Стр. 25
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антианаэробными лекарственными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами (метронидазол); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3.2. Курс антибиотикотерапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжается не менее 14 дней и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополняется антимикотической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапией - флуконазол внутрь или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 50 - 400 мг 1 раз в сутки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.4. Профилактика транслокации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной микрофлоры (по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) - энтеросорбция. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.6. Раннее энтеральное питание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через зонд, установленный в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальный отдел тонкой кишки во ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦время операции или при эндоскопии.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Следует соблюдать методику ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондового питания: первые 24 - 48 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов после операции или сразу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦после установки зонда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическим способом при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного питания¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 18 - 20 часов. Для этих ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целей целесообразно использовать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозаторы для энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.7. По показаниям катетеризация¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чревного ствола и/или верхней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брыжеечной артерии и введение в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦них лекарственных средств (состав ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуален) с помощью инфузомата¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скоростью 5 - 7 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.8. Нормализация функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05% р-р неостигмина п/к 1 - 2- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 1 - 2 раза в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9. Профилактика эррозивно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦язвенных поражений желудочно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечного тракта: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9.1. При отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможности для приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фамотидин в/в (струйно или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.10. Антигипоксанты - мексидол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(на республиканском уровне) в/в по¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦200 - 400 мг 2 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 5 дней и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.11. Ингибиторы цитокинеза - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пентоксифиллин в/в 2% раствор по 5¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 2 - 3 раза в сутки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.12. По показаниям и при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначают одно из лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин натрий п/к по 2,5 тыс.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) Гепарин под кожу живота по 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.13. Антиферментные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства: овомин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в/в медленно). Первоначальная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1500 - 1800 АТЕ/кг. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддерживающая доза 750 - 800 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦АТЕ/кг через 6 - 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.14. Иммунотерапия. При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии вторичного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита у больных с легкой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦формой острого панкреатита - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специфическая иммунокоррекция не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии вторичного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита на всех стадиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦данного заболевания, а также при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии нарушений иммунитета ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изначально - овомин (1200 - 1500 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, пентоксифиллин в/в до 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг массы в сутки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно по 20 мл/кг массы тела в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки, иммуноглобулин человеческий¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для в/м введения по 0.1 - 0,2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг, иммуноглобулин человеческий¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальный для в/в введения (3 - 5¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг в/в), интерлейкин-2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стандарт лечения тяжелого острого¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита включает два ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенных вливания интерлейкин-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 в дозе 250 тыс. МЕ (при массе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела менее 70 кг) или 500 тыс. МЕ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(при массе тела более 70 кг) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интервалом между введениями 2 - 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток. Препарат вводят медленно на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изотоническом буфере. После ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦второго вливания назначают курс ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневных внутримышечных инъекций¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тималина по 10 - 30 мг в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 - 20 дней. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.14. Экстракорпоральная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детоксикация по показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.15. Посиндромная терапия [при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поражении органов-мишеней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(респираторный дистресс-синдром, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая почечная, печеночная или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность и др.)]. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Детоксикация при тяжелом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром панкреатите также ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦достигается путем эвакуации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦токсического экссудата при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопическом (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароцентезе, под контролем УЗИ) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренировании брюшной полости и при¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической (под контролем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ) декомпрессии забрюшинной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Лапароскопические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(видеолапароскопические) операции:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Показаны у больных с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинической картиной перитонита, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при наличии УЗИ-признаков жидкости¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в брюшной полости и при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости дифференциальной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностики острого панкреатита с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими заболеваниями органов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Выполняется для удаления ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитонеального экссудата, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирования сальниковой сумки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства, круглой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦связки печени и брюшной полости, а¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦также для декомпрессионной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрохолецистостомии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Стандарты лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатического инфильтрата в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реактивной фазе острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.1. Продолжение базисной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по пунктам 2.4; 2,5; 2.6, 2,7 и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2. Лечебное питание (стол 5) или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтеральное зондовое питание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(смеси для лечебного питания). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Парентеральное питание по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.3. Системная антибиотикотерапия:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антибиотики резерва - карбапенемы:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦имипенем/цила-статин 0,5 г в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.4. Иммунотерапия (два подкожных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения интерлейкин-2 по 500 тыс.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ с интервалом 2 - 3 дня). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Стандарты лечения острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита в фазе гнойных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.1. В данной фазе заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показано хирургическое лечение. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оно включает в себя вскрытие, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦санацию и дренирование гнойных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦очагов брюшной полости и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. Основным методом санации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гнойно-некротических очагов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦является некрсеквестрэктомия. Она ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть одно- или многоэтапной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выполняется как традиционными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(открытыми), так и малоинвазивными¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методами. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. Консервативная терапия (в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦послеоперационном периоде): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.1. Антибиотикотерапия - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмпирическая и/или направленного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия (выбор антибиотика ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависит от чувствительности к нему¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрофлоры); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.2. Энтеральная нутриционная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержка через зонд, проведенный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за связку Трейца; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.3. Парентеральное питание по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.4. Инфузионная терапия (см. п.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.5. Иммунотерапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.5.1. При низком абсолютном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе лимфоцитов периферической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови - цитокинотерапия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интерлейкин-2 в дозе 250000 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1000000 ЕД до восстановления ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателя (в среднем 2 - 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введений) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.5.2. По показаниям: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулин человеческий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальный для в/м введения по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 - 0,2 мл/кг, иммуноглобулин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦человеческий для в/в введения (3 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 мл/кг в/в) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.3. Показанием к операции при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром панкреатите является ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦развитие гнойных осложнений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инфицированный панкреонекроз, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦абсцесс поджелудочной железы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Операция в таких случаях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется в кратчайшие сроки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦после диагностики гнойных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнений (они развиваются ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нередко на 15 - 21 сутки от начала¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.4. Ферментативный панкреатит не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦является показанием к оперативному¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечению. Эвакуацию жидкости из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости проводят путем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопии, лапароцентеза или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦под контролем УЗИ с последующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренированием брюшной полости. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5. При инфицированном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреонекрозе выполняются ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦следующие виды операций: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.1. Панкреатонекрсеквестр- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эктомия с закрытым дренированием; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.2. Панкреатонекрсеквестр- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эктомия с дренированием и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пролонгированной ирригацией; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.3. Панкреатонекрсеквестр- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эктомия с лапаростомией; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.4. Программированная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦релапаротомия с секвестрэктомией; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.5. Программированная прямая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатоскопия с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатонекрсеквестрэктомией; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.6. Редко - различные виды ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦резекции железы и другие операции.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦При необходимости данные операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопровождаются оперативными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательствами на желчных путях, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спленэктомией, люмботомией и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими операциями. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. При панкреатогенном абсцессе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются следующие основные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦виды оперативных вмешательств: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.1. Различные виды ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопических и малоинвазивных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирующих операций; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2. Вскрытие абсцесса ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦традиционным (открытым) методом с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытым дренированием; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.3. Вскрытие и дренирование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦абсцесса с ирригационной системой;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.4. Программированная прямая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатоскопия с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦некрсеквестрэктомией и другие виды¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦
¦-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+--------------------
Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.09.2005 N 549
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПОСТОЯННОГО АМБУЛАТОРНОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10): хроническая почечная недостаточность (N18); терминальная стадия поражения почек (N18.0).
Введение
В Республике Беларусь создана сеть отделений гемодиализа, которые работают на всех уровнях оказания специализированной медицинской помощи: районном (далее - РУ), межрайонном (далее - МУ), областном (далее - ОУ) и республиканском (далее - Респ.У).
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (далее - ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы почечно-заместительной терапии (далее - ПЗТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Перитонеальный диализ - один из методов почечно-заместительной терапии, принцип которого заключается в интракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи брюшины, которая выполняет роль полупроницаемой мембраны. Через поры брюшины в диализирующий раствор, введенный в брюшную полость, поступают низко- и среднемолекулярные токсины, а также избыток воды из крови больного. Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией ХПН требуется регулярная (несколько раз в сутки) замена диализирующего раствора в брюшной полости, которая, при использовании данного метода, производится самим больным в амбулаторных условиях, в связи с чем метод получил название - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (далее - ПАПД).
Существует методика автоматизированного перитонеального диализа (далее - АПД), которая применяется в виде двух способов - непрерывного автоматизированного перитонеального диализа (далее - НАПД) и интермиттирующего автоматизированного перитонеального диализа (далее - ИАПД). Отличительной особенностью их служит необходимость в специальном аппарате - циклере, который по заданной программе производит автоматические циклы замены раствора в брюшной полости. Этот процесс чаще происходит ночью. Днем брюшная полость при НАПД заполнена диализирующим раствором, при ИАПД - пуста.
Показания к ПАПД
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ является альтернативой программному гемодиализу и главным показанием к нему является наступление терминальной стадии ХПН со всеми ее проявлениями:
общие признаки эндотоксикоза - слабость, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, субфебрильная температура тела, нестабильная центральная гемодинамика;
нарушение водно-электролитного обмена - гипергидратация (при олиго-анурии) с периферическими и полостными отеками, угроза развития отека легких, повышение или понижение уровня калия, натрия и хлора в крови;
нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 1,0 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин);
развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35, стандартный бикарбонат (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицит буферных оснований (далее - ВЕ) - меньше -10 ммоль/л;
угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
Постоянный перитонеальный диализ показан:
больным с терминальной стадией ХПН, у которых по тем или иным причинам невозможно создание постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа (маленькие дети, лица с низким артериальным давлением, больные с периферической ангиопатией при сахарном диабете, множественными тромбозами или окклюзиями артерио-венозных фистул);
больным с тяжелыми осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, у которых создание артерио-венозного сброса приведет к дополнительной нагрузке на сердце;
пациентам с геморрагическими осложнениями, у которых использование антикоагулянтов во время гемодиализа способно создать угрозу профузных кровотечений;
лицам, с тяжелыми аллергическими реакциями на контакт с синтетическими диализными мембранами;
больным, желающим вести более активный образ жизни, которому препятствует привязанность к аппаратуре для гемодиализа.
Противопоказаниями к ПАПД являются:
наличие спаек в брюшной полости, препятствующих равномерному распределению диализирующего раствора по всей брюшине;
гепато-, сплено-, нефромегалия, ограничивающие поверхность брюшины и уменьшающие роль ее как полупроницаемой мембраны;
документированные низкие транспортные характеристики перитонеальной мембраны (низкие показатели перитонеального эквилибрационного теста, низкий коэффициент адекватности Kt/V);
тяжелые обструктивные легочные заболевания;
наличие дренажей в брюшной полости или в расположенных рядом полых органах (цистостома, колостома);
наличие гнойных поражений кожи на передней брюшной стенке;
низкий уровень интеллекта, препятствующий соблюдению строгих правил асептики при смене раствора;
большая масса тела и/или выраженное ожирение, ставящие под сомнение достижение адекватности ПАПД;
нежелание больного использовать методику ПАПД.
Таблица 1
Преимущества и недостатки перитонеального диализа
----------------------------------+--------------------------------¬
¦ Преимущества ¦ Недостатки ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Физиологичность ¦Высокая частота перитонитов ¦
¦Биосовместимость ¦Сложность регуляции водного ¦
¦Отсутствие осмотических ¦баланса ¦
¦расстройств ¦Нагрузка глюкозой (у диабетиков)¦
¦Отсутствие нагрузки на сердце ¦Высокая ответственность пациента¦
¦Нет необходимости в ¦Высокая стоимость ¦
¦антикоагулянтах ¦ ¦
¦Лечение на дому в отдаленных ¦ ¦
¦регионах ¦ ¦
¦Свобода пациента ¦ ¦
¦---------------------------------+---------------------------------
Физиологические принципы перитонеального диализа
Процесс удаления растворимых уремических токсинов из крови в диализирующий раствор, находящийся в брюшной полости, происходит вследствие диффузионного механизма, основанного на концентрационном градиенте. Чем выше концентрационный градиент вещества, тем быстрее происходит его диффузия. На скорость диффузии влияют молекулярная масса вещества и проницаемость брюшины. При этом скорость капиллярного кровотока в стенке брюшины, составляющая 70 - 100 мл/мин, существенного значения не имеет.
В отличие от синтетических мембран диализаторов (особенно, low flux) перитонеальная мембрана проницаема для молекул средней массы и некоторых мелко дисперсных белков. Потеря белка одно из отрицательных свойств ПАПД и требует более полноценного или усиленного питания.
Ультрафильтрация (далее - УФ) является механизмом выведения жидкости при ПАПД. Существует две основные движущие силы УФ - осмотический градиент и гидростатическое давление. В случае перитонеального диализа основная роль отводится осмотическому градиенту, в то время как при гемодиализе использован гидростатический градиент. Осмотическая УФ при перитонеальном диализе осуществляется добавлением в диализат значительных количеств декстрозы. Использование для этого аминокислот и макромолекулярных полимеров (айкодекстрин) существенно удорожает процедуру и широкого практического применения не находит.
При использовании стандартного раствора натрий и хлор диффундируют через перитонеальную мембрану в обе стороны практически в равной мере, калий и магний выходят в диализат, а кальций поступает в кровь из раствора. Лактат натрия вводится в диализат для коррекции метаболического ацидоза. Он поступает в кровь и в организме больного превращается в бикарбонат.
Для обеспечения постоянного градиента концентрации метаболитов и осмотических веществ требуется частая смена раствора в брюшной полости. Расчеты и многолетний эмпирический опыт показали, что 4-кратный режим смены раствора с примерно одинаковыми промежутками времени у больных с массой тела не более 75 кг способен обеспечить адекватное удаление токсинов и длительно сохранять жизнь больных. Как "классический" вариант можно рассматривать использование трех контейнеров с изоосмолярным раствором и одного - с гиперосмолярным. При этом следует помнить, что время нахождения гиперосмолярного раствора в брюшной полости следует уменьшать на 1,5 - 2 часа по сравнению с изоосмолярным, что связывается с резорбцией глюкозы в кровь и повышением ее осмолярности, сопровождающейся обратной фильтрацией жидкости из брюшной полости.
У больных с большой массой тела, у лиц с плохими характеристиками проницаемости брюшины, с гипергидратацией и высоким артериальным давлением (далее - АД) частота смены раствора увеличивается до 6 и более раз. Они являются группой лиц, у которых предпочтительней проводить один из видов АПД.
Перитонеальный доступ для ПАПД
Перитонеальные катетеры для хронического перитонеального диализа всех типов (ПАПД, НАПД, ИАПД) должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, т.е. высокую скорость для залива и слива диализирующего раствора. Они должны быть плотно фиксированы в подкожном туннеле (герметичность) и иметь систему защиты от проникновения инфекции вдоль катетера в брюшную полость. Катетеры для хронического периотонеального диализа изготовлены из силикона или полиуретана, имеют на своей наружной поверхности одну или две дакроновые манжеты (муфты), которые быстро прорастают соединительной тканью и, фиксируя катетер, создают механический барьер для патогенных микроорганизмов. Продолжительность функционирования катетеров для хронического перитонеального диализа достигает нескольких лет.
Дистальный (рабочий) отдел катетеров, опускаемый в полость малого таза, может быть прямым, изогнутым или в виде горизонтального диска с множеством мелких боковых отверстий для дренажа брюшной полости. Наиболее распространены катетеры Ореопулоса-Циллермана и Тенкхоффа.
Катетеры имплантируются в полость брюшины (лапаротомически, путем лапароцентеза или лапароскопически) таким образом, что внутренняя манжетка устанавливается и фиксируется отдельными швами предбрюшинно, а наружная - подкожно, в 1,5 - 2 см от места выхода катетера на поверхность передней или боковой стенки живота. Хирургический доступ в брюшную полость проводится по срединной линии на 2 - 3 см ниже пупка или на этом же уровне параректально. Наружная часть катетера выводится на кожу через контрапертуру.
Вводный период использования брюшного катетера составляет от нескольких дней до 2 - 3 недель, после чего приступают к плановому лечению в полном объеме. Характер вводного периода зависит от необходимости проведения диализотерапии сразу после имплантации катетера.
Если состояние больного требует немедленного начала лечения, а возможности гемодиализа нет, то объем первых заливок в течение 2 - 3 дней не должен превышать 500 мл. В каждый пакет добавляется гепарин из расчета 500 ЕД на литр раствора. Пациенты, как правило, находятся на постельном режиме и подъема внутрибрюшинного давления у них не происходит, протечки раствора мимо катетера при этом не наблюдается. В течение недели можно постепенно переходить к стандартным двухлитровым заливкам без антикоагулянтов.
Одна из стратегий вводного периода использования хронического катетера:
а) если возможно, перитонеальный диализ откладывается на 1 - 2 недели;
б) один раз в неделю в брюшную полость вводится физиологический раствор с гепарином для профилактики окклюзии катетера сгустками крови и фибрина и снижения вероятности адгезии к сальнику;
в) когда перитонеальный диализ начинается в первую неделю, перитонеальная полость после дренирования остается пустой в течение нескольких часов в сутки;
г) физическая активность больного максимально ограничивается для предотвращения повышения внутрибрюшного давления.
д) если перитонеальный диализ начинается в плановом порядке через 2 - 3 недели, то используется сразу максимальный объем заливки, т.е 2,0 - 2,5 л на каждый цикл.
Растворы для перитонеального диализа
Сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа производятся промышленным способом в пластиковых мешках (контейнерах, пакетах) различного объема - от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3 - 5 л для АПД. Концентрация электролитов в диализных растворах мало отличается у разных производителей. Одна из стандартных прописей растворов, наиболее часто применяемых в клинической практике (таблица 2).
Таблица 2
Сравнительный состав раствора для ПАПД (диализата)
и плазмы здорового человека
-------------------+------------------------+----------------------¬
¦ Компоненты ¦ Диализат, ммоль/л ¦ Плазма, ммоль/л ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Натрий ¦ 132 ¦ 135 - 142 ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Калий ¦ 0 ¦ 4 - 6 ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Хлор ¦ 96 - 102 ¦ 95 - 100 ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Кальций ¦ 2,5 или 3,5 ¦ 2,7 - 3,3 ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Магний ¦ 0,5 или 1,5 ¦ 1,1 - 1,4 ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Декстроза ¦ 1500 - 4250 мг% ¦ 60 - 100 мг% ¦
+------------------+------------------------+----------------------+
¦Лактат натрия ¦ 35 - 40 ¦ 0 ¦
¦------------------+------------------------+-----------------------
Все стандартные растворы содержат лактат как основу для продукции бикарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза. Недавно появились растворы, содержащие в качестве буфера чистый бикарбонат, но он содержится в дополнительном пакете внутри контейнера, который разрушается и смешивается с основным раствором непосредственно перед заливкой в брюшную полость. Разница в содержании кальция в некоторых растворах связана с необходимостью борьбы с гиперкальциемией у отдельных групп больных при развитии вторичного гиперпаратиреоидизма.
Декстроза (глюкоза) - это осмотические агенты, содержащиеся в диализате в количестве 1,5% (1,36%), 2,5% (2,27%) и 4,25% (3,86%). Приблизительная осмолярность этих растворов составляет соответственно 345, 395 и 484 мосм/л. Применяя растворы с разной осмотической активностью можно индивидуально регулировать водный баланс организма и удалять из организма заданный объем жидкости.
Магистрали для ПАПД предназначены для соединения диализного контейнера с брюшным катетером, имплантированным в брюшную полость. Между катетером и магистралью от пакета с диализирующим раствором располагается короткий адаптер (адаптирующая магистраль), меняющаяся 1 раз в квартал. Ее цель - предотвратить пережатие и повреждение самого катетера при смене раствора и защитить его от инфицирования. Существует три основных типа магистралей, каждый из которых требует своего особого метода проведения процедуры обмена. Это прямые магистрали, которые в настоящее время применяются редко, Y-образные и Y-образные с двойным пакетом.
Y-образная магистраль специальным коннектором соединяется с адаптером брюшного катетера. При этом одна из двух линий (входная) соединена с контейнером, содержащим диализирующий раствор, а вторая (сливная) со сливным (дренажным) мешком. Этот тип магистрали был разработан для того, чтобы освободить больного от необходимости постоянного ношения пустого мешка в промежутках между обменами. Их использование снизило число эпизодов перитонита за счет проведения процедуры "промывание перед заполнением", когда перед введением раствора в брюшную полость производится орошение внутреннего участка соединения магистрали с адаптером и первые порции раствора идут в дренажный пакет. Единственным недостатком Y-образных систем с двойным пакетом является возросшая стоимость всей технологии, хотя меньшая частота перитонитов компенсирует общие затраты на лечение.
Другие компоненты для ПАПД
Комплект для проведения перитонеального диализа, включающий контейнеры (пустой и с раствором) и магистрали, упаковывается в плотный пластиковый пакет, обеспечивающий стерильность и защиту содержимого от механических повреждений. На нем должна представляться информация о типе диализирующего раствора, его объеме и сроках хранения.
Для обеспечения стерильности при смене раствора и препятствия к попаданию микробов в брюшную полость используются другие компоненты:
удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в три месяца;
защитные запирающие колпачки, меняющиеся при каждой смене раствора;
колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора (при использовании системы Stay Safe);
организатор потока диализата (при использовании системы Stay Safe);
многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
плитки - нагреватели перитонеального раствора;
маски для лица.
Использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
Технология подготовки к смене раствора
Инфекция является наиболее распространенным осложнением перитонеального диализа, ограничивающим его широкое применение. С другой стороны, большинство инфекций предотвратимо при соблюдении надлежащих правил ухода, чистоты и гигиены. Риск инфицирования подкожного катетерного туннеля и брюшной полости при проведении ПАПД наиболее высок при выполнении следующих процедур:
подключение соединительной магистрали к адаптору-удлинителю;
отключение соединительной магистрали и надевание защитного колпачка на адаптор;
при смене адаптора-удлинителя.
Поверхности. Для профилактики инфекционных осложнений требуется производить гигиеническую и антисептическую обработку поверхностей стола, на котором производится обмен растворов, рук, мест соединения адаптора и магистралей, а также соблюдать определенные условия для помещения, где осуществляется лечение. Поверхности моются и дезинфицируются с помощью любых хозяйственных дезинфицирующих растворов (например, "Пемолюкс") или любого хозяйственного отбеливателя (например, "Персоль"), разводя его в соотношении 1:10 с водой или в соответствии с инструкциями производителя.
Перед дезинфекцией поверхности должны быть вымыты водой с моющим средством для удаления органического материала. Моющее средство смывается с поверхности большим количеством воды, после чего не менее чем 10 минут подвергается действию любого отбеливателя. Перед использованием поверхность высушивается.
Одежда / постельное белье. Полотенца / салфетки, использованные во время процедуры замены раствора, подвергаются машинной стирке (или кипячению). Загрязненная одежда и постельное белье стираются в горячей воде (600) с любым стиральным порошком.
Мойка и подготовка помещения. Помещение, в котором проводится смена раствора, следует содержать в максимальной чистоте. Все поверхности следует протирать от пыли влажной салфеткой. Полы и мягкую мебель следует чистить пылесосом как минимум один раз в день за один час до процедуры. Домашние животные не должны допускаться в помещение, где проводится смена раствора. Перед началом процедуры (за один час) необходимо закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы. Эти мероприятия направлены на уменьшение движения воздуха с частицами пыли.
Мытье рук. Перед мытьем рук необходимо закатать рукава до локтей, снять кольца и закрыть порезы и трещины водонепроницаемым пластырем. Ногти должны быть коротко пострижены. Нельзя носить искусственные ногти и окрашивать ногти лаком, поскольку в них могут содержаться вредные микроорганизмы. Мыть руки необходимо тщательно с мылом, обращая особое внимание на межпальцевые зоны, обратную сторону ладоней и зону выше запястий. Тщательно высушивать руки и запястья одноразовым (по возможности) или сухим полотенцем. Если водопроводный кран нельзя закрыть локтем, то закрывать его, взявшись через сухое чистое полотенце. Для дополнительной дезинфекции рук рекомендуется пользоваться любыми гелями или лосьонами на спиртовой основе, которые более эффективно уничтожают микроорганизмы по сравнению с моющими средствами.
Соединение брюшного катетера для ПАПД с контейнерами
диализирующего раствора
1. Высвобождение адаптора-удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия. После освобождения одежды вокруг места выхода катетера осторожно удалить с катетера и удлинителя пластырь или фиксатор, которым они могут крепиться к коже. Проверить целостность коннектора, закрытого защитным колпачком. Закрепить на поясе чистое хлопковое полотенце.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
