Стр. 14
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 |
18.10. Гинеколог
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и
других исследований, а также заключения врачей других специальностей
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Раздел III. Заключение ВВК
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе), годности к службе в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики
Беларусь от 6 июля 2007 г. N 65, ___________________________________
(указать заключение комиссии)
____________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _____
____________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и
____________________________________________________________________
порядок проезда)
Примечание _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ВВК ______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врачи-специалисты: __________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
__________________ ________________________
"__" ______________ 20__ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям
Республики Беларусь
-----------¬
¦ Место для¦ КАРТА N _____
¦фотографии¦ медицинского освидетельствования поступающего на учебу
¦-----------
РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
(для работников органов и подразделений
____________________________________________________________________
по чрезвычайным ситуациям и военнослужащих - специальное
или воинское звание)
2. Год рождения __________________________ 3. Адрес места жительства
(пребывания) _______________________________________________________
Домашний (контактный) телефон, электронный адрес ___________________
____________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)
4. Наименование образовательного учреждения, факультета, куда
поступает кандидат _________________________________________________
Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на
освидетельствование врачом-психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
________________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК _______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ
------------------------------------+------------------------------¬
¦ ¦ Данные медицинского ¦
¦ ¦ освидетельствования ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Жалобы и анамнез. Сведения о ¦ ¦
¦непереносимости (повышенной ¦ ¦
¦чувствительности) лекарственных ¦ ¦
¦средств и других веществ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Флюорографические и ¦ ¦
¦рентгенологические исследования ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Лабораторные исследования (дата, ¦ ¦
¦оценка) ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦ЭКГ-исследование (дата, оценка) ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Другие исследования (дата, оценка) ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Антропометрические данные: ¦ ¦
¦Рост / масса тела ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Окружность груди ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦
+------------+----------------------+--------------+---------------+
¦Динамометрия¦ручная ¦ правая кисть ¦ левая кисть ¦
+------------+----------------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------------------+--------------+---------------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦
+------------+----------------------+--------------+---------------+
¦Врач-хирург ¦ ¦
¦Общее физическое развитие ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-терапевт ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------------+--------+
¦Функциональная проба: ¦в покое ¦ после ¦через 2 ¦
¦ ¦ ¦ нагрузки ¦ минуты ¦
+-----------------------------------+--------+------------+--------+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------------+--------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------------+--------+
¦Органы дыхания ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Почки ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Селезенка ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-невролог ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Вегетативная нервная система ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-психиатр ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Интеллектуально-мнестическая сфера ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Врач-офтальмолог ¦ правый глаз ¦ левый глаз ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Цветоощущение ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Слезные пути ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦
¦яблок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-оториноларинголог ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Обоняние ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+---------------+
¦Функция вестибулярного аппарата ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-стоматолог ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Зубы ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Десны ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-дерматовенеролог ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Врач-акушер-гинеколог ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Заключение ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Освидетельствование, осмотры ¦ ¦
¦другими врачами-специалистами ¦ ¦
¦-----------------------------------+-------------------------------
РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _______ от "__" _______________ 20__ г.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики
Беларусь от 6 июля 2007 г. N 65 ____________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ____________________________________________________
(указать наименование учреждения
образования, факультет)
Председатель комиссии _________________________ ____________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Контрольное медицинское освидетельствование
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _____ от "__" _____________ 20__ г.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики
Беларусь от 6 июля 2007 г. N 65 ____________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ____________________________________________________
(указать наименование учреждения
образования, факультет)
Председатель комиссии _________________________ ____________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата негодным к поступлению
на учебу по результатам контрольного освидетельствования настоящая
карта подлежит возвращению в ВВК, проводившую медицинское
освидетельствование первично.".
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям
Республики Беларусь
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N ___
____________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год рождения, место службы, когда поступил на службу)
освидетельствован _______________________ военно-врачебной комиссией
____________________________________________________________________
(наименование комиссии)
"__" ____________ 20__ г.
Заключение ВВК:
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе
в должности, по военно-учетной специальности и др.): _______________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики
Беларусь от 6 июля 2007 г. N 65, ___________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии ____________________ ____________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК _________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
и подразделениях по
чрезвычайным ситуациям
Республики Беларусь
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____
"__" _______ 20__ г. ________ военно-врачебной комиссией ___________
по распоряжению ____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения _______________
В Вооруженных Силах Республики Беларусь служил(а) с ________________
(месяц, год)
по _______________
(месяц, год)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 |
| 
