Стр. 11
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
F50.0. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
F50.1. АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Обследование: то же, что при F50.
Цели и ожидаемый результат: коррекция истощения и соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.
Условия лечения: при выраженном дефиците массы тела целесообразно начинать лечение в стационаре, затем полустационарное и амбулаторное лечение. Остальное - то же, что при F50.
Общая продолжительность лечения в среднем составляет от 48 до 60 месяцев.
Этапы, уровни оказания помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности: то же, что при F50.
Следует отметить три важных аспекта восстановления пищевого статуса пациентов, страдающих нервной анорексией.
Во-первых, восстановление массы тела не является основанием и критерием для прекращения стационарного лечения ранее истощенных пациентов.
Во-вторых, увеличение массы тела само по себе не приведет к нормализации паттерна питания. Специфическое обучение сбалансированному питанию, ролевым отношениям и работа над страхом пациента по поводу ожирения в психотерапевтическом контексте важны в достижении нормального паттерна питания, как и нормального веса.
В-третьих, восстановление веса при нервной анорексии имеет цель ликвидации соматических и психических симптомов, сопутствующих истощению и помогает нормализовать и оздоровить поведение.
Само по себе истощение определяет массу психологических симптомов. Интенсивные психотерапевтические вмешательства лишь частично эффективны у истощенного пациента. По мере увеличения массы тела пациента есть основания ожидать сопряженных изменений в настроении (депрессия, тревога). Первоначально исчезает индифферентность, вялость, безразличие. Но впоследствии при изменении формы и массы тела может наблюдаться возвращение тревожных и депрессивных проявлений, раздражительности и, иногда, суицидальных мыслей. Такого рода аффективные симптомы, не связанные с едой, обсессивные переживания и компульсивное поведение обычно уменьшаются по мере стабилизации массы тела в пределах здоровых значений.
Антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики на этапе набора веса не должны иметь первостепенного значения. Антидепрессанты могут быть использованы на 3 и 4 этапах лечения с целью предотвращения рецидивов и для купирования коморбидной депрессии, ослабления обсессивно-компульсивных проявлений.
F50.2. НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
F50.3. АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование: то же, что при F50.
Цели и ожидаемый результат: коррекция соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.
Условия лечения
Большинство пациентов без сопутствующих соматических осложнений - в полустационарных и амбулаторных условиях.
Показанием для госпитализации может быть наличие выраженных дезадаптивных симптомов, которые не поддаются коррекции в амбулаторных условиях (например, частые и тяжелы эпизоды переедания и очистительного поведения), тяжелое соматическое состояние, обусловленное расстройством (например, метаболические нарушения, гематемезис, нарушения сердечного ритма, неконтролируемая рвота), высокий риск суицидального поведения, психические расстройства, требующие госпитализации независимо от наличия нарушений пищевого поведения, тяжелая сопутствующая зависимость от психоактивных веществ.
Общая продолжительность лечения в среднем составляет от 12 до 36 месяцев.
Этапы, уровни оказания помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности: то же, что при F50.
Комбинация психотерапевтического лечения и фармакотерапии может способствовать увеличению вероятности ремиссии и, таким образом, может быть показана на начальном этапе лечения пациентов с нервной булимией.
F50.4. ПЕРЕЕДАНИЕ, СОЧЕТАЮЩЕЕСЯ С ДРУГИМИ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование: то же, что при F50.
Цель, ожидаемый результат: прекращение эпизодов переедания и уменьшение сопряженного с ними психологического дискомфорта (уровень самопринятия, образ собственного тела), улучшение качества жизни.
Условия лечения: как правило, амбулаторное, средняя длительность лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет.
Характер и алгоритм лечения: то же, что при F50, начиная с 3 этапа, преимущественно психосоциальные вмешательства.
F50.5. РВОТА, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С ДРУГИМИ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
Может являться симптомом нервной булимии, а также встречаться при диссоциативных расстройствах (F44), ипохондрическом расстройстве (F45.2), расстройствах личности (F60), расстройствах адаптации (F43) других формах психической патологии, а также при беременности, когда ее возникновение связано с эмоциональными факторами.
Обследование и лечение: как при основном заболевании.
F51. РАССТРОЙСТВА СНА НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
В эту группу расстройств включаются диссомнии (нарушение качества и количества сна) и парасомнии (аномальные эпизодические состояния во время сна).
В данную рубрику относятся расстройства сна неорганической природы, то есть те, основной этиологический фактор которых - эмоциональные, социально-психологические и психодинамические причины. Данные расстройства могут выступать как изолированный феномен, но чаще являются спутниками других психических расстройств (депрессивного эпизода, тревожного расстройства, шизофрении и других) и соматических заболеваний (астмы, язвенной болезни желудка, гипертонической болезни и других).
В терапии расстройств сна большое значение имеет раннее выявление основного заболевания и его этиотропная терапия. При невозможности установить сопутствующую расстройству сна патологию терапия ограничивается симптоматическими мероприятиями.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия;
этиотропная терапия (в части случаев может отсутствовать).
Уровень оказания помощи
Этап 1 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Этап 2 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Этап 3 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Проводится одновременно с этапом 2 в амбулаторных или стационарных условиях.
Перечень обязательных обследований:
общий клинический анализ крови - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
протромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, АСТ, АЛТ, общий белок, щелочная фосфатаза - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
анализ на РВ - 1-кратно;
анализ на ВИЧ - 1-кратно;
общий клинический анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
консультация офтальмолога;
консультация невролога;
консультация терапевта.
Дополнительные исследования при наличии показаний
рентгенография черепа;
ЭХО-ЭГ;
ЭЭГ;
компьютерная томография мозга;
магнитно-резонансная томография;
РЭГ;
ультразвуковая доплерография сосудов мозга;
исследование крови на токсоплазмоз;
вирусологическое, гормональное исследования;
консультации: эндокринолога; гинеколога; нейрохирурга, хирурга и других специалистов.
Кратность обследований определяется клиническими показаниями.
Симптоматическая терапия
Начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция нарушений сна.
Условия лечения: амбулаторно; в случае неэффективности лечения - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):
амбулаторное - до 3 месяцев;
стационарное - от 2 до 8 недель.
Характер и алгоритм лечения
Определяется спецификой каждого из расстройств рубрики.
Возможные побочные действия, действия врача, если не достигается результат лечения: см. соответствующие подрубрики.
Этиотропная терапия
По времени начала этот этап совпадает с предыдущим. При отсутствии либо невыявлении расстройства, коморбидного нарушениям сна терапия ограничивается симптоматическими средствами.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, которое может предшествовать или лежать в основе расстройства сна.
Условия лечения: зависят от симптомов и тяжести состояния, сопутствующего расстройству сна.
Показания для госпитализации и профиль стационара определяются тяжестью состояния и его качественными характеристиками.
Например, пациент, страдающий ночными приступами астмы должен получать адекватное лечение у терапевта в амбулаторных или стационарных условиях по показаниям.
В ряде случаев, пациент, страдающий тяжелыми нарушениями сна и коморбидной соматической патологией, может получать соответствующую соматотропную терапию в условиях психиатрического стационара (отделения неврозов) при наличии адекватных средств медицинской помощи.
Условия лечения пациента (амбулаторно или стационарно), страдающего психическим расстройством (например, депрессивный эпизод умеренный, расстройство адаптации, тревожное расстройство и другие) в сочетании с расстройством сна, определяются совокупной тяжестью этих состояний.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики) и может не зависеть от длительности расстройств сна.
Характер и алгоритм лечения
Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии. Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе соматического или психического расстройства. Лечебные мероприятия должны быть адекватны для устранения обнаруженной патологии.
F51.0. БЕССОННИЦА НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени - не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.
Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями, как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.
Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.
Симптоматическая терапия
Начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.
Условия лечения: амбулаторно; в случае неэффективности лечения - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):
амбулаторно - до 3 месяцев;
в стационаре - от 2 до 8 недель.
Характер и алгоритм лечения
Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения инсомнии:
исключение медикаментозной или связанной с ПАВ природы инсомнии;
исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе инсомнии. Необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичной инсомнии. Примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром; тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;
тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении инсомнии;
приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичной неосложненной инсомнии.
Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.
Лекарственные средства-гипнотики должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик и, в любом случае, лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.
Снотворные средства (гипнотики) следует назначать:
короткими периодами от нескольких дней до 3 - 4 недель;
делать перерывы на такое же время;
общая длительность терапии гипнотиками не должна превышать 6 месяцев:
постепенно увеличивать и снижать дозы;
соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;
приоритет отдавать гипнотикам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;
в качестве гипнотиков не следует использовать производные барбитуровой кислоты (высокий уровень аддикции, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и т.д.).
К собственно гипнотикам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.
В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд гипнотиков из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых агонистов ГАМКергических рецепторов.
В то же время, в качестве гипнотиков могут использоваться бензодиазепиновые транквилизаторы со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период).
Также допустимо применение "альтернативных" лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигистаминных средств (дифенгидрамин, гидроксизин), ряда антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин), нейролептиков (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).
Небензодиазепиновые гипнотики: зопиклон 3,75 - 7,5 мг/на ночь, золпидем 5 - 10 мг/на ночь. Время приема - за 30 мин до отхода ко сну.
При необходимости длительного курса медикаментозной терапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин 25 - 50 мг/на ночь, доксепин 25 - 50 мг/на ночь.
Возможные побочные действия - развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий бензодиазепины в качестве снотворных, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.
Действия врача, если не достигается результат лечения
Комбинирование психотерапевтических методик, увеличение дозировок гипнотиков, последовательный подбор эффективного гипнотика путем монотерапии.
Бензодиазепиновые транквилизаторы, обладающие выраженными снотворными свойствами приведены в таблице F5-1.
Таблица F5-1
Транквилизаторы-бензодиазепины, обладающие выраженным
снотворными свойствами
-----------------------+--------------------+----------------------¬
¦ Наименования ¦ Дозы (мг/на ночь) ¦ Период полувыведения ¦
¦лекарственных средств ¦ ¦ (часы) ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Триазолам ¦ 0,25 - 0,5 ¦ 2 - 5 ¦Короткий ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Феназепам ¦ 0,25 - 1 ¦ 12 - 15 ¦Средний ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Лоразепам ¦ 2,5 - 5 ¦ 9 - 12 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Алпразолам ¦ 0,25 - 0,5 ¦ 12 - 15 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Темазепам ¦ 7,5 - 15 ¦ <=10 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Эстазолам ¦ 2 - 4 ¦ 15 - 18 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Тофизопам ¦ 50 - 100 ¦ 10 - 12 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Хлордиазепоксид ¦ 5 - 10 ¦ 8 - 10 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Диазепам ¦ 5 - 10 ¦ 3 - 46 ¦Большой ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Нитразепам ¦5 - 10; не более 20 ¦ 18 - 34 ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Клоназепам ¦ 1 - 4 ¦ 18 - 20 ¦ ¦
¦----------------------+--------------------+----------+------------
F51.1. ГИПЕРСОМНИЯ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Состояние повышенной сонливости в дневное время с приступами сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна ночью) или пролонгированного перехода к состоянию бодрствования после пробуждения. Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.
Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция симптомов гиперсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.
Условия лечения: амбулаторное, продолжительность от 3 до 6 недель.
Характер и алгоритм лечения
Необходимо придерживаться следующих принципов лечения гиперсомнии:
исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы гиперсомнии;
исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна, связанных с гиперсомнией (атипичная депрессия, энцефалит, трипаносомоз, шизофрения, органическое заболевание ЦНС, нарколепсия, расстройство схемы сон-бодрствование и другие);
обязательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении гиперсомнии.
Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:
ноотропные средства (пирацетам);
психостимуляторы;
трициклические антидепрессанты;
обратимые ингибиторы МАО - моклобемид;
антидепрессанты группы СИОЗС - при неэффективности других средств;
средства общетонизирующего действия растительного происхождения - настойка женьшень, экстракт элеутерококка жидкий.
Действия врача, если не достигается результат лечения. Последовательный подбор эффективного препарата путем монотерапии.
F51.2. РАССТРОЙСТВО РЕЖИМА СНА И БОДРСТВОВАНИЯ
НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию.
Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: нормализация режима сна-бодрствования.
Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - от 3 до 6 недель.
Характер и алгоритм лечения
Необходимо придерживаться следующих принципов лечения расстройства режима сна-бодрствования:
исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы гиперсомнии;
исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна, связанных с гиперсомнией (депрессия, инфекционные расстройства с гипертермическим синдромом, шизофрения, органическое заболевание ЦНС, нарколепсия, расстройство схемы сон-бодрствование и другие);
обязательное соблюдение правил гигиены сна при лечении гиперсомнии.
Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:
Гипнотики;
ноотропные средства (пирацетам);
психостимуляторы;
трициклические антидепрессанты;
обратимые ингибиторы МАО - моклобемид;
антидепрессанты группы СИОЗС - при неэффективности других антидепрессантов;
средства общетонизирующего действия растительного происхождения - настойка женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий.
Действия врача, если не достигается результат лечения: Последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии.
F51.3. СНОХОЖДЕНИЕ (СОМНАМБУЛИЗМ)
F51.4. УЖАСЫ ВО ВРЕМЯ СНА (НОЧНЫЕ УЖАСЫ)
Общая характеристика
Снохождение (сомнамбулизм) - состояние измененного сознания, при котором сочетаются эпизоды сна и бодрствования.
Ночные ужасы - ночные эпизоды крайнего ужаса, паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной гиперактивностью.
Оба расстройства представляют собой один нозологический континуум и относятся к расстройствам пробуждения.
Клинически характеризуются как парасомнии с последовательностью сложных видов поведения, которые проявляются в первую треть ночи во время фазы медленного сна (D-E стадии).
Длительность эпизода колеблется от 2 до 20 минут. При этом пациент недоступен контакту, а при попытке его разбудить может отмечаться спутанность сознания и неупорядоченное поведение.
На ЭЭГ, зарегистрированной во время приступа, картина глубокого медленноволнового сна ("дельта-сон") - медленные высокоамплитудные дельта-волны. Как правило, ночной эпизод пациентом амнезируется.
Ночные ужасы отличаются от сомнамбулизма большей выраженностью аффективной симптоматики (страх), вегетативной и двигательной гиперактивностью.
Оба состояния связаны с риском ненамеренного самоповреждения или насильственных действий (ночные ужасы).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.
Условия лечения: как правило, амбулаторное.
При неэффективности амбулаторной терапии, а также для решения экспертных вопросов показано стационарное лечение.
Продолжительность: от 3 до 6 недель.
Характер и алгоритм лечения
Необходимо придерживаться следующих принципов лечения расстройства режима сна-бодрствования:
исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы;
исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических и неврологических расстройств. Особую проблему представляет собой дифференциальная диагностика с эпилепсией;
обязательное соблюдение правил гигиены сна;
проведение организационных мероприятий по снижению риска аутотравматизации во время ночных эпизодов: устранение потенциально опасных предметов, возможности открыть или разбить окна и т.д.
Психотерапия: релаксационные методы.
Медикаментозная терапия может включать последовательное применение лекарственных средств разных групп:
гипнотики на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, триазолам;
бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, феназепам, клоназепам и других, дозы: см. F51.0;
антидепрессанты с седативным действием;
карбамазепин.
Действия врача, если не достигается результат лечения
Последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение нейролептиков - тиоридазина до 100 мг/ночь, клозапина 25 - 150 мг/ночь.
F51.5. КОШМАРЫ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Данные расстройства представляют собой насыщенные тревогой сны, которые пациент детально помнит. Тематика сновидений, как правило, связана с угрозой жизни, личной безопасности и самоуважению. Страх приводит к ночным пробуждениям, после которых пациент может, детализировано описать сновидение. При этом отсутствует нарушение ориентировки и сохраняется нормальный уровень бодрствования. Эпизоды чаще регистрируются во второй половине ночи, что связано с удлинением фазы быстрого сна к последней трети ночи.
Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.
Условия лечения: как правило, амбулаторное. При неэффективности амбулаторной терапии и для решения экспертных вопросов показаны госпитализация и стационарное лечение.
Продолжительность: от 2 до 6 недель.
Характер и алгоритм лечения
Следует придерживаться следующих принципов лечения:
исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы расстройства. Ночные кошмары могут провоцироваться приемом и отменой многих лекарственных средств (бензодиазепины, барбитураты, антидепрессанты и другие) и ПАВ (алкоголь, опиаты и другие);
исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических и неврологических расстройств. Ночные кошмары могут появляться в дебюте психотических расстройств, часто являются симптомом посттравматического стрессового расстройства;
обязательное соблюдение правил гигиены сна.
Психотерапия: релаксационные методы, поведенческие и когнитивные методы, личностно ориентированные методы (гештальт-терапия).
Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:
гипнотики на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, триазолам;
бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, феназепам, клоназепам и другие, дозы: см. F51.0.
антидепрессанты с седативным действием;
карбамазепин.
Действия врача, если не достигается результат лечения
Последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение нейролептиков - тиоридазина до 100 мг/ночь, клозапина 25 - 150 мг/ночь.
Особенности в детском возрасте
Нарушения засыпания чаще появляются у детей младшего возраста и связаны с состояниями страха, возможно нарушение ритуала засыпания.
Дети привыкают засыпать в определенных условиях (укачивание, кормление, сосание соски, засыпание в кровати родителей) и в дальнейшем не могут без них обойтись. Реже встречаются длительные ночные пробуждения, когда ребенок после пробуждения остается спокойным, играет со своими пальцами, одеялом.
Наиболее часто у детей наблюдаются парасомнии, к которым относятся спутанность при пробуждении, снохождение, ночные страхи, ночные кошмары.
Спутанность при пробуждении обычно встречается у детей до 3 лет, проявляется беспричинным плачем или метанием в кроватке. Снохождение наиболее часто наблюдается в возрасте 6 - 12 лет и однократно в течение жизни встречается у 15 - 30% детей, у 2 - 3% повторяется. В большинстве случаев самопроизвольно прекращается к 15 годам.
Распространенность ночных страхов среди детей 1 - 14 лет составляет 1 - 4%, они в два раза чаще встречаются у мальчиков.
Распространенность ночных кошмаров у детей - 5 - 30%.
При проведении обследования необходимы:
консультация педиатра;
консультация невролога.
Дополнительные обследования:
консультация отоларинголога;
консультация гастроэнтеролога.
Специфика лечения нарушений сна у детей состоит в следующем.
Не требуют лечения такие расстройства сна, как нарушения пробуждения, единичные и редкие снохождения, редкие ночные страхи и кошмары. Лечение требуется лишь в тех случаях, где эти расстройства частые и стойкие.
Принципы терапии:
устранение факторов вызывающих расстройства сна:
изменение условий засыпания;
сокращение количества принимаемой пищи или уменьшение продолжительность ночного кормления;
ограничение активности ребенка при отходе ко сну.
Психотерапия: поведенческая, игровая, семейная психотерапия.
Медикаментозное лечение начинают с назначения седативных средств растительного происхождения (настойка валерианы, настойка пустырника, настойка боярышника и другие);
Если результат не достигнут, возможно, назначение следующих лекарственных средств:
бензодиазепиновые транквилизаторы показаны в случаях повышенной возбудимости ребенка при бессоннице, тревоге, страхе, психомоторном возбуждении (диазепам, феназепам, нитразепам, триазолам) - максимальная продолжительность курса лечения 6 недель;
ноотропные препараты с седативным эффектом (фенибут, пирацетам);
нейролептики (тиоридазин, хлорпротиксен) в малых дозах;
небензодиазепиновые транквилизаторы (золпидем, зопиклон) имеют ограниченное применение, так как противопоказаны до 15- летнего возраста.
F52. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ДИСФУНКЦИИ),
НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ИЛИ БОЛЕЗНЯМИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Сексуальные дисфункции включают различные варианты неспособности субъекта участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе:
отсутствие интереса;
отсутствие удовлетворения;
отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции);
невозможность контролировать или переживать оргазм.
В системе лечебно-диагностических мероприятий у пациентов, страдающих сексуальными дисфункциями, выделяют три основных этапа:
обследование;
восстановительное лечение;
сексуальная реадаптация.
Уровень оказания помощи:
ОУ, Респ. У
Обследование: осуществляется в амбулаторных условиях, лишь отдельные методы объективного обследования пациентов сексологического профиля проводят стационарно, например, фаллоартериографию.
Для скрининг-оценки состояния половой сферы все впервые обратившиеся за сексологической помощью пациенты предварительно заполняют опросник "Сексуальная формула мужская" (СФМ) или "Сексуальная формула женская" (СФЖ), что позволяет врачу ознакомиться с ними уже в начале приема.
Стандартное сексологическое обследование предусматривает:
обязательную оценку психического статуса (в частности, выявление психопатологической симптоматики);
мочеполовой системы у мужчин (включает определение состояния пениса, мошонки, семенных канатиков, яичек и их придатков, пальцевое исследование простаты), а также состояния генитального кровотока;
гинекологического статуса у женщин (исследование наружных половых органов, влагалища, матки, придатков, состояния мышц промежности, определение расстояния от клитора до наружного отверстия уретры);
неврологического и эндокринного обеспечения.
Используется карта сексологического обследования по Г.С.Васильченко (1977), куда врач заносит жалобы больного, анамнез полового расстройства, динамику основных проявлений сексуальности, особенности интимных отношений с актуальным сексуальным партнером, объективные данные (сексологическая антропометрия (трохантерный индекс, характер оволосения лобка, определение длины и окружности полового члена, состояния молочных желез и другие), психический, неврологический, гинекологический/урологический статусы.
Имеются мужской и женский варианты стандартной карты сексологического обследования, каждый из которых содержит анкету-приложение с соответствующими вопросами для уточнения сексуального анамнеза и анамнеза жизни пациента. По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером для объективизации полученных сведений.
В качестве дополнительного проводится экспериментально-психологическое исследование, которое позволяет уточнить психический статус, выяснить личностные особенности пациентов и характер партнерского / супружеского взаимодействия.
Используются личностные опросники ММРI и Г.Дж.Айзенка, 16-факторный опросник Р.Кеттела, репертуарные решетки Г.А.Келли, тест М.Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т.Лири, опросник супружеской удовлетворенности А. Лазаруса, проективные методики и другие.
Дополнительное обследование для исключения органической природы половых дисфункций может включать следующие методы:
уровни содержания фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте;
методы диагностики функционального состояния яичников (измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование и другие);
фармакологическое тестирование (определение качества эрекции после интракавернозной инъекции 10 мкг алпростадила;
УЗИ органов малого таза, у мужчин - ультразвуковая допплерография сосудистого русла гениталий до и после интракавернозной фармакологической нагрузки с 5 - 10 мкг алпростадила;
фаллоартериография;
динамическая инфузионная кавернозография;
определение вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра;
определение 17-КС, эстрогенов в моче;
определение ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови;
ЭЭГ исследование;
электромиография мышц промежности;
визуализация турецкого седла с помощью краниографии;
КТ головного мозга;
консультация гинеколога для пациентов женского пола, уролога - для лиц мужского пола;
консультация эндокринолога;
консультация невролога;
консультация ангиохирурга.
Этап восстановительного лечения
Ожидаемый результат
нормализация параметров сексуального функционирования;
ликвидация психопатологической симптоматики;
восстановление и / или улучшение партнерских отношений;
достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности.
Условия лечения:
как правило, амбулаторное.
Продолжительность:
от 2 до 8 недель.
Характер и алгоритм лечения
Этап начинается с сексуальной ресоциализации - то есть создания необходимых предпосылок для успешного лечения.
К таковым относятся:
расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом противоположного пола (при отсутствии сексуального партнера);
смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение;
вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум, его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте - заинтересованное участие в сексуальных контактах);
устранение "технических" помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и т.п.).
Лечение большинства сексуальных дисфункций является комплексным и предполагает сочетанное применение:
фармакотерапии;
психотерапии;
физиотерапии;
механотерапии (эректоры и вакуумные приспособления для достижения эрекции);
хирургических вмешательств (у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий может применяться фаллопротезирование).
Выбор средств для лечения половых дисфункций определяется этиопатогенезом расстройства, особенностями его течения, возрастом пациента, сопутствующей соматической либо психической патологией.
Ниже представлены основные группы лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза.
1. Адаптогены и сходные с ними стимулирующие вещества растительного и животного происхождения, продукты пчеловодства.
2. Витамины и поливитаминные комплексы, содержащие макро- и микроэлементы.
3. Половые гормоны и средства, влияющие на гормональное обеспечение половой сферы:
андрогены и их синтетические аналоги:
тестостерона пропионат, метилтестостерон;
анаболические стероиды:
нандролон;
гонадотропины:
хорионический гонадотропин;
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
