Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
(порез, укол, разбрызгивание и т.д.), - непосредственно после аварии
и через 6 месяцев.
11. Медицинские работники и больные лечебно-профилактических
учреждений и другие граждане, контактировавшие с ВИЧ-инфицированными
лицами (по указанию специалистов службы СПИДа).
12. Граждане Республики Беларусь, иностранные граждане и лица
без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование, в
т.ч. анонимное.
13. Лица, обследуемые на наличие венерических заболеваний, в
том числе обратившиеся в анонимный венерологический кабинет.
14. Основным методом освидетельствования на СПИД является
лабораторное исследование крови. Кровь берется из вены шприцем
одноразового использования (или шприцем многократного использования
при соблюдении правил их дезинфекции и стерилизации) в количестве
3-5 мл. Полученная сыворотка (не менее 0,5 мл) направляется в
лабораторию, проводящую исследование на СПИД. Максимальный срок
доставки сыворотки не более 3 суток. У детей кровь может быть
исследована методом пальцевой пробы.
При сомнительном, неопределенном результате исследования взятой
пробы проводится повторный забор крови.
15. По желанию граждан Республики Беларусь, иностранных граждан
и лиц без гражданства, прошедших лабораторное клиническое
освидетельствование, им выдается заключение установленного образца о
его результатах (приложение).
При отрицательных результатах справка выдается лечебно-
профилактическими учреждениями по месту забора крови.
При положительных или сомнительных результатах - в центрах
профилактики СПИД.
16. По желанию граждан Республики Беларусь, иностранных граждан
и лиц без гражданства может быть проведено их повторное
освидетельствование в другом учреждении здравоохранения.
17. Граждане Республики Беларусь, иностранные граждане и лица
без гражданства, подлежащие по решению органов учреждений
здравоохранения медицинскому освидетельствованию на СПИД, обязаны
явиться по их вызову в лечебно-профилактические учреждения для
обследования.
При неявке без уважительной причины они доставляются с санкции
прокурора в учреждения здравоохранения работниками этих учреждений,
в необходимых случаях при содействии органов милиции по месту
проживания или нахождения этих указанных граждан.
18. В случае несогласия обследуемого с решением органов или
учреждений здравоохранения он может обратиться в вышестоящий орган
здравоохранения или суд.
19. Медицинские работники и другие лица, которым в связи с
выполнением профессиональных обязанностей стали известны сведения о
проведении медицинского освидетельствования на выявление заражения
вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) и его результаты,
обязаны сохранять эти сведения в тайне.
Приложение
к Перечню показаний
для обследования на ВИЧ-инфекцию
в кожно-венерологических
учреждениях Республики Беларусь
Министерство здравоохранения Беларуси
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
СПРАВКА
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
Я, _________________________________________________ настоящим
(фамилия, имя, отчество врача)
подтверждаю, что ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
19__ года рождения был проверен ____________________________________
(дата)
на наличие антител к ВИЧ.
Результат обследования отрицательный.
Врач _____________________
(подпись)
М.П.
Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.07.1993 № 138
ПОЛОЖЕНИЕ
о централизованной лаборатории по бактериоскопической диагностике
болезней, передаваемых половым путем
I. Общие положения
1. Централизованная бактериоскопическая лаборатория по
диагностике болезней, передаваемых половым путем, организуется в
составе кожно-венерологического диспансера на правах отдела.
2. Централизованная бактериоскопическая лаборатория
организуется по приказу органа здравоохранения, которому подчиняется
кожно-венерологический диспансер, в состав которого входит
лаборатория.
3. Централизованная бактериоскопическая лаборатория
возглавляется заведующим, который подчиняется непосредственно
главному врачу кожвендиспансера, в составе которого организована
лаборатория.
4. При проведении бактериоскопических исследований на
вензаболевания лаборатория руководствуется соответствующими
методическими указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством
здравоохранения Республики Беларусь.
5. Централизованная бактериоскопическая лаборатория
обслуживает лечебно-профилактические учреждения, прикрепленные к ней
для проведения бактериоскопических исследований на гонорею,
трихомоноз, хламидиоз, гарднереллез и другие инфекции, передаваемые
половым путем.
II. Задачи централизованной бактериоскопической лаборатории
1. Проведение бактериоскопических исследований на гонорею,
трихомоноз, хламидиоз, гарднереллез и другие инфекции, передаваемые
половым путем.
2. Освоение новых методик и повышение качества лабораторных
исследований.
3. Экономическое и эффективное использование техники и
дорогостоящих реактивов.
4. Систематическое осуществление контроля за качеством
материала, поступающего для бактериоскопического исследования из ЛПУ
города. Оказание методической и консультативной помощи медицинским
работникам ЛПУ по забору патологического материала.
5. Осуществление организационно-методической помощи ЛПУ
области в организации и подготовке кадров по бактериоскопической
диагностике БППП.
6. Проведение контроля качества бактериоскопических
исследований путем запроса или высылки патологического материала и
проверок на местах.
7. Участие в научной разработке вопросов по
бактериоскопической диагностике БППП.
8. Ведение документации и предоставление данных в соответствии
с установленными формами.
III. Штаты, оборудование, снабжение
1. Штаты централизованной бактериоскопической лаборатории
устанавливаются в соответствии с действующими нормативами затрат
рабочего времени на выполнение исследований за счет общей
численности должностей лабораторных работников ЛПУ данной территории
или по разрешению вышестоящего органа здравоохранения сверх штатных
должностей учреждения, при котором разрешено открыть
централизованную лабораторию.
2. Главным врачам ЛПУ, в составе которого организована
централизованная лаборатория, обеспечивается финансирование и
обеспечение аппаратурой и ингредиентами.
3. Доставка материала в централизованную лабораторию
осуществляется спецтранспортом, выделенным территориальным отделом
здравоохранения.
4. Порядок взятия биологического материала и направления в
лабораторию, выдача заключений и перечень обслуживаемых ЛПУ
определяются местными органами здравоохранения.
Приложение 13
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.07.1993 № 138
ПОЛОЖЕНИЕ
о централизованной бактериологической лаборатории по диагностике
болезней, передаваемых половым путем, и дерматомикозов
I. Общие положения
1. Централизованная бактериологическая лаборатория
организуется в составе кожно-венерологического диспансера на правах
отдела.
2. Централизованная бактериологическая лаборатория
организуется по приказу органа здравоохранения, которому подчиняется
кожно-венерологический диспансер, в состав которого входит
лаборатория.
3. Централизованная бактериологическая лаборатория обслуживает
лечебно-профилактические учреждения, прикрепленные к ней для
проведения бактериологических исследований на гонорею, негонорейные
заболевания мочеполовой сферы, дерматомикозы и другие исследования.
4. При проведении бактериологических исследований лаборатория
руководствуется соответствующими методическими указаниями и
инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения Республики
Беларусь.
5. Руководство централизованной бактериологической
лабораторией осуществляется заведующим, который подчиняется
непосредственно главному врачу кожвендиспансера, в составе которого
организована лаборатория.
II. Задачи централизованной бактериологической лаборатории
1. Проведение бактериологических и микроскопических
исследований на гонорею, трихомониаз, микоплазменные инфекции,
дерматомикозы, клещевые поражения кожи, определение чувствительности
к антибиотикам.
2. Освоение новых методик и повышение качества лабораторных
исследований, участие в научной разработке вопросов по
бактериологической диагностике.
3. Систематическое осуществление контроля за качеством
бактериологических исследований. Оказание методической и
консультативной помощи методическим работникам ЛПУ по забору
патологического материала, технике посева, режиму выращивания,
транспортировки посевов.
4. Осуществление организационно-методической помощи ЛПУ
области в организации и подготовке кадров по бактериологической
диагностике.
5. Экономное и эффективное использование лабораторной техники,
дорогостоящих ингредиентов, используемых для приготовления сред,
растворов.
6. Ведение документации и предоставление отчетных данных в
соответствии с установленными формами.
III. Штаты, оборудование, снабжение
1. Штаты централизованной бактериологической лаборатории
устанавливаются в соответствии с действующими нормативами затрат
рабочего времени на выполнение исследований за счет общей
численности должностей лабораторных работников ЛПУ данной территории
или разрешением вышестоящего органа здравоохранения сверх штатных
должностей учреждения, при котором решено открыть централизованную
лабораторию.
2. Главным врачам ЛПУ, в составе которого организована
централизованная лаборатория, обеспечивается финансирование,
осуществляется снабжение лаборатории ингредиентами и аппаратурой.
3. Доставка материала в централизованную лабораторию
осуществляется спецтранспортом, выделенным территориальным отделом
здравоохранения.
4. Порядок взятия биологического материала и направление в
лабораторию, выдача заключений и перечень обслуживаемых ЛПУ местными
органами здравоохранения.
Приложение 14
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.07.1993 № 138
ИНСТРУКЦИИ
по диагностике, лечению и
профилактике профессиональных заболеваний кожи
(эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, учет, экспертиза
трудоспособности, диспансеризация, лечение и профилактика)*
______________________________
*Инструкции составили: проф. Н.З.Яговдик, проф. С.В.Федорович,
к.м.н. А.Л.Навроцкий, доц. Э.И.Федорович, к.м.н. В.М.Дюба, к.м.н.
Р.Н.Пилькевич, Е.Г.Римко, Г.В.Кочетова.
Для успешной борьбы с профессиональными заболеваниями кожи
особое значение имеет ранняя диагностика этих болезней в начальном
периоде их развития, когда своевременное устранение вредного
воздействия производственного фактора, а также проведение
соответствующих лечебно-профилактических мероприятий приводит к
предупреждению дальнейшего развития заболеваний. Одним из важнейших
направлений исследования в профессиональной дерматологии является
совершенствование методов дерматологического обследования,
разработка информативного комплекса клинико-диагностических тестов
для оценки состояния реактивности у больных профессиональным
аллергическим дерматитом, экземой, токсидермией, фотодерматитом,
крапивницей и другими заболеваниями кожи, а также критериев оценки и
прогнозирования ранних проявлений профессиональных аллергических
заболеваний кожи.
Важную роль в предупреждении и сокращении профессиональной
заболеваемости кожи должны сыграть совершенствование гигиены труда,
правильная организация профотбора, своевременное выявление и
диспансеризация больных лиц, поиски новых средств защиты и очистки
кожи. Однако практика показывает, что на сегодняшний день во многих
областях республики отсутствуют квалифицированные кадры, способные
на должном уровне решить все вопросы, связанные с данной проблемой.
С учетом сказанного подготовлены настоящие методические
рекомендации, издание которых позволит восполнить пробелы в работе
дерматологов, профпатологов, а также врачей ВТЭК по диагностике,
учету, лечению, профилактике и экспертизе трудоспособности
профессиональных дерматозов кожи в ведущих отраслях промышленности.
Эпидемиология профессиональных заболеваний кожи
в Республике Беларусь
За 7-летний период (1985-1991 гг.) в Республике Беларусь всего
зарегистрировано 197 случаев профессиональной патологии кожи.
Наибольшее число случаев выявлено в г. Минске (57), Могилевской
(48), Минской (32) и Гродненской (27) областях. Заболеваемость
профессиональными дерматозами в разные годы в общей структуре
профпатологии в республике составляла 50-70 %. Однако в последние
годы налицо тенденция уменьшения числа регистрируемых случаев. В
1990 году заболевания кожи в структуре профессиональной патологии
заняли 3-е место (12,5 %) вслед за патологией бронхо-легочного и
вестибулярного аппарата.
Из общего числа случаев женщины составляют 66,4 %, мужчины -
33,6 %. В возрастной структуре преобладают заболевшие в возрасте от
31 до 40 лет (31,1 %) и от 41 до 50 лет (26,9 %). Несколько меньше
больных в возрасте от 21 до 30 лет (22,8 %), свыше 50 лет (15 %) и
до 20 лет (4,2 %).
Все 197 случаев заболеваний распределились на 9 групп. Более
2/3 случаев приходятся на три группы заболеваний: профессиональная
экзема (49,2 %), аллергический дерматит (27,1 %) и контактный
дерматит (10 %). Реже встречаются эризипелоид Розенбаха (8,6 %),
хроническая рецидивирующая крапивница и отек Квинке (2,6 %). Очень
редко наблюдаются профессиональные туберкулез кожи (1 %), базалиома,
дерматофиброма и меланодермия (по 0,5 %).
По количеству зарегистрированных случаев на первом месте стоят
заболевания кожи аллергической природы. Если раньше чаше причиной
возникновения были хром, реже никель и их соединения, то в последнее
время ведущее место по частоте развития дерматозов занимают
медикаменты (преимущественно антибиотики) и дезинфицирующие
средства, составляя примерно четвертую часть всех случаев
профессиональных заболеваний кожи. Затем идут полимеры -
фенолформальдегидные и эпоксидные смолы (16,9 %), хром, кобальт,
никель (16,4 %), различные нефтепродукты (14,8 %), инфекционные
аллергены, а также лаки, краски, растворители (по 10 %). Лишь 7,5 %
случаев заболеваний вызваны другими причинами, в том числе 0,5 %
щелочами или кислотами.
Среди профессий, наиболее часто подверженных возникновению
профдерматозов, - гальванисты, слесари, штукатуры (23,2 %). В группу
повышенного риска можно также отнести медицинских работников
(19,6 %), а также лиц, связанных с производством пластмасс (8,6 %).
Нередко заболевания развиваются среди станочников (8 %), рабочих
мясокомбинатов (7 %), ветеринарных работников (6,6 %), операторов
(5 %), химиков (5 %).
Среди министерств и ведомств наибольшее число первичных
случаев профессиональных болезней кожи зарегистрировано по
Министерству здравоохранения Республики Беларусь - 39, Госагропрому
- 30, Минлегпрому - 11, министерствам автосельхозмашиностроения -
10, автомобильной промышленности - 9, Минхимпрому и Министерству
строительства - по 9 случаев (таблица 1).
Как правило, большинство случаев заболеваний (42,7 %)
возникают в первые пять лет от начала контакта с профессиональной
вредностью, в том числе в 1-й год до 10 %. Почти у каждого
четвертого больного заболевание развилось при стаже работы в данной
профессии от 6 до 10 лет, у 13 % - при стаже от 11 до 15 лет, у
8,6 % - от 16 до 20 лет и у 13 % - при стаже свыше 20 лет.
В подавляющем большинстве случаев процесс носит хронический
характер (92,5 %) и сопровождается временной утратой
трудоспособности (62,8 %).
Приведенные показатели выявляемости профессиональных
заболеваний кожи в республике не в полной мере соответствуют
реальной картине, имеющей место на фоне роста химизации народного
хозяйства, появления новых производственных вредностей. Это связано
в первую очередь со снижением активности работы кожно-
венерологических учреждений по данному разделу. Проверка
деятельности кожвендиспансеров республики показала, что зачастую
такие профессиональные болезни, как контактные дерматиты и
эризипелоид Розенбаха, не регистрируются и не учитываются. Имеющееся
положение требует существенного усиления работы дерматовенерологов
по выявлению больных профессиональными болезнями кожи, их
диспансерному наблюдению и устранению факторов, способствующих их
возникновению.
Патогенез
В основе патогенеза профессиональных аллергических дерматозов
лежат аллергические реакции немедленного и замедленного типов в
различных соотношениях, они могут сочетаться или сменять друг друга
по мере развития заболевания.
Реакции немедленного типа рассматриваются согласно современной
классификации как аллергические с циркулирующими гуморальными
антителами. В их основе лежит взаимодействие антигена с антителами,
фиксированными на тканевых базофилах и базофилах крови с последующим
высвобождением на них медиаторов воспаления. Механизм аллергических
реакций этого типа включает 3 стадии: иммунологическую (реакцию
антиген-антитело в коже, сосудистых стенках и других шоковых
органах), патохимическую (образование биологически активных веществ:
гистамина, 5-гидрокситриптамина, брадикинина, медленно действующего
вещества анафилаксии и др.) и патофизиологическую (местное
повреждение кожи, тканей и общая реакция в результате образования
токсических веществ). Состояние повышенной чувствительности
определяется взаимодействием антигена с сенсибилизированными
клетками белой крови - лейкоцитами, которые претерпевают в
результате контакта с антигеном ряд сложных изменений.
Исследованиями последних лет установлено, что на лейкоцитах либо
фиксированы антитела, либо в их мембрану включены детерминантные
группы, способные реагировать с антителом. Поступая с током крови в
шоковую ткань (кожу), такие лимфоидные элементы вступают в реакцию с
фиксированным аллергеном, чем объясняется медленное развитие реакции
у больных экземой.
Низкомолекулярные химические вещества, какими являются
большинство лекарственных препаратов, синтетические смолы, соли
металлов, проникают с поверхности кожи в эпидермис и собственно
кожу, соединяются с белками эпидермиса, остаются в коже на
длительное время и изменяют реактивность клетки. Большая часть
токсических веществ действует путем ингибиции ферментов, то есть
нарушает клеточную организацию на уровне молекулярных механизмов. В
результате в коже формируется потенциально реактивное депо
аллергена. В последующем аллерген захватывают отросчатые клетки
Лангерганса, макрофаги, моноциты и передают его присутствующим в
эпидермисе Т-лимфоцитам, которые играют основную роль в усилении
реакций повышенной чувствительности замедленного типа. Известно, что
Т-лимфоциты являются важной составляющей клеточных инфильтратов в
пораженной коже при экземе. Активация Т-лимфоцитов после повторного
контакта с профессиональным аллергеном сопровождается не только
пролиферацией лимфоидных клеток, но и выделением медиаторов
аллергических реакций замедленного типа, лимфокинов, которые
реализуют цитотоксическое действие на конечных стадиях реакций ГЗТ.
Среди лимфокинов наибольшее значение представляет фактор
ингибиции миграции (МИФ), который фиксируется к МИФ-рецепторам на
макрофагах, активизируя или подавляя их миграцию и регулируя таким
образом при кожных реакциях ГЗТ активность фагоцитоза. МИФ уменьшает
амебовидную подвижность микрофагов, усиливает их переваривающую
цитотоксическую функцию путем повышения активности лизосомных
ферментов. К числу лимфокинов, образованных активированными Т-
клетками, относятся также фактор переноса, активирующий Т-лимфоциты
до состояния, эквивалентного сенсибилизованным лимфоцитам,
лимфотоксин, разрушающий или подавляющий рост самых разнообразных
клеток-мишеней, фактор подавления пролиферации, клональный
ингибиторный фактор и другие.
В комплексе взаимодействующих клеток и факторов, формирующих
аллергическую патологию кожи, участвуют также иммунорегуляторные
субпопуляции Т-лимфоцитов - Т-супрессоры и Т-хелперы. При экземе
скопления Т-хелперов выявляются преимущественно глубоко в дерме
вокруг мелких кровеносных сосудов, тогда как цитотоксические Т-
супрессоры обнаруживались в верхних слоях дермы и даже в эпидермисе.
Предполагается, что при обострении патологического процесса
преобладают Т-хелперы, а при хроническом течении процесса -
Т-супрессоры.
В настоящее время несомненно также участие в развитии
аллергических реакций клеток-микрофагоцитов (нейтрофилов,
эозинофилов, базофилов и тканевых базофилов), хотя окончательный
вопрос о роли гранулоцитов всех трех категорий в патогенезе
профессиональных дерматозов далек от своего решения. Нейтрофилы,
базофилы и эозинофилы имеют общие свойства, проявляющиеся в
фагоцитарной активности, хемотаксисе в местах воспаления, высоком
содержании большого числа разнообразных биологически активных
веществ, локализованных в гранулярных структурах этих клеток. В
функциональном отношении нейтрофилы активно участвуют в удалении
иммунных продуктов в процессе B-клеточного иммунитета, вызывают
повреждение и воспаление тканей, так как их гранулы богаты
протеолитическими, гидролитическими ферментами и белками,
направленными на гидролиз ксенобиотиков и метаболитов и
увеличивающими проницаемость сосудов, проявляют кооперативные
взаимодействия с эозинофилами и базофилами как в острой, так и в
подострой фазе процесса. Участие базофильных лейкоцитов в
аллергическом воспалении связано с медиаторами, освобождающимися из
гранул этих клеток при взаимодействии антигена с фиксированными на
их поверхности иммунными комплексами. Медиаторы (гистамин,
медленнодействующая субстанция анафилаксии, эозинофильно-
хемотоксический фактор анафилаксии, фактор активации тромбоцитов и
другие) способствуют развитию воспалительной реакции в коже.
Эозинофилы выступают как антагонисты базофилов в аллергических
реакциях, так как способны противодействовать эффекту гистамина и
разрушают медленно реагирующее вещество анафилаксии. Поэтому
фагоцитоз эозинофилами иммунных комплексов и выделение веществ,
вызывающих воспалительные реакции, ограничивают воспалительный
процесс.
В сложном механизме патогенеза контактных аллергодерматозов
помимо Т-клеточного иммунитета одновременно включается и В-клеточный
иммунитет, играют роль простагландины, а также генетические факторы.
Существует мнение о наследственной предрасположенности к аллергии с
генетическим контролем на клеточном уровне. Нельзя исключить, что в
формировании различной по степени интенсивности сенсибилизации у
разных больных определенную роль играет дефект иммунорегуляторного
контроля.
В последние годы в результате клинического и
экспериментального изучения иммунологических механизмов
аллергического воспаления получены данные, свидетельствующие о том,
что аллергия нередко служит одной из форм проявления локального или
системного иммунодефицита вследствие врожденного или транзиторного
дефицита IgA, дефектов моноцитарной фагоцитирующей системы,
недостаточности Т-супрессоров, снижения количества Т-лимфоцитов и
других механизмов, что способствует ослаблению барьерно-защитных
функций кожи.
Участие клеточных элементов в реализации аллергических реакций
замедленного и замедленно-немедленного типов, лежащих в основе
патогенеза профессиональных аллергических дерматозов, сопровождается
функциональными и качественными изменениями. В результате антигенной
стимуляции в макрофагах, клетках Лангерганса, нейтрофилах,
лимфоцитах, тканевых базофилах происходит метаболитическая
перестройка клеточных органелл, их ферментативной активности и
функции лизосомальных гидролаз и протеиназ, направленной на
катаболизм антигена. Установлено, что лимфокины-медиаторы ГЗТ, как и
другие физиологически активные вещества, действуют на клетки через
внутриклеточный ЦАМФ. Так, увеличение содержания циклического
аденозин-3-5-монофосфата и активация аденилатциклазы в лимфоцитах
приводит к уменьшению освобождения лизосомальных ферментов из них и
снижает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов. В противоположность
этому накопление в Т-клетках гуанозин-3,5-монофосфата усиливает
освобождение лизосомальных ферментов и способствует повышению их
цитотоксической активности. Изменения кислой фосфатазы в
фагоцитирующих клетках связывают со стимуляцией процессов фагоцитоза
антигена, что сопровождается также ускорением кликогенолиза,
образованием молочной кислоты, активацией лизосом, а в лимфоцитах
крови и усилением цитотоксичности клеток-эффекторов, осуществляющих
лизис поврежденных клеток кожи.
Таким образом, все изложенное позволяет сделать заключение о
важной роли клеточных механизмов, и в частности роли лейкоцитов
крови, в развитии аллергического воспаления кожи и определить
направления исследований, ориентированных на изучение клеток крови
при аллергодерматозах. Это необходимо не только для понимания
природы заболевания, но и для разработки теоретических и
практических вопросов диагностики, лечения, профилактики,
прогнозирования.
Клиника профессиональных дерматозов.
Профессиональный дерматит
Воспалительный процесс в коже при данном заболевании
происходит под непосредственным воздействием на нее факторов внешней
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
|
