Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
F14.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1
Характер и алгоритм лечения
Существуют доказательства эффективности дисульфирама в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг в сутки в течение 6 - 12 месяцев.
Поддерживающая психотерапия - наиболее обоснованный вид терапии (см. F1).
Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе. Необходимы также тренинги навыков, работа с группой и семьей. Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F14.2.
Действия при отсутствии результата: показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение в реабилитационный центр для длительной терапии.
Другие трудности: проведение длительной психотерапии удается редко из-за низкой мотивации к изменению потребления у пациента.
F15. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: см. раздел F12.
F16. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: см. раздел F14.
F17. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ НИКОТИНА
F17.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ТАБАКА
(ОСТРАЯ НИКОТИНОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ)
Общая характеристика
Основные проявления: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты: см. F1.
Условия лечения:
стационарное (отделение токсикологии) при тяжелой интоксикации, а также у детей и подростков;
амбулаторное - при неосложненной интоксикации у взрослых.
Средняя длительность: в стационаре и амбулаторно до 24 часов.
Характер и алгоритм лечения
Специфических антидотов никотину не существует. При выраженной тошноте или рвоте проводится промывание желудка и парентеральное (в/венно капельно) применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы; применяется метоклопрамид.
При вегетативной симптоматике - головокружении, потливости, тахикардии, сердечной аритмии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
Для купирования интоксикации необходимо до 2 - 3 часов.
Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации бросить курить.
F17.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НИКОТИНА
F17.3. СИНДРОМ ОТМЕНЫ ТАБАКА
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. раздел F1.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: снятие симптомов отмены, воздержание от курения в будущем.
Условия лечения: амбулаторное.
Средняя длительность: до 2 - 3 месяцев: рекомендуется одномоментное прекращение курения или постепенное снижение дозы потребляемого никотина в течение до 3 - 4 недель.
Характер лечения
Используется сочетание фармакотерапии, поведенческой терапии и социальной поддержки.
Виды лечения:
совет бросить курить, сделанный врачом любой специальности
минимальные короткие вмешательства, проводимые индивидуально интенсивно в течение 4 и более сессий
применение группового консультирования
медикаментозное лечение.
Общие правила, принципы и ориентиры при выборе лекарственных средств:
Лекарственные средства первой линии:
никотиновая заместительная терапия: использование жевательной резинки (доза никотина 2 мг), ингалятора, назального спрея, никотинового пластыря.
Лекарственные средства второй линии:
клонидин;
комбинация нескольких видов никотиновой заместительной терапии.
Лекарственные средства, которые не следует рекомендовать: антидепрессанты, бензодиазепины и бета-блокаторы.
Действия при отсутствии результата: аверсивные вмешательства (быстрое курение, быстрое вдыхание дыма, другие методы) увеличивают воздержание и могут использоваться у курильщиков, желающих бросить курить.
Другие трудности: увеличение веса - рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств.
Особенности для детского возраста
Необходимо проводить скрининг педиатрических пациентов и их курящих родителей и обеспечивать строгие рекомендации относительно важности полного воздержания от использования табака, необходимости ограничить детей от вдыхания дыма.
Рекомендация и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых могут использоваться с детьми и подростками. У подростков при зависимости от никотина и желании прекратить потребление табака может использоваться фармакотерапия.
F18. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ
F18.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты, условия лечения: см. раздел F1.
Средняя длительность: до 7 суток.
Характер лечения
При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации.
Специфических антидотов не существует. Показана ингаляция кислорода, применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы.
Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
F18.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
F18.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. раздел F1.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребление летучих растворителей, коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений.
Условия лечения:
стационарное - при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением;
амбулаторное - при злоупотреблении ингалянтами без признаков зависимости, при этом обычно оказывается достаточным изолировать подростка от его асоциальной компании.
Средняя длительность: из-за накопления этих веществ в организме при хроническом злоупотреблении детоксификация от ингалянтов может потребовать 3 - 6 недель. Детоксификация и лечение нередко требуют продленного срока пребывания в стационаре - до 3 - 4 месяцев.
Виды лечения
Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.
Назначение нейролептиков (антипсихотиков) рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре. Применяются перициазин и тиоридазин. Перициазин дают в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день. Тиоридазин применяют в таблетках в дозе 10 - 25 мг 2 или 3 раза в день.
Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях: применяются мапротилин, а также лекарственные средства СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) при дисфориях.
Появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ, эпизодов импульсивности и дисфории являются показаниями для длительной поддерживающей терапии карбамазепином, солями вальпроевой кислоты, ламотриджином, топираматом.
Для устранения когнитивных нарушений рекомендуется нейрокогнитивная реабилитации. Эффективность ноотропов при терапии этих расстройств не доказана.
Лекарственные средства, вызывающие привыкание - бензодиазепины и корректоры должны быть исключены.
В связи с наличием у таких пациентов резидуальных органических поражений следует воздерживаться от лекарственных средств с высокой нейротоксичностью ("сильных" антипсихотиков в любых формах, особенно депо). При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия.
Психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия.
Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Рекомендуется терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие. Семейная терапия, психообразование.
Особенности в детском и подростковом возрасте.
Правовые ситуации
Законодательной основы для обязательного лечения токсикоманий в настоящее время не существует.
Большинство злоупотребляющих ингалянтами - дети и подростки до 14 лет, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих их лиц, которое не всегда легко получить. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью.
После 14 лет нужно согласие самого подростка. Дается оно еще более неохотно, обычно под давлением инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует подростку самостоятельно обратиться к наркологу.
В противном случае в связи с тем, что злоупотребление ингалянтами обычно сочетается с делинквентным (антисоциальным) поведением, подросток может быть помещен в специальное воспитательное учреждение.
F18.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
F18.70. ФЛЭШБЭК
F18.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цели, ожидаемый результат: см. раздел F1.
Средняя длительность: при лечении в стационаре до 2 недель
Характер и алгоритм лечения:
организация спокойного и безопасного окружения;
применение бензодиазепинов быстрого действия;
назначение галоперидола при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг.
Возможно применение других высокопотенцированных антипсихотиков (трифлуоперазин, рисперидон). При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Избегать назначения депо-нейролептиков.
Антипсихотический эффект развивается в течение 1 - 3 недель.
Действия при отсутствии результата: действия, аналогичные действиям при резистентности в разделе F2.
Правовые ситуации: в ряде случаев может потребоваться принудительная госпитализация.
F18.6. АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
F18.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, его длительность: см. раздел F1.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: лечение сопутствующих психопатологических расстройств и восстановление когнитивного дефицита.
Характер лечения
Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.
Детоксификация, медицинское и неврологическое обследование должны быть проведены до начала лечения указанных состояний.
Для оценки нейрокогнитивных нарушений и разработки индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации должно быть проведено нейропсихологическое тестирование.
Программа нейрокогнитивной реабилитации проводится в школе или на индивидуальных занятиях, по индивидуальным программам.
Необходима работа мультидисциплинарной команды - медицинское, неврологическое, психологическое, профессиональное, физическое восстановление, образовательные компоненты. Поддерживающая психотерапия.
Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр.
Дополнительные трудности
Детоксификация от ингалянтов должна быть выполнена до планирования лечения, так как, ингалянты остаются в жировых тканях тела, их эффекты могут сохраняться в течение недель или месяцев, воздействуя на познавательное функционирование и способность участвовать в лечении. Дефицит внимания, слабый контроль за импульсами и слабые социальные навыки не позволяют проводить групповую терапию.
Особенности для детского возраста
В связи с тем, что данная патология встречается преимущественно в детском и подростковом возрасте, все перечисленные выше подходы ориентированы как на взрослых, так и на детей и подростков.
F20 - F29. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ
РАССТРОЙСТВА
F20. ШИЗОФРЕНИЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют пять следующих этапов:
1. Обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза.
2. Этап купирующей терапии (лечение острого состояния).
3. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии.
4. Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации.
5. Этап профилактической (поддерживающей) терапии.
Уровни оказания помощи
1 - 4 этапы - ОУ, Респ. У
5 этап - РУ, МУ.
Обследование
Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже - в полустационарных и амбулаторных условиях.
Перечень необходимых обследований:
общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;
биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;
протромбиновый индекс;
исследование крови на РВ;
исследование крови на ВИЧ;
для пациентов женского пола - консультация гинеколога.
Дополнительно при наличии показаний:
ЭКГ;
флюорография;
консультация терапевта;
консультация невролога;
консультация окулиста;
другие лабораторные и инструментальные обследования, консультации других смежных специалистов.
Экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, разделы F20 - F29 и F20.8.
При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.
Этап купирующей терапии (лечение острого состояния): начинается от момента начала приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза.
Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики.
Условия лечения
Чаще всего в условиях психиатрического стационара, включая, если это необходимо, принудительную (недобровольную) госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения, отсутствии у пациента критики и сознания болезни.
Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар) может проводиться при неразвернутом приступе, нерезко выраженной психотической симптоматике и сохранении относительно правильного, социально-приемлемого поведения.
Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может проводиться лишь при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни пациента и окружающих, наличии у пациента достаточной критики к своему состоянию и его социально-упорядоченном поведении, установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), а также заинтересованных в лечении членов семьи, проживающих совместно с пациентом.
Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при полустационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Главным методом терапии острых состояний, как и шизофрении в целом, является использование нейролептиков (антипсихотиков).
Выбор лекарственных средств и доз в каждом конкретном случае проводят на основании четырех основных показателей:
психопатологической структуры приступа (обострения), характера и выраженности имеющейся у пациента психопатологической симптоматики;
спектра психотропной активности лекарственного средства;
реакцией пациента на лечение (есть ли лечебный эффект);
степени переносимости лекарственного средства пациентом, наличия либо отсутствия побочных эффектов и осложнений.
При преобладании в картине обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики и синдрома психического автоматизма лечение в большинстве случаев следует начинать с "сильных" типичных (традиционных) нейролептиков с преимущественно антипсихотическим действием - галоперидола, трифлуоперазина, зуклопентиксола, в том числе парентерально, либо в части случаев - с атипичных нейролептиков - рисперидона, клозапина (см. таблицу F2-1).
Если в картине психоза преобладают психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, используют нейролептики с преимущественно седативным действием ("слабые" типичные нейролептики) - левомепромазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, флупентиксол, в том числе парентерально (см. таблицу F2-1).
Полиморфизм психотических расстройств с наличием кататонической и гебефренической симптоматики требует использования типичных "сильных" нейролептиков с широким антипсихотическим действием - тиопроперазина, либо атипичных нейролептиков (клозапина или рисперидона).
В случаях, где применение типичных (традиционных) нейролептиков в прошлых приступах болезни либо не дало результата, либо сопровождалось выраженными или опасными побочными эффектами (осложнениями), лечение следует начинать с атипичного нейролептика (антипсихотика) - рисперидона либо клозапина. Это же касается случаев, где имеется повышенный риск развития поздней дискинезии.
Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу лекарственного средства и уменьшить опасность побочных эффектов следует избегать применения нейролептических "коктейлей" - то есть нескольких нейролептиков одновременно.
Гораздо эффективнее и безопаснее использовать одно лекарственное средство в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда, в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением допустимо на непродолжительное время применение одновременно двух нейролептиков - одного с седативным, другого - с антипсихотическим действием (например, тизерцин + галоперидол либо хлорпротиксен + трифлуоперазин).
Недопустимо одновременное назначение двух препаратов с седативным действием (например, хлоропромазин + хлорпротиксен, хлорпромазин + левомепромазин), либо двух препаратов с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин, галоперидол + тиопроперазина). Точно так же недопустимо одновременное назначение двух атипичных нейролептиков (клозапин + рисперидон).
Типичные и атипичные нейролептики (например, рисперидон + галоперидол) также не должны назначаться одновременно.
При отсутствии острых показаний - например, резкого психомоторного возбуждения либо тяжелой агрессии дозу нейролептика (антипсихотика) повышают постепенно, в течение 7 - 10 дней до тех пор, пока либо будет достигнут лечебный результат, либо разовьются выраженные побочные эффекты. При этом доза нейролептика (антипсихотика) должна быть не максимальной, а минимально эффективной (диапазон доз см. в таблице F2-1).
В целом считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза нейролептика (антипсихотика), соответствующая 400 - 1000 хлорпромазиновым эквивалентам в сутки (см. таблицу F2-2).
Действия врача, если намеченный результат не достигнут.
Терапевтическая резистентность
Если проводимое лечение в течение 3 - 5 недель не дало отчетливого эффекта, необходимо сделать следующее:
проверить, принимает ли пациент лекарства внутрь, если в этом есть сомнения - усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же лекарственного средства;
если пациент принимает лекарство, а эффекта нет, необходимо сменить лекарственное средство: для этого следует перейти с типичного нейролептика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на клозапин), либо перейти на типичный нейролептик другой химической структуры - например, сменить производное фенотиазина трифлуоперазин на производное бутирофенона галоперидол, производное бутирофенона галоперидол на производное тиоксантена зуклопентиксол.
Если и это не дало эффекта, такой случай относится к терапевтически резистентным. Случай шизофрении следует считать таковым при отсутствии улучшения, несмотря на прием адекватных доз лекарственных средств на протяжении от 6 до 8 недель, если при этом было использовано два и более нейролептика, причем один из них был атипичным.
В таких случаях необходимо использование одного из противорезистентных мероприятий - электросудорожной терапии (ЭСТ), либо инсулиношоковой терапии, либо одномоментной отмены психотропных средств (методы "обрыва", "зигзага"). В редких, наиболее резистентных случаях в качестве крайней меры возможно одновременное применение комбинации двух атипичных нейролептиков, комбинации атипичного нейролептика + антиконвульсанта (карбамазепина, либо солей вальпроевой кислоты).
Побочные эффекты
В случае, если применение первого нейролептика хотя и принесло эффект, однако сопровождается выраженными экстрапирамидными побочными явлениями, необходимо несколько снизить дозу, не добавляя при этом корректор (антипаркинсоническое средство).
Если это не привело к уменьшению побочных эффектов, следует добавить к лечению корректор в минимально эффективной дозе - тригексифенидил, толперидон, акинетон или бенактизин. До этого момента, а тем более, заранее, до появления экстрапирамидных побочных эффектов корректоры назначать не следует.
Если выраженные экстрапирамидные эффекты сохраняются и после добавления корректора, необходимо прекращение приема типичного (традиционного) нейролептика и перевод пациента на лечение атипичным нейролептиком - рисперидоном или клозапином.
Если и это не дало результата, следует отменить нейролептики и продолжить лечение с использованием транквилизатора-бензодиазепина, а если и это не дало результата - провести электросудорожную либо инсулиношоковую терапию.
Дополнительные трудности
В случаях, где в состоянии пациента и в ходе лечения возникают дополнительные трудности, необходимо использовать следующие лекарственные средства и их сочетания:
выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента > добавление к нейролептику карбамазепина или солей вальпроевой кислоты;
бессонница > атипичные нейролептики + бензодиазепины (продолжительность приема последних - не более 2 - 3 недель подряд);
суицидальное поведение > переход на атипичные нейролептики;
появление признаков поздней дискинезии > переход на клозапин или рисперидон;
изменения формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) > категорически противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;
развитие злокачественного нейролептического синдрома > переход на клозапин либо рисперидон, противопоказан галоперидол.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия
В качестве дополнительных к методам психофармакотерапии на этом этапе могут использоваться терапия средой, трудовая терапия в форме терапии занятостью, методы поведенческой и когнитивной психотерапии.
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии
Начинается со времени выраженной редукции (купирования) симптомов психоза и начала формирования ремиссии.
Ожидаемый результат: подавление резидуальной психотической симптоматики.
Условия лечения: проводится в полустационарных (дневной стационар) или амбулаторных условиях.
Продолжительность: широко варьирует от пациента к пациенту и зависит от характера течения заболевания. В среднем - от 3 до 9 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Пациент продолжает прием нейролептика (антипсихотика), который оказался эффективен в лечении острого состояния; речь на данном этапе идет только о монотерапии.
После купирования острой симптоматики и установления ремиссии доза нейролептика несколько снижается до такого уровня, чтобы не вызывать побочных эффектов и существенно не снижать качества жизни пациента.
Примерная продолжительность приема нейролептика после купирования первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 месяцев, после второго - 1 - 1,5 года, после третьего - 2 - 3 года и более.
Нейролептик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу нейролептика сразу же повышают до прежней.
Дополнительные трудности
Необходимо помнить, что именно на этом этапе растет вероятность развития у пациента постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что опасно в плане суицида (см. F20.4). Появление ее симптомов требует добавления к нейролептику антидепрессанта, а также информирования близких пациента. В некоторых случаях возможен переход на традиционный нейролептик со стимулирующим действием (например, сульпирид, флупентиксол или трифлуоперазин в низкой дозе), однако это более опасно в плане вероятности обострения психоза.
Лечение постшизофренической депрессии антидепрессантом должно продолжаться не менее 4 - 6 месяцев.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия
Их роль на этом этапе существенно возрастает. Используются: трудовая терапия, в том числе в форме профессионального обучения и переобучения; занятия по развитию и тренировке социальных навыков; поведенческая и когнитивная психотерапия.
Обязательна психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления
прежнего уровня психологической, социальной и
трудовой адаптации
Начинается со времени формирования устойчивой ремиссии.
Ожидаемый результат: уменьшение (сглаживание) негативной симптоматики, улучшение социального, семейного и профессионального функционирования, повышение уровня социальной и трудовой адаптации.
Условия лечения: проводится в амбулаторных условиях.
Продолжительность: от 6 до 12 месяцев, широко варьирует от пациента к пациенту.
Характер и алгоритм лечения
Продолжение приема нейролептика (антипсихотика) в дозе, не вызывающей выраженных побочных эффектов и существенно не снижающей качества жизни пациента.
Необходимо избегать лекарственных средств с выраженным седативным действием. Показано использование атипичных нейролептиков, особенно при необходимости поддержания достаточно высоко уровня социального и профессионального функционирования - например, при продолжении обучения, наличии специальности и сложных профессиональных навыков, квалифицированной работы и т.д., а также пролонгированных форм нейролептиков, особенно в случаях, где затруднен контроль за регулярностью его приема (подробнее см. далее этап профилактической терапии).
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия
Продолжаются психообразовательная работа с пациентом и его семьей, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самопомощи, психотерапия в форме поведенческой и когнитивной.
Трудовая терапия строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации - она может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, спеццехов либо обычного производства, как в форме занятости, так и профессионального обучения, либо работы по специальности.
Этап профилактической (поддерживающей) терапии
(Проводится постоянно)
Цель и ожидаемый результат: предупреждение очередного обострения (приступа) заболевания, продление и повышение качества ремиссии, замедление темпа прогредиентности болезни, поддержание максимально доступного уровня социального функционирования пациента. Наличие этого этапа весьма важно, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии очередное обострение возникает у 50 - 60% больных шизофренией в течение 6 месяцев.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность: от 1,5 - 2 лет до неопределенно длительного, в зависимости от типа течения болезни - непрерывного или эпизодического.
Характер и алгоритм лечения
Для профилактики будущих рецедивов болезни чаще используют тот же нейролептик, который применялся для купирования острого состояния, но в более низких дозах, как правило, в виде монотерапии.
При переходе на более низкие дозы нейролептика (антипсихотика) делать это нужно постепенно, в течение 2 - 4 недель. Поддерживающая терапия может проводиться по двум методикам - непрерывной, наиболее частой, когда пациент принимает нейролептик постоянно и прерывистой, когда пациент начинает прием нейролептика лишь при появлении продромальных явлений психоза либо острой психотической симптоматики. Непрерывную методику следует использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую - лишь при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, наличием длительных ремиссий и лишь в тех случаях, где установлен постоянный терапевтический контакт с пациентом и его семьей и возможен постоянный мониторинг для выявления начальных проявлений рецидива.
Дополнительные трудности
При длительном приеме нейролептиков возрастает опасность развития поздней дискинезии - это тяжелое осложнение с годами развивается примерно у 20% пациентов, принимающих нейролептики, примерно у 5% каждый год.
Для профилактики поздней дискинезии необходимо проводить мониторинг ее проявлений: при использовании типичных нейролептиков - раз в 4 месяца, при использовании атипичных нейролептиков - раз в 6 месяцев, при использовании клозапина - раз в 9 месяцев.
При возникновении ее первых проявлений необходимо либо перейти на прием атипичных нейролептиков - клозапина или рисперидона, либо перейти на прерывистую методику поддерживающего лечения.
Если есть основания предполагать, что пациент не выполняет план лечения (отсутствие комплайенса), либо контроль за регулярностью приема по тем или иным причинам затруднен, следует использовать один из пролонгированных нейролептиков - галоперидол-деканоат, флуфеназин деканоат, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат, рисперидон депо.
При этом необходимо сначала постепенно прекратить лечение обычным препаратом, затем ввести однократно тестовую дозу депо-препарата, чтобы оценить его переносимость и побочные эффекты.
Тестовые дозы составляют: для галоперидола деканоата - 25 мг, флуфеназина - 12,5 мг, флупентиксола деканоата - 20 мг, зуклопентиксола деканоата - 100 мг, рисперидона-депо - 25 мг внутримышечно.
Лечение пролонгированными нейролептиками начинают с минимальной терапевтической дозы, в течение как минимум первого месяца дозу не следует увеличивать.
Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени - для галоперидола деканоата и флюанксола депо - 2 - 3 недели, флуфеназина-деканоата - 3 - 4 недели, зуклопентиксола деканоата - 2 - 3 недели, рисперидона депо - 2 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. Недопустимо использование одновременно нескольких депо - лекарственных средств.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия
Продолжение психообразовательных мероприятий с пациентом и его окружением. Участие в группах самопомощи. Поведенческая и когнитивная психотерапия, групповые занятия по развитию социальных навыков. Трудовая терапия в зависимости от качества ремиссии и достигнутого уровня социальной адаптации.
F20.0. ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Тип течения:
F20.00 Непрерывный
F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция и дезактуализация галлюцинаторно-параноидной симптоматики, нормализация поведения.
Условия лечения
Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.
Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.
Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
F20.1. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ (ГЕБЕФРЕННАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ
Тип течения:
F20.00 Непрерывный
F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция гебефренической и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, относительная нормализация поведения.
Условия лечения
Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.
Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.
Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования "сильных" типичных нейролептиков в средних и высоких дозах, либо атипичных нейролептиков. При продолжении терапии в амбулаторных условиях в связи с недостаточным комплайенсом целесообразно использование нейролептиков-депо пролонгированного действия. Поддерживающая терапия проводится, как правило, по непрерывной методике.
F20.2. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Тип течения:
F20.20 Непрерывный
F20.21 Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.23 Эпизодический ремиттирующий
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, относительная нормализация поведения. В случаях F20.21 и F20.23 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.
Условия лечения
Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.
Стационарное лечение, безусловно, необходимо при острых приступах болезни с эпизодическим ремитирующим течением (люцидная и онейроидная кататония).
Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.
Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования "сильных" типичных нейролептиков в средних и высоких дозах, либо атипичных нейролептиков.
В случаях эпизодического ремитирующего течения (онейроидная кататония) необходим усиленный контроль за состоянием соматической сферы и лабораторных показателей, дезинтоксикационные мероприятия, в ряде случаев при неэффективности лечения нейролептиками - проведение нескольких сеансов ЭСТ.
F20.3. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Тип течения:
F20.30 Непрерывный
F20.31 Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.32 Эпизодический со стабильным дефектом
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, нормализация поведения.
В случаях F20.31 и F20.32 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.
Условия лечения
Стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.
Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.
Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
Используются "сильные" типичные нейролептики, либо атипичные нейролептики.
F20.4. ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ
Общая характеристика
Представляет собой депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния - более 2 недель, обычно 3 - 5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование депрессии, исчезновение остаточной шизофренической симптоматики, нормализация поведения и способности выполнять социальные, производственные и бытовые функции, предотвращение рецидива психотической симптоматики.
Условия лечения
Стационарное - при наличии выраженной депрессивной симптоматики и / или суицидальных тенденций.
Дневной стационар и амбулаторное - при долечивании и наличии легкой депрессивной симптоматики без суицидальных тенденций, а также при условии достаточного комплайенса.
Продолжительность: 2 - 4 месяца, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Необходимо дополнительное к нейролептику (антипсихотику) назначение какого-либо одного из антидепрессантов в средних дозах, преимущественно с седативным действием - доксепина, амитриптилина, амитриптилина-ретард, тианептина, тримипрамина, флувоксамина, либо антидепрессантов со сбалансированным действием - мапротилина, сертралина, эсциталопрама, кломипрамина.
Использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим действием (например, имипрамина, флуоксетина или моклобемида) противопоказано ввиду возможности вызвать обострение психотической симптоматики. При этом доза нейролептика (антипсихотика) может быть несколько снижена; возможен также переход к менее "сильному" нейролептику.
Дополнительные трудности
Часть случаев постшизофренической депрессии, может быть связана с наличием выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и ослабевать при их уменьшении, в таких случаях также необходимо снижение дозы нейролептика, либо переход к менее "сильному" нейролептику (например, от галоперидола к флупентиксолу), либо добавление корректоров, либо переход на лечение атипичным нейролептиком (рисперидоном или клозапином).
В связи с возрастанием опасности суицида необходимо постоянное наблюдение, а при амбулаторном лечении - работа с семьей.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.
При постшизофренической депрессии возрастает важность когнитивной и поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с пациентом и его ближайшим окружением.
F20.5. ОСТАТОЧНАЯ (РЕЗИДУАЛЬНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ
Обследование: то же, что при F20.
Цели и ожидаемый результат: устранение или редукция продуктивной симптоматики, уменьшение выраженности негативной симптоматики, нормализация поведения.
Условия лечения
Чаще всего полустационарное (дневной стационар), реже стационарное - для больных с неполной ремиссией и наличием отчетливой остаточной психотической симптоматики, либо невозможности начать реабилитационные мероприятия в амбулаторных условиях.
Амбулаторное - для пациентов с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.
Продолжительность: то же, что при F20.
Характер и алгоритм лечения
При преобладании негативной симптоматики чаще используются нейролептики со стимулирующим эффектом (сульпирид, трифлуоперазин, флупентиксол или тиоридазин в невысоких дозах), атипичные нейролептики (рисперидон, клозапин) или депо-нейролептики в невысоких дозах в виде монотерапии.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
