Стр. 10
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 6 месяцев), нормотимиков (до 6 месяцев и более), бета-блокаторов.
Особенности психотерапии:
акцент перемещается от лечения симптомов к личностным, межличностным и социальным трудностям пациента, проводится исследование различных конфликтных областей, особенно межличностных отношений;
лечение должно вестись одним и тем же врачом, который координирует все другие консультации или обследования;
психотерапия включает когнитивно-бихевиоральные методики, тренинг социальных навыков, релаксационные методики и аутотренинг;
выявление возможных психологических причин и источников тревоги и конфликта, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или дезактуализация конфликта;
по мере стабилизации состояния включаются личностно-ориентированные подходы - методы личностного роста, гештальтерапию, арттерапию, психодинамическую терапию.
Этап длительной профилактической терапии (необходим в части случаев): начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.
Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность лечения: от 6 - 12 месяцев до неопределенно длительного.
Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности.
В части случаев - продолжение приема лекарственых средств в невысоких дозах - чаще нормотимиков или антидепрессантов.
Продолжение психотерапии: методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью.
Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с инвалидностью или требованием инвалидности со стороны пациента, либо получением иных вторичных выгод.
Особенности для детского возраста
В детском и подростковом возрасте встречаются относительно редко. Для госпитализации и лечения ребенка или подростка до 14 лет требуется согласие родителей или иного законного представителя.
Учитывая чувствительность детей к побочным эффектам психотропных средств, предпочтительнее методы психотерапии.
В лечение необходимо сочетание фармако- и психотерапии.
Фармакотерапия:
транквилизаторы: кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания (при необходимости введение лекарств парентерально) с постепенным наращиванием доли психотерапевтического лечения;
нейролептики: в возрастных дозировках (тиоридазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен); при выраженности симптоматики, грубых расстройствах поведения и расстройствах сознания возможно парентеральное введение хлорпромазина и левомепромазина однократно или в виде короткого курса;
трициклические антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками (тиоридазином);
антидепрессанты группы СИОЗС, можно в сочетании с транквилизаторами.
Психотерапия: выявление травматических событий, неразрешимых или невыносимых ситуаций, нарушенных взаимоотношений, рентных установок, механизмов условной приятности и желательности симптомов, постепенное осознание этих факторов.
Особое значение занимает семейная психотерапия, осознание родителями неправильных подходов и стереотипов воспитания.
С детьми и подростками - методы и приемы, направленные на выработку более зрелых и адаптивных форм поведения, групповая психотерапия, методы, направленные на выработку адекватной самооценки, на поиск своей "психологической ниши".
F45. CОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F45.0. СОМАТИЗИРОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО
F45.1. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО
F45.2. ИПОХОНДРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F45.3. СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
F45.4. ХРОНИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ БОЛЕВОЕ РАССТРОЙСТВО
F45.8. ДРУГИЕ СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F45.9. СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, дополнение к обследованию: те же, что при F44.
Этап купирования острых проявлений: начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств - тревоги, депрессии, боли, инсомнии и др., создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.
Условия лечения: проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.
Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.
Продолжительность: стационарного лечения - до 30 дней, амбулаторного - от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности
Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.
Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутсвующих тревожных, депрессивных, болевых и других расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:
лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты:
группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам;
трициклические антидепрессанты: (мапротилин, миансерин, тианептин; при хроническом соматоформном болевом расстройстве - также амитриптилин) в невысоких дозах;
лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики:
бета-блокаторы: пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки, используются для купирования вегетативной симптоматики;
нормотимики в невысоких дозах: карбамазепин 200 - 600 мг/сутки, соли вальпроевой кислоты - 300 - 600 мг/сутки, показаны при колебаниях аффекта, болевых и вегетативных расстройствах;
транквилизаторы-бензодиазепины: используются в виде короткого курса (до 2 - 3 недель) ввиду опасности формирования зависимости, избегают назначения бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (предпочтительнее диазепам, клоназепам);
на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином;
нейролептики с седативным эффектом: тиоридазин, сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами.
Психотерапия:
когнитивно-бихевиоральная;
краткосрочная динамическая;
релаксационные методы;
биологическая обратная связь.
Необходимо выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.
Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами).
Физиотерапия, акупунктура.
Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии
Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.
Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом "роли больного" и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность лечения: в зависимости от тяжести состояния от 3 до 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Во многих случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 6 месяцев и более), нормотимиков (до 6 месяцев и более), бета-блокаторов или их сочетаний.
Особенности фармако - и психотерапии:
постоянное лечение одним и тем же врачом, предотвращение ненужных дополнительных обследований и консультаций;
продолжение психообразовательной работы;
перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;
выявление и дезактуализация психотравмирующих ситуаций и конфликтов;
методы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, тренинг социальных навыков.
Этап длительной профилактической терапии (необходим в части случаев): начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.
Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии, предотвращение принятия пациентом роли соматически больного, предотвращение инвалидизации и социальной дезадаптации.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность лечения: от 12 месяцев до неопределенно длительного.
Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности.
В части случаев - продолжение приема психотропных средств в невысоких дозах, чаще антидепрессантов, бета-блокаторов или нормотимиков.
Продолжение психотерапии:
когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей;
выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.
Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с инвалидностью или требованием инвалидности со стороны пациента, либо получением иных вторичных выгод.
Особенности в детском возрасте
У детей и подростков соматоформные расстройства чаще всего диагностируются как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), реже - как другие соматоформные расстройства (F45.8).
Другие диагностические категории этой группы в детской практике практически не используются.
Жалобы пациентов касаются тех органов или систем, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Выделяют симптомы, отражающие признаки вегетативного возбуждения и неспецифические симптомы. Функциональные нарушения связаны с проблемами психологического характера, не являются специфическими признаками психических заболеваний, а сопутствуют аффективным (депрессивным) нарушениям.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза;
купирующая терапия;
стабилизирующая терапия (только при тяжелых и затяжных формах);
длительная профилактическая терапия, (необходима в части случаев): начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, ОУ
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
4-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование:
педиатр, врач-специалист (гастроэнтеролог, кардиолог, пульмонолог, гинеколог, уролог, невролог, онколог и другие), кратность - по показаниям;
психолог.
Исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка.
До 5-летнего возраста проводится с помощью:
наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;
рисования и сочинения рассказа;
опроса родителей, воспитателей.
После 5 лет:
опросник Бека (с 8 лет);
16-факторный личностный опросник Р. Кетелла (с 8 лет);
патохарактерологический опросник (с 12 лет);
цветовой тест Люшера;
шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (с 8 лет);
опрос родителей, воспитателей.
Принципы терапии:
Терапия соматоформных расстройств является комплексной и включает психофармакотерапию, психотерапию и физиотерапию.
Ведущее место в терапии занимают антидепрессанты
При субдепрессиях и "скрытых" депрессиях на начальном этапе целесообразно использовать лекарственные средства растительного происхождения. В зависимости от типологического варианта депрессии используют средства, обладающие антидепрессивным и стимулирующим действием (экстракт элеутерококка жидкий, настойка лимонника китайского, настойка женьшеня) или средства с антидепрессивным и седативным действием (настойка валерианы, настойка пустырника), а также их комбинации.
При неэффективности фитотерапии, наличии явной депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин).
Симптоматически обоснованно их комбинируют с транквилизаторами (альпразолам, диазепам, феназепам, медазепам, хлордиазепоксид), ноотропами (фенибут, пирацетам, гамма-аминомасляная кислота).
Применяют также нормотимки (карбамазепин), при выраженных вегетативных нарушениях - бета-адреноблокаторы (пропроналол).
Нейролептики (тиоридазин, перициазин, сульпирид, флупентиксол), применяют в случае выраженных патологических особенностей личности, терапевтической резистентности депрессии.
Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, клинической картины расстройства.
Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, нервно-мышечная релаксация.
Физиотерапевтическое лечение: электросон, электрофорез лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж), массаж.
F48. ДРУГИЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
F48.0. НЕВРАСТЕНИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F40 - F48.
Этап купирования острых проявлений
Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств - тревоги, депрессии, боли, инсомнии и дргих, создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.
Условия лечения: в большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Стационирование больных проводится при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, а также для подбора адекватной терапии при неуспешности амбулаторного лечения.
Продолжительность: стационарного лечения - 20 - 30 дней, амбулаторного - от 1 до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Ведущую роль играет психотерапия. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:
антидепрессанты трициклические (гетероциклические), группы ИМАО и группы СИОЗС в малых дозах и не обладающие выраженными побочными действиями - доксепин, флуоксетин и другие;
транквилизаторы-бензодиазепины, предпочтительнее "дневные" тофизопам, медазепам, а также хлордиазепоксид короткими (2 - 3 недели) курсами в невысоких дозах;
небензодиазепиновые снотворные - зопиклон, золпидем;
бета-блокаторы при выраженных вегетативных симптомах - пропранолол или атенолол;
при наличии выраженной аффективной лабильности нормотимики в невысоких дозах - карбамазепин или соли вальпроевой кислоты;
как тонизирующие, так и седативные средства растительного происхождения.
Физиолечения. Иглорефлексотерапия.
Психотерапия:
когнитивно-бихевиоральная;
релаксационные методы, аутотренинг;
гештальттерапия;
тренинг социальных навыков;
психообразование.
Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии
Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.
Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.
Условия лечения: амбулаторное, в зависимости от тяжести состояния от 3 до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 4 месяцев и более), нормотимиков (до 6 месяцев и более), бета-блокаторов, растительных лекарственных средств или их сочетаний.
Особенности фармако - и психотерапии:
постоянное лечение одним и тем же врачом;
продолжение психообразовательной работы, демонстрации связи симптомов с психологическими факторами;
перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;
методы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, тренинг социальных навыков,
В случаях, где расстройство провоцируется психотравмирующими ситуациями, проводятся, кроме того, следующие мероприятия:
выявление возможных психологических причин и источников симптома;
выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;
удаление больного из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации.
Этап длительной профилактической терапии: (необходим в небольшой части случаев). Начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.
Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии.
Условия лечения: амбулаторное, от 12 месяцев до неопределенно длительного.
Характер и алгоритм лечения
В части случаев - продолжение приема психотропных средств в невысоких дозах, чаще антидепрессантов, бета-блокаторов, растительных лекарственных средств.
Продолжение психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, психообразование.
Особенности детского возраста
Условия лечения: при амбулаторном лечении - освобождение или резкое ограничение учебной и других видов интеллектуальных нагрузок, особое внимание должно быть уделено правильному режиму отдыха, сна, питания, пребывания на свежем воздухе (т.н. "санаторный режим").
Принципы терапии:
Фармакотерапия:
транквилизаторы короткими курсами;
при умеренно выраженной симптоматике: валериана, пустырник, пассифлора и другие;
антидепрессанты с седативным или стимулирующим действием в зависимости от клинической картины в возрастных дозировках;
ноотропы: пирацетам, фенибут;
фитоадаптогены: элеутерококка экстракт жидкий, родиолы экстракт жидкий, настойка лимонника китайского, настойка женьшеня и другие;
препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм: циннаризин, винпоцетин, пирацетам, церебролизат и другие.
Наряду с фармакотерапией можно использовать бальнео - (ванны с седативными отварами, циркулярный душ) и физиотерапию (электросон, токи Д' Арсонваля и другие).
Психотерапия: на первых этапах - релаксационные техники, гипнотические техники с использованием недирективных ("ресурсные" трансы) и директивных методов, "гипноз-отдых", телесно-ориентированная психотерапия и т.п. В дальнейшем - краткосрочная психодинамическая психотерапия, символдрама; методы, повышающие стрессоустойчивость пациента: арт-терапия и другие.
Ожидаемые результаты лечения: особое внимание надо уделить восстановлению физиологических параметров (сон, аппетит) и работоспособности.
F48.1. СИНДРОМ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ-ДЕРЕАЛИЗАЦИИ
В качестве изолированного синдрома встречается крайне редко, как правило - в структуре других психических расстройств (депрессивных эпизодов, шизофрении и шизоаффективных расстройств и других).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, ожидаемые результаты: см. F40 - F48.
F48.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА:
см. F40 - F48.
F48.9. НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ:
см F40 - F48.
F50 - F59. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
F50. РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Расстройства приема пищи представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества и качества потребляемой пищи (нервная булимия, переедание, сочетающееся с другими психологическими причинами).
Расстройства приема пищи, представляя, по сути, поведенческие нарушения, сопряженные с выраженным психологическим дистрессом, нередко приводят к выраженным соматическим осложнениям, могут угрожать жизни пациента, и связаны с высоким суицидальным риском.
Симптоматика расстройств приема пищи зачастую ассоциирована с аффективной, тревожной, обсессивно-компульсивной симптоматикой, а также различными формами зависимого поведения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий:
диагностический этап (обследование и постановка диагноза); этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания;
системная терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем. Коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела; терапия сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и пр.), а также поведенческих нарушений;
профилактическая (поддерживающая) терапия.
Уровень оказания помощи
Этап 1 - ОУ, Респ. У
Этап 2 - МУ, ОУ, Респ. У
Этап 3 - ОУ, Респ. У
Этап 4 - РУ, МУ, ОУ
Диагностический этап. Обследование и его кратность
Обследование проводится, как правило, в стационарных, гораздо реже - в полустационарных и амбулаторных условиях.
Перечень обязательных обследований включает:
клиническое интервью - при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии (целесообразно проводить по окончании очередного этапа лечения);
соматическое обследование: выраженность кахексии, ортостатические реакции, акроцианоз, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), отеки, увеличение и болезненность слюнных желез, выпадение волос, ломкость ногтей, желтушность, царапины на тыльной стороне кистей, болезненность живота и другие - проводится при первичном осмотре.
В процессе терапии регулярно проводится аналогичное обследование (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений);
массу тела пациентов следует измерять на 2 этапе лечения не реже, чем раз в неделю;
консультация невролога;
консультация терапевта;
лабораторное исследование:
общий анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией осадка - 1 раз в месяц и чаще при наличии соматических осложнений;
биохимический анализ крови: электролиты сыворотки крови (калий, натрий, хлор), декстроза, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин - 1 раз в месяц и чаще при наличии соматических осложнений;
функция щитовидной железы (Т4, своб. Т4, ТТГ, Т3, своб. Т3) - при первичной оценке состояния;
оценка характера семейного функционирования (полуструктурированное интервью) - при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии.
Дополнительные исследования при наличии показаний:
экспериментально-психологическое исследование, в том числе в динамике (см. F50 приложения 1);
консультация терапевта;
консультация диетолога;
консультация эндокринолога;
консультация гинеколога;
флюорография;
уровень амилазы сыворотки крови (возможный индикатор персистирующей или повторяющейся рвоты, при возможном панкреатите);
уровень лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и пролактина в сыворотке крови (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы тела);
методы нейровизуализации (МРТ, КТ) для оценки степени увеличения желудочков мозга, коррелирующей со степенью кахексии;
исследование кала на наличие крови;
другие лабораторные и инструментальные методы исследований, консультации других необходимых специалистов.
Для пациентов с выраженным соматическим истощением или тяжелой симптоматикой:
биохимический анализ крови: электролиты сыворотки крови (кальций, магний, фосфаты), креатинфосфокиназа, миоглобин, липидный профиль;
кислотно-основное состояние;
ЭКГ.
Для пациентов с недостаточной массой тела на протяжении более 6 месяцев:
исследование выраженности остеопении и остеопороза;
сывороточные уровни эстрадиола (у женщин), тестостерона (у мужчин).
При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным являются общие анализы крови и мочи, уровень электролитов сыворотки крови (калий, натрий, хлор), уровень креатинина, функция щитовидной железы. Остальные исследования - по показаниям.
Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания: начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела - достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам.
Цель, ожидаемый результат
восстановление здоровой массы тела (стабильного и адекватного, обеспечивающего нормализацию менструального цикла у женщин, сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей и подростков), а также здоровой телесной структуры;
лечение значимых соматических осложнений.
Условия лечения
Как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Решение о необходимости стационирования должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов.
Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы.
Основными показаниями для госпитализации являются:
тяжелая или быстрая целенаправленная потеря веса, обычно менее 75% нормального веса или / и выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;
недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации веса или ликвидацией симптомов переедания / очистительного поведения;
наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них, и / или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;
выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалиемия, кардиологические проблемы, сахарный диабет и другие;
недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);
диагностика и лечение потери веса / низкого веса или эпизоды переедания - очистки в случаях атипичных клинических проявлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проблемы в пищевом поведении или весе.
Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар) может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.
Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пищевого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не менее чем на 20% от нормальной массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга.
Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2 - 3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на более жесткие.
Средняя длительность лечения на этом этапе составляет:
при стационарном лечении - от 2 до 6 месяцев;
при полустационарном лечении - от 2 до 6 месяцев;
при амбулаторном лечении - от 3 до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапия начинается с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, сердечнососудистые средства, инфузионная терапия кровезаменителями и препаратами крови и другое).
При этом лечение в части случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70% от нормы).
Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:
восстановление режима питания;
психосоциальные вмешательства;
назначение психотропных средств.
Восстановление режима питания
Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких диетических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу.
Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4 - 5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сутки.
На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70 - 100 ккал/кг/сутки.
На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40 - 60 ккал/кг/сутки.
Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора веса, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей.
Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным и должно включать:
оценку жизненных функций, а также потребления пищи и жидкости наряду с их выделением;
мониторинг электролитов (в том числе фосфора);
при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.
Психосоциальные вмешательства
С момента стационирования пациентов должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать больного к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения.
Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-х разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразепам 0,25 - 0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30 - 40 минут до еды) на протяжении 1 - 2 недель. Изредка могут быть использованы небольшие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).
Психотропные лекарственные средства
Рутинное назначение нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения является нецелесообразным. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления.
Лекарственные средства, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта могут назначаться в связи с вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов.
При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (фамотидин).
Назначение лекарственных средств, повышающих аппетит при нервной анорексии следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у этих пациентов приведет к обострению симптоматики.
Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений.
Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях - увеличение массы тела на 1 - 1,5 кг/неделю, при полустационарных и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/неделю.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут
В случае отсутствия эффекта от указанных мероприятий целесообразно:
изменение режима лечения в плане усиления степени контроля за пищевым поведением и социальной поддержки (например, перевод с амбулаторного на полустационарный или стационарный);
в плане нормализации массы тела - перевод на энтеральное питание через назогастральный зонд (преимущественно), в том числе круглосуточное, либо парентеральное питание. При необходимости использования назогастрального питания.
Одномоментное продолжительное (более 24 часов) кормление является менее предпочтительным в сравнении, например, с 3 - 4 кратным кормлением по причине вероятности возникновения метаболических нарушений или субъективного дискомфорта пациента. Полное парентеральное питание требуется крайне редко при угрожающих жизни состояниях.
Побочные эффекты и осложнения. Дополнительные трудности
Побочные эффекты и осложнения, появляющиеся в процессе лечения, являются следствием как предшествующего, так и, возможно, продолжающегося участия пациента в экстремальных методах контроля массы тела (прежде всего - вызывание у себя рвоты, использование слабительных и мочегонных средств).
Часть осложнений может быть связана непосредственно с проводимыми лечебными мероприятиями. Большинство угрожающих жизни осложнений опосредовано электролитными нарушениями, нарушением кислотно-основного состояния, либо непосредственно желудочно-кишечной дисфункцией (внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость и другое).
Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной преходящей задержкой жидкости в организме. В то же время пациенты, прекратившие неожиданно прием слабительных и / или мочегонных средств могут отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель преимущественно за счет задержки воды и натрия, опосредованной повышенным уровнем альдостерона в ответ на хроническое предшествующее обезвоживание. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить количество потребляемой соли, а также объяснить пациенту преходящий характер этих явлений, которые обычно проходят в течение 7 - 10 дней.
Чрезмерно быстрый темп вскармливания, зондового или парентерального питания может опосредовать серьезные осложнения за счет выраженной задержки жидкости, сердечной аритмии, сердечной недостаточности, делирия, судорог особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела.
Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может появляться на протяжении начальных этапов вскармливания, когда произойдет истощение резервов фосфатов.
У пациентов могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На протяжении набора веса у многих пациентов отмечается болезненность грудных желез, акне. Целесообразно организовать динамическое наблюдение смежных специалистов (прежде всего терапевта) для своевременной оценки сопутствующих осложнений и назначения соответствующей коррекции.
Назначение нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов при лечении нарушений пищевого поведения должно начинаться с минимальных начальных доз и врач должен быть внимателен к признакам их побочных эффектов.
Учитывая особенности клиники нарушений пищевого поведения, трициклические антидепрессанты должны использоваться с осторожностью у пациентов с выраженным истощением, а также при высоком суицидальном риске, а ингибиторов МАО у пациентов с хаотичными болезненными нарушениями пищевого поведения (эпизоды переедания и очистительного поведения) следует избегать.
Системная терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем.
Начинается с момента купирования угрожающих жизни осложнений и заканчивается тогда, когда пациент способен к самостоятельной регуляции здоровых паттернов пищевого поведения.
Цели, ожидаемые результаты:
формирование пищевого поведения, здорового по временным параметрам, стилю и содержанию;
коррекция искаженных представлений в отношении веса тела, образа тела, страха полноты, погони за худобой и т.д.;
развитие ощущения социального комфорта, личностной уверенности, информирования по вопросам сбалансированного питания с формированием практических навыков потребления пищи в различных ситуациях;
лечение коморбидных психических и поведенческих расстройств;
формирование стиля умеренных и адекватных физических нагрузок;
формирование плана для амбулаторного лечения;
выработка плана по профилактике обострений и выработка критериев повторной госпитализации.
Условия лечения
Лечение (в случае стационирования пациента на предшествующем этапе) обязательно должно начинаться в стационаре и быть продолжено в полустационарных и амбулаторных условиях.
Средняя длительность лечения на этом этапе широко вариабельна и зависит от продолжительности и выраженности нарушений пищевого поведения, а также специфической симптоматики. Продолжительность этого этапа составляет в среднем от 1 до 5 лет.
Характер и алгоритм лечения
Восстановление режима питания должно быть направлено на уменьшение (устранение) поведения, связанного с нарушением пищевого поведения, уменьшение ограничительных тенденций в пищевом поведении, расширение объема употребляемой пищи, поддержка в освоении здоровых, но не избыточных физических нагрузок. Эти воздействия основываются на расширении степени участия пациента в организации собственного рациона и повышении степени доверия пациента в коммуникации с медицинским персоналом, психотерапевтом и консультантами.
Уровень физической активности пациента должен соответствовать балансу потребления и расходования энергии пациентом, принимая в расчет выраженность процессов костного катаболизма (плотность костной ткани) и сохранность сердечного функционирования.
Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены и всегда находиться под тщательным контролем. С момента достижения безопасной массы тела акцент физических нагрузок должен быть сделан на физической подготовленности, а не расходовании калорий. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своему телу. Это будет способствовать восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности в противовес мазохистичному следованию ей.
Психосоциальные вмешательства должны быть выбраны индивидуально на основании уровня когнитивного и психологического развития, психодинамических аспектов его состояния, когнитивного стиля пациента, выраженности коморбидной психопатологии, пожеланий пациента и характера его внутрисемейных отношений.
Начиная с этого этапа, доля психосоциальных вмешательств (прежде всего в форме психотерапии) принципиально возрастает.
Психотерапия ориентирована на осознавание пациентом:
того, что с ним происходит;
каковы семейные, культуральные и индивидуальные предпосылки заболевания;
каким образом заболевание пациента является избранным им дезадаптивным способом совладания со стрессом и эмоциональной саморегуляции;
каким образом избежать или минимизировать риск обострений;
каким образом можно эффективнее справляться с жизненными трудностями в перспективе;
как улучшить межперсональное и социальное функционирование.
Целесообразно сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы. Используются когнитивно-бихевиоральные методики - формирование навыков планирования приемов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и др.
Психообразовательные вмешательства используют, начиная с этапа набора пациентом массы тела. Психодинамически - и психоаналитически ориентированная психотерапия является уместной особенно после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения. Занятия в группах по телесно-ориентированной работе с целью проработки пациентом искажений восприятия собственного тела.
Семейная терапия должна быть начата как можно ранее, особенно в тех случаях, когда пациенты в подростковом возрасте или старше проживают совместно с родителями и имеет место дезадаптивный характер межличностной коммуникации.
В случае стационарного лечения нецелесообразна выписка пациентов без начала семейной терапии. Фокусом семейной терапии является перестройка внутрисемейных границ, уменьшение роли пациента в родительских и семейных разногласиях, образование семьи в отношении этиологии и симптомов расстройства.
Психотропные средства
Необходимость антидепрессивной терапии с целью влияния на аффективную симптоматику, а также обсессивно-компульсивные проявления целесообразно оценить вслед за нормализацией веса, после нормализации паттерна питания и после того как пациент получит достаточный объем психотерапевтической помощи.
Лишь при сохранении у пациента, после этих вмешательств, проявлений, удовлетворяющих критериям депрессивного эпизода или выраженной обсессивно-компульсивной симптоматики, назначение антидепрессантов может быть оправданным.
Антидепрессанты также целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии.
Чаще используются антидепрессанты группы СИОЗС как более безопасные (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам), реже - три- и гетероциклические антидепрессанты. Их применение может в части случаев содействовать уменьшению частоты эпизодов переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты), а также предупреждению обострений у пациентов в ремиссии.
Другие лекарственные средства (нейролептики, транквилизаторы, нормотимики, противосудорожные средства, ноотропы и церебропротекторы) могут назначаться с целью воздействия на сопутствующие (коморбидные) психические и поведенческие расстройства.
Профилактическая (поддерживающая) терапия
Проводится неопределенно долго.
Цели, ожидаемые результаты:
улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;
улучшение качества жизни;
развитие соответствующей возрасту идентичности.
Условия лечения: амбулаторное.
Средняя длительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.
Характер и алгоритм лечения
Индивидуальная и групповая психотерапия, в том числе группы поддержки.
Продолжительная семейная терапия на амбулаторном этапе должна быть настоятельно рекомендована после выписки пациента из стационара, особенно пациентам моложе 18 лет. Обоснованность назначения психотропных средств следует рассматривать в каждом конкретном случае и лишь в качестве кратковременных симптоматических лекарственных средств по жестким показаниям.
Особенности детского возраста
Клиническая картина расстройств приема пищи у детей в возрасте 7 - 13 лет весьма своеобразна. Она включает как типичные для подростков и взрослых проявления расстройств приема пищи, так и иные формы:
эмоциональное расстройство с избеганием пищи;
избирательность в еде;
первазивный синдром отказа.
Дети более склонны к развитию выраженных соматических осложнений и хронизации расстройств (особенно при нервной булимии и первазивном синдроме отказа).
При проведении обследования ребенок должен быть обследован педиатром с последующими регулярными его осмотрами по показаниям. В процессе обследования больше внимания должно быть уделено особенностям функционирования семейной системы пациента (характер коммуникаций, вероятность насилия по отношению к ребенку и другие).
Основные правила лечения расстройств приема пищи у детей подобны таковым у подростков и взрослых, определяются наличием соматических осложнений и клинической формой расстройства.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
