Стр. 24
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее как минимум до 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Гепарин под кожу живота по 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ за 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 4 - 12 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м в/в); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Оперативные вмешательства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются под общим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием, как правило, из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦верхнего срединного доступа. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям могут быть использованы¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доступы по Федорову и по Кохеру. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Операцией выбора является ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия "от шейки". При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦технических трудностях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнена "от дна". ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. Во время открытой операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательна ревизия желчных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦протоков (осмотр, пальпация, а так¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦же по показаниям зондирование, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интраоперационная холангиография, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холангиоскопия, внутрибрюшное УЗИ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или другие методы). При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической холецистэктомии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интраоперационная холангиография ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется по показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. Наружное и внутреннее ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование желчных путей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится по показаниям (операции¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружного дренирования желчных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦путей и различные виды ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦билиодегистивных анастомозов не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦являются конкурирующими). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. Дренирование брюшной полости ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦после холецистэктомии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно во всех случаях. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям допустима установка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампонов в ложе желчного пузыря. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. При выполнении оперативных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательств целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать электрокоагуляцию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов для открытых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и эндохирургических операций, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - 8 часов; трамадол по 50 - 100 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в или в/м через 6 - 8 часов и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ белковые лекарственные средства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(альбумин, свежезамороженная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазма и другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.4. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Острый панкреатит ¦Экстренные (у больных с легким ¦В течение 2-х ¦Тонкоигольная ¦1. Общие положения: ¦Острый панкреатит¦1. Восстановление ¦
¦(K85) ¦и тяжелым острым панкреатитом):¦часов от ¦аспирационная биопсия с ¦1.1. В соответствии с ¦ легкий (отечная ¦здоровья; ¦
¦ ¦-клиническое обследование: сбор¦поступления в ¦бактериологическим и ¦классификацией острого панкреатита¦ форма) - не ¦2. В отдельных ¦
¦ ¦анамнеза, осмотр, пальпация, ¦стационар ¦гистологическим ¦(Атланта, 1992 г.) следует ¦ оперирован: ¦случаях ¦
¦ ¦аускультация, перкуссия ¦ ¦исследованием аспирата. ¦выделять: ¦ 5 - 7 дней. ¦возможны: 2.1. ¦
¦ ¦живота; пульс, определение АД; ¦ ¦ ¦I. Острый панкреатит ¦ ¦развитие нового ¦
¦ ¦- ректальное обследование; ¦ ¦Бактериологическое ¦а) легкий ¦ Панкреонекроз: ¦заболевания, ¦
¦ ¦- определение группы крови и ¦ ¦исследование крови ¦б) тяжелый ¦продолжительность¦связанного с ¦
¦ ¦Rh-фактора; ¦ ¦Кислотно - основное ¦II. Острое скопление жидкости (в ¦ лечения ¦основным; ¦
¦ ¦- общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦состояние (далее - КОС) ¦ткани поджелудочной железы и ¦ индивидуальна в ¦2.2. инвалидность; ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦крови: бикарбонаты ¦парапанкреатической клетчатке) - ¦ зависимости от ¦2.3. летальный ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ, ¦ ¦стандартные, буферные ¦острый интерстициальной ¦характера течения¦исход. ¦
¦ ¦включая тромбоциты ¦ ¦основания, водородный ¦панкреатит. ¦болезни и наличия¦ ¦
¦ ¦- общий ан. мочи; ¦ ¦показатель (рН), ¦III. Панкреонекроз: ¦ осложнений. ¦ ¦
¦ ¦- альфа-амилаза крови; ¦ ¦парциальное давление ¦а) стерильный ¦ ¦ ¦
¦ ¦- альфа-амилаза мочи; ¦ ¦кислорода (рО2), ¦б) инфицированный ¦ ¦ ¦
¦ ¦- определение глюкозы крови ¦ ¦Парциальное давление ¦IV. Панкреатическая ложная киста. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- биохимическое исследование ¦ ¦углекислого газа (рСО2) ¦V. Панкреатический абсцесс. ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин и его фракции,¦ ¦и другие, ¦1.2. Следует выделять три фазы ¦ ¦ ¦
¦ ¦АлАТ, АсАТ, мочевина, общий ¦ ¦C-реактивный белок ¦течения острого деструктивного ¦ ¦ ¦
¦ ¦белок, креатин, электролиты: ¦ ¦ ¦панкреатита, каждой из которых ¦ ¦ ¦
¦ ¦(K, Na, Ca, Cl); ¦ ¦Средние молекулы ¦соответствует определенная ¦ ¦ ¦
¦ ¦- обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦клиническая форма заболевания: ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия брюшной полости;¦ ¦Трипсин и липаза крови. ¦I фаза - ферментативная (первые 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦- обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦суток от начала заболевания) - ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки; ¦ ¦Показатели иммунной ¦происходит формирование некроза ¦ ¦ ¦
¦ ¦- УЗИ органов брюшной полости; ¦ ¦системы крови (Т- и В- ¦поджелудочной железы различной ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ЭКГ; ¦ ¦лимфоциты, ¦протяженности. Максимальный срок ¦ ¦ ¦
¦ ¦- оценка степени тяжести ¦ ¦иммуноглобулины класса ¦формирования панкреонекроза ¦ ¦ ¦
¦ ¦больных (APACHE II, Ranson, ¦ ¦A, M, G, ЦИК, ¦составляет трое суток без ¦ ¦ ¦
¦ ¦Glasgow, MOF, Красногоров В.Б. ¦ ¦интерлейкины и другие). ¦последующего его прогрессирования.¦ ¦ ¦
¦ ¦и соавт., Багненко С.Ф., и ¦ ¦8. Прокальцитонин ¦При тяжелом панкреатите период ¦ ¦ ¦
¦ ¦соавт., Третьяк С.И. и соавт., ¦ ¦9. Эндоскопическая ¦формирования панкреонекроза может ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другие). ¦ ¦ретроградная ¦сократиться до 24 - 36 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦холангиопанкреатография ¦Выделяют две клинические формы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Срочные (как правило, у больных¦В первые 24 - 48¦и другие дополнительные ¦тяжелый и легкий (нетяжелый) ¦ ¦ ¦
¦ ¦с тяжелым панкреатитом, ¦часов от ¦(по показаниям) методы ¦острый панкреатит. ¦ ¦ ¦
¦ ¦панкреонекрозом): ¦поступления в ¦обследования. ¦II фаза - реактивная (до 2 недель ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароскопия ¦стационар ¦ ¦заболевания) - формирование очагов¦ ¦ ¦
¦ ¦(видеолапароскопия) - по ¦ ¦ ¦некроза. Клиническая форма данной ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям после УЗИ ¦ ¦ ¦фазы - парапанкреатический ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароцентез (при отсутствии ¦ ¦ ¦инфильтрат. ¦ ¦ ¦
¦ ¦условий для лапароскопии) - по ¦ ¦ ¦III фаза - расплавления и ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям после УЗИ ¦ ¦ ¦секвестрации (начинается с 3-й ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пункция плевральной полости -¦ ¦ ¦недели заболевания и может длиться¦ ¦ ¦
¦ ¦по показаниям после ¦ ¦ ¦несколько месяцев). Возможны 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ренгеноскопии или ¦ ¦ ¦варианта этой фазы: а) ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенографии грудной клетки ¦ ¦ ¦асептическое расплавление и ¦ ¦ ¦
¦ ¦-при пункции плевральной ¦ ¦ ¦секвестрация (возможно образование¦ ¦ ¦
¦ ¦полости, лапароцентезе или ¦ ¦ ¦кист и свищей); б) септическое ¦ ¦ ¦
¦ ¦лапароскопии необходимо ¦ ¦ ¦расплавление и секвестрация ¦ ¦ ¦
¦ ¦выполнить следующие ¦ ¦ ¦(развитие гнойных осложнений). ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследования экссудата: ¦ ¦ ¦1.3. Больных с диагнозом "тяжелый ¦ ¦ ¦
¦ ¦антибиотикограмма, ¦ ¦ ¦острый панкреатит" по возможности ¦ ¦ ¦
¦ ¦альфа-амилаза, атипичные клетки¦ ¦ ¦следует госпитализировать в ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другие анализы. ¦ ¦ ¦многопрофильные стационары. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- исследование плазменного ¦ ¦ ¦1.4. Одной из главных задач ¦ ¦ ¦
¦ ¦(коагуляционного) гемостаза: ¦ ¦ ¦хирурга при поступлении больного в¦ ¦ ¦
¦ ¦- время свертывания крови (по ¦ ¦ ¦стационар является ранняя ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ли-Уайту); ¦ ¦ ¦диагностика тяжелого острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦-определение АЧТВ ¦ ¦ ¦панкреатита, результат лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦- факторы свертывания крови; ¦ ¦ ¦которого во многом зависит от ¦ ¦ ¦
¦ ¦- протромбиновый индекс; ¦ ¦ ¦сроков и полноты проводимых ¦ ¦ ¦
¦ ¦- концентрация фибриногена в ¦ ¦ ¦лечебных мероприятий. ¦ ¦ ¦
¦ ¦плазме и другие показатели; ¦ ¦ ¦1.5. При оценке степени тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦- эзофагогастродуоденоскопия ¦ ¦ ¦больных следует использовать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение признаков тяжелого ¦ ¦ ¦
¦ ¦КТ или МРТ брюшной полости (при¦В течение 72 ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжелом остром панкреатите, ¦часов от ¦ ¦а) клинические: ¦ ¦ ¦
¦ ¦подозрении на инфицированный ¦поступления в ¦ ¦перитонеальный синдром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦некроз, псевдокисту или абсцесс¦стационар ¦ ¦нестабильная гемодинамика - тахи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦поджелудочной железы) ¦ ¦ ¦(более 120 уд/мин) или брадикардия¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(менее 70 уд/мин); снижение ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обследование в динамике лечения¦Кратность ¦ ¦систолического АД ниже 100 мм ¦ ¦ ¦
¦ ¦(кратность определяется ¦определяется ¦ ¦рт.ст.; ¦ ¦ ¦
¦ ¦характером патологии и течением¦характером ¦ ¦ олигоурия (менее 250 мл за ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания) ¦патологии и ¦ ¦последние 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течением ¦ ¦энцефалопатия (заторможенность или¦ ¦ ¦
¦ ¦Динамическое УЗИ брюшной ¦заболевания ¦ ¦возбуждение, делирий); ¦ ¦ ¦
¦ ¦полости ¦ ¦ ¦наличие кожных симптомов ¦ ¦ ¦
¦ ¦Повторная КТ или МРТ брюшной ¦ ¦ ¦(гиперемия лица, мраморность и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полости ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦б) общий анализ крови: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Рентгеноскопия или ¦ ¦ ¦гемоглобин выше 150 г/л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенография грудной клетки ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитоз выше 14 x 10 /л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в) Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстроза выше 10 ммоль/л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевина выше 10 ммоль/л; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г) ЭКГ - ишемия миокарда или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженные метаболические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наличие хотя бы двух признаков ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦позволяет диагностировать тяжелый ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острый панкреатит. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.6. Больные с тяжелым острым ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатитом должны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализироваться в отделения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реанимации и интенсивной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан крови (гемоглобин, ¦На 2, 3, 7, 14 ¦ ¦(!), с легким - в хирургические ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦сутки от ¦ ¦отделения. ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦поступления, по ¦ ¦1.7. Больные с вклиненным камнем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦показаниям и при¦ ¦большого дуоденального сосочка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выписке из ¦ ¦нуждаются в срочном восстановлении¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стационара ¦ ¦пассажа желчи и панкреатического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сока в двенадцатиперстную кишку. ¦ ¦ ¦
¦ ¦Альфа-амилаза крови ¦Ежедневно в ¦ ¦Оптимальным методом лечения таких ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течение первых 5¦ ¦больных является эндоскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦Альфа-амилаза мочи ¦суток, на 7, 14 ¦ ¦папиллосфинктеротомия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сутки от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦поступления, по ¦ ¦2. Стандарты лечения легкого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦показаниям и при¦ ¦(нетяжелого) острого панкреатита ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выписке из ¦ ¦(базисная терапия): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стационара ¦ ¦2.1. Голод (не менее 2 - 4 суток) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с постепенным переходом на режимы ¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦На 2, 7, 14 ¦ ¦лечебного питания; ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин и его фракции,¦сутки от ¦ ¦2.2. Локальная гипотермия (холод ¦ ¦ ¦
¦ ¦АлАТ, АсАТ, мочевина, общий ¦поступления, по ¦ ¦на живот); ¦ ¦ ¦
¦ ¦белок, креатин, электролиты (K,¦показаниям и при¦ ¦2.3. Зондирование желудка и ¦ ¦ ¦
¦ ¦Na, Ca, Cl) ¦выписке из ¦ ¦аспирация желудочного содержимого;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стацинара ¦ ¦2.4. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические при выраженном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦болевом синдроме (тримепередин п/к¦ ¦ ¦
¦ ¦Исследование плазменного ¦На 7, 14 сутки ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6¦ ¦ ¦
¦ ¦(коагуляционного) гемостаза: ¦от поступления, ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦- время свертывания крови (по ¦по показаниям и ¦ ¦ненаркотические (один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ли-Уайту); ¦перед выпиской ¦ ¦лекарственных средств: метамизол ¦ ¦ ¦
¦ ¦- АЧТВ; ¦из стационара ¦ ¦в/м или в/в по 2 мл 50% раствора ¦ ¦ ¦
¦ ¦- тромбиновое время; ¦ ¦ ¦через 6 - 8 часов; трамадол по ¦ ¦ ¦
¦ ¦- протромбиновый индекс; ¦ ¦ ¦50 - 100 мг в/в или в/м через 6 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦- концентрация фибриногена в ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦плазме ¦ ¦ ¦2.5. Введение одного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спазмолитических лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств - папаверина гидрохлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦40 - 80 мг 1 - 3 раза в сутки в/м,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.6. М-холиноблокаторы (атропина ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сульфат при отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 2 раза в день; платифиллин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 1 - 2 мл 0,2% р-ра 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.7. Инфузионная терапия в объеме ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 40 мл на 1 кг массы тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента. Объем инфузионной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии может меняться в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от клинической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации. Форсированный диурез по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Следует применять: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8. Лечение легкого панкреатита ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть усилено: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.1. назначением одного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антисекреторных лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств (ингибиторов протонной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦помпы: оме-празол 20 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н2-блокаторов: фамотидин в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь по 20 мг через 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.2. обволакивающих и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦адсорбирующих средств - гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния по 1 мерной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ложке внутрь за 30 минут до еды и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вечером 4 раза в день и других; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.3. антиферментными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами: овомин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в (медленно) первоначальная доза¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1500 - 1800 АТЕ/кг; поддерживающая¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 750 - 800 АТЕ/кг через 6 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.4. назначением одного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (ампициллин 1 г в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов, оксациллин (1 г¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м через 4 - 6 часов и другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.9. При рвоте - метоклопрамид в/м¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 10 мг 3 - 4 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.10. Продолжительность базисной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии при легком остром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатите составляет 3 - 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.11. Требования к результатам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения легкого острого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦купирование болевого синдрома, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствие изменений показателей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови, свидетельствующих о наличии¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦активного воспалительного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процесса, нормализация температуры¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.12. При отсутствии эффекта от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводимой базисной терапии в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 6 - 8 часов следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦констатировать тяжелый панкреатит,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перевести больного в отделение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реанимации и интенсивной терапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦где продолжить терапию по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандартам лечения тяжелого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острого панкреатита (см. ниже). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Стандарты интенсивной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелого острого панкреатита в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ферментативной фазе (первые 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток заболевания): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Интенсивная консервативная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия должна быть начата сразу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦же после установления диагноза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦"тяжелый панкреатит" (в течение 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов от поступления в стационар).¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. Лечение тяжелого панкреатита ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предусматривает базисную (описана ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в разделе 2) и специализированную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапию. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. Оперативное лечение в данную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазу заболевания показано при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦развитии гнойных осложнений или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при осложнениях хирургического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профиля, которые невозможно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦устранить эндоскопическим способом¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(деструктивный холецистит, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечное кровотечение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая кишечная непроходимость и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Специализированное лечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелого панкреатита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.1. Блокаторы секреции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поджелудочной железы: октреотид ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 мг 3 раза в сутки п/к или в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в зависимости от тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания). При внутривенном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пути октреотид вводится в дозе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦25 - 50 мкг/час. Длительность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения до 5 дней. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лекарственные средства этой группы¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиболее эффективны в первые 5 - 7¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток развития заболевания. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р-ры аминокислот для в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови по показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(эритроцитарная масса, альбумин, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий объем инфузионных сред ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен составлять не менее 40 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 1 кг массы тела. Соотношение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидных и кристаллоидных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворов 1:4. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦а) эмпирическая: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов) с метронидазолом (0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) целенаправленная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапия лекарственными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чувствительностью к ним ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрофлоры; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3.1. Все антибиотики (за ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением карбапенемов) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимо комбинировать с ¦ ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
