Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 годы, утвержденной постановлением Совета Министров РБ от 8 октября 2003 г. N 1276, и Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденном постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в целях унификации методов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств на всех технологических этапах, рационального использования лекарственных средств и оборудования ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств согласно приложению.
2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета:
2.1. обеспечить исполнение и внедрение в работу подведомственных организаций здравоохранения указанных протоколов;
2.2. принять меры к обеспечению неснижаемого запаса необходимых основных лекарственных средств (не менее двухнедельной потребности) в организациях здравоохранения.
3. Руководителям республиканских психиатрических организаций здравоохранения обеспечить исполнение и внедрение в работу указанных протоколов.
4. Генеральным директорам торгово-производственного республиканского унитарного предприятия "БелФармация", областных, республиканских унитарных предприятий "Фармация", торгово-производственного унитарного предприятия "Минская Фармация" принять меры к обеспечению в полном объеме потребностей организаций здравоохранения республики в лекарственных средствах, входящих в перечень основных лекарственных средств.
5. Государственному учреждению "Республиканская клиническая психиатрическая больница" (главный врач Склема В.Н.) обеспечить до 2006 г. тиражирование приказа в количестве 1000 экземпляров.
6. Признать утратившим силу подпункт 1.8 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2002 года N 24 "Об утверждении временных протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь".
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи Цыбина А.К.
Первый заместитель Министра В.В.КОЛБАНОВ
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.08.2005 N 466
ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ
И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ВВЕДЕНИЕ
Понятие медицинского стандарта, в частности, в области оказания психиатрической помощи все настоятельнее входит в деятельность органов, учреждений и организаций системы здравоохранения.
В таких стандартах находит отражение эмпирический опыт огромного числа врачей (как позитивный, так и негативный), результаты научных исследований, в них учтены экономические возможности здравоохранения, баланс предполагаемых затрат и выгод, степень эффективности и безопасности лечебных мероприятий для пациентов, их влияние на качество жизни в ходе лечения и многое другое.
Базирующиеся на принципах и результатах доказательной медицины, протоколы диагностики и лечения являются одним из основных путей стандартизации лечебно-диагностического процесса в психиатрии и наркологии.
Введение протоколов считается сегодня наиболее действенным способом контроля за качеством медицинской помощи - при этом ее качество определяется как степень соответствия установленным стандартам.
Их наличие делает возможным объективно оценить работу отдельных врачей, лечебных учреждений и медицинских служб в целом.
Наличие протоколов позволяет значительно уменьшить число ошибок в процессе диагностики и лечения, повышает уверенность врача в обоснованности своих действий, защищает потребителей помощи от врачебного субъективизма, предвзятости, необоснованных или опасных "экспериментов". Поэтому внедрение протоколов соответствует интересам всех участников лечебного процесса - как врачей-практиков, лечебных учреждений и органов здравоохранения, так и пациентов - потребителей психиатрической и наркологической помощи.
Необходимо, кроме того, отметить, что психиатрия в силу своей специфики (значительная доля субъективизма врача, огромная вариабельность симптомов психических расстройств, частое отсутствие объективных методов для их изучения и другие) относится к тем медицинским специальностям, где наличие общепринятых протоколов необходимо в первую очередь. Поэтому протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств используются во всех странах мира с развитой медицинской помощью на протяжении уже 10 - 15 лет.
Настоящие протоколы основаны на действующей в Республике Беларусь Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел F) и законодательных актах в области здравоохранения и психиатрической помощи, действующих в нашей стране.
Они составлены с учетом протоколов (стандартов, моделей) принятых в ряде других государств (в частности, Российской Федерации), а также сегодняшних возможностей психиатрической службы Республики Беларусь.
В перечень диагностических процедур внесены те, проведение которых возможно в настоящее время в повседневной практике, хотя вполне очевидно, что их объем в лечебных учреждениях разного уровня может существенно различаться. В перечень лекарственных препаратов внесены те из них, которые зарегистрированы в установленном порядке на момент составления данного документа и поставляются в Республику Беларусь.
В каждой группе и форме психических расстройств указаны:
общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий;
условия оказания помощи (лечения) - стационарное, полустационарное, амбулаторное и его примерная продолжительность;
объем диагностических мероприятий - обязательных и дополнительных;
лечение: фармакотерапия (препараты, дозы, схемы, алгоритмы, возможные трудности и другое), психотерапия, реабилитационные и другие мероприятия, а также правовые ситуации, которые могут возникать в процессе оказания помощи;
ожидаемые результаты.
Необходимо отметить, что настоящие протоколы жестко не ограничивают свободу врача при принятии решений и оставляют ему значительные возможности для индивидуализации процесса диагностики и лечения в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.
Они не являются чем-то догматичным и неизменным - в них отражен сегодняшний уровень психиатрической науки и практики и вполне очевидно, что они будут изменяться с последующим развитием этой дисциплины.
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ГАМК - гамма-аминомаслянная кислота
ГГТП - гамма-глутаматтранспептидаза
ДПДГ - десенсибилизация и переработка движениями глаз (метод психотерапии)
ЗПР - задержка психосексуального развития
ИМАО - ингибиторы моноаминооксидазы
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛД - локальная декомпрессия
МАО - моноаминооксидаза
МРТ - магнитно-резонансная томография
МУ - межрайонный уровень (оказания медицинской помощи)
ЛФК - лечебная физкультура
НЛП - нейролингвистическое программирование (метод психотерапии)
ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство
ОНР - общее недоразвитие речи
ОУ - областной уровень (оказания медицинской помощи)
ПАВ - психоактивное вещество (вещества)
ПДО - патохарактерологический диагностический опросник
ППР -- преждевременное психосексуальное развитие
ПР - паническое расстройство
РВ - реакция Вассермана
Респ. У - республиканский уровень (оказания медицинской помощи)
РУ - районный уровень (оказания медицинской помощи)
РЭГ - реоэнцефалография
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСТ - фолликулостимулирующий гормон
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
ЭСТ - электросудорожная терапия
ЭЭГ - электроэнцефалография
ЯМР - ядерно-магнитный резонанс (то же, что МРТ)
17 КС - 17-кетостероиды
17 ОКС - 17-оксикетостероиды
IQ - intelliqence quotient - коэффициент интеллектуального развития (по методике Векслера)
MMPI - Миннесотский многопрофильный личностный опросник.
F00 - F09. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ,
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Общая характеристика
В данный раздел собраны весьма разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которых объединяет один ключевой признак - наличие четкой причинно-следственной связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга.
Иными словами, термин "органический" означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством.
Поэтому отнесение в данную группу психических расстройств, у которых органическая причина лишь предполагается, но точно не установлена и не доказана, является неправомерным.
Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть:
первичными, при этом, головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);
вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) - такие психические расстройства названы симптоматическими.
Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств очень разнообразны - от легких астенических (церебрастенических) и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой и тотальной деменции.
Это же касается и степени обратимости расстройств этой группы.
Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых, при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть.
В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия;
этиотропная терапия (при наличии возможности).
Уровень оказания помощи
1-й этап - ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Перечень обязательных обследований при первичной постановке диагноза, в условиях стационара:
общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, натрий, калий, кальций, АЛТ, АСТ, ГГТФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
протромбиновый индекс;
исследование крови на РВ - однократно;
исследование крови на ВИЧ - однократно;
МРТ или КТ головного мозга - однократно;
консультация невролога - однократно;
для женщин - консультация гинеколога однократно;
экспериментально-психологическое обследование - при постановке диагнозов из разделов F00 - F03 обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination - тест Фольштейна).
Дополнительно при наличии показаний:
флюорография;
консультация терапевта;
консультация окулиста;
определение уровня тиреотропного гормона;
определение уровня витамина В12 в крови;
пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;
липидный спектр (при сосудистой деменции);
уровень церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
люмбальная пункция - при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;
УЗИ сердца (при сосудистой деменции);
допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции);
Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение 1, раздел F00 - F09.
При обследовании и лечении в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.
Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность, характер и алгоритм лечения: см. далее при описании отдельных видов расстройств.
F00 - F03. ДЕМЕНЦИИ:
F00. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30)
F01. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ
F02. ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ, КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ
В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ
F03. ДЕМЕНЦИЯ, НЕУТОЧНЕННАЯ
Общая характеристика
Деменция представляет собой синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций - память, мышление, речь, способностью к счету, ориентировке в окружающем и т.д.
Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить как расстройства памяти, так и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. общую часть F00 - F09.
Обследование проводится чаще в стационарных, реже в полустационарных и амбулаторных условиях.
При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.
При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция лечебных мероприятий - ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, проживании в одиночестве и социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто транквилизаторов), нераспознанной депрессии и других.
Общие принципы лечения деменции
Цель лечения и ожидаемые результаты: приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств.
Условия лечения
Госпитализация и стационарное лечение осуществляется при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени.
Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение.
Продолжительность лечения: определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики)
в стационаре при обследовании и постановке диагноза - от 2 недель до 1 месяца;
при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений - до 2 месяцев;
в амбулаторных условиях - до 6 месяцев.
Лечение состоит из 3 компонентов:
купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений;
патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций;
этиотропное лечение.
Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции.
Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены ниже в таблице F1-1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии.
Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты и нормотимики.
Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций будет приведено далее при описании отдельных форм деменции - в частности, болезни Альцгеймера (F00).
Этиотропное лечение возможно в редких случаях, если причиной деменции является нейросифилис, гипотиреоз, болезнь Коновалова-Вильсона и некоторые другие расстройства с установленной этиологией.
Таблица F1-1
Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих
нарушений при деменции
-----------------+---------------------+---------------+-----------¬
¦ Группы ¦ Симптом-мишень ¦ Препараты ¦ Дозы ¦
¦ препаратов ¦ ¦ ¦(мг/сутки) ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Нейролептики ¦Бред, галлюцинации, ¦Рисперидон ¦0,25 - 4 ¦
¦(антипсихотики) ¦возбуждение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦агрессивность, ¦ ¦ ¦
¦ ¦эмоциональная ¦ ¦ ¦
¦ ¦лабильность, ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения сна ¦ ¦ ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Галоперидол ¦ 0,5 - 5 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Флупентиксол ¦ 1 - 15 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Зуклопентиксол ¦ 50 - 150 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Клозапин ¦12,5 - 100 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Хлорпротиксен ¦ 25 - 300 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Тиоридазин ¦ 10 - 150 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Антидепрессанты ¦Депрессия, ¦Тианептин ¦ 25 - 37,5¦
¦ ¦возбуждение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения сна ¦ ¦ ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Миансерин ¦ 30 - 90 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Транквилизаторы ¦Тревога, возбуждение ¦Оксазепам ¦ 20 - 60 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Феназепам ¦ 0,5 - 1,5 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦Нормотимики ¦Тревога, возбуждение ¦Карбамазепин ¦ 100 - 800 ¦
+----------------+---------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦Соли ¦ 250 - 1000¦
¦ ¦ ¦вальпроевой ¦ ¦
¦ ¦ ¦кислоты ¦ ¦
¦----------------+---------------------+---------------+------------
Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженным холинолитическими побочными эффектами из-за опасности развития психотических расстройств.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей
Когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания.
Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них психологического "выгорания".
В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи в ориентировке.
F00 (F00.0 - G30.0; F00.1 - G30.1; F00.2 - G30.8;
F00.9 - G30.9) ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30)
Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний.
Обследование: см. общую часть (F00 - F09).
Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: см. F00 - F03.
Характер и алгоритм лечения
Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы): амиридин.
Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени - то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним из перечисленных препаратов-холиномиметиков.
Амиридин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости - до 60 мг в сутки.
Эффект развивается не ранее, чем через несколько недель приема и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2 - 3 месяца. Лекарственные средства - холиномиметики назначают на неопределенно долгий срок. При неэффективности одного из них (или развитии выраженных побочных явлений) возможно проведение пробного курса лечения другим препаратом этой же группы.
Ноотропы (пирацетам и другие) и лекарственные средства, улучшающие мозговой кровоток - циннаризин, винпоцетин, нимодипин, при данном заболевании неэффективны.
Лечения сопутствующих поведенческих и других нарушений: см. F00 - F03, лекарственные средства приведены в таблице F1-1.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F01. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития - липидный спектр, УЗИ сердца, ЭКГ, по показаниям - допплерография сосудов головного мозга, ЭЭГ, РЭГ.
Лечение
При уже возникшей сосудистой деменции всем больным показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100 - 325 мг/сутки.
При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрель. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики.
Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства (см. F00).
Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов используют пирацетам 800 - 2400 мг/сутки в течение 4 - 6 недель, винпоцетин 15 мг/сутки, ницерголин 15 - 30 мг/сутки, циннаризин 50 - 70 мг/сутки, нимодипин по 90 мг/сутки, гинко-билоба 120 мг/сутки курсами по 2 - 3 месяца (следует отметить, что прямых и точных доказательств того, что они улучшают когнитивные функции, при сосудистой деменции, не получено).
Лечение поведенческих и других сопутствующих деменции психических нарушений: см. F00 - F03.
Использование бензодиазепинов не рекомендуется и оно должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций.
По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов (в виде валокордина, корвалола и других).
При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы нейролептиков (антипсихотиков).
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия:
лечение артериальной гипертензии - целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм. рт. ст. (при сахарном диабете - 135/85 мм. рт. ст.), при этом, основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов;
лечение гиперлипидемии;
контроль за показателями свертывающей системы крови;
при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) - прием антикоагулянтов или антиагрегантов;
отказ от курения;
рациональное питание, контроль за массой тела.
F02.0. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА (G31.0)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Больные нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и сопутствующими эмоционально-волевыми расстройствами.
Лечение
Поведенческих нарушений: см. F00 - 03. Имеются данные, что при поведенческих нарушениях в рамках болезни Пика могут быть эффективны антидепрессанты группы СИОЗС.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.2. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ГЕНТИНГТОНА (G10)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Диагноз ставится на основании наследственной отягощенности хореей, данных генетического исследования и соматосенсорных вызванных потенциалов на ЭЭГ (они более низкие по амплитуде).
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03).
Для купирования психотических расстройств предпочтительнее назначать производные фенотиазина и бутирофенона, так как они одновременно уменьшают гиперкинезы.
Из нейролептиков группы тиоксантенов назначают зуклопентиксол и флупентиксол.
При плохой переносимости типичных нейролептиков рекомендуется рисперидон или клозапин.
Для лечения депрессивных состояний используют сульпирид и антидепрессанты из группы СИОЗС. Применения трициклических антидепрессантов следует избегать, так как они усиливают гиперкинезы и способствуют ухудшению когнитивных функций.
Для лечения двигательных нарушений применяют:
нейролептики - галоперидол, рисперидон, сульпирид;
лекарственные средства, действующие на ГАМК - и бензодиазепиновые рецепторы - клоназепам, вальпроевая кислота.
Первичная профилактика: заключается в направлении на медико-генетическую консультацию ближайших кровных родственников больного при решении вопроса о деторождении.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.1. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА-ЯКОБА (А81.0)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Заболевание вызывается особым инфекционным агентом - прионом.
Он представляет собой белок, который интегрируется в клетку и провоцирует собственную репликацию.
С клинической точки зрения от других деменций отличается катастрофической скоростью прогрессирования, тотальное слабоумие наступает уже через несколько месяцев после начала заболевания. Рано наступает потребность в постороннем уходе.
Для диагностики используют: ЭЭГ, МРТ головного мозга и анализ ликвора на наличие прионового протеина.
На ЭЭГ обнаруживаются бифазные и трифазные комплексы острая волна - медленная волна с амплитудой 150 - 300 милливольт и частотой 0,5 - 2 Гц.
При проведении МРТ головного мозга выявляется усиление сигнала от базальных ганглиев в режиме Т2.
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 - F03).
Для купирования миоклоний назначают клоназепам и вальпроевая кислота. Как правило, заболевание приводит к смерти в течение 6 месяцев.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.3. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА (G20)
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Деменция присоединяется на более поздних этапах болезни Паркинсона, примерно в трети случаев вообще не возникает.
Среди сопутствующих деменции психических и поведенческих расстройств часто встречается депрессия.
Общие правила ведения пациентов в целом сходны с сосудистой деменцией (F01).
Рекомендуется отмена лекарственных средств, которые могут ухудшить когнитивные функции, либо способствовать развитию психотических расстройств (холинолитики, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов).
Из противопаркинсонических средств рекомендуют монотерапию лекарственными средствами L-ДОФА (леводопа, начиная с 500 - 1000 мг в сутки). К основной антипаркинсонической терапии добавляют селегилин 5 - 10 мг в сутки.
Для улучшения когнитивных функций и купирования психотических расстройств рекомендуют лекарственные средства холиномиметического действия (см. F00).
Следует избегать применения типичных нейролептиков (вызывают развитие нейролептического паркинсонизма) и трициклических антидепрессантов (холинолитические побочные эффекты).
Для купирования поведенческих нарушений рекомендуют применять атипичные нейролептики (рисперидон, клозапин), бензодиазепины, антидепрессанты (тианептин, миансерин).
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F02.8. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ ДРУГИХ УТОЧНЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ,
КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условиях лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: см. общую часть F00 - F09 и F00 - F03.
Нейросифилис
Развивается у 15% нелеченных больных сифилисом.
Для нейросифилиса характерен широкий спектр симптомов, он способен имитировать любое психическое и неврологическое заболевание. Может проявляться изолированной деменцией или амнестическим синдромом (F04).
Основными формами нейросифилиса являются:
ранний сифилитический менигоэнцефалит;
менинговаскулярный сифилис;
прогрессивный паралич;
спинная сухотка.
Диагноз ставится при исследовании ликвора. Ликвор необходимо обязательно обследовать при сочетании психопатологических и неврологических симптомов с положительными серологическими реакциями на сифилис.
Лечение проводится врачами-дерматовенерологами.
Основным методом является антибиотикотерапия, лекарственным средством выбора - цефтриаксон.
Альтернативными лекарственными средствами являются пенициллин и доксициклин.
Методика лечения:
пенициллин 30 млн. ЕД/сутки внутривенно в течение 14 дней;
цефтриаксон 2 г/сутки внутривенно в течение 14 дней;
доксициклин 200 мг/сутки в течение 2 - 4 недель.
Психотерапия, психообразование, работа с семьей: см. F00 - F03.
F04. ОРГАНИЧЕСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ
АЛКОГОЛЕМ ИЛИ ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Общая характеристика и этапы
лечебно-диагностических мероприятий
Амнестический синдром характеризуется:
выраженными нарушениями памяти на недавние и отдаленные события при сохранении непосредственного воспроизведения;
снижением способности к усвоению нового материала и дезориентировкой во времени;
характерной чертой является наличие конфабуляций. Интеллект обычно сохранен.
Синдром обусловлен заболеваниями мозга различной этиологии, преимущественно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур.
Наиболее частые причинные факторы: сосудистая патология головного мозга (инсульт), ЧМТ, церебральные опухоли, интоксикации (часто угарным газом), гипоксия вследствие остановки сердца, наркоза, при утоплении, суицидальных попытках через повешение и другие.
Прогноз различен - в ряде случаев, при которых состояние вызвано кратковременной гипоксией, интоксикацией или травмой, амнестические нарушения могут быть обратимы. Адекватное и активное лечение существенно увеличивает шансы на благоприятный исход. В неблагоприятных случаях амнестические нарушения переходят в деменцию.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);
симптоматическая терапия;
этиотропная терапия.
Уровень оказания помощи
1-й этап - ОУ, Респ. У
2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование и его кратность
Проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях.
Перечень обязательных и дополнительных обследований: см. общий раздел F00 - F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями.
Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение 1, раздел F00 - F09.
Симптоматическая терапия
Начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование нарушений) мнестических и когнитивных функций, упорядочивание поведения, восстановление ориентировки.
Условия лечения: чаще в условиях психиатрического стационара.
Госпитализация необходима при первичной постановке диагноза, установлении основного заболевания, необходимости подбора лечения.
Лечение иногда может проводиться амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью и тяжестью клинической симптоматики. В стационаре - от 2 недель до 2 - 3 месяцев, амбулаторно - до 6 месяцев.
При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока - ведение в соответствии с протоколом ведения пациента, страдающего деменцией - см. раздел F00 - F03.
Характер и алгоритм лечения
Пирацетам - в остром состоянии 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При лечении ишемического инсульта дозировки лекарственного средства могут повышаться до 4 - 12 г/сутки на такой же период. При улучшении состояния - переход к пероральному приему лекарственного средства 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сутки, реже до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния больного) до 3 месяцев.
Фенибут внутрь 500 - 1500 мг/сутки;
Церебролизат 5 мл/сутки однократно внутримышечно или 10 - 30 мл/сутки однократно внутривенно (в зависимости от тяжести состояния и возраста больного) в течение 2 - 4 недель.
Психотерапия: поддерживающая; семейное консультирование. Упражнения по тренировке памяти и улучшению ориентировки.
Возможные побочные действия
На введение церебролизата изредка возможны аллергические реакции.
При приеме пирацетама может отмечаться повышенная раздражительность, тревога, инсомния, обострение коронарной недостаточности у больных пожилого возраста - в этих случаях следует уменьшить дозу или отменить лекарственные средства. Следует исключить из рациона сладости.
Действия врача, при отсутствии результата лечения
При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении памяти и ориентировки в течение 6 месяцев лечения - смена диагноза (перевод в группу деменций - F00 - F03).
Дальнейшее ведение пациента: см. раздел F00 - F03.
Особенности лечения в детском возрасте
У детей встречается довольно редко. Требует интенсивного лечения, поскольку у детей и лиц молодого возраста часто является обратимым. Детям назначают пирацетам, как правило, в виде таблеток или сиропа.
Дозировки:
до 5 лет - до 800 мг/сутки;
5 - 16 лет до 1800 мг/сутки.
Дозы других ноотропов:
фенибут: от 3 до 6 лет - от 62,5 до 125 мг/сутки, от 7 до 14 лет - от 100 до 500 мг/сутки.
Этиотропная терапия: по времени начала этот этап совпадает с предыдущим.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с неврологической патологией или интоксикацией.
Условия лечения
В условиях психиатрического стационара, либо амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки.
При необходимости - в условиях специализированного стационара, в наибольшей степени удовлетворяющего потребностям лечения данного конкретного случая в зависимости от этиологической причины (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля).
В случае выраженной психической патологии профиль стационара (психиатрический или соматический) определяется наличием возможностей конкретного лечебного учреждения для обследования, терапии и наблюдения сопутствующей патологии.
Так, в случае относительно благоприятного течения соматической патологии, при отсутствии угрозы для жизни пациента и низкой вероятности соматических осложнений, а также при наличии соответствующих возможностей для обследования и лечения, терапия заболевания может осуществляться в психиатрическом стационаре.
При сочетании амнестического синдрома с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики и совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.
Характер и алгоритм лечения
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
