Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, повышение умственной работоспособности, сглаживание аффективных колебаний.
Условия лечения: амбулаторное, при неэффективности амбулаторного лечения - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Ноотропы внутрь: пирацетам 1,4 - 2,8 г/сутки, фенибут 500 - 1500 мг/сутки.
При эмоциональной лабильности - транквилизаторы: тофизопам 50 - 150 мг/сутки, альпразолам 0,25 - 0,5 мг/сутки, медазепам 20 - 40 мг/сутки, гидроксизин 50 - 100 мг/сутки.
Психотерапия: тренинг когнитивных функций, семейная терапия.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния: от 2 недель до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: см. F06.
F06.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ДИСФУНКЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И
ФИЗИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
В эту рубрику относятся расстройства, обусловленные органическими факторами, но не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
Примерами могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или психотропными препаратами или психозы при эпилепсии, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция симптомов расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения: амбулаторно, при неэффективности амбулаторного лечения - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа: определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения: зависит от доминирующей симптоматики. Отмена принимаемых ранее медикаментов.
Антидепрессанты в случае доминирования депрессивного синдрома.
Нейролептики (антипсихотики) при доминировании бреда и галлюцинаций.
Нормотимики при наличии эмоциональной лабильности.
Этиотропная терапия: см. F06.
F07. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
БОЛЕЗНЬЮ, ПОВРЕЖДЕНИЕМ ИЛИ ДИСФУНКЦИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга.
В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена.
Поэтому этиология основного заболевания или поражения должна быть установлена самостоятельными методами и зафиксирована.
F07.0. ОРГАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Органическое расстройство личности характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью.
Страдает способность предвидеть и планировать последствия своих действий, контролировать с точки зрения социальных норм свое поведение, как это бывает, в частности, при так называемом лобном синдроме.
Возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций.
При значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения - нарушения речи, счета, чтения, восприятия пространственных отношений и т.д.
Указанные выше нарушения расцениваются при этом расстройстве как резидуальные симптомы перенесенного органического повреждения или заболевания - эпилепсии, инсульта, опухоли, нейрохирургической операции и других.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики
Ожидаемый результат: упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, повышение уровня социальной адаптации, улучшение когнитивных функций.
Условия лечения: чаще амбулаторное, при неэффективности амбулаторного лечения и состояниях декомпенсации и выраженных поведенческих нарушениях - в условиях психиатрического стационара. Продолжительность этапа: определяется клинической целесообразностью - наличием и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно от 2 недель до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
При преобладании эмоциональной лабильности:
нормотимики (карбамазепин 400 - 1200 мг/сутки; соли вальпроевой кислоты 600 - 1200 мг/сутки, топирамат 100 - 200 мг/сутки);
транквилизаторы (диазепам 10 - 30 мг/сутки; тофизопам 100 - 250 мг/сутки, клоназепам 2 - 8 мг/сутки, медазепам 20 - 40 мг/сутки, феназепам 0,5 - 2 мг/сутки).
Депрессивный компонент: антидепрессанты со сбалансированным действием - мапротилин 50 - 200 мг/сутки, миансерин 30 - 60 мг/сутки, кломипрамин 50 - 200 мг/сутки, флуоксетин 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин 100 - 250 мг/сутки, сертралин 50 - 150 мг/сутки, тианептин 37,5 мг/сутки.
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование.
Этиотропная терапия: см. F06.
F07.1. ПОСТЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Включает резидуальные изменения после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита.
Среди симптомов: астения, раздражительность и эмоциональная лабильность, нетерпеливость и склонность к конфликтам, повышенная истощаемость, нарушения сна и аппетита, нарушения в сексуальной сфере, негрубое снижение когнитивных функций.
Реже встречается резидуальный неврологический дефицит - параличи, парезы, афазия, апраксия, акалькулия, снижение слуха, зрения.
Расстройства обычно обратимы, что принципиально отличает данный синдром от органического расстройства личности.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторно, при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа: определяется клинической целесообразностью - продолжительностью и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
При эмоциональной лабильности: нормотимики (карбамазепин 400 - 1200 мг/сутки; соли вальпроевой кислоты 600 - 1200 мг/сутки), транквилизаторы (диазепам 10 - 30 мг/сутки; клоназепам 2 - 8 мг/сутки; феназепам 0,5 - 2 мг/сутки, тофизопам 100 - 250 мг/сутки).
Депрессивный компонент: антидепрессанты со сбалансированным действием - мапротилин 50 - 250 мг/сутки, миансерин 30 - 60 мг/сутки, кломипрамин 50 - 200 мг/сутки, флуоксетин 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин 100 - 200 мг/сутки, сертралин 50 - 150 мг/сутки, эсциталопрам - 10 - 20 мг/сутки, тианептин 37,5 мг/сутки.
Снижение когнитивных функций:
церебролизат 5 мл/сутки однократно внутримышечно или 10 - 30 мл/сутки однократно внутривенно (в зависимости от тяжести состояния и возраста больного) в течение 4 недель;
пирацетам - 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата 1,2 - 4,8 г/сутки, реже до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния больного) до 3 месяцев;
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния - от 2 недель до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: см. F06.
F07.2. ПОСТКОНТУЗИОННЫЙ (ПОСТКОММОЦИОННЫЙ) СИНДРОМ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Относится к резидуальным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и включает головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, трудности в концентрации внимания, нарушения сна, снижение памяти и другие.
Характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю.
Возможно формирование на указанном фоне депрессии, тревоги, ипохондричности, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторно; в условиях психиатрического стационара - при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях.
Продолжительность этапа: определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики. Амбулаторно или стационарно от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
При эмоциональной лабильности:
нормотимики (карбамазепин 400 - 1200 мг/сутки; соли вальпроевой кислоты 600 - 1200 мг/сутки);
транквилизаторы (диазепам 10 - 30 мг/сутки; клоназепам 2 - 8 мг/сутки; феназепам 0,5 - 2 мг/сутки, тофизопам 100 - 250 мг/сутки, медазепам 20 - 40 мг/сутки).
Депрессивный компонент: антидепрессанты со сбалансированным действием - мапротилин 50 - 250 мг/сутки, миансерин 30 - 60 мг/сутки, кломипрамин 50 - 200 мг/сутки, флуоксетин 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин 100 - 200 мг/сутки, сертралин 50 - 150 мг/сутки, тианептин 37,5 мг/сутки.
Снижение когнитивных функций:
церебролизат 5 мл/сутки однократно внутримышечно или 10 - 30 мл/сутки однократно внутривенно (в зависимости от тяжести состояния и возраста больного) в течение 4 недель;
пирацетам - 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сутки, реже до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния больного) до 3 месяцев;
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование.
Продолжительность терапии: зависит от клинического состояния: от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.
Этиотропная терапия: см. F06.
F07.8. ДРУГИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И
ПОВЕДЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ
ДИСФУНКЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Расстройства, не отвечающие критериям предыдущих подрубрик F0.
Примеры: правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие).
Когда при прогрессировании болезни психическое состояние достигает степени деменции, диагноз необходимо изменить.
Этапы и уровни оказания помощи, обследование и его кратность: см. F06.
Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторно, при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях, а также при необходимости уточнения диагноза - в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа: определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики.
Характер и алгоритм лечения: зависит от качественных и количественных характеристик доминирующего синдрома.
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния: от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.
Этиотропная терапия: см. F06.
F10 - F19. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Данный раздел включает лечение различных расстройств, тяжесть которых широко варьирует - от неосложненной интоксикации и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (ПАВ).
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре этапа:
1. Диагностическая и мотивационная фаза необходима для постановки диагноза, определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права, обязанности и ответственность, а также права, обязанности и ответственность врача (в части случаев - и других специалистов, участвующих в оказании помощи). Проводится как амбулаторно, так и в стационаре. Занимает 2 - 5 дней.
2. Детоксификация: отмена психоактивного вещества и лечение состояния отмены. Основными целями являются купирование синдрома отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца.
3. Стабилизация: включает поддерживающую психотерапию и использование медикаментов, ослабляющие влечение к ПАВ. Продолжительность колеблется в широких пределах - до 3 - 6 месяцев.
4. Реабилитационная и постреабилитационная фаза: подразумевают психотерапевтическую и социальную работу с пациентом после достижения ремиссии. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная амбулаторная психотерапия, посещение групп самопомощи "Анонимные наркоманы" и др. Длится неопределенно долго.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ.
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
4-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность: обязательные обследования:
общие анализы крови и мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах в стационаре;
биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ГГТФ), определение глюкозы в крови, натрий, калий, кальций, креатинин, мочевина - 1 раз в месяц, далее - по показаниям;
серологическое исследование на сифилис - однократно;
ЭКГ - однократно;
определение маркеров гепатитов В и С - однократно;
исследование на наличие ВИЧ-инфекции - однократно.
Индекс тяжести зависимости (ИТЗ) ОУ, Респ. У.
Дополнительные обследования при наличии показаний:
консультация терапевта, невролога - однократно;
флюорография;
ЭЭГ, Эхо-КГ - однократно;
МРТ или КТ - однократно.
определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе;
скрининг мочи на содержание алкоголя (время определения после последнего приема - до 24 - 48 часов);
анализ мочи на бензодиазепины, барбитураты, другие ПАВ - однократно;
экспериментально-психологическое обследование (нейропсихологические тесты) - в динамике для оценки восстановления когнитивных функций;
консультация отоларинголога, окулиста, социального работника - однократно;
Лечение - цель, ожидаемые результаты
Лечение острой интоксикации: устранение интоксикации и психотических расстройств.
Лечение при употреблении с вредными последствиями и при синдроме зависимости: прекращение употребление веществ и коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений.
Лечение синдрома отмены: купирование состояний отмены и его осложнений.
Лечение психотических расстройств: купирование психотической симптоматики.
Лечение при резидуальных и отсроченных психических расстройствах: лечение сопутствующих психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.
Условия лечения
Лечение острой интоксикации: неотложная помощь оказывается врачом скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии). Длительность стационарного лечения острой интоксикации составляет до 5 - 10 дней.
Лечение при употреблении с вредными последствиями: в большинстве случаев амбулаторное. Длительность лечения при употреблении с вредными последствиями составляет: стационарно до 14 - 28 дней, амбулаторно - до 1 - 3 месяцев.
Лечение при синдроме зависимости:
стационарное лечение - при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента;
амбулаторное лечение - в остальных случаях.
Длительность лечения при синдроме зависимости составляет: стационарно от 14 дней до 1 - 2 месяцев, амбулаторно - до 6 - 12 месяцев.
Лечение синдрома отмены:
Показания к стационарному лечению синдрома отмены:
отсутствие поддержки со стороны родственников;
зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление транквилизаторов;
безуспешность попыток амбулаторного лечения;
легкий доступ к веществу в амбулаторных условиях;
другие зависимости в анамнезе;
психопатоподобное поведение при синдроме отмены;
повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;
агрессивные и суицидальные тенденции;
сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение;
декомпенсированные соматические заболевания;
острое соматическое заболевание;
отсутствие возможности частого контакта с больным;
черепно-мозговая травма с потерей сознания в анамнезе.
Амбулаторное лечение проводится при неосложненном состоянии отмены.
Длительность стационарного лечения синдрома отмены составляет до 7 - 14 дней.
Лечение психотических расстройств осуществляется, как правило, в психиатрическом стационаре. Длительность стационарного лечения психотических расстройств составляет до 2 - 4 недель.
Лечение при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах:
стационарное - при неоднократных неудачных попытках прекращения потребления ПАВ амбулаторно и при желании пациента;
амбулаторное и полустацонарное - в остальных случаях.
Длительность стационарного лечения при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах составляет до 2 месяцев, амбулаторного лечения - неопределенно долго.
Характер и особенности психотерапии, психологической коррекции, семейной терапии: рекомендуется неконфронтационый подход, мотивирующий пациента к изменению или прекращению потребления.
Психотерапия часто должна быть ведущим методом терапии и включает следующие основные направления:
1. Проблемно-ориентированные подходы. Включают когнитивно-бихевиоральный подход, тренинг социальных навыков, методы профилактики рецидивов;
2. Личностно-ориентированные подходы. Применяются методы личностного роста (гештальт-терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт-терапия) и психодинамические подходы;
3. Духовно-ориентированные подходы. Включают группы самопомощи (Анонимные Алкоголики и Анонимные Наркоманы), использование принципов традиционных, восточных и новых религий и духовных практик;
4. Социально-ориентированные подходы. Применяют терапию занятостью, спорт и общественную работу.
Дополнительные трудности. Правовые ситуации
Для лечения детей и подростков до 14 лет требуется согласие родителей, опекунов или попечителей, которое не всегда легко получить.
Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью. После 14-летнего возраста нужно согласие самого подростка, которое дается неохотно, обычно под давлением инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует подростку самостоятельно обратиться к наркологу. В противном случае в связи с тем, что употребление может сочетаться с делинквентным поведением, подростку угрожает специальное воспитательное учреждение.
F10. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
F10.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ АЛКОГОЛЕМ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ.
Общая характеристика
Острая интоксикация алкоголем - это состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения.
Легкая интоксикация наблюдается при концентрации 0,5 - 1,5 промилле алкоголя в крови и проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности и уменьшением контроля над своими поступками.
Средняя степень опьянения возникает при концентрации алкоголя в крови 1,5 - 2,5 промилле и проявляется эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией.
При тяжелом опьянении (концентрация алкоголя в крови 2,5 - 4 промилле) к указанным выше симптомам присоединяются нарушение ориентации в месте и времени.
Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4 промилле) проявляется угнетением сознания и является опасным для жизни состоянием - может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотных масс.
Обследование
Для точного установления факта алкогольной интоксикации рекомендуется определение концентрации алкоголя в крови или в выдыхаемом воздухе. При подозрении на смешанное отравление необходимо определение содержания алкоголя в крови и / или моче и определение препаратов, угнетающе действующих на ЦНС в моче или крови.
Лечение
Неосложненная алкогольная интоксикация не требует специального лечения. Рекомендуется ввести 10 - 20 мл 40% раствора декстрозы внутривенно для предупреждения алкогольной гипогликемии и 100 мг тиамина внутримышечно. При психомоторном возбуждении рекомендуют фиксацию и галоперидол 5 - 15 мг внутривенно или внутримышечно. Лечение тяжелой алкогольной интоксикации с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации либо в отделении токсикологии.
F10.07. Патологическое опьянение
Общая характеристика
Патологическое опьянение представляет собой особую форму опьянения, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается длительным сном. Развивается делирий или сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением, агрессивными действиями, галлюцинациями. Происходившие во время опьянения события амнезируются. В некоторых случаях патологическое опьянение проявляется галлюцинаторно-параноидным синдромом без нарушения сознания. Патологическое опьянение может развиваться при употреблении небольших доз алкоголя. Оно может возникать как у лиц с зависимостью, так и у людей до этого психически здоровых. Предрасполагающим фактором являются наличие органических психических расстройств, эпилепсии и других судорожных состояний, черепно-мозговых травм в анамнезе, астения, инсомния.
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ.
Обследование: см. раздел F05.
Лечение: для купирования психомоторного возбуждения используют внутривенное или внутримышечное введение диазепама 5 - 10 мг и галоперидола 5 - 15 мг. Следует учитывать угнетающий эффект диазепама и алкоголя на дыхательную функцию; в случае применения диазепама должно быть обеспечено непрерывное наблюдение за больным.
F10.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ.
Условия лечения: обычно помощь оказывается в амбулаторных учреждениях; госпитализация показана при подозрении на сопутствующее психическое заболевание.
Обследование: см. обследование при F10.2. Следует также провести диагностический поиск других психических нарушений, которые способствуют злоупотреблению алкоголем (депрессия, тревожные расстройства и другие).
Лечение
Показана короткая психологическая и психотерапевтическая интервенция, которая состоит из информирования пациента о последствиях злоупотребления, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя. Целью интервенции может быть не только полное воздержание, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя (стратегия снижения вреда).
При наличии показаний применяются антидепрессанты СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин).
F10.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ
Уровень оказания помощи - РУ, МУ, ОУ, Респ. У.
Обследование
Обязательные обследования:
общий анализ крови, общий анализ мочи;
биохимический анализ крови - натрий, калий, кальций, АЛТ, АСТ, ГГТФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
серологическое исследование на сифилис;
ЭКГ.
Дополнительные обследования при наличии показаний:
определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе;
МРТ головного мозга;
флюорография;
консультация невролога;
анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
экспериментально-психологическое обследование;
индекс тяжести зависимости (ИТЗ) ОУ, Респ. У.
Лечение
Основные стадии (этапы) лечения: см. в разделе F1.
Психотерапевтическое лечение алкогольной зависимости носит эклектический характер, используются следующие методы: когнитивно-бихевиоральная терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация, суггестивные методы, телесная терапия.
При проведении индивидуальной психотерапии рекомендуются методики, направленные на сдерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом. Одна из первоочередных задач психотерапии состоит в том, чтобы преодолеть отрицание алкоголизма самим больным. При алкоголизме используют также различные виды групповой терапии.
Важную роль играет психообразование пациентов, которое может формироваться с помощью групповых лекций.
Одним из важных компонентов лечения пациента является посещение групп самопомощи. Наибольшую популярность имеет общество "Анонимные алкоголики". Основу программы этого общества составляют так называемые "Двенадцать шагов" По мере восхождения по этим ступеням больной признает наличие у себя тяжелого заболевания и приходит к необходимости полного отказа от алкоголя.
Общество "Анонимные алкоголики" проводит собрания разного типа. Одни - с выступлениями докладчиков - открытые, куда допускаются все желающие.
Другие, закрытые, проводятся в небольших группах и предназначены для того, чтобы проходящие лечение могли поделиться мыслями и переживаниями личного характера. Специальные собрания проводятся для новичков. Особый вид собраний - это занятия по программе "Двенадцать ступеней". Обычно они закрытые и четко регламентированы. Каждое занятие посвящено одной из ступеней. Новичкам помогают выбрать куратора - члена общества "Анонимные алкоголики" с длительным стажем воздержания. В его задачи входят: дружеское общение с новичком; разъяснение ему принципов программы организации; практические советы по воздержанию от спиртного; психологическая поддержка на начальных этапах воздержания. "Двенадцать ступеней" во многом похожи на стадии психотерапии. Первые ступени помогают осознать свою зависимость от алкоголя и признать утрату самоконтроля, последующие побуждают к самоанализу. Общество "Анонимные алкоголики" предлагает многие практические советы, которые врач может и должен поддержать.
На ранней стадии выздоровления рекомендуется избегать существенных жизненных перемен и новых интимных связей. Особо подчеркивается роль отрицательных эмоций в срывах. Нужно избегать чувства голода, злости, одиночества и усталости, так как эти состояния побуждают к употреблению алкоголя.
При фармакологическом лечении используют дисульфирам, налтрексон и карбамазепин.
Дисульфирам используют как дополнительное средство лечения алкоголизма. Дисульфирам обладает способность вызывать аверсивный эффект при приеме алкоголя, но не уменьшает влечение к алкоголю. Суточная доза дисульфирама обычно составляет 0,5 г.
В сочетании с алкоголем дисульфирам вызывает реакцию непереносимости, которая в легких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжелых - чувством жара, головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения.
В особенно тяжелых случаях возможны острая сердечная недостаточность, судороги, кома, остановка дыхания и смерть. Перед назначением дисульфирама больному объясняют цели терапии. Врач должен быть уверен, что больной не будет употреблять спиртное в течение 12 часов перед приемом дисульфирама. Во время лечения дисульфирама нельзя употреблять внутрь и наружно любые вещества, которые содержат этанол (соусы, уксус, лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты). Если же такая реакция развилась, то основная цель терапии - поддержание артериального давления и борьба с сердечной недостаточностью. Вводят 1 г витамина С в/венно, что блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола. Вводят также антигистаминные препараты, например дифенгидрамин 25 - 50 мг в/венно.
Дисульфирам изменяет метаболизм многих лекарственных средств. Его назначение противопоказано больным с полинейропатией, циррозом печени, психотическими состояниями, беременностью, суицидальными наклонностями, депрессией. Не назначается подросткам.
Налтрексон уменьшает влечение к алкоголю и снижает частоту рецидивов при алкогольной зависимости. Он назначается в дозировке 50 мг/сутки. При одновременно существующей опиоидной зависимости налтрексон может быть назначен не ранее чем через 7 дней после последнего приема опиоидов и при отсутствии признаков синдрома отмены. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго.
Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АЛТ или АСТ более чем в 3 раза, а также необходимость прием опиатов с целью обезболивания.
Карбамазепин назначают для уменьшения патологического влечения к алкоголю в дозах 200 - 600 мг/сутки. Длительность лечения - не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте карбамазепина лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго.
F10.3. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ, НЕОСЛОЖНЕННОЕ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ.
Обследование: см. обследование при F10.2.
Условия, характер и алгоритм лечения
Стационарное лечение рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:
упорная рвота;
суицидальные тенденции;
острое соматическое заболевание;
хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации;
сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение;
безуспешные попытки амбулаторного лечения в анамнезе;
делирии и судорожные приступы в анамнезе;
отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе за больным и отсутствие возможности частого контакта с больным;
тахикардия > 100 уд/мин;
АД > 180/100 мм.рт.ст.
травма головы с потерей сознания в анамнезе.
У подростков стационарное лечение почти всегда предпочтительнее, чем амбулаторное.
Медикаментозное лечение состоит из нескольких компонентов:
профилактика развития судорожных состояний и делирия: витаминотерапия, карбамазепин, бензодиазепины;
купирования вегетативной симптоматики клонидин, бета-адреноблокаторы;
профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и корсаковского синдрома: всем больным, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем, назначается тиамин. В течение трех дней его назначают внутримышечно по 100 - 300 мг/сутки, затем продолжают его применение перорально.
купирование вегетативной симптоматики (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор): назначаются бета-адреноблокаторы или клонидин. Из числа бета-блокаторов применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки. Клонидин обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с транквилизаторами. Препарат назначается внутрь в дозировке 75 - 150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают.
При амбулаторном лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания препарата с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов. Ни бета-блокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с другими средствами транквилизаторами или карбамазепином.
Бензодиазепины являются основным средством в лечении синдрома отмены алкоголя, они уменьшают вероятность развития судорог и делирия. Длительно действующие бензодиазепины более эффективны в предупреждении эпилептических приступов. Их недостатком является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта.
Бензодиазепины с более коротким периодом полувыведения (оксазепам, лоразепам) необходимо предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени.
Следует иметь в виду, что у больных с алкогольной зависимостью повышена толерантность к бензодиазепинам и для достижения эффекта требуется более высокие дозировки, чем другим категориям больных. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым синдромом отмены могут требовать назначения бензодиазепинов в течение 10 дней. В таблице F1-1 указаны примерные схемы дозирования бензодиазепинов при синдроме отмены. Указана доза лекарственных средств в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25% ежедневно.
У некоторых больных даже при простом синдроме отмены для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 100 мг диазепама в сутки). Недостатком бензодиазепинов является риск развития зависимости от них. После купирования синдром отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а больных следует предупредить о недопустимости самолечения. При амбулаторном лечении рекомендуется пероральное назначение бензодиазепинов.
Примерная схема дозирования приведена в таблице F1-2.
Таблица F1-1
Схема применения бензодиазепинов при синдроме
отмены алкоголя
-------------+--------------------------------+--------------------¬
¦ Препарат ¦ Доза ¦ Интервал ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Диазепам ¦5 - 20 мг внутрь или в/м или в/в¦Каждые 6 - 8 часов ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Лоразепам ¦1 - 2 мг внутрь, в/в или в/м ¦Каждые 4 часа ¦
+------------+--------------------------------+--------------------+
¦Оксазепам ¦15 - 30 мг внутрь ¦Каждые 4 часа ¦
¦------------+--------------------------------+---------------------
Таблица F1-2
Схема амбулаторного лечения синдрома отмены
алкоголя диазепамом
-------------------------+-----T-----+----T-----+------+-----T-----¬
¦дни ¦ 1-й ¦ 2-й ¦3-й ¦ 4-й ¦ 5-й ¦ 6-й ¦ 7-й ¦
+------------------------+-----+-----+----+-----+------+-----+-----+
¦суточная доза ¦40 ¦40 ¦30 ¦20 ¦15 ¦10 ¦5 ¦
¦диазепама в мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------+-----+-----+----+-----+------+-----+------
Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при синдроме отмены алкоголя и может быть лекарственным средством выбора при лечении синдрома отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови.
Рекомендуется применять в первые 2 дня 1200 мг/сутки, третий и четвертый день 600 мг/сутки, пятый и шестой день 400 мг/сутки и на седьмой день 200 мг/сутки.
Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом синдроме отмены, чем терапия бензодиазепинами.
При комбинации лекарственного средства с бензодиазепинами обычно достаточно суточной дозировки 600 - 800 мг карбамазепина. Наиболее частые побочные действия - тошнота, мозжечковая атаксия, головокружение. Реже встречается угнетение кроветворения, гипонатриемия, кожная сыпь. При кратковременном назначении (до 7 дней) лекарственного средства эти побочные действия проявляются крайне редко. Преимуществом карбамазепина является отсутствие у него эйфорического эффекта и риска развития зависимости. Использование пролонгированных форм лекарственных средств при лечении синдрома отмены алкоголя не рекомендуется из-за медленного наступления терапевтического эффекта.
Инфузионная терапия показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании, в остальных случаях она нецелесообразна - достаточно оральной регидратации (обильное питье). Не следует назначать мочегонные средства при синдроме отмены алкоголя.
F10.4. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ, Респ У.
Обследование: см. обследование при F10.2. Если имеются сомнения в алкогольной этиологии делирия, то проводится такое же обследование, как и при делирии неалкогольной этиологии.
Условия, характер и алгоритм лечения
Во всех случаях показана госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации) соматического стационара или в наркологическое (психиатрическое) отделение, отделение неотложной наркологической помощи. При утяжелении состояния, появлении соматоневрологических осложнений рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии (реанимации).
Правила лечения и лекарственные средства - см. F10.3. Основным средством лечения являются бензодиазепины, которые назначают в первые дни внутримышечно или внутривенно, а после купирования острого возбуждения - внутрь. Карбамазепин при уже развившемся делирии неэффективен.
В дополнение к бензодиазепинам назначают галоперидол в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг, в отдельных случая возможно применение и больших доз (до 30 - 40 мг/сутки). Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами. Недостатком лекарственного средства является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама или дифенгидрамина, или центральных холинолитиков (тригексифенидил). Для лечения делирия можно также назначать зуклопентиксол.
Инфузионную терапию полиионными растворами назначают с целью регидратации, в тех случаях, если больной не принимает жидкость внутрь. В остальных случаях рекомендуется оральная регидратация (обильное питье).
Применение фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина, тизерцина, трифлуоперазина) противовопоказано, так как эти лекарственные средства увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.
F10.41. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С СУДОРОГАМИ
Уровень оказания помощи: РУ, МУ, ОУ, Респ. У
Обследование: см. обследование при F10.2.
При генерализованных судорожных приступах, которые развиваются в состоянии отмены алкоголя проведение ЭЭГ и МРТ, как правило, не показано. Эти обследования следует назначать лишь в следующих случаях:
парциальные эпилептические припадки;
наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы;
неврологическая симптоматика; выходящая за рамки синдрома отмены алкоголя;
судорожные приступы, которые возникли более чем через 3 суток после отмены алкоголя.
Лечение: Основные принципы лечения: см. F10.3. Лекарственными средствами выбора являются в данном случае бензодиазепиновые транквилизаторы. Карбамазепин при уже развившихся судорогах неэффективен.
При неосложненном синдроме отмены возможно применение карбамазепина или транквилизаторов перорально, наличие судорожных приступов служит показанием к парентеральному введению бензодиазепинов, при делирии рекомендуют сочетание бензодиазепинов и галоперидола. Клонидин назначают при всех формах синдрома отмены в зависимости от уровня артериального давления.
Сведения о лекарственных средствах, используемых при лечении состояний отмены алкоголя приведены в таблице F1-3.
Таблица F1-3
Выбор препаратов при состоянии отмены алкоголя
--------------------------------------+----------------------------¬
¦ Показания ¦ Группы препаратов ¦
+-------------------------------------+----------------------------+
¦Любое состояние отмены ¦Тиамин ¦
+-------------------------------------+----------------------------+
¦Выраженная вегетативная симптоматика ¦Клонидин или бета- ¦
¦ ¦адреноблокаторы ¦
+-------------------------------------+----------------------------+
¦Синдром отмены неосложненный ¦Карбамазепин ¦
+-------------------------------------+----------------------------+
¦Все формы синдрома отмены ¦Бензодиазепины ¦
+-------------------------------------+----------------------------+
¦Синдром отмены с делирием ¦Галоперидол ¦
+-------------------------------------+----------------------------+
¦Выраженная дегидратация, ¦Инфузионная терапия ¦
¦невозможность оральной регидратации ¦полиионными растворами ¦
¦-------------------------------------+-----------------------------
F10.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, ВЫЗВАННОЕ
УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, длительность лечения, ожидаемый результат, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см. раздел F20.
Для лечения применяют сочетание бензодиазепинов и нейролептиков с антипсихотическим эффектом. Бензодиазепины применяют в течение 2 - 3 недель, схемы применения и дозы - см. в разделе F10.3. Если по истечении этого срока психотические симптомы продолжают персистировать, то показана монотерапия нейролептиками.
Нейролептики, которые можно применять для лечения психотического расстройства включают галоперидол (суточная доза от 3 до 20 мг), рисперидон (1 - 6 мг), зуклопентиксол (50 - 150 мг в сутки). При наличии психомоторного возбуждения, агрессии предпочтительно применение галоперидола или зуклопентиксола.
При хроническом течении заболевания у пациентов может отсутствовать критика к своему состоянию, нет мотивации к приему лекарственных средств. В этом случае для повышения комплайенса рекомендуется применение пролонгированных форм нейролептических препаратов. Пролонгированные нейролептики (фторфеназин-деканоат, галоперидол-деканоат, рисперидон-депо, флупентиксол-деканоат, зуклопентиксол-деканоат) применяют в тех же дозах, что и для лечения шизофрении (см. раздел F20).
F10.6. АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ВЫЗВАННЫЙ УПОТРЕБЛЕНИЕМ
АЛКОГОЛЯ (КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ)
F10.73. ДЕМЕНЦИЯ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
Общая характеристика
Алкогольный корсаковский синдром является хронической формой недостаточности тиамина (гиповитаминоза) у больных с выраженной алкогольной зависимостью.
Его характерным признаком является развитие фиксационной амнезии при относительной сохранности других когнитивных функций. Корсаковский синдром часто возникает как исход острой формы поражения головного мозга при недостаточности тиамина (гиповитаминоза) - энцефалопатии Гайе-Вернике.
У части пациентов с амнестическим синдромом происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии.
У другой части пациентов нарушение функции памяти является необратимым и тогда указанное выше расстройство переходит в деменцию.
При алкогольной деменции поражается не только память, но и другие когнитивные функции. Причиной алкогольной деменции является прямое токсическое действие алкоголя и полигиповитаминоз.
Уровень оказания помощи
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
