Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
Этап 1 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Этап 2 РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность: см. раздел F00 - F03.
Лечение Лекарственным средством выбора для лечения алкогольного амнестического синдрома является тиамин, который вводят в течение 7 - 15 дней внутримышечно в дозе 200 - 300 мг/сутки. Внутрь назначают поливитаминные лекарственные средства, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин. Лечение поведенческих нарушений: см. F00 - F03.
При алкогольной деменции проводят такое же лечение, как и при амнестическом синдроме, продолжительностью 3 - 6 месяцев.
F11. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ
F11.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ОПИОИДАМИ
Общая характеристика
При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление опиоидами требует экстренной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.
Неотложная помощь оказывается врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии).
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ.
Обследование
При остром отравлении необходима экстренная помощь, поэтому обследование ограничивается сбором анамнестических данных у родственников пациента или сопровождающих его лиц. Более подробное обследование производится позднее - при лечении состояний отмены, зависимости и т.д.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: см. F1.
Характер и алгоритм лечения
Основным средством лечения острого отравления опиоидами является антагонист опиоидных рецепторов налоксон.
Налоксон вводят внутривенно порциями по 0,2 - 0,4 мг. Инъекции повторяют каждые 2 - 3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны.
Суммарная доза налоксона может достигать 10 мг. При невозможности внутривенного введения можно ввести его внутримышечно или подкожно.
Признаком эффективности налоксона является восстановление дыхания через 1 минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, повышается артериальное давление, расширяются зрачки.
Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией - в этом случае необходимо исключить другие причины комы. При внутривенном введении больной обычно приходит в сознание в течение нескольких минут, также восстанавливается дыхательная функция.
Если после введения нескольких порций налоксона нет положительного эффекта, то показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания.
После введения налоксона возможно развитие выраженного синдрома отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях могут развиться пароксизм мерцательной аритмии, отек легких.
Следует помнить, что действие налоксона продолжается лишь 60 - 70 минут и поэтому могут понадобиться его повторные инъекции. Больной должен находиться под наблюдением врача не менее суток.
При отсутствии эффекта от налоксона необходимо исключить другие состояния, которые могут быть причинами комы:
состояние после эпилептического приступа;
отравление седативными средствами;
отравление смесями психоактивных веществ;
отравление опиатами с очень высоки сродством к рецепторам (производные фентанила);
гипоксическую энцефалопатию;
иные причины комы (черепно-мозговая травма, гипогликемия и другие).
F11.3. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОПИОИДОВ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: см. F1.
Обследование
Необходимо проводить отдельно беседу с самим пациентом и затем с его родственниками.
В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить следующие сведения:
первый контакт с психоактивным веществом;
начало и регулярность употребления, длительность употребления;
способ употребления;
применявшееся ранее лечение;
наличие спонтанных и терапевтических ремиссий;.
контекст употребления опиоидов и других ПАВ;
отношение к ПАВ в кругу друзей;
описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие вещества) и синдрома отмены;
негативные последствия употребления ПАВ на семейную жизнь, работу или учебу.
криминальную активность (воровство, агрессивные действия);
наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения пищевого поведения, бред и галлюцинации, судорожные приступы и др.);
поведение пациента в свободное время, хобби;
социальные проблемы;
перенесенные соматические заболевания.
Следует учесть, что часто встречается систематическое употребления героина интраназально и путем курения.
Доказательством факта употребления наркотиков может быть обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче обнаруживаются не опиаты, а бензодиазепины или каннабис, которые больные могут употреблять параллельно. Причиной является то, что они имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако само по себе обнаружение наркотика в моче еще не позволяет поставить диагноз зависимости. Часто необходим многократные анализы мочи, так как применяемые методики не всегда чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления. Забор биосред проводится в установленном порядке (постановление Минздрава от 18.02.2003 г. N 10).
Обязательное обследование:
общий анализ крови, общий анализ мочи;
биохимический анализ крови - натрий, калий, кальций, АЛТ, АСТ, ГГТФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
серологические исследования на сифилис;
определение маркеров гепатитов В и С;
исследование на наличие ВИЧ-инфекции.
Дополнительные обследования при наличии показаний:
флюорография;
консультация невролога
анализ мочи на наличие психоактивных веществ
экспериментально-психологическое обследование
индекс тяжести зависимости (ИТЗ);
ЭКГ.
Перед взятием анализов на ВИЧ-инфекцию и гепатиты необходимо предтестовое консультирование. После объявления пациенту результатов обследования проводится послетестовое консультирование.
Характер и алгоритм лечения
В терапии пациентов с зависимостью от опиоидов выделяют 4 фазы:
диагностическая фаза;
фаза отнятия наркотика;
фаза реабилитации;
постреабилитационная фаза.
Диагностическая и мотивационная фаза необходима для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности.
В фазе отнятия наркотика основными целями являются купирование синдрома отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца.
Реабилитационная фаза и постреабилитационная фаза подразумевает психотерапевтическую и социальную работу с пациентом. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная амбулаторная психотерапия, посещение групп самопомощи "Анонимные наркоманы".
Как дополнительное средство лечения опиоидной зависимости используют блокатор опиоидных рецепторов налтрексон. Его назначают внутрь по 50 мг в день. До назначения налтрексона пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов. Налтрексон блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним.
F11.4. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование: см. обследование при F11.3.
Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: см. F1.
Характер и алгоритм лечения
Показания к стационарному лечению синдрома отмены:
отсутствие поддержки со стороны родственников;
зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление транквилизаторов;
безуспешность попыток амбулаторного лечения;
легкий доступ к наркотику в амбулаторных условиях;
зависимость от алкоголя в анамнезе;
психопатоподобное поведение при синдроме отмены;
повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;
агрессивные и суицидальные тенденции;
наличие коморбидных психических заболеваний;
декомпенсированные соматические заболевания.
При купировании синдрома отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях:
антиадренергические средства - клонидин;
опиоиды - бупренорфин, трамадол;
нейролептики - хлорпротиксен, левомепромазин;
антидепрессанты - доксепин, амитриптилин;
транквилизаторы - диазепам, клоназепам;
антидиарейные средства - лоперамид;
препараты, уменьшающие тонус мышц - баклофен;
противорвотные средства - метоклопрамид;
ненаркотические анальгетики - кеторолак, ибупрофен;
При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарств проводится с большой осторожностью. От назначения фенотиазиновых нейролептиков, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, малые дозы оксазепама.
Выделяют следующие методики купирования состояния отмены:
сочетание клонидин + транквилизаторы;
сочетания нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов между собой.
Детоксификация при помощи клонидина и диазепама
Клонидин является агонистом центральных альфа-2-адренорецепторов и хорошо купирует вегетативный компонент синдрома отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.
Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст., или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС.
Клонидин применяют в суточной дозе 450 - 1500 мкг, кратность приема составляет 3 - 5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40 - 60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.
Детоксификация при помощи сочетаний различных медикаментов
Используется клонидин по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом 400 мг/сутки внутрь и диазепамом 30 - 60 мг/сутки внутрь.
Вместо клонидина можно использовать трициклический антидепрессант доксепин 75 - 200 мг/сутки или нейролептик хлорпротиксен 100 - 400 мг/сутки или левомепромазин 100 - 300 мг/сутки.
Все эти лекарственные средства применяют перорально.
Побочные действия доксепина и хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом - делирий, запор, сухость во рту, тахикардия.
Преимущества этих лекарственных средств в том, что они оказывают довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам 30 - 60 мг/сутки внутрь.
Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты - метоклопрамид.
При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен).
Все эти лекарственные средства применяют 5 - 7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10 - 15 дней. В случае синдрома отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств - до 20 дней.
В ряде случаев применяются при синдроме отмены опиатов гемодиализ, гемосорбция, форсированный диурез. Внутривенное капельное введение декстрозы и полиионных растворов проводится только при упорной рвоте и дегидратации, невозможности приема жидкости внутрь.
После купирования явлений синдрома отмены пациенты часто предъявляют жалобы на бессонницу, раздражительность. Для купирования этих симптомов используют седативные нейролептики и антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, хлорпротиксен, миансерин).
F12. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ
F12.0. Острая интоксикация
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F1.
Обследование и его кратность: см. F1.
Кроме того, обязательное:
токсикологический скрининг мочи:
в случае эпизодического употребления: вещество определяется в течение 1 - 3 дней;
в случае у постоянного потребления и в высоких дозах: 1 месяц и более).
контроль диуреза, контроль АД - ежедневно.
Лечение, цель, ожидаемые результаты: устранение интоксикации и ее осложнений.
Условия лечения
Стационарное:
в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии и реанимации - при сопоре или коме;
в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии.
Амбулаторное - при неосложненной интоксикации.
Средняя длительность лечения: до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения
При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации.
Главным методом терапии интоксикации / передозировки является проведение дезинтоксикационных мероприятий.
Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка, при пероральном приеме каннабиноидов - активированный уголь, применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы. Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
Бензодиазепины являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах.
Бензодиазепины - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность.
Длительнодействующие бензодиазепины более эффективны в предупреждении эпилептических приступов. Схема их применения содержится в табл. F1-4.
Таблица F1-4
Схема применения бензодизепинов при лечении интоксикации
-------------+--------------------------------+--------------------¬
¦ Препарат ¦ Доза ¦ Интервал ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Диазепам ¦5 - 20 мг внутрь или в/в ¦Каждые 6 - 8 часов ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Лоразепам ¦1 - 2 мг внутрь, в/в или в/м ¦Каждые 4 часа ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Оксазепам ¦15 - 30 мг внутрь ¦Каждые 4 часа ¦
¦------------+--------------------------------+---------------------
Галоперидол показан только при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.
После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства.
Побочные эффекты и осложнения
Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом и нередко воспринимаются пациентами как наказание, особенно при парентернальном введении.
Необходимо также избегать трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия.
F12.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ КАННАБИНОИДОВ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, лечение - цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: см. F1.
Характер и алгоритм лечения
Психотерапия, особенно краткосрочное вмешательство, имеет доказанный эффект на уменьшение или прекращение потребления.
Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях: применяются мапротилин в дозах 75 - 150 мг/сутки в течение 1 - 3 месяцев; лекарственные средства СИОЗС - сертралин и пароксетин.
Назначение нормотимиков (карбамазепина или соли вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, поскольку они улучшают способность пациента к психотерапии.
Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены.
Вмешательства должны быть очень краткими и неформальными в связи с низкой мотивацией пациента к изменению потребления.
F12.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАННАБИНОИДОВ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, лечение - цели, ожидаемые результаты, условия лечения: см. F1.
Условия лечения: стационарное - при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, амбулаторное - в остальных случаях.
Средняя длительность: в стационаре 14 - 28 дней.
Характер и алгоритм лечения
Возможным средством для подавления зависимости является назначение антидепрессантов. Оно (назначение антидепрессантов), также показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях. Применяются:
мапротилин в дозировках 75 - 150 мг в сутки в течение 1 - 3 месяцев; лекарственные средства СИОЗС со стимулирующим действием (пароксетин) при дисфориях и апатии в дозах 10 - 50 мг в сутки, сертралин в дозах 50 - 150 мг в сутки.
Назначение нейролептиков (антипсихотиков) рекомендуется только при психотических расстройствах или выраженных поведенческих нарушениях (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре.
Используют "сильные" традиционные нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин), как и при лечении расстройств из раздела F2.
При нарушениях поведения применяют перициазин и тиоридазин. Перициазин дают в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день. Тиоридазин применяют в таблетках в дозе 10 - 25 мг 2 или 3 раза в день. Антипсихотики слабо влияют на психотические расстройства при продолжении потребления каннабиноидов.
Назначение нормотимиков (карбамазепина или солей вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, так как они улучшают способность пациента к психотерапии.
Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены. Не следует использовать лекарственные средства без доказананной эффективности (ноотропы).
Прекращение потребления может быть достигнуто в течение 2 - 4 недель.
Следует воздерживаться от "сильных" антипсихотиков в форме депо-препаратов. При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия.
Вмешательства должны быть очень краткими в связи с низкой мотивацией пациента к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или лично.
Реабилитация, психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия, правовые ситуации: см. см. F1.
F12.3. СИНДРОМ ОТМЕНЫ КАННАБИНОИДОВ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: см.F1.
Условия лечения:
стационарное, в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии;
амбулаторное - при неосложненном состоянии отмены.
Средняя длительность лечения в стационаре - до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения
Бензодиазепины являются основным средством в лечении возбуждения при состоянии отмены. Бензодиазепины - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги и ажитации. Схема их применения отражена в таблице F1-4.
Бензодиазепины применяют только при выраженной тревоге и бессоннице, сроком до 3 - 5 дней, в остальных случаях пациент требует только внимания и участия. Нежелательно лечение таких больных с другими наркологическими пациентами.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
После устранения кризисной ситуации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента - переход к детоксификации. Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов или суток, возможно до недели.
Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом и воспринимаются пациентами, как наказание, особенно при парентеральном введении.
Необходимо избегать назначения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства также увеличивают вероятность развития делирия.
Начальные вмешательства должны быть очень краткими и конкретными в связи с низкой мотивацией пациента к изменению потребления.
F12.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F12.70. ФЛЭШБЭК
F12.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ
ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: см. F1.
Средняя длительность: в стационаре до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения заключается в следующем:
организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов;
применение бензодиазепинов быстрого действия в течение суток.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиса или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг.
Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами. Возможно применение других "сильных" нейролептиков (трифлуоперазина, рисперидона и других).
Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней.
Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.
При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения депо - антипсихотиков.
Может потребоваться осуществление принудительной госпитализации.
F12.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ
F12.71. РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ (АМОТИВАЦИОННЫЙ СИНДРОМ)
F12.72. РЕЗИДУАЛЬНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F1.
Лечение, цели, ожидаемый результат: лечение сопутствующих психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.
Средняя длительность: 2 - 4 месяца.
Характер лечения
Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.
Поддерживающая психотерапия является наиболее обоснованным видом терапии.
Необходимы также тренинги навыков, работа с группой и семьей. Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе.
Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F12.2. Cпецифическая терапия амотивационного синдрома вследствие употребления каннабиноидов отсутствует.
Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр для длительной терапии. Длительная психотерапия проводится редко из-за низкой мотивации пациента к изменению потребления.
F13. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ СЕДАТИВНЫХ И СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ
F13.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ
Общая характеристика
Зависимость от бензодиазепинов подразделяется на два вида - низкодозную и высокодозную.
При низкодозной зависимости суточная доза транквилизатора в пересчете на диазепам составляет до 40 мг.
При высокодозной зависимости суточная доза транквилизатора в пересчете на диазепам составляет более 40 мг.
При зависимости от транквилизаторов, как правило, имеет место сопутствующее психическое расстройство (алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие)
При отмене бензодиазепинов выделяют собственно синдром отмены и рецидив симптомов основного заболевания, по поводу которого были назначены транквилизаторы. При развитии синдрома отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, потливость, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, цель лечения: см. F1.
Обследование
Обязательные обследования:
общий анализ крови, общий анализ мочи;
биохимический анализ крови - натрий, калий, кальций, АЛТ, АСТ, ГГТФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
ЭКГ;
Дополнительные обследования при наличии показаний:
определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе;
консультация невролога;
анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
экспериментально-психологическое обследование.
Лечение
Прежде всего, следует решить, показана ли полная отмена препарата. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.
Тактика лечения зависит от дозы принимаемого лекарственные средства, длительности его приема, наличия коморбидных расстройств. При этом следует разделять лечение коморбидного расстройства (чаще из группы тревожных) и собственно лечение синдрома отмены.
Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:
суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;
отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;
возможность регулярного контакта с врачом;
хороший контакт с родственниками пациента.
Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре.
Одномоментная отмена транквилизатора возможна в случаях низкодозовой зависимости, ее можно проводить только в условиях стационара. При этом назначают карбамазепин 600 - 800 мг/сутки. Недостатком одномоментной отмены является риск развития осложненного синдрома отмены с психозом и судорожных приступами.
Постепенная отмена может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Транквилизатор заменяют на один из бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке - лучше на клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 5 - 10 диазепамовых эквивалентов в неделю, эквивалентные дозы см. ниже).
После полной отмены можно использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки (лучше всего двукратный прием пролонгированного лекарственные средства), который применяют не менее 1 месяца. Эти лекарственные средства назначают с целью предотвращения развития судорожных припадков.
При повышении АД или выраженном треморе назначают бета-блокаторы или клонидин.
При бессонице назначают на ночь антидепрессант или нейролептик, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен, доксепин, миансерин).
Применение инфузионной терапии при зависимости от бензодиазепинов противопоказано, так как ведет к ускоренному выведению лекарственного средства из организма и утяжелению синдрома отмены. Исключением являются те случаи, когда у больных развивается рвота и они не могут принимать жидкость внутрь.
После проведения детоксификации дальнейшее лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента.
При сопутствующих тревожных расстройствах показано сочетание фармакологического лечения и когнитивно-бихевиоральной психотерапии (см. раздел F4).
Если имеет место зависимость от алкоголя, то рекомендуется когнитивно-бихевиоральная психотерапия и посещение групп самопомощи "Анонимные алкоголики".
Профилактикой зависимости от бензодиазепинов является соблюдение следующих правил:
разработка четкой схемы лечебного применения лекарственного средства;
учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
информирование пациента о риске развития зависимости;
постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;
назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других медикаментов (антидепрессантов);
сочетание фармакотерапии с психотерапией;
по возможности не следует назначать транквилизаторы пациентам с зависимостью от ПАВ и с расстройствами личности.
Эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенбарбитала (в мг): альпразолам - 1; диазепам - 5; клоназепам - 0,5; лоразепам - 1; оксазепам - 30; темазепам - 30; триазолам - 0,25; хлордиазепоксид - 25; фенобарбитал - 30.
F14. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА
F14.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F1.
Условия лечения:
стационарное - в токсикологическом отделении или отделении интенсивной терапии и реанимации при сопоре или коме;
в психиатрическом отделении - при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, судорогах;
полустацонарное - при агрессивности и эмоциональных нарушениях с сохранением упорядоченного поведения;
амбулаторное - при неосложненной интоксикации.
В некоторых случаях может потребоваться принудительная госпитализация в психиатрический стационар.
Средняя длительность: в стационаре до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения
При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка и активированный уголь при пероральном приеме кокаина.
Главным методом терапии гипертермии является проведение инфузионной терапии. Примененяют физиологический раствор, 5% раствор декстрозы. Возможно внешнее охлаждение. Повышение кислотности мочи может ускорить экскрецию кокаина.
Бензодиазепины являются основным лекарственным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. При выраженном возбуждении, дисфории и судорогах начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама. Схема использования бензодиазепинов приведена в таблице F1-4.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
При желудочковой тахикардии назначают также лидокаин и верапамил, при гипертензии - нифедепин, клонидин.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами для предупреждения выраженных побочных действий.
Для купирования бессонницы применяются снотворные с коротким периодом действия - триазолам, зопиклон.
После устранения кризисной ситуации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации.
Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов или суток, возможно до недели, необходим пересмотр терапии при изменении состояния.
Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень краткими, недирективными и конкретными в связи с низкой мотивацией к изменению потребления.
F14.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
Рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации (см. далее F14.2).
F14.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1.
Средняя длительность: при лечении в стационаре 14 - 28 дней.
Характер и алгоритм лечения
Использование средств для подавления зависимости, а также терапии психотических и эмоциональных расстройств
Для подавления зависимости существуют две стратегии:
1. Стратегия блокады заключается в использовании препаратов, блокирующих эйфорический эффект стимуляторов - то есть антипсихотиков.
Применяют "сильные" антипсихотики с мощным дофаминблокирующим эффектом - рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин, в форме таблеток или депо-препаратов. Дозировки лекарственных средств соответствуют средним при лечении расстройств раздела F2. Они подбираются индивидуально и зависят от переносимости.
2. Стратегия замещения. Используют антидепрессанты со стимулирующим эффектом - мапротилин 100 - 150 мг/сутки, кломипрамин, имипрамин, в дозах 150 - 250 мг/сутки;
лекарственные средства СИОЗС - пароксетин 10 - 50 мг/сутки в течение 3 - 6 месяцев.
Назначение нормотимиков (карбамазепина или солей вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг в сутки (простой или ретард) и соли вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки в течение в течение 3 - 6 месяцев.
Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены. Не следует использовать лекарственные средства без доказанной эффективности (ноотропы).
Поддерживающее лечение назначается на длительное время (до года и более).
Действия при отсутствии результата: применение психосоциальных подходов, госпитализация при желании пациента, назначение непрямых агонистов дофамина (амантадин).
Другие трудности
Вмешательства должны быть краткими в связи с низкой мотивацией к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или лично.
F14.3. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см.F1.
Средняя длительность: при лечении в стационаре 7 - 10 дней.
Характер и алгоритм лечения
Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях и сохраняющейся симптоматике. Используют антидепрессанты со стимулирующим и противотревожным эффектом - мапротилин 100 - 150 мг/сутки, пароксетин 10 - 50 мг/сутки.
Основным лекарственныем средством в лечении возбуждения при отмене являются бензодиазепины. Время их использования должно ограничиваться 5 - 7 сутками.
При выраженной дисфории начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама.
Для купирования бессонницы применяются снотворные с коротким периодом действия (триазолам, золпидем, зопиклон), избегают приема фенотиазиновых нейролептиков или клозапина.
Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардии, артериальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
При желудочковой тахикардии назначают также верапамил, при гипертензии - нифедепин, клонидин.
При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (4% раствор, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20 - 30 мг на прием) или тиоридазин в дозе по 25 - 50 мг 3 раза в день (75 - 150 мг в сутки).
При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах показано назначение нормотимиков (карбамазепина или вальпроатов) в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг в сутки (простой или ретард) и соли вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки в течение в течение 14 - 28 дней.
После устранения отмены рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации.
Длительность купирования состояния обычно составляет до 14 - 20 дней.
Действия при отсутствии результата: непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин).
Побочные эффекты и осложнения
Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий.
Бутирофеноны вызывают экстрапирамидные нарушения. Клозапин неэффективен и может даже вести к увеличению потребления психоактивного вещества.
F14.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F14.70. ФЛЭШБЭК
F14.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1.
Средняя длительность: при лечении в стационаре до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения
Организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов. Применение бензодиазепинов быстрого действия в течение суток. Схема применения бензодизепинов - см. в разделе F14.3.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема кокаина или при ее значительнгой выраженности. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.
Возможно применение других высокопотенцированных антипсихотиков (трифлуоперазин, рисперидон).
Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, антипсихотический эффект развивается в течение нескольких дней или недель.
Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.
Действия при отсутствии результата: аналогично действиям при резистентности в разделе F2.
Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки (сессии от 15 до 30 минут), неформальны и конкретны.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
