Стр. 14
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
1. Стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу.
2. Постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения.
3. Завершение полового развития (возраст старше 21 года).
4. Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста (расстройство половой идентификации в детском возрасте - F64.2), отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.
Общепринятой в настоящее время радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют два этапа:
обследование и постановка диагноза;
лечение и последующая медико-психологическая и социальная адаптация.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - Респ. У
2-й Этап - ОУ, Респ. У
Обследование. Правовые ситуации
Длительность - не менее 1 года. Осуществляется в амбулаторных условиях, лишь отдельные методы объективного обследования пациентов сексологического профиля проводят стационарно, например, стационарное психолого-психиатрическое обследование для исключения шизофрении. Возможная последующая смена пола гражданина (паспортного пола) в отличие от других пациентов сексологического профиля исключает анонимность в процессе оказания помощи.
Врачи любых специальностей (в том числе и врачи-сексологи), встречаясь в своей практике с пациентами с синдромом отрицания пола, свои диагностические заключения могут выносить только предположительно.
Такие предварительные заключения не могут быть представлены по запросам организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и соответствующих органов здравоохранения. При этом указывается на предварительный характер заключения. Предварительное заключение не может служить основанием для решения вопросов о смене гражданского пола или каких-либо медико-социальных ограничений или льгот.
Определение наличия у пациента, настаивающего на смене гражданского и акушерского пола, транссексуализма, а также решение о смене пола и объеме корректирующего лечения являются исключительной компетенцией Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (далее - Комиссия).
Базой для обследования, установления диагноза, медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола, а также работы Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь является сексологическое отделение лечебно-профилактического учреждения "Городской психоневрологический диспансер" г.Минска.
Стандартное сексологическое обследование проводится по специально адаптированной карте с обязательной оценкой психического статуса (в частности, выявлением психопатологической симптоматики).
По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером и родителями пациента для объективизации полученных сведений.
Обследование также включает динамическое наблюдение сексолога в течение одного и более года, всестороннее психиатрическое (с обязательным стационарным психолого-психиатрическим обследованием в условиях государственного учреждения "Республиканская клиническая психиатрическая больница), психологическое, соматическое (терапевтическое, гинекологическое, урологическое, генетическое), инструментальное обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление показаний и противопоказаний для смены пола, необходимые психокоррекционные мероприятия.
Лечение и последующая социальная адаптация
Ожидаемый результат: психосоциальная адаптация в новой половой принадлежности (осознаваемом пациентом поле), устойчивое психическое состояние.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность: по показаниям.
Принципы терапии
Психотерапия:
психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), когнитивная, психодинамическая психотерапия;
психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально и путем групповых бесед;
поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.
Фармакотерапия:
при имеющихся психогенных расстройствах с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков - в зависимости от характера расстройств;
гормональная заместительная терапия с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков; после консультации эндокринолога - использование при ж/м транссексуализме андрогенных лекарственных средств, при м/ж - женских половых гормонов.
Хирургическая коррекция анатомических половых признаков: маскулинизирующая маммо - и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов;
феминизирующая маммо- и вагино - пластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов.
В комплекс медико-социальных мероприятий входит восстановительно-реабилитационный блок, который включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации.
Действия врача, если не достигнут результат
При наличии противопоказаний к перемене пола - лечение основного заболевания, приведшего к возникновению синдрома отрицания пола.
F64.1. ТРАНСВЕСТИЗМ ДВОЙНОЙ РОЛИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение) представляет собой использование и ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.
Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма являются:
желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания через использование атрибутов соответствующей одежды;
периодичность данного желания и избирательность переодевания (в одиночестве, в незнакомой обстановке);
социальная половая роль соответствует биологическому полу;
половое влечение остается гетеросексуальным.
Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами (шизофрения, органические поражения мозга), в рамках которых присутствуют явления трансвестизма, а также феминизирующим вариантом гомосексуализма.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. F64.0.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность: см. F60 - F69.
Лечение
Ожидаемый результат: улучшение психического состояния пациента и уровня социальной адаптации.
Условия лечения: амбулаторное.
Длительность: при амбулаторном лечении - по показаниям.
Характер и алгоритм лечения
Психотерапия:
разъяснительная;
когнитивно-бихевиоральная;
аутотренинг и саморегуляция.
Фармакотерапия:
антиандрогены;
транквилизаторы, антидепрессанты при наличии необходимости.
F64.2. РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Общая характеристика. Расстройство, обычно возникающее в раннем детстве (в любом случае - до начала пубертата) и характеризующееся постоянной интенсивной неудовлетворенностью чертами своей врожденной половой принадлежности, а также убежденностью в принадлежности к другому полу. Дети предпочитают игры, игрушки и компанию друзей исключительно другого пола, ждут физического превращения в лицо противоположного пола, проявляют противоположные особенности характера и привычек.
Диагностическими критериями являются:
наличие постоянного желания принадлежать к полу, противоположном зарегистрированному, либо убежденность в данной принадлежности с отказом от поведения и одежды своего пола;
активное проявление поведения и характерологических особенностей другого пола.
Это расстройство встречается относительно редко и не должно смешиваться с гораздо более частой нонконформностью к общепринятому полоролевому поведению. Диагноз предполагает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу, и для его постановки наличия у девочек явно мальчишеского поведения и наоборот будет явно недостаточно. Диагноз не может устанавливаться, если пациент уже достиг пубертатного возраста.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. F64.0.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - ОУ, Респ.У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ.У
Обследование и его кратность: см. F60 - F69. Подробный сбор сведений о полоролевом поведении пациента от родителей и членов семьи.
Лечение
Ожидаемый результат: стабилизация психического состояния пациента, улучшение уровня семейной, социальной и школьной адаптации.
Условия лечения: амбулаторное.
Длительность: до полового созревания.
Характер и алгоритм лечения
Психотерапия - проводится длительно, до периода полового созревания:
поведенческая;
когнитивная;
игровая психотерапия в группах;
семейная терапия, психообразовательная работа с семьей.
F64.8. Другие расстройства половой идентификации
Общая характеристика
К данной диагностической рубрике могут быть отнесены расстройства половой идентификации, при которых у субъекта отсутствует постоянное стремления изменить свой пол или приобрести особенности другого пола с помощью хирургического метода или гормонального лечения.
К категориям с данной патологией могут быть отнесены:
дети с устойчивым желанием переодеваться в одежды противоположного пола, без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленные в рубрике F64.2;
взрослые с кратковременным переодеванием в одежды противоположного пола, связанным со стрессом;
взрослые с клиническими характеристиками транссексуализма продолжительностью менее, чем два года;
лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола.
По степени тяжести, расстройства идентификации пола данной рубрики располагаются в виде континуума:
в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий, однако, к заметной дезадаптации в жизни в целом;
в тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности.
Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики - с транссексуализмом, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей, так и с другими диагностическими рубриками - шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами, органическими психическими расстройствами, расстройствами личности и т.д.
Необходимо исключить также группу интерсексуальных расстройств - синдром Турнера, синдром Клайнфельтера, врожденная вирилизация, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F64.0.
Обследование: см.F60 - F69. Необходим подробный сбор анамнестических данных в отношении психопатологии, сбор данных сексологического анамнеза, в ряде случаев - изучение гормонального спектра, нейрофизиологическое обследование, исследование половых хромосом при подозрении на хромосомную патологию.
Лечение
Ожидаемый результат: повышение уровня адаптации пациента в различных областях жизни и деятельности.
Условия лечения: амбулаторное, в некоторых случаях при стойкой социальной дезадаптации - стационарное.
Длительность: в стационаре - 3 - 6 недель, амбулаторно - определяется индивидуально, в зависимости от степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени комплайенса.
Характер и алгоритм лечения
При выборе лечения необходим детальный анализ сопутствующей психопатологии.
Фармакотерапия:
При наличии психических расстройств, классифицируемых по другим рубрикам, проводится терапия основного заболевания с назначением лекарственных средств по клиническим показаниям.
Психотерапия:
Основной целью психотерапевтического лечения является формирование у пациента свойств, способствующих повышению уровня его адаптации и снижающих степень дискомфорта, вызванного заболеванием. При этом могут быть использованы самые разные методики - когнитивная и поведенческая терапия, гипносуггестивные методики, аутотренинг и другие.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психотерапии, более интенсивное лечение основного заболевания, при стойком отсутствии результата от проводимой терапии и при отсутствии противопоказаний - переход к сексологическому лечению.
F64.9. РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ, НЕУТОЧНЕННОЕ
Общая характеристика
В данную рубрику относятся расстройства половой роли - трансформация полоролевого поведения и гиперролевое поведение.
Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу при правильном половом сознании. Поведенческие нарушения сходны с клинической картиной транссексуализма, и только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения.
С детства отмечаются объективные признаки поведения, не свойственные данному полу. Полоролевые нарушения начинают быть особенно заметными на этапе ролевых игр. В период формирования полового влечения у подростков с трансформацией полоролевого поведения существует высокий риск возникновения гомосексуального влечения.
Диагноз ставится на основании анамнестических данных, данных клинического, психопатологического, сексологического, психологического обследования.
Дифференциальная диагностика проводится с транссексуализмом, гомосексуализмом, необходимо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.
Гиперролевое (гиперфемининное либо гипермаскулинное) поведение - поведение личности с чрезмерным усилением особенностей ее половой роли. Гиперролевое поведение у подростков может встречаться как компенсаторное, связанное со стремлением к самоутверждению в группе.
Рубрика может быть использована также в качестве этапного диагноза при наличии жалоб на чувство дискомфорта, связанное с собственным анатомическим полом, в то время как установить более точно диагноз не представляется возможным из-за объективных трудностей (недостаток анамнестических сведений, отсутствие данных объективного обследования и т.д.).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказываемой помощи: см.F64.0.
Обследование: см.F60 - F69. Необходим подробный сбор анамнестических данных в отношении психологических и характерологических особенностей пациента, наследственной отягощенности, психопатологии, данных сексологического анамнеза.
Лечение
Ожидаемый результат: повышение уровня адаптации пациента в различных областях жизни и деятельности, коррекция взаимоотношений в паре с повышением адаптивности партнеров.
Условия лечения: чаще всего амбулаторное.
Длительность: определяется индивидуально, в зависимости от степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени комплайенса.
Характер и алгоритм лечения
При выборе лечения необходим детальный анализ сопутствующей психопатологии. Главный акцент в лечении делается на терапии сопутствующих психопатологических расстройств.
Фармакотерапия:
При наличии психических расстройств, классифицируемых по другим рубрикам, проводится терапия основного заболевания с назначением лекарственных средств по клиническим показаниям.
Психотерапия:
Используются самые разные методики, направленные на повышение адаптивности партнеров в паре - когнитивная и поведенческая терапия, гипносуггестивные методики, аутотренинг и др.
F65. РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
Общая характеристика
Критериями сексуальной нормы в целом являются следующие признаки:
1) парность;
2) гетеросексуальность;
3) половозрелость партнеров;
4) добровольность связи;
5) стремление к обоюдному наслаждению;
6) отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнера и других лиц.
Общими критериями расстройства полового предпочтения являются:
наличие периодически возникающих сексуальных влечений и фантазий, включающих необычные предметы и поступки;
наличие поведения, соответствующего этим влечениям или наличие в связи с ними значительного дистресса;
длительность такого поведения - не менее 6 месяцев.
Тяжесть расстройств сексуального предпочтения определяется в первую очередь степенью дезадаптирующего влияния девиантной сексуальности на жизнь пациента.
К патологии при этом не относят: девиантные элементы - легкие девиации полового влечения, играющие роль дополнительных возбуждающих элементов, свойственных нормальной сексуальности;
девиантные (парафилические) тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые на практике.
Собственно парафилиями (сексуальными перверсиями), то есть патологией сексуального влечения или форм его реализации являются состояния, при которых искаженное половое влечение частично или полностью замещает нормальную половую жизнь.
F65.0. ФЕТИШИЗМ
Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве важного источника сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.
F65.1. ФЕТИШИСТСКИЙ ТРАНСВЕСТИЗМ
Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду и предметы туалета, свойственные противоположному полу.
F65.2. ЭКСГИБИЦИОНИЗМ
Периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) без намерений вступить с ними в сексуальную близость. Обычно демонстрация гениталий сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.
F65.3. ВУАЙЕРИЗМ
Периодически возникающее или постоянное стремление тайно подглядывать за людьми во время половой близости или других интимных действий (во время переодевания), что обычно сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.
F65.4. ПЕДОФИЛИЯ
Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с детьми препубертатного или раннего пубертатного возраста. При этом субъекту не менее 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка.
F65.5. САДОМАЗОХИЗМ
Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для полового удовлетворения.
F65.6. МНОЖЕСТВЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
Сочетание у одного индивидуума нескольких аномальных сексуальных предпочтений без четкого преобладания одного из них.
F65.8. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
Множество других вариантов нарушений полового предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых является относительно редким. К ним относятся: непристойные телефонные звонки, прикосновения к незнакомым людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), использование удушения для усиления возбуждения, предпочтение партнеров с особыми анатомическими дефектами и т.п.
F65.9. РАССТРОЙСТВО СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ, НЕУТОЧНЕННОЕ
Относятся неуточненные девиации полового влечения или сексуального поведения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. F64.0.
Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с расстройствами сексуального предпочтения включают 2 этапа:
1-й Этап - диагностическое обследование;
2-й Этап - коррегирующее лечение.
Уровень оказания помощи
Этап 1 - ОУ, Респ. У
Этап 2 - ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность: см. F60 - F69.
Диагностика расстройства полового предпочтения включают обнаружение патогномоничной сексуальной фантазии и ее поведенческой разработки.
Перечень необходимых обследований:
подробное анамнестическое обследование, по возможности с получением данных объективного анамнеза, что позволяет проследить динамику психосексуального развития;
клинико-психопатологическое обследование для выявления либо исключения иной психической патологии у пациента;
сексологическое обследование;
экспериментально-психологическое исследование с применением традиционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик;
при необходимости дифференциальной диагностики с органической патологией головного мозга - нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, эхо-ЭЭГ).
Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с шизофренией, эпилепсией, аффективными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.
Лечение
Цели и ожидаемый результат лечении: ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации.
Условия лечения: наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных.
Стационарное - при выраженной тяжести состояния, грубой социальной дезадаптации, наличии критериев для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.
Продолжительность: варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента - от 1,5 - 2 до нескольких лет.
Характер и алгоритм лечения
Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.
Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению:
психические заболевания;
зависимости от психоактивных веществ;
расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей;
интеллектуальная недостаточность;
безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.
Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной.
Комплексное коррегирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи:
I этап - коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение.
Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования.
Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии.
При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены.
Для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам.
По показаниям применяют:
транквилизаторы: клоназепам, феназепам, альпразолам;
нейролептики: тиоридазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол, флупентиксол.
Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения.
II этап - ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний.
Могут использоваться психотропные лекарственные средства.
Так, при лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин, кломипрамин.
Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности, карбамазепина.
Психотерапия направлена на последовательное разрушение паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов - мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного.
На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентированных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведенческого паттерна).
Приемы гештальт-терапии направлены, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента.
Техники нейро-лингвистического программирования (НЛП) и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов.
III этап - создание своеобразного "социально-психологический вакуума", при котором происходит регресс психического "Я", выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники.
Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними.
IV этап - формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггесия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).
У пациентов без установки на сексологическое лечение, представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются нейролептики пролонгированного действия - галоперидола деканоат.
Наиболее эффективно курсовое назначение депонированных форм ципротерона, который подавляет либидо и снижает общую активность пациентов, а в ряде случаев приводит к утрате сексуальной мотивации.
Действия врача, если результат не достигнут
Проведение повторных курсов психотерапии.
Назначение в соответствии с показаниям других лекарственных средств, антиандрогенов, изменение применяемых дозировок. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих, какой либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.
Дополнительные трудности: неискренность пациентов, их нежелание раскрывать все детали своих сексуальных предпочтений, особенно представляющие социальную опасность, отсутствие установки на лечение.
F66. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА,
СВЯЗАННЫЕ С СЕКСУАЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ И ОРИЕНТАЦИЕЙ
F66.0х. РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОГО
(ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО) СОЗРЕВАНИЯ
Общая характеристика
В данную группу относят нарушение психосексуального развития, проявляющееся в сомнениях молодых людей в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й Этап - диагностическое обследование
2-й Этап - психокоррегирующее лечение.
Уровень оказания помощи
Этап 1 - ОУ, Респ. У
Этап 2 - ОУ, Респ. У
Обследование: см. F64.0. Кроме того:
исследование половой идентификации: тест Маховера (рисунок человека), рисунок семьи, MMPI;
определение личностных акцентуаций (опросник Шмишека, ПДО);
клинико-психопатологическое исследование для выявления возможных расстройств тревожного и депрессивного круга.
Цели и ожидаемый результат лечения: разрешение сомнений пациентов в своей половой принадлежности либо сексуальной ориентации, повышение их психосексуальной и социальной адаптации.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность: 6 - 8 недель.
Характер и алгоритм лечения
Психокоррегирующее лечение включает применение небольших доз транквилизаторов и антидепрессантов с седативным действием.
На этом фоне проводится рациональная психотерапия, направленная на разъяснение особенностей психосексуального развития и ослабление навязчивых сомнений по поводу собственной сексуальности.
Действия врача, если не достигнут результат.
Изменение дозировок лекарственных средств, добавление "малых" нейролептиков. Повторные курсы индивидуальной психотерапии, супружеская психотерапия.
F66.1х. ЭГО-ДИСТОНИЧЕСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПО ПОЛУ
Общая характеристика
В данную группу относятся случаи, когда половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств и может искать лечение с целью их изменения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й Этап - диагностическое обследование
2-й Этап - психокоррегирующее лечение
Уровень оказания помощи
Этап 1 - ОУ, Респ. У
Этап 2 - ОУ, Респ. У
Обследование: см. F64.0. Кроме того:
исследование половой идентификации (тест Маховера - рисунок человека), рисунок семьи, MMPI);
исследование особенностей эмоционально-личностной сферы и межличностного взаимодействия (опросники MMPI, Кеттелла, Лири, "семантический дифференциал");
клинико-психопатологическое исследование для исключения шизофрении, шизотипических и шизоаффективных расстройств.
Цели и ожидаемый результат лечения: повышение социально-психологической и сексуальной адаптации пациентов.
Условия лечения: преимущественно амбулаторное.
Продолжительность: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Характер и алгоритм лечения
Психокоррегирующее лечение включает психотерапию в индивидуальном, парном, семейном и групповом форматах. Если эго-дистоническая сексуальная ориентация по полу возникла, как одно из проявлений психического расстройства - лечение основного заболевания (см. F20 - F29).
Дополнительные трудности: неадекватные представления пациента о возможностях коррекции полового самосознания или сексуальных предпочтений.
F66.2х. РАССТРОЙСТВО СЕКСУАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Общая характеристика
К данной группе относятся случаи, где нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F66.1х.
Обследование: см. F64.0. Кроме того:
выявление аномалий половой идентификации, исследование характера сексуального влечения (тест Маховера, sex-тест, MMPI);
исследование эмоционально-личностных особенностей и особенностей межличностных отношений (MMPI, опросники Кеттелла, Лири, рисунок семьи, "семантический дифференциал");
клинико-психопатологическое исследование для исключения шизофрении, шизотипических, шизоаффективных расстройств и расстройств личности.
Цели и ожидаемый результат лечения: улучшение межличностного и сексуального взаимодействия с партнером и повышение социально-психологической адаптации пациентов.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность: от одного до нескольких месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Психокоррегирующее лечение включает различные формы психотерапии в индивидуальном, парном, семейном и групповом форматах.
Дополнительные трудности: отсутствие мотивации к лечению, нежелание пациента или его партнера идти на компромисс в тех или иных формах сексуального взаимодействия.
F66.8. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Общая характеристика
В данную группу относятся преждевременное психосексуальное развитие и его задержки (ретардации), трансформация полоролевого поведения.
Преждевременное психосексуальное развитие (ППР) - раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание. Причинами являются врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов оргастического рефлекса, которое способствует закреплению патогенных влияний социальных факторов (растление и совращение ребенка подростками или взрослыми), а также психических расстройств, приводящих к трудностям коммуникации и ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере (шизофрения, начавшаяся в раннем возрасте, олигофрения, расстройства поведения).
Реализация различных, часто девиантных форм половой активности в возрасте до 10 лет приводит к их прочной фиксации с формированием выходящего за рамки нормы сексуального стереотипа, который в дальнейшем практически не поддается терапевтической коррекции.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F66.1х.
Обследование:
клинико-психопатологическое обследование для исключения психической патологии;
беседа с родителями, родственниками ребенка и воспитателями для получения объективных сведений;
психологическая диагностика;
ЭЭГ;
рентгенография черепа или КТ головного мозга.
консультация невропатолога;
консультация детского психиатра.
Цели и ожидаемый результат лечения: повышение социально-психологической и поведенческой адаптации детей и подростков.
Условия лечения: лечение проводится амбулаторно, при грубых поведенческих нарушениях - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Характер и алгоритм лечения
Во всех случаях одновременно с терапией требуется постоянное индивидуальное наблюдение за ребенком взрослыми.
Семейная психотерапия направлена на выработку у родителей адекватного отношения к ребенку и поведения с ним, обеспечение деликатного, но эффективного контроля его контактов со сверстниками.
Фармакотерапия включает:
мягкие нейролептики: тиоридазин, перициазин;
антидепрессанты: кломипрамин, флувоксамин, флуоксетин;
рефлекторные методы воздействия: блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия;
повторные курсы дегидратационной терапии: для повышения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих оргазм.
При наличии сопутствующих психических расстройств - терапия основного заболевания.
Дополнительные трудности: отсутствие возможностей для постоянного и эффективного контроля за поведением ребенка.
Задержки психосексуального развития: отставание сроков становления сексуальности от возраста субъекта.
Причины:
соматогенные (эндокринная патология);
психогенные (общее отставание психического развития, чаще - изолированные формы ЗПР, обусловленные шизоидным, истерическим, тревожным расстройствами личности либо шизофренией);
социогенные (родительская гиперопека детей и подростков, их изоляция от сверстников, неправильное воспитание с акцентом на постыдном характере всего, что связано с сексуальностью).
ЗПР у детей не привлекают внимания их родителей, проявляясь отсутствием полового любопытства, игнорированием полоролевых игр или их смещением на школьный возраст.
У взрослых становление зрелой сексуальности задерживается на платонической или эротической стадиях. Это приводит к значительным затруднениям (часто неудачам) при попытках половых контактов, поскольку у таких пациентов не сформированы навыки адекватного платонического и эротического общения с лицом противоположного пола, обеспечивающие гармоничный переход к коитусу.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F66.1х.
Обследование: включает стандартное сексологическое обследование (см. F52). Дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование.
Цели и ожидаемый результат лечения: повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации пациентов.
Условия лечения: амбулаторное, от одного до нескольких месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Коррегирующее лечение предусматривает проведение реконструктивной психотерапии, которая включает ряд последовательных мероприятий по формированию у пациентов адекватных представлений об интимных отношениях и выборе потенциального сексуального партнера, выработки оптимальной модели поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта).
Адаптивная поведенческая роль закрепляется вначале в воображении (на фоне мышечной релаксации или в гипнотическом состоянии), а затем последовательно реализуется в реальных партнерских отношениях.
С целью глубинной коррекции задержек становления либидо и устранения малоосознаваемых страхов перед проявлениями сексуальности могут использоваться приемы символдрамы и, в частности, мотив "куст розы".
При неудачном сексуальном дебюте для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений перед новыми половыми контактами применяются эриксоновский гипноз, техники НЛП и другие методы психотерапии.
Дополнительные трудности: отсутствие постоянного партнера.
Трансформация полоролевого поведения: формирование полового поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.
Легкие нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе являются фоном для основного фактора патогенеза полоролевых нарушений - микросоциальных влияний в раннем детском возрасте.
К ним относятся:
попытки родителей воспитывать ребенка в "другом поле";
нарушения половых ролей в семье (маскулинное поведение у матери и фемининное у отца);
неполные семьи, в которых мать воспитывает сына "по своему образу и подобию";
изоляция девочек от матери или недостаточная материнская любовь и отсутствие ласки в детстве.
Полоролевые нарушения проявляются уже с 3 - 6 лет: девочки играют в войну, машинки и самолетики, дерутся, охотно надевают мальчишескую одежду, а мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, избегают конфликтов, любят помогать дома по хозяйству, опекают малышей, с удовольствием занимаются музыкой, танцами.
Взрослым женщинам с трансформацией половой роли свойственны негативное отношение к представительницам своего пола, строгая одежда, безразличие к украшениям и косметике, короткая стрижка, выбор мужских профессий, товарищеское отношение к мужчинам.
Характерно запаздывание интереса к половой жизни, причем влюбленность чаще носит платонический характер, а попытки партнера перейти к интимным ласкам воспринимаются ими как оскорбление (сексуальная адаптация протекает легче со старшими по возрасту и положению мужчинами).
Реже у них наблюдается раннее начало половой жизни с беспорядочными связями, которые долго не приносят сексуального удовлетворения. Женщины с трансформацией полоролевого поведения обнаруживают садистические наклонности, которые обычно реализуются ими через моральное унижение партнера.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
