 - 300 мг в сутки.
Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим - например, карбонат лития на карбамазепин, карбамазепин на соль вальпроевой кислоты и т.д.
При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует добавить какой-либо один из нейролептиков (антипсихотиков):
галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки;
клозапин внутрь в дозе от 100 до 400 - 500 мг/сутки;
рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки;
зуклопентиксол внутрь в дозе 30 - 75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50 - 150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.
При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (см. F20).
Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2 - 3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут.
Терапевтическая резистентность
Если проводимое лечение через 3 - 4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:
проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение - усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение;
к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;
повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта - провести замену нормотимика (например, карбонат лития на карбамазепин или на соль вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.);
в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков - карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и соли вальпроевой кислоты не используется;
добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в средних или высоких дозах - диазепам, клоназепам или лоразепам;
при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5 - 7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Обучение пациента.
F30.0. ГИПОМАНИЯ
Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении чаще всего используются нормотимики, нейролептики (антипсихотики) применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.
По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, обучения пациента и работы с семьей.
F30.1. МАНИЯ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении с близкой частотой используются как нормотимики, так и нейролептики (антипсихотики). Выше, чем при гипомании частота терапевтически резистентных случаев, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.
F30.2. МАНИЯ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Условия лечения: в условиях психиатрического стационара. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
Нейролептики (антипсихотики) в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1) возникает необходимость использования ЭСТ.
Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.
F30.8. ДРУГИЕ МАНИАКАЛЬНЫЕ ЭПИЗОДЫ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара. Соблюдаются правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
F31. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Соблюдаются все правила и принципы, изложенные в общей части (F30 - F39). Лечение приступов (эпизодов) мании - см. F30, депрессии - см. F32. В схему лечения на этапе купирующей терапии (этап 2) обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормотимиков, прием которого продолжается на последующих этапах лечения (3 и 4).
Профилактическая терапия
Наиболее широко используемым нормотимиком является карбонат лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев.
При проведении профилактической (противорецидивной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг в сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3 - 4 дня на 300 мг.
Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг карбоната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей - 0,4 - 0,6 ммоль/л).
После того, как правильная доза карбоната лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем - не реже, чем каждые 4 - 6 месяцев. Чем выше доза карбоната лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема несмотря на правильно проводимое лечение профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.
С этой же целью могут быть использованы препараты-антиконвульсанты - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топирамат, ламотридин.
Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100 - 200 мг каждые 3 - 4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и др.) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают.
Показателем правильной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии - от 600 до 800 - 1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах от 17 до 40 мкмоль/л или 4 - 10 мкг/мл.
Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.
Профилактическое лечение солями вальпроевой кислоты начинают с дозы 150 - 200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2 - 3 дня. Обычная доза - от 600 до 1200 мг в сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах от 350 до 700 мкмоль/л или 50 - 100 мг/л.
Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации соли вальпроевой кислоты в крови.
Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг в сутки в два приема.
Лечение ламотридином начинают с дозы 25 мг 1 раз в сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем дозу повышают каждые 1 - 2 недели на 25 или 50 мг. Обычная доза составляет от 100 до 400 мг в сутки в 2 приема. Лечение ламотридином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.
Использование в качестве профилактической терапии антиконвульсантов в сравнении с карбонатом лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год).
Дополнительные трудности. Терапевтическая резистентность
В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей.
F31.0. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО,
ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ГИПОМАНИИ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Условия лечения: амбулаторно или в условиях полустационара.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
В лечении чаще всего используются нормотимики, нейролептики (антипсихотики) применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.
По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразовательной работы с пациентом и его семьей.
F31.1. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО,
ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД МАНИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении используются как нормотимики, так и нейролептики (антипсихотики). Выше, чем при гипомании частота терапевтически резистентных случаев, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.
F31.2. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО,
ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД МАНИИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.
Условия лечения: в условиях психиатрического стационара. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
