Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
т.е. показатели выходят за пределы 2,62.
После этого приступают к вычислению коэффициента вариации (V). В
2,53
примере на хлориды V = ------ х 100% = 2,53%.
100
Для большинства биохимических исследований V не должны
превышать 4-5% для исследования активности ферментов 7-10%.
Допустимые пределы аналитической вариации (V%) для ряда
анализируемых компонентов, принятые рабочей группой экспертов по
лабораторной диагностике стран, бывших членами СЭВ, приведены в
табл.6.
Таблица 6
Допустимые пределы аналитической вариации (разброса)
для анализируемых компонентов
---T---------------------T-----T----T-------------------T---------
№ ¦ Анализируемый ¦ V% ¦ № ¦ Анализируемый ¦ V%
п/п¦ компонент ¦ ¦п/п ¦ компонент ¦
---+---------------------+-----+----+-------------------+---------
1. Адреналин 7 21. Лейцинаминопепти- 10
даза
2. Аланинаминотранс- 7 22. Липиды общие 5
фераза
3. Альбумин 3 23. Магний 2
4. альфа-Амилаза 10 24. Медь 5
5. Аммиак 5 25. Мочевая кислота 7
6. Аспартатаминотрансфе- 7 26. Мочевина 7
раза
7. Белок общий 3 27. Натрий 2
8. Белковые фракции 8 28. Норадреналин 7
9. Билирубин 10 29. Триацилглицерины 7
10. Глюкоза 5 30. Фосфор 5
11. Глюкоза-6-фосфат- 8 31. Фосфотазы щелочная 7
дегидрогеназа и кислая
12. y-Глутамилтранс- 10 32. Хлор 3
пептидаза
______________________________
y - греческая буква "гамма".
13. Железо 5 33. Холинестераза 7
14. Иммуноглобулины 7 34. Холестерин 7
15. Калий 2 ГЕМАТОЛОГИЯ
16. Кальций 2 1. Гемоглобин 2
17. Кортизол 7 1. Гемоглобин 2
18. Креатинин 5 2. Гематокрит 3
19. Креатинкиназа 7 3. Лейкоциты 5
20. Лактатдегидроге- 7 4. Эритроциты 5
наза
--------------------------------------------------------------------
Коэффициент вариации (V) используется для оценки результатов
исследований, выполненных одним или разными методами, сравнения
методов исследования, разных измерительных приборов, оценки
результатов, выполненных в разных лабораториях.
Допустимый предел ошибок (ДПО)
Допустимый диапазон аналитического рассеивания (критерий
Тонкса) зависит от пределов физиологических колебаний компонентов.
Требования к точности исследований должны быть едины для всех
лабораторий и для объективной оценки качества аналитических
результатов необходим определенный критерий. Очевидно, что в хорошо
работающей лаборатории величина среднеквадратического отклонения
всегда будет ниже, чем в плохо работающей лаборатории. Если имеется
большой разброс результатов, несмотря на то, что ежедневные
_
контрольные значения лежат в пределах допустимой области (Х+-2S),
то может быть допущена ошибка. ДПО для каждого исследуемого
компонента можно рассчитать по формуле:
верхний предел нижний предел
1 х (нормальной области - нормальной области)
ДПО% = --------------------------------------------- х 100%
8 х среднюю норму
Если область нормальных значений узко ограничена, то
соответствующие определения и методы должны иметь высокую точность,
т.е. допустимая область имеет узкие границы. Если же область нормы
относительно широка, то и точность определений может быть несколько
меньшей. Пример расчета ДПО на хлориды:
1 х (110 - 95) 1 х 15 х 100
ДПО = -------------- х 100% = ----------- = 1,82%
8 х 102,5 820
При использовании в качестве ориентира 1/4 части диапазона
физиологических колебаний допустимая аналитическая ошибка может
увеличиться на 40% и более, следовательно, необходимо стремиться к
более жестким допустимым пределам ошибки. Для большинства
лабораторий более реально рассчитывать ДПО исходя из 1/8 диапазона
физиологической нормы.
Вычисления среднеквадратического отклонения (S) можно проводить
экспресс-статистикой по Р.П.Бирюковой (1962).
Х максимальная - Х минимальная
величина ряда величина ряда
S = +- ---------------------------------,
К
где К - коэффициент корреляции, найденный по табл.7 в зависимости
от n.
Так, при исследовании хлоридов Хмакс = 105 ммоль/л,
Хмин = 95 ммоль/л; n=20; К по таблице = 3,73.
105-95 10
S = +- ------ = ---- = 2,6 ммоль/л.
3,73 3,73
Таблица 7
Коэффициент корреляции
------T-------T-------T------T------T------T------T------T------T------T------
№ ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------
0 - - 1,13 1,69 2,06 2,33 2,53 2,70 2,85 2,97
10 3,08 3,17 3,26 3,34 3,41 3,46 3,53 3,59 3,64 3,69
20 3,73 3,78 3,82 3,86 3,90 3,93 3,96 4,00 4,03 4,06
30 4,09 4,11 4,14 4,16 4,19 4,21 4,24 4,26 4,28 4,30
40 4,32 4,34 4,36 4,38 4,40 4,42 4,43 4,45 4,47 4,48
50 4,50 4,51 4,53 4,54 4,56 4,57 4,59 4,60 4,61 4,63
60 4,64 4,65 4,66 4,68 4,69 4,70 4,71 4,72 4,73 4,74
70 4,75 4,77 4,78 4,79 4,80 4,82 4,82 4,83 4,83 4,84
80 4,85 4,86 4,87 4,88 4,89 4,90 4,91 4,91 4,92 4,93
90 4,94 4,95 4,96 4,96 4,97 4,98 4,99 4,99 5,00 5,01
n 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
------------------------------------------------------------------------------
---T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------
К ¦5,02 ¦5,49 ¦5,76 ¦5,94 ¦6,07 ¦6,18 ¦6,28 ¦6,35 ¦6,42 ¦6,48
---+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
Таким образом, полученные результаты контроля по каждому
компоненту (глюкоза, мочевина, холестерин, общий белок и т.д.)
подвергают статистическому анализу. При получении
удовлетворительного V и сравнении его с ДПО переходят к следующему
этапу:
3-й этап - построение контрольной карты. Для этих целей на
_
миллиметровой (или другой) бумаге откладывают полученные значения Х
и отклонения от средней в пределах +-2S. На оси ординат отмечают
среднюю концентрацию компонента в соответствующих единицах
измерения. И вверх и вниз от средней параллельно ей проводят (в
соответствии с масштабом) прямые, которые обозначают +1S , +2S, +3S
и -1S, -2S, -3S. Контрольные карты готовятся для каждого
контролируемого теста, определяемого в лаборатории.
Таблица 8
Пример контрольной карты для хлоридов
Числа месяца
---T------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---
¦ммоль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦16
¦ л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
3S ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
2S ¦105,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
1S ¦102,5 ¦ . ¦ ¦ . ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ . ¦ ¦ . ¦ . ¦ ¦ . ¦ . ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
_ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Х ¦100,0 ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
-1S¦-97,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
-2S¦-95,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
-3S¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---
После этого продолжают исследовать контрольную сыворотку той же
серии, с которой работали в предпериоде. Если это лиофилизированная
сыворотка, то также ежедневно (или раз в 2 дня) вскрывается ампула и
разводится сыворотка водой, как и раньше, согласно инструкции.
Результаты исследования двух параллельных проб записывают в журнал,
а среднее значение двух проб откладывают на карте в виде точки с
указанием даты исследования. Для наглядности точки соединяют между
собой линией (табл.9). Различные варианты динамики результатов
исследований пробы представлены на контрольных картах (1, 2, 3).
Таблица 9
1 - пример хороших надежных результатов воспроизводимости,
результаты распределяются с одинаковой частотой на каждой стороне от
средней линии.
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
2 - результаты не выходят за пределы допустимой области (+-2S),
однако, изо дня в день имеется большой разброс величин. Следует
проанализировать все этапы исследования.
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
3 - результаты также не выходят за пределы +-2S, однако, явно
появилась систематическая ошибка, для ее выявления необходимо
провести контроль правильности, проверить реактивы, измерительные
приборы, возможно, начал работать новый, плохо подготовленный
лаборант.
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4-й этап. Оценка контрольных карт. Результаты последующих
исследований контрольного материала (сыворотки типа Сероконт-В, той
же серии, с которой работали в предпериоде) должны распределяться с
одинаковой частотой на каждой стороне от линии средней
арифметической и находиться в пределах +-2S от средней. Контрольная
карта дает в наглядной форме возможность своевременно выявить и
предотвратить ошибки даже тогда, когда результаты анализа не выходят
за границы +-2S.
Контрольную карту оценивают по предупредительным и контрольным
критериям, ориентируясь на которые можно обнаружить ошибки в работе
лаборатории.
Предупредительные критерии
1. Шесть результатов подряд находятся по одну сторону от
_
средней линии (Х).
2. Три результата подряд расположились за пределами одного
среднеквадратического отклонения (+-1S).
3. Один результат находится за пределами двух средних
квадратических отклонений (+-2S).
4. Шесть результатов подряд имеют тенденцию наклона результатов
_
в одну сторону от средней (X).
При наличии предупредительных критериев следует проверить
качество калибровочных или стандартных растворов, качество реактивов
и сроки их приготовления, работу измерительных приборов. Возможно,
появились субъективные погрешности (другой лаборант проводит
исследования). Появление предупредительных критериев
свидетельствует, что анализ может выйти из-под контроля, необходимо
провести поиск причин, устранить их и провести контроль
правильности.
Контрольные критерии
1. Восемь результатов подряд находятся по одну сторону от
средней арифметической величины.
2. Пять результатов подряд расположены за линией одного
среднеквадатического отклонения (+-1S).
3. Три результата выходят за рамки +-2S.
4. Один результат располагается за пределами +-3S.
При наличии контрольных критериев результаты исследований
ставятся под сомнение (анализ вышел из-под контроля) и до
исправления недостатков результаты анализов не должны выдаваться в
клинические отделения. В таких случаях необходимо проверить все
этапы производства анализа (чистоту реактивов, качество стандарта,
контрольную сыворотку, мытье посуды, работу приборов и т.п.).
Необходимо срочно провести контроль правильности по контрольным
сывороткам типа Сероконт-П.
VII. КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
Исследование контрольного материала с известным содержанием
компонентов - наиболее простой способ оценки правильности. Он может
быть использован для быстрой ориентировочной оценки правильности
результатов. Обязательным условием, ограничивающим возможность этого
способа, является использование только того метода исследования,
который указан в аннотации к контрольному материалу. Кроме того,
проводящий анализ контрольной сыворотки с известной концентрацией,
может слишком внушительно придерживаться того, что работает с
контрольным материалом, и более тщательно будет проводить
исследование. Если есть возможность избежать этого, то контроль
будет более объективным. Контроль правильности должен осуществляться
по всем диапазонам прямолинейного хода калибровочного графика, то
есть контролю подвергаются как нормальные, так и патологические
результаты. Контроль правильности результатов анализа периодически
осуществляется как самим лаборантом, так и сотрудником лаборатории,
ответственным за контроль качества. Для проведения контроля
правильности необходимо иметь контрольный материал с нормальными и
патологическими концентрациями вещества в контрольной сыворотке.
Концентрация веществ в контрольных сыворотках зарубежного
производства устанавливается референтной лабораторией
страны-производителя и проверяется или адаптируется к методу в
Республиканском и региональных центрах клинической лабораторной
диагностики. Если полученные в лаборатории результаты исследования
контрольной сыворотки укладываются в пределы допустимых отклонений
содержания вещества, указанного в инструкции к сыворотке, то
правильность удовлетворительна. Оценка правильности результатов
исследования возможна с использованием статистического критерия
Лорда (L). Для этих целей определяют 10-20 параллельных проб
контрольного материала, вычисляют среднюю арифметическую величину, а
затем сравнивают со средней величиной, указанной для контрольного
материала (m). Расчет осуществляется по формуле
_
Х - m
L = --------------,
Хмакс - Хмин
_
где Х - средняя величина из 10-20 проб;
m - среднее значение контрольной сыворотки;
Хмакс - максимальное значение из 10-20 проб;
Хмин - минимальное значение этого же ряда.
Статистически установлено, что различие недостоверно при
L = 0,23 или меньше этой величины. Например, при исследовании
содержания глюкозы получены следующие результаты: Хмакс из 10
_
величин ряда = 5,85 ммоль/л; Хмин = 5,05 ммоль/л; Х = 5,45 ммоль/л;
m = 5,65 ммоль/л.
_____________________________
m - греческая буква "ми".
5,65 - 5,45 0,20
L = ----------- = ---- = 0,25.
5,85 - 5,05 0,80
Полученное значение больше 0,23, следовательно, различие
достоверно, а результаты неправильные. Критерий Лорда можно
использовать только тогда, когда воспроизводимость результатов в
лаборатории удовлетворительная. Наличие неправильности результатов
требует мер по их устранению. Меру своей систематической погрешности
лаборатория может определить при участии в межлабораторном контроле
качества путем сравнения с результатами других лабораторий,
работающих тем же методом.
Если в контрольной сыворотке указано только среднее значение,
при необходимости найти отклонение от средней величины, можно
рассчитать S, исходя из коэффициента вариации (). Для большинства
биохимических исследований (как было указано выше) V должен
находиться в пределах 3-5%. Правильность результатов исследований
зависит от наличия систематических ошибок. Систематические ошибки
могут быть обусловлены рядом причин: недостаточная степень чистоты
стандарта, неправильно построенный калибровочный график,
некачественные реактивы, неисправность измерительных приборов и т.д.
Постоянная и пропорциональная погрешность составляют общую
систематическую ошибку.
Для оценки правильности результатов исследования можно
использовать достоверность различия результатов и наличие
статистической связи. Статистическая достоверность различий
определяется посредством критерия Стьюдента. Для этих целей
_
рассчитывают ошибку средней арифметической величины Sх и критерий t.
Х1 - Х2 _ S
t = ----------------; Sх = ------,
________________ _____
_ _ v n
v Sх1**2 + Sх2**2
где X1 и X2 - средние арифметические результаты сравниваемых
величин;
n - число наблюдений.
Например, Х1 - величина, полученная в лаборатории, а Х2 -
величина в контрольной сыворотке. Различия считаются достоверными,
если t будет равным 2,0 или больше 2,0. (Р - показатель
достоверности различий при этом будет равен 0,05 или меньше 0,05).
Если Р больше 0,05, то различия на достигнутом уровне значимости не
достоверны, следовательно, определяемая сравниваемая величина
правильная.
Таким образом, для статистической оценки правильности
результатов при применении контрольных сывороток с известным
содержанием компонентов наряду с тестом Лорда можно использовать и
разностный метод критерия "t" Стьюдента.
В литературе по статистическим методам можно найти и применять
парный критерий Вилкоксона, рассчитывать коэффициент корреляции и
регрессии.
VIII. ПРОВЕДЕНИЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА БЕЗ КОНТРОЛЬНОГО МАТЕРИАЛА
Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований
может осуществляться не только с помощью специальных контрольных
материалов, но и методов, не требующих контрольных материалов.
К ним относятся: исследование параллельных, случайных,
исследование повторных проб и смешанных проб. Исследование
параллельных проб позволяет оценить воспроизводимость результатов
исследований с помощью образцов крови больных. Для этого выбранную
пробу исследуют дважды. Результаты таких дублированных анализов
используют для характеристики качества исследований. На принципе
параллельных проб И.Георгиев (1985) рекомендует использовать
контрольные R-карты. Принцип построения контрольных R-карт основан
на использовании разницы двукратного определения исследуемого
лабораторного показателя одного и того же исходного образца.
По предварительно выбранному показателю пробу биологического
материала произвольно выбранного больного исследуют дважды, первый
раз - под № 1, а второй раз - под последним номером и определяют
арифметическую разницу. Все это проделывают ежедневно в течение 15
дней (можно выбрать и другой срок), затем заполняют таблицу,
подобную предложенной (см.табл.10).
Таблица 10
Примерные вычисления для получения R-карты содержания
общего билирубина (мкмоль/л)
------T------T-----T-----T-------T----T------T------T----T----------
№ ¦ X' ¦ X" ¦ Х ¦ Х**2 ¦ № ¦ X' ¦ X" ¦ Х ¦ Х**2
п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦
------+------+-----+-----+-------+----+------+------+----+----------
1. 15,39 16,76 1,37 1,8769 9. 15,39 14,36 1,03 1,0609
2. 23,08 23,59 0,59 0,3481 10. 10,77 10,77 0 0
3. 10,26 11,63 1,37 1,8769 11. 7,69 8,04 0,35 0,1225
4. 9,06 9,41 0,35 0,1225 12. 30,78 30,78 0 0
5. 14,19 15,39 1,20 1,4400 13. 11,63 11,97 0,34 0,1156
6. 10,26 10,26 0 0 14. 7,69 7,35 0,34 0,1156
7. 9,06 10,26 1,20 1,4400 15. 8,55 8,55 0 0
8. 15,39 14,19 1,20 1,4400
--------------------------------------------------------------------
______________________________
- греческая буква "дельта".
Расчет.
---------- -----
SUM Х**2 9,960 ----
R = v ----------; R = v -----; = v 0,33 = 0,574.
2n 30
SUM Х**2 = 9,96 2R = 1,148 2,5R = 1,435 3R = 1,722.
Примечания:
n - число наблюдений;
Х'- первое определение в серии;
X" - второе определение в серии;
Х**2- квадрат разницы;
SUM Х**2 - сумма квадратов разниц.
Вычисляют границы допустимого предела (2R, 2,5R, ЗR), на ось
ординат контрольной карты наносят величины различий ( Х) от 0 и
обозначают уровень рангов: 2R, 2,5R, ЗR. Определенный таким образом
предел различий обозначает допустимые границы контроля
воспроизводимости. Теоретически вычислено, что в 95% всех
исследований разница между двумя параллельными пробами должна быть в
интервале между 0 и 2,5R. На карту ежедневно наносят разницу между
двумя параллельными пробами. В случаях, когда разница больше 3R
ранга, серию исключают и повторно исследуют пробы.
Для иллюстрации прилагается R-контрольная карта общего
билирубина. Контрольная R-карта помогает констатировать, что
результаты проб находятся в допустимых пределах либо вне их.
Последнее свидетельствует о допущенной ошибке и необходимости
повторных исследований. Однако по карте нельзя определить точные
причины ошибок и проверить правильность результатов, а только
воспроизводимость.
Таблица 11
Контрольная карта для определения уровня общего билирубина
Дни исследований
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Исследование случайных проб
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
|
