Стр. 21
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦управления здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦области. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.7. Показанием к экстренной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции является также рецидив ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения в стационаре ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦независимо от времени начала ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предыдущего кровотечения. У ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с высокой степенью ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционного риска по решению ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума может быть выполнен ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторный эндоскопический гемостаз¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и продолжено лечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативными методами. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.8. Высокая степень риска ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рецидива кровотечения из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронической язвы желудка и 12- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перстной кишки у больных без ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелых сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с состоявшимся кровотечением, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦несмотря на выполнение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза, служит¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основанием для проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интенсивной терапии в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток с последующим оперативным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечением по срочным показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.9. При тяжелой и легкой степени ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери из хронической язвы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоявшимся кровотечением у ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных старше 60 лет с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декомпенсированными формами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпочтительно консервативное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение. Операция у них может быть¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнена по жизненным показаниям.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.10. При кровотечениях легкой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦степени и состоявшемся стабильном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостазе при отсутствии показаний¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для оперативного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно наблюдение в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургическом стационаре не менее ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 суток с обязательным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическим контролем при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписке. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.11. Больные со стабильным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоявшимся кровотечением при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии показаний должны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперироваться после полной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦компенсации гомеостаза и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детального обследования в плановом¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядке через 12 - 14 дней после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в хирургический ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационар. Вопрос о характере ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства у таких¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных и методах консервативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения решается в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦принципами лечения не осложненных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронических пептических язв ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков: цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Оперативные вмешательства при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых гастродуоденальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечениях выполняются под ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦общим обезболиванием. Доступ - как¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦правило, срединная лапаротомия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Объем оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуален и определяется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦следующими обстоятельствами: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦характером патологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процесса, функциональным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянием больного, квалификацией¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургической бригады и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦материальным обеспечением ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. При язвах желудка, могут быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнены: дистальная (по Бильрот-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 2, с выключенной петлей по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ру), пилоросохраняющая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проксимальная, или другой ее вид, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦резекция желудка. При крайне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦высокой степени операционного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска может быть выполнено ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иссечение язвы или прошивание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосуда в язве. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. При язве 12-перстной кишки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦радикальными операциями следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦считать резекцию желудка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(различные ее виды) и ваготомии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Среди различных видов ваготомий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпочтение отдается селективной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проксимальной ваготомии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иссечением язвы и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дуоденопластикой. Поллиативные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции (иссечение язвы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выведения язвы за пределы просвета¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12-перстной кишки, прошивание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровоточащего сосуда в дне язвы) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦допустимо только у больных с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦высокой степенью оперативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска и должны быть обоснованы в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. При выполнении радикальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операций на желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно использовать: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электорокоагуляцию (предпочтителен¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микропроцессорный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты для наложения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейного шва и анастомоза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтительны металлические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты второго ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения с одноразовыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кассетами). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов) или цефалоспорины III - IV ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения (цефотаксим 1 - 2 г в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м через 4 - 12 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут в/в или в/м через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов) с метронидазолом (0,5 г в/в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 12 часов) или фторхинолоны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов с метронидазолом (0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов) или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/цила-статин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% р-р через 4 - 8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови (альбумин, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарная масса и другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.4. Парентеральное питание в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 - 5 суток после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.5. Зондовое питание: первые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов после операции при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного питания¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 18 - 20 часов. Для этих ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целей целесообразно использовать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозаторы для энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.6. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7. При паллиативных операциях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно назначение вначале ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерально, а затем внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсов противоязвенной терапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦включающех в себя эрадикацию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хеликобактер пилори. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальная схема: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.1. При отсутствии возможности¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии - омепразол 20 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 2 раза в день, прием антацидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.3. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦после отмены парентеральной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.4. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12. Оптимальная схема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(начинается в первые часы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления больного в стационар):¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.1. При отсутствии возможности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прием так же антацидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.3. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦13. Противоязвенное лечение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦начатое в хирургическом стационаре¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть продолжено амбулаторно¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦под наблюдением гастроэнтеролога. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+------------------+¬
¦Прободная язва ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦ЭКГ ¦1.Общие положения: ¦ 12 - 14 дней ¦1. Восстановление ¦
¦желудка (K25) ¦анамнеза, осмотр, пальпация, ¦ в стационар. ¦ ¦1.1. Наличие перфоративной ¦ ¦здоровья ¦
¦ ¦перкуссия, аускультация живота;¦ ¦Определение глюкозы ¦гастродуоденальной язвы, в том ¦ ¦2. В отдельных ¦
¦Прободная язва ¦пульс; определение АД ¦ ¦крови ¦числе прикрытой, является ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦двенадцатиперстной ¦Ректальное обследование ¦ ¦ ¦абсолютным показанием к операции. ¦ ¦2.1. развитие ¦
¦кишки (K26) ¦ ¦ ¦Исследование выпота ¦1.2. Единственным ¦ ¦нового заболевания,¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦брюшной полости на ¦противопоказанием к оперативному ¦ ¦связанного с ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦микрофлору и ¦лечению прободной ¦ ¦основным; ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦ ¦чувствительность к ¦гастродуоденальной язвы является ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦
¦ ¦ ¦ ¦антибиотикам ¦агональное состояние больного. ¦ ¦2.3. летальный ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦ ¦ ¦Консультации смежных ¦2. Предоперационная подготовка: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦специалистов (терапевта,¦2.1. Перед операцией вводится зонд¦ ¦ ¦
¦ ¦фактора ¦ ¦гинеколога, ¦в желудок и эвакуируется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦эндокринолога и других) ¦содержимое без промывания желудка;¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦2.3. При тяжелом состоянии ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: мочевина, билирубин, ¦ ¦ ¦больного совместно с ¦ ¦ ¦
¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок, ¦ ¦ ¦анестезиологом проводится ¦ ¦ ¦
¦ ¦амилаза, электролиты: (K, Ca, ¦ ¦ ¦интенсивная терапия не более 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦Na, Cl и другие) ¦ ¦ ¦часов от поступления в стационар. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦По решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки и¦ ¦ ¦подготовки может быть увеличена; ¦ ¦ ¦
¦ ¦брюшной полости в вертикальном ¦ ¦ ¦2.4. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦положении больного или в ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦латеропозиции; ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ввести в зонд не менее 500 мл¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦воздуха в желудок и повторить ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦обзорную рентгенографию брюшной¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦полости ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароскопия или лапароцентез¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦с проведением йодной пробы на ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦крахмал; ¦ ¦ ¦или в/м) ¦ ¦ ¦
¦ ¦- эзофагогастродуоденоскопия и ¦ ¦ ¦2.5. По показаниям следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦повторная обзорная ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенография брюшной полости;¦ ¦ ¦профилактику тромбэмболии легочной¦ ¦ ¦
¦ ¦- при невозможности выполнить ¦ ¦ ¦артерии (ТЭЛА): ¦ ¦ ¦
¦ ¦лапароскопию в трудных для ¦ ¦ ¦2.5.1 Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностики случаях допустима ¦ ¦ ¦гепаринов: надропарин - инъекция в¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностическая лапаротомия ¦ ¦ ¦подкожную клетчатку живота 0,3 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 мл в зависимости от массы тела¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦Через сутки ¦ ¦пациента один раз в сутки за 2 - 4¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦после операции, ¦ ¦часа до операции и далее ежедневно¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦перед выпиской ¦ ¦как минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦из стационара и ¦ ¦дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ по показаниям ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.2 Гепарин под кожу живота по 5¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ за 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Операция выполняется под общим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Доступ - срединная лапаротомия.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Применяют три основных вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативных вмешательств: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ушивание или иссечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перфоративной язвы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- резекция желудка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ваготомии с дренирующими желудок¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операциями и без них. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. При ушивании язвы желудка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно выполнение биопсии из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Обязательный элемент операции -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тщательная санация и дренирование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. При выполнении радикальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операций на желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно использовать: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- электрокоагуляцию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- сшивающие аппараты для наложения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейного шва и анастомоза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтительны металлические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты второго ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения с одноразовыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кассетами). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. По показаниям выполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назоинтестинальная интубация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечника и проведение зонда для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦раннего энтерального питания. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% р-р через 4 - 8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ненаркотические (метамизол в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 2 мл 50% раствора через¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - 8 часов; трамадол по 50 - 100 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в или в/м через 6 - 8 часов и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
