Стр. 15
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15
В МВД, МЧС Республики Беларусь служил(а) с __________ по ___________
(месяц, (месяц,
год) год)
3. Специальное звание ______________________________________________
4. Занимаемая должность ____________________________________________
специальность ______________________________________________________
5. Место службы ____________________________________________________
6. Рост __ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (спокойно) __ см.
7. Жалобы: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Анамнез _________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при
____________________________________________________________________
каких обстоятельствах получено увечье;
____________________________________________________________________
наличие или отсутствие справки начальника органа (подразделения)
____________________________________________________________________
по чрезвычайным ситуациям об обстоятельствах получения увечья;
____________________________________________________________________
влияние болезни на исполнение служебных обязанностей, предыдущие
____________________________________________________________________
медицинские освидетельствования и их результаты,
____________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,
____________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)
9. Находился на обследовании и лечении _____________________________
(указать медицинские
____________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования: ______________________________
____________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.): _____________________________
____________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Категория годности к службе, военной службе (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности и др.): _________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики
Беларусь от 6 июля 2007 г. N 65, ___________________________________
(указать заключение комиссии)
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
____________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии _____________________ _____________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15
| 
