Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
дистиллированной воды и тщательно перемешивают.
7. Фиксированные эритроциты.
8. Фиксированные лейкоциты светлого слоя кровяного сгустка.
9. Фиксированные непатогенные Е.соli.
10. Фиксированные клетки дрожжей.
11. Фиксированные сперматозоиды.
12. Кристаллы цистина. Получают путем перекристаллизации из
химически чистого порошка L-цистина.
13. Кристаллы триппельфосфатов. Получают из осадков проб мочи
больных.
14. Кристаллы оксалата кальция. Получают из осадков проб мочи
больных.
15. Натрий хлористый, ч, чда, хч, 145 ммоль/л.
16. Формалин, фарм.
Используют методы исследования химического, микроскопического
состава мочи.
Способ приготовления
В мерную колбу на 100 мл вносят 12,2 мл КН2Р04, 116 мл.
Nа2НР04х7Н20, 5 мл сыворотки с нормальным содержанием белка, 1,0 г
глюкозы, 0,5 мл ацетона, 0,1 мл гемолизата и доливают
дистиллированной водой до метки. Перемешивают до полного
растворения и замораживают. Для получения осадка в контрольный
раствор добавляют соответствующие компоненты, которые предварительно
фиксируют.
Метод фиксации
Каждый компонент, добавляемый для образования осадка, промывают
в холодном физиологическом растворе и смешивают с раствором водного
формалина с физиологическим раствором (10,0 мл формалина + 0,85г%
NаСl 100,0 мл). Фиксацию проводят в течение 12 часов. В контрольный
раствор добавляют от 1,0 до 5,0 мл фиксированного материала.
Контрольный раствор хранят при -20°С. Срок хранения - до 3 месяцев.
Контрольный материал № 3.
Используется для контроля качества диагностических полосок.
Реактивы.
1. Глюкоза (для инъекций в/в).
2. Ацетон, ч, чда.
3. Слитая человеческая сыворотка.
4. Цельная кровь. К 0,1 мл цельной крови добавляют 0,1 мл
дистиллированной воды для лизиса эритроцитов.
5. Соляная кислота 0,1 моль/л.
6. Натрий хлористый, ч, чда, 152 ммоль/л. Используются
диагностические полоски и качественные пробы.
Способ приготовления
В мерную колбу на 500 мл с 200 мл дистиллированной воды
добавляют 5 мл глюкозы, 2 мл ацетона, 25 мл слитой человеческой
сыворотки и 0,1 мл лизированной крови. Тщательно перемешивают и
доводят объем до метки физиологическим раствором. Используя 0,1
моль/л НСl, величину рН доводят до величины 6,0. Контрольный раствор
хранят в холодильнике. Срок годности - более одного месяца.
Приготовление сливной мочи для токсикологических исследований
Применяется в качестве контрольного материала для контроля
качества токсикологических исследований в моче.
Реактивы.
1. Сливная моча. Отбирают пробы мочи пациентов (не курящих и не
принимающих лекарств) и собирают слив объемом до 10 л. Для
исключения посторонних примесей сливную мочу фильтруют через
стеклянную вату. Хранят при +4°С +7°С.
2. Морфин гидрохлорид, фарм.
3. Кодеин сульфат, фарм.
4. Хинин гидрохлорид, фарм.
5. Метадон гидрохлорид, фарм.
6. Фенобарбитал натрия, фарм.7.
7. Глютетимид, фарм.
8. Амфетамин, фарм.
9. Абсолютный спирт.
Используются обычно применяемые в лаборатории методы
исследования токсикологических веществ в моче.
Способ приготовления
Часть собранной сливной мочи исследуют на содержание наиболее
часто употребляемых лекарств. Сливную мочу используют только в
случае отрицательной реакции. Затем к моче добавляют по 20,0 мг
морфина гидрохлорида, кодеина сульфата, хинина гидрохлорида,
метадона гидрохлорида, фенобарбитала натрия и глютетимида, а также
30,0 мг амфетамина. Перед добавлением в слив глютетимид нужно
растворить в 3 мл абсолютного спирта. Хорошо перемешать и разлить по
10-15 мл в пузырьки. Сливную мочу хранят при -20°С. Срок годности
- около 8 месяцев.
Для использования в качестве контрольного материала сливную
мочу оттаивают и исследуют вместе с пробами больных.
Источники ошибок при исследовании мочи
Определение относительной плотности мочи урометром:
1. Сосуд, содержащий мочу, должен быть достаточного размера,
чтобы урометр свободно плавал в нем. В противном случае результат
будет неправильным.
2. Пока идет считывание результатов, урометр не должен
прикасаться к стенкам или дну сосуда. Если мочи не достаточно для
свободного перемещения урометра, ее разводят дистиллированной водой
в 2-3 раза, определяют относительную плотность и умножают на степень
разведения.
3. Для определения относительной плотности большое значение
имеет температура окружающей среды и исследуемой пробы, так как
урометры приспособлены для измерения при определенной температуре
(15°С, 20°С, 22,5°С), обозначенной на приборе. Любое отклонение
температуры окружающей среды от обозначенной приводит к изменению
объема мочи, а также ее концентрации и относительной плотности. Это
обстоятельство нужно иметь в виду и в случае надобности вносить
соответствующую коррекцию на температуру. Точность этого метода для
клинических целей достаточна, если только пользоваться проверенными
урометрами.
Определение относительной плотности на рефрактометре
1. Так как показатель преломления измеряется оптически, то
призма и камера должны быть совершенно чистыми и без царапин. После
каждого исследования обе части промывают дистиллированной водой и
протирают досуха мягкой неворсистой тканью. Нельзя использовать газ
для сушки. Для предохранения от пыли прибор нужно держать под
чехлом.
2. Измерить показатель преломления 5+-0,01% раствора хлористого
натрия. Показатель должен быть равен 1,3415+-0,0005 или по шкале
относительной плотности - 1,022+-0,001.
Исследуя содержание белка в моче методами, основанными на
осаждении белков, необходимо соблюдать правила, нарушение которых
приводит к значительным ошибкам при определении.
1. Исследуемая моча должна иметь кислую реакцию. При щелочной
реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой, т.к. щелочная моча
может привести к нейтрализации кислоты и к отрицательному результату
при положительной реакции.
2. Моча должна быть прозрачной. Мутность необходимо
предварительно удалить каким-нибудь способом, не вызывая осаждения
белка. При исследовании пробы с мутной мочой нет возможности ясно
разграничить ранее имевшуюся мутность от получившейся при осаждении
белков.
Исследование скрытой крови
Подобный гемоглобину эффект дают хлорофилл, миоглобин,
препараты железа и другие случайные примеси, в особенности соли
тяжелых металлов (хрома, меди и т.д.). Поэтому необходимо при работе
употреблять абсолютно чистую посуду и реактивы. Ложноположительная
проба получается после приема солей йодистого и бромистого калия.
Наличие этих солей в моче можно узнать по синей окраске,
появляющейся при смешивании мочи с уксусной кислотой, перекисью
водорода и с раствором крахмала. В моче, содержащей много
лейкоцитов, можно получить ложно-положительную реакцию, поэтому
такую пробу исследуют после предварительного нагревания мочи для
инактивации ферментов гнойных клеток. Моча, которую исследуют на
кровь, должна быть свежей. При стоянии гемоглобин превращается в
метгемоглобин, который не имеет псевдоперексидазного действия и дает
отрицательные пробы.
Влияние консервантов на результаты исследования мочи
Перед использованием какого-либо консерванта следует иметь в
виду следующие их особенности: хлороформ осаждается на дно пробирки
и мешает исследованию осадка, кроме того он может восстанавливать
медь и, тем самым, искажать результат определения глюкозы. Тимол в
количестве 0,1 г на 100 мл мочи не обладает такими отрицательными
качествами и, вместе с тем, сохраняет мочу на несколько дней, но
прибавленный в большом количестве, он может помешать кольцевой
реакции на белок и реакции на индикан. Прибавление борной кислоты
отражается на определении глюкозы. Формальдегид в количестве 2-3
капель очень удобен как консервант для изучения осадка, но в большом
количестве сам дает осадок, и кроме того, мешает определению белка,
глюкозы и индикана. Карболовая кислота затрудняет определение
ацетона.
Толуол - самое удобное средство для сохранения мочи прибавляют
в таком количестве, чтобы на всей поверхности плавал тонкий его
слой. Могут быть другие варианты рецептов приготовления контрольной
мочи и использование других стабилизаторов.
XI. МЕЖЛАБОРАТОРНЫЙ (ВНЕШНИЙ) КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Межлабораторный (внешний) контроль качества лабораторных
исследований - это контроль сравнимости результатов, полученных в
нескольких лабораториях на одном и том же контрольном материале
одними и теми же методами или методами, дающими статистически
достоверно совпадающие результаты. Осуществление межлабораторного
контроля качества дает возможность решать следующие задачи:
1) сравнить качество работы всех участвующих в контроле
лабораторий;
2) выявить систематические, случайные и грубые погрешности в
результатах контрольных определений;
3) оценить качество используемых методов исследования,
аппаратуры, реактивов и т.д.;
4) каждая лаборатория может сравнить качество своей работы с
результатами других лабораторий, участвовавших в контроле, а также
удостовериться в эффективности осуществления внутрилабораторного
контроля качества исследований.
Основная цель межлабораторного контроля качества лабораторных
исследований - выявить и устранить ошибки и достичь сравнимых
результатов в лабораториях.
В зависимости от длительности проведения контроля различают
краткосрочный и долгосрочный контроль.
Межлабораторный контроль качества лабораторных исследований
осуществляется периодически не реже 1 раза в квартал
организационно-методическим и контрольным центром по лабораторному
делу республики, области.
При осуществлении межлабораторного контроля качества
исследований контрольный центр проводит следующие организационные
мероприятия:
1) определение даты и срока проведения контроля;
2) выбор, оповещение и регистрацию участвующих лабораторий
(кодирование);
3) составление и размножение протокола контрольных определений
и контрольной программы (инструкции) для участника межлабораторного
контроля качества;
4) определение срока подачи результатов контрольных
исследований;
5) рассылку контрольных образцов;
6) сбор результатов контрольных определений;
7) статистическую обработку полученных данных;
8) оценку качества работы участвующих лабораторий (общая и
индивидуальная), рекомендации для устранения источников ошибок.
Дата и сроки проведения определяются количеством участвующих
лабораторий, их территориальным размещением, видом контроля (кратким
или долгосрочным), наличием контрольного материала. Все
клинико-диагностические лаборатории, независимо от их
производительности и штата, должны в обязательном порядке
участвовать в межлабораторном контроле качества.
В межлабораторном контроле качества лабораторных исследований
должно принимать участие не менее 20 лабораторий. Только при этом
условии можно гарантировать получение достаточной информации и
надежной оценки качества выполнения лабораторных исследований.
Чтобы в контроле могло принимать участие возможно большее число
лабораторий, количество контролируемых компонентов на начальном
этапе не должно быть слишком большим. Целесообразно начинать
контроль с нескольких компонентов (например, глюкоза, мочевина,
общий белок, креатинин и холестерин). В последующем число
компонентов необходимо расширить.
Протокол контрольных измерений представляет собой таблицу с
перечнем контролируемых компонентов. В протокол заносятся полученные
результаты контрольных исследований, используемые методы
исследования, реактивы (наборы реактивов), а также дополнительная
информация, интересующая контрольный центр. Протокол высылается
каждому участнику в двух экземплярах. Примерные образцы протоколов
приведены в конце методических указаний.
Контрольная программа. Исследование контрольных проб проводят
по программе, составленной контрольным центром. В программе должны
быть указаны все основные этапы работы:
1) условия хранения и растворения контрольного материала;
2) перечень контрольных исследований;
3) перечень закодированных методов исследования;
4) дата и срок проведения контрольных исследований и срок
представления полученных результатов;
5) точный адрес контрольного центра;
6) дополнительная информация (по усмотрению контрольного
центра).
Оценка результатов
Для оценки результатов межлабораторного контроля качества
проводится следующая статистическая обработка материала:
1. Оценка статистического распределения результатов участников
по каждой контрольной пробе отдельно. Если имеют место многопиковые
статистические распределения частоты, то надо выявить факторы
влияния (например, разные методы исследования) и в зависимости от
этого распределить все результаты на гомогенные группы.
2. В случае симметричного распределения (например, при
_
нормальном распределении) рассчитывают среднюю арифметическую (X) и
среднеквадратическое отклонение (S). Для исключения грубых ошибок
применяют метод "исключения" (за критерий берут границу в +-2S).
Если результаты исследования какой-либо лаборатории не укладываются
в пределы +-2S от средней величины лаборатории, то показатели
лаборатории считаются неудовлетворительными и отбрасываются. Число
исключенных величин регистрируют.
3. При отсутствии нормального распределения вычисляют медиану и
процентили 5 и 95.
Оценка правильности результатов
Оценка результатов контроля правильности в своей основе подобна
оценке сравнимости. Главное различие заключается в установленном
критерии оценки. При контроле правильности - это номинальная
величина, которая устанавливается на основе результатов, полученных
в референтных лабораториях. При контроле сравнимости - это
скоррегированная средняя величина результатов всех участников.
Основой для оценки результатов определения отдельного параметра при
обоих видах контроля служит разница между полученной и установленной
величиной (критерием). Всю информацию о номинальных величинах и
подробный анализ полученных результатов необходимо высылать каждому
участнику не позже месяца после получения ответов. Это дает
возможность участникам как можно скорее устранить допущенные ошибки.
Разницу между полученной и установленной величиной наиболее просто
можно представить в виде относительной величины в процентах.
Сравнительная оценка нескольких лабораторий, которые исследовали
один и тот же параметр, может быть изображена таким образом, что
отдельные лаборатории располагаются по возрастающим процентным
отклонениям.
Для оценки сравнимости (или правильности) результатов отдельных
лабораторий используют также индекс среднеквадратического отклонения
(15). Для этого результат каждой лаборатории выражают в
относительных единицах среднеквадратического отклонения по формуле
Хлаб. - М
IS = ---------,
S
где Хлаб. - результат лаборатории, которую оценивают;
М и S - паспортные данные контрольной сыворотки (истинное
значение и среднеквадратическое отклонение).
Полученный результат считается приемлемым в том случае, если
величина IS не превышает 2,0 балла.
Одновременно результаты можно представить в графической форме,
если в контроле использовали 2 образца контрольного материала с
разной концентрацией компонентов. Наиболее простой является форма
модифицированного графика Youden, в котором однозначно обозначаются
результаты лабораторий. Равнонаправленные отклонения обоих
результатов свидетельствуют о наличии систематических ошибок. _
Скоррегированные величины средней арифметической (X) и
среднеквадратического отклонения (S) служат для оценки общей
сравнимости отдельных лабораторий. Для оценки межлабораторной
воспроизводимости результатов участвующих лабораторий полученную
величину коэффициента вариации по каждому компоненту сравнивают с
величиной допустимого предела ошибок, рассчитанной по формуле
Тонкса. При долгосрочном контроле с многократными определениями
одной контрольной пробы рассчитывают среднюю арифметическую величину
и среднеквадратическое отклонение (n=10). Отклонение средней
величины от должной величины проверяют на значимость (тест "t").
Статистически значимое отклонение сравнивают с допустимым
отклонением, устанавливаемым в зависимости от компонентов и
концентраций. При несовпадении - результаты неправильны.
Среднеквадратическое отклонение проверяют на статистически значимое
совпадение с требуемой воспроизводимостью, устанавливаемой в
зависимости от компонентов и концентраций. При статистически
значимом совпадении воспроизводимость результатов участника контроля
не отвечает поставленным требованиям. Результаты статистической
обработки представляются в виде таблицы по каждому разделу
лабораторной диагностики, которая должна содержать данные о
сравнимости результатов и о их качестве. Каждый контрольный материал
должен иметь подробную характеристику (завод-изготовитель, номер
серии). Для всех контролируемых параметров должны даваться
номинальные величины, средние величины, среднеквадратические
отклонения и коэффициенты вариации до и после коррекции, а также
количества лабораторий, которые определили данный параметр.
Лабораториям необходимо сообщать процент отклонения их результатов
для отдельных компонентов или величину индекса среднеквадратического
отклонения. Кроме таблиц следует дать общую оценку качества
выполнения всех участников контроля и индивидуальную оценку каждой
лаборатории с соответствующими рекомендациями по выявлению и
устранению причин ошибочных результатов. Независимо от сообщений,
которые высылаются всем лабораториям после каждого проведенного
контрольного опыта, целесообразно периодически готовить более
обширный анализ результатов, охватывающий несколько контрольных
опытов. Цель такого резюме - дать характеристику тенденции качества
лабораторных результатов всех контролируемых лабораторий за
рассматриваемый период времени и информировать лаборатории о
сопоставимости их результатов с результатами всех лабораторий. При
проведении межлабораторного контроля качества лабораторных
исследований необходимо соблюдать анонимность участников контроля.
Все лаборатории шифруются под определенным кодом так, что каждая
лаборатория знает только свой код. По запросу о результатах
контрольного эксперимента информируются руководители отделов
здравоохранения на местах, а также при отсутствии эффективности
контроля, когда какая-нибудь из участвующих лабораторий
систематически показывает ошибочные результаты и соответствующая
помощь со стороны контрольного центра не дает желаемого результата.
Построение графика Youden
Кроме статистической обработки результаты межлабораторного
контроля можно представить в графическом изображении, которое
позволяет лабораториям сравнить свои результаты с результатами
референтной лаборатории и дифференцировать тип допущенной ошибки.
Для использования графика каждая лаборатория должна определить
данный компонент в двух контрольных образцах с разной концентрацией
(например, А и В). Для построения графика строится система координат
на оси абсцисс откладывают номинальные значения компонента и
интервалы среднеквадратического отклонения для пробы А, а на оси
ординат - те же показатели для пробы В (рис.1).
Масштаб для среднеквадратического отклонения берется одинаковый
для обеих проб (А и В). Из точек Х и Y, соответствующих номинальным
значениям данного компонента А и В, проводят две взаимно
перпендикулярные прямые. Из точки пересечения этих прямых проводят
окружность радиусом, равным +-2S. Затем, под углом 45° к оси абсцисс
проводят прямые: прямую - через центр окружности и две прямые и
касательные к окружности. Пары значений для А и В, полученные от
каждой лаборатории, наносятся в виде точки на график. Если точки
попали внутрь окружности, результаты пригодны. Если точки попали вне
окружности, но между касательными прямыми - это значит, что в
лаборатории получили завышенные или заниженные величины для обеих
проб, и указывает на систематические ошибки. Точки, расположенные
близко к центральной прямой, показывают, что лаборатория работает
стабильно. Точки, попавшие в другие секции графика, не дают
представления о правильности результата и свойственны случайным
ошибкам.
Таким образом, график Youden позволяет наглядно
дифференцировать систематические и случайные ошибки, допущенные в
работе лаборатории, а также лаборатории, работающие в допустимых
пределах. Каждая участвующая лаборатория получает бланк оценки своих
результатов и результатов всех участников со статистической
обработкой и, кроме того, график Youden на каждый контрольный
компонент. На графике выделяют точку, соответствующую результатам
данной лаборатории по одному из компонентов.
На рисунке представлен график Youden для результатов
исследования холестерина (метод Илька) в двух контрольных сыворотках
с исследованным содержанием холестерина.
Исследования проводили 62 лаборатории, участвовавшие в
межлабораторном эксперименте. Результаты 46 лабораторий оказались
хорошими, так как точки попали в окружность. Все остальные
результаты ошибочны. Выделенная точка с кодовым номером 52 в правом
верхнем квадранте означает, что при исследовании в данной
лаборатории была допущена систематическая ошибка, так как результаты
обеих проб оказались завышенными. Если взять точку с кодовым номером
15 в левом верхнем квадранте, то можно сказать, что при этом
исследовании была допущена случайная ошибка, так как один результат
оказался близким к номинальному значению (в пробе В), а в другой
- занижены (в пробе А). Таким образом, каждая лаборатория имеет
возможность по графику оценить не только качество своих исследований
данного компонента в контрольном материале, но и определить вид
допущенной ошибки.
Рис.1
График Youden
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
XII. ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Протокол биохимических определений
Адрес учреждения ____________________ Код _____________________
Тип учреждения ______________________
Зав.лабораторией ____________________
Ответственный за контроль ___________
Дата проведения контроля ____________ Подпись
----T----------------T---------T----------------T-------------------
№ ¦ ¦ ¦ Прибор, ¦ Результаты
п/п ¦ Показатели ¦ Метод ¦ реактивы ¦ исследования и
¦ ¦ ¦(указать фирму) ¦ единицы измерения
----+----------------+---------+----------------+-------------------
1. Общий белок
2. Холестерин
3. Глюкоза
4. Мочевина
5. Креатинин
6. Хлориды
7. Натрий
8. Калий
9. Общий билирубин
10. Аланинамино-
трансфераза
11. Аспартатамино-
трансфераза
12. а-Амилаза
13. Щелочная
фосфатаза
--------------------------------------------------------------------
2. Протокол гематологических исследований
Адрес учреждения ____________________ Код _____________________
Тип учреждения ______________________
Зав.лабораторией ____________________
Ответственный за контроль ___________
Код _________________________________
Дата проведения контроля ____________ Подпись
Лейкоцитарная формула
--------------------------T----------T------------T-----------------
Мазки крови ¦ № 1 ¦ № 2 ¦ № 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
|
