Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 |
ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг - 400 мг);
ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг) для пациентов с массой тела < 60 кг;
ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг).
Для пациентов, принимающих нелфинавир и пациентов, стартовая терапия которых начинается при СD4 менее 100 клеток/куб.мм, используют схему зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + нелфинавир (2500 мг).
Двухкомпонентные комбинированные схемы (для вводных схем с невирапином, ифавиренцем):
зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг);
ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг);
ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) для пациентов с массой тела менее 60 кг;
Таблица 6
Дополнительная характеристика схем АРТ первого ряда
--------------+-------------+--------+-----------+------------+-------¬
¦Схема ¦Основные ¦Примене-¦Применение ¦Доступность ¦Необхо-¦
¦ ¦побочные ¦ние у ¦при ¦в качестве ¦димость¦
¦ ¦эффекты ¦женщин ¦туберкулезе¦3-х компо- ¦в мони-¦
¦ ¦ ¦детород-¦ ¦нентного ¦торинге¦
¦ ¦ ¦ного ¦ ¦комбиниро- ¦лабора-¦
¦ ¦ ¦возраста¦ ¦ванного ¦торных ¦
¦ ¦ ¦и бере- ¦ ¦препарата ¦показа-¦
¦ ¦ ¦менных ¦ ¦ ¦телей ¦
+-------------+-------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------+-------------+--------+-----------+------------+-------+
¦Зидовудин + ¦Зидовудин: ¦Да ¦Да - при ¦Да ¦Да ¦
¦+ ламивудин +¦желудочно- ¦ ¦лечении ¦ ¦ ¦
¦+ невирапин ¦кишечные ¦ ¦туберкулеза¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения, ¦ ¦схемами, не¦ ¦ ¦
¦ ¦анемия, ¦ ¦содержащими¦ ¦ ¦
¦ ¦нейтропения ¦ ¦рифам-пицин¦ ¦ ¦
¦ ¦Невирапин: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гепатотоксич-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжелая сыпь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+--------+-----------+------------+-------+
¦Ставудин + ¦Ставудин: ¦Да ¦Да - при ¦Да ¦Нет ¦
¦+ ламивудин +¦нейропатия, ¦ ¦лечении ¦ ¦ ¦
¦+ невирапин ¦панкреатит, ¦ ¦туберкулеза¦ ¦ ¦
¦ ¦липоатрофия ¦ ¦схемами, не¦ ¦ ¦
¦ ¦Невирапин: ¦ ¦содержащими¦ ¦ ¦
¦ ¦гепатотоксич-¦ ¦рифам-пицин¦ ¦ ¦
¦ ¦ность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжелая сыпь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+--------+-----------+------------+-------+
¦Зидовудин + ¦Зидовудин: ¦Нет ¦Да, но ¦Комбиниро- ¦Да ¦
¦+ ламивудин +¦желудочно- ¦ ¦только при ¦ванных ¦ ¦
¦+ ифавиренц ¦кишечные ¦ ¦условии ¦лекарствен- ¦ ¦
¦ ¦нарушения, ¦ ¦надежной ¦ных средств,¦ ¦
¦ ¦анемия, ¦ ¦контрацеп- ¦содержащих ¦ ¦
¦ ¦нейтропения ¦ ¦ции; ¦ифавиренц ¦ ¦
¦ ¦Ифавиренц: ¦ ¦беременным ¦нет, но есть¦ ¦
¦ ¦токсичность ¦ ¦ифавиренц ¦комбиниро- ¦ ¦
¦ ¦для ЦНС, ¦ ¦противо- ¦ванные ¦ ¦
¦ ¦возможность ¦ ¦показан ¦лекарвенные ¦ ¦
¦ ¦тератогенного¦ ¦ ¦средства ¦ ¦
¦ ¦эффекта ¦ ¦ ¦(зидовудин +¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ламивудин)¦ ¦
+-------------+-------------+--------+-----------+------------+-------+
¦Ставудин + ¦Ставудин: ¦Нет ¦Да, но ¦Комбини- ¦ ¦
¦+ ламивудин +¦нейропатия, ¦ ¦только при ¦рованных ¦ ¦
¦+ ифавиренц ¦панкреатит, ¦ ¦условии ¦лекарствен- ¦ ¦
¦ ¦липоатрофия ¦ ¦надежной ¦ных средств,¦ ¦
¦ ¦Ифавиренц: ¦ ¦контрацеп- ¦содержащих ¦ ¦
¦ ¦токсичность ¦ ¦ции; ¦ифавиренц ¦ ¦
¦ ¦для ЦНС, ¦ ¦беременным ¦нет ¦ ¦
¦ ¦возможность ¦ ¦ифавиренц ¦ ¦ ¦
¦ ¦тератогенного¦ ¦противо- ¦ ¦ ¦
¦ ¦эффекта ¦ ¦показан ¦ ¦ ¦
¦-------------+-------------+--------+-----------+------------+--------
14.2. Cхемы второго ряда при проведении антиретровирусной терапии:
индинавир (800 мг внутрь 3 раза в сутки) + зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки)
абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (масса тела >= 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, масса тела < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки) + лопинавир / ритонавир (400 мг / 100 мг 2 раза в сутки);
зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки) + абакавир (300 мг 2 раза в сутки);
абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (масса тела >= 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, масса тела < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки) + нелфинавир (1250 мг 2 раза в сутки);
ставудин (30 - 40 мг 2 раза в сутки) + зальцитабин (750 мг 3 раза в сутки) + нелфинавир (1250 мг 2 раза в сутки)
ставудин (30 - 40 мг 2 раза в сутки) + зальцитабин (750 мг 3 раза в сутки) + невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки).
Возможны иные схемы второго ряда, сформированные на основе основных принципов комбинирования антиретровирусных препаратов.
15. Мониторинг антиретровирусной терапии включает:
контроль эффективности лечения;
побочных реакций;
соблюдения режимов терапии.
15.1. Контроль эффективности лечения.
Критерии эффективности АРТ.
15.1.1. Клинические критерии:
улучшение клинического состояния;
уменьшение частоты или отсутствие оппортунистических инфекций.
15.1.2. Иммунологические критерии:
определение числа CD4 лимфоцитов через 3 месяца после начала АРТ. При наличии ответа на проводимое лечение, число лимфоцитов CD4 повышается и этот показатель определяют каждые 6 месяцев. При отсутствии повышения уровня CD4 проводится оценка режима лечения и определяется число CD4 лимфоцитов через 6 месяцев после начала АРТ. При отсутствии повышения уровня CD4 проводится оценка режима лечения и определяется число CD4 лимфоцитов через 9 месяцев после начала АРТ. Если уровень CD4 вновь не повысился, переходят на схему второго ряда.
15.1.3. Вирусологические критерии (при возможности определения вирусной нагрузки): ожидается адекватная и длительная супрессия вирусной репликации.
Цель - достигнуть неопределяемого количества копий РНК ВИЧ (менее 50 копий/мл) через 16 - 24 недели от начала ВААРТ.
Таблица 7
Мониторинг количества CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки
при проведении ВААРТ (начало и смена терапии)
---------------+------------+--------------------------------------¬
¦ Вирусная ¦ Сроки ¦ Дополнительные сведения ¦
¦ нагрузка ¦определения ¦ "Ожидаемый результат" ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦До начала ¦ ¦ ¦
¦лечения ¦ ¦ ¦
¦(исходная) ¦ ¦ ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦После начала ¦12 недель ¦Наблюдается снижение более чем на 1 ¦
¦или изменения ¦ ¦log10, т.е. в 10 раз в сравнении с ¦
¦терапии ¦ ¦исходным уровнем через 12 недель ¦
¦ ¦ ¦лечения. Если этого не происходит, ¦
¦ ¦ ¦можно предположить резистентность ¦
¦ ¦ ¦вируса, нестрогое соблюдение режима ¦
¦ ¦ ¦лечения или недостаточную концентрацию¦
¦ ¦ ¦лекарственных средств в крови (по ¦
¦ ¦ ¦причине взаимодействия лекарственных ¦
¦ ¦ ¦веществ, плохой биодоступности и т.д.)¦
¦ +------------+--------------------------------------+
¦ ¦24 недели ¦Ожидается продолжительная супрессия ¦
¦ ¦ ¦вируса; ¦
¦ ¦ ¦Цель - достичь уровня вирусной ¦
¦ ¦ ¦нагрузки менее 50 копий/мл через 16 - ¦
¦ ¦ ¦24 недели ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦ ¦Каждые 24 ¦Получить результат анализа, ¦
¦Постоянная ¦недели ¦подтверждающий снижение РНК ВИЧ до ¦
¦терапия ¦ ¦менее 50 копий/мл. Эпизодические ¦
¦ ¦ ¦скачки вирусной нагрузки до 50 - 200 ¦
¦ ¦ ¦копий/мл не означают вирусологической ¦
¦ ¦ ¦неудачи и не являются основанием для ¦
¦ ¦ ¦изменения терапии, если вирусная ¦
¦ ¦ ¦нагрузка возвращается к ¦
¦ ¦ ¦неопределяемому уровню ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦Количество ¦До начала ¦ ¦
¦CD4 ¦лечения ¦ ¦
¦лимфоцитов ¦(исходное) ¦ ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦После начала ¦12 недель, ¦ -1¦
¦или изменения ¦24 недели ¦Ожидается увеличение на более 50 мкл ¦
¦терапии ¦ ¦через 12 недель ¦
+--------------+------------+--------------------------------------+
¦Постоянная ¦Каждые 8 - ¦Ожидается дополнительное увеличение ¦
¦терапия ¦12 недель ¦ -1 ¦
¦ ¦ ¦на 50 - 100 мкл в год. ¦
¦ ¦ ¦В 20% случаев имеет место ¦
¦ ¦ ¦дискордантность между количеством ¦
¦ ¦ ¦лимфоцитов CD4 и уровнем вирусной ¦
¦ ¦ ¦нагрузки ¦
¦--------------+------------+---------------------------------------
Таблица 8
Клинические и иммунологические критерии неэффективности АРТ
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ Клинические критерии ¦ Иммунологические критерии ¦
¦ неэффективности АРТ ¦ неэффективности АРТ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Появление новых ¦Снижение числа лимфоцитов CD4 до ¦
¦оппортунистических инфекций или ¦уровня, имевшегося на момент ¦
¦злокачественных ¦начала АРТ, или ниже, при ¦
¦новообразований, ¦условии, что исключены другие ¦
¦свидетельствующих о клиническом ¦инфекционные причины преходящего ¦
¦прогрессировании заболевания. ¦снижения числа лимфоцитов CD4 ¦
¦Эти состояния следует отличать ¦<*> ¦
¦от синдрома восстановления ¦Снижение числа лимфоцитов CD4 ¦
¦иммунной системы, который ¦более чем на 50% от пикового ¦
¦возможен в первые 3 месяца АРТ ¦уровня, при условии, что ¦
¦<*>. Этот синдром не указывает ¦исключены другие инфекционные ¦
¦на неэффективность лечения, ¦причины преходящего снижения ¦
¦оппортунистические инфекции ¦числа лимфоцитов CD4 <***> ¦
¦лечат как обычно, схему АРТ не ¦ ¦
¦меняют ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Рецидив перенесенной ранее ¦ ¦
¦оппортунистической инфекции <**>¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Появление или рецидив ¦ ¦
¦состояний, которые относятся к ¦ ¦
¦критериям III стадии ВИЧ- ¦ ¦
¦инфекции по определению ВОЗ (в ¦ ¦
¦том числе ВИЧ-кахексия, ¦ ¦
¦хроническая диарея неясной ¦ ¦
¦этиологии, длительная лихорадка ¦ ¦
¦неясной этиологии, ¦ ¦
¦рецидивирующие инвазивные ¦ ¦
¦бактериальные инфекции или ¦ ¦
¦рецидивирующий / персистирующий ¦ ¦
¦кандидоз слизистых) ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
--------------------------------
<*> Синдром восстановления иммунной системы характеризуется появлением симптомов оппортунистических заболеваний через несколько недель от начала АРТ у пациентов с выраженным иммунодефицитом в результате воспалительного ответа на имевшуюся латентную оппортунистическую инфекцию. При этом некоторые оппортунистические инфекции могут проявляться атипично.
<**> Рецидив туберкулеза не всегда свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции, так как может быть результатом повторного заражения. Необходимо клиническое обследование.
<***> У пациентов с бессимптомным течением инфекции, у которых снижение числа лимфоцитов CD4 является единственным критерием неэффективности АРТ, желательно определить число лимфоцитов CD4 повторно.
15.2. Вирусологическая неэффективность.
Сохранение уровня вирусной нагрузки на определяемом уровне через 24 недели лечения свидетельствует о недостаточном подавлении репликации вируса.
Неадекватная вирусологическая реакция на лечение является следствием:
недостаточно строгого соблюдения пациентом режима лечения;
низкой эффективности выбранной схемы лечения;
недостаточной концентрации лекарственного средства в организме по причине плохой абсорбции, связывания с белками или лекарственных взаимодействий; резистентности вируса.
Вирусологическая неэффективность в первые 24 недели терапии с применением рекомендованной схемы ВААРТ у ранее не получавших АРТ пациентов, связана с несоблюдением режима лечения или недостаточной эффективностью АРТ, а на более поздних этапах лечения, после достижения хорошего вирусологического ответа, связана с развитием резистентности вируса.
Таблица 9
Контроль побочных эффектов ВААРТ
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Побочные реакции ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦ Токсичность ¦ Диагностические ¦ Информация (по ¦
¦ ¦ исследования (по ¦ показаниям) ¦
¦ ¦ показаниям) ОУ, Респ.У ¦ ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Лактоацидоз ¦ ¦Определять уровень ¦
¦ ¦ ¦лактата в сыворотке крови¦
¦ ¦ ¦только при наличии ¦
¦ ¦ ¦симптомов. Для гарантии ¦
¦ ¦ ¦качества следует строго ¦
¦ ¦ ¦соблюдать методику забора¦
¦ ¦ ¦крови ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Гиперлипидемия ¦Биохимическое ¦Вызывается ингибиторами ¦
¦ ¦исследование крови: ¦протеазы, особенно ¦
¦ ¦общий уровень ¦ритонавиром ¦
¦ ¦холестерина, уровень ¦(дозозависимый побочный ¦
¦ ¦холестерина ЛПНП и ЛПВП,¦эффект). ¦
¦ ¦уровень триглицеридов ¦Рассмотреть возможность ¦
¦ ¦при первичном обращении,¦перехода к схеме без ИП ¦
¦ ¦далее - каждые 3 - 6 ¦ ¦
¦ ¦месяцев ¦ ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Резистентность ¦Определение уровня ¦Вызывают ингибиторы ¦
¦к инсулину ¦глюкозы в крови натощак ¦протеазы. ¦
¦ ¦при первичном обращении,¦При первичном обращении ¦
¦ ¦далее - каждые 3 - 6 ¦нет необходимости в ¦
¦ ¦месяцев ¦проведении теста на ¦
¦ ¦ ¦толерантность к глюкозе. ¦
¦ ¦ ¦Лечить гипергликемию, ¦
¦ ¦ ¦желательно инсулин- ¦
¦ ¦ ¦сенсибилизирующими ¦
¦ ¦ ¦лекарственным средствами,¦
¦ ¦ ¦или перейти к схеме, не ¦
¦ ¦ ¦содержащей ИП ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Накопление жира¦Скрининговые тесты ¦Мониторинг: КТ, МРТ, ¦
¦и липоатрофия ¦отсутствуют ¦двухэнергетическая ¦
¦ ¦ ¦рентгеновская ¦
¦ ¦ ¦адсорбциометрия ¦
¦ ¦ ¦(сканирование) (далее - ¦
¦ ¦ ¦ДЭРА) + УЗИ органов и ¦
¦ ¦ ¦систем (по показаниям) ¦
¦ ¦ ¦Наилучший контроль: ¦
¦ ¦ ¦измерение обхвата талии ¦
¦ ¦ ¦или обхвата талии / бедер¦
¦ ¦ ¦и груди. ¦
¦ ¦ ¦Нет общепринятого способа¦
¦ ¦ ¦лечения. По показаниям - ¦
¦ ¦ ¦смена лекарственных ¦
¦ ¦ ¦средств (переход от ¦
¦ ¦ ¦ИП-содержащей схемы к ¦
¦ ¦ ¦несодержащей ИП при ¦
¦ ¦ ¦формировании жировых ¦
¦ ¦ ¦отложений и переход к ¦
¦ ¦ ¦схеме без НИОТ при ¦
¦ ¦ ¦липоатрофии) ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Гепатит ¦Регулярное определение ¦Невирапин: при первичном ¦
¦ ¦активности трансааминаз:¦обращении, через 2 ¦
¦ ¦АсАТ, АлАТ (все схемы) ¦недели, затем 1 раз в 4 ¦
¦ ¦Невирапин: при приеме ¦недели в течение 3 ¦
¦ ¦лекарственного средства ¦месяцев после начала ¦
¦ ¦более тщательно ¦терапии, затем 1 раз в 3 ¦
¦ ¦отслеживать симптомы ¦месяца ¦
¦ ¦гепатотоксичности ¦ ¦
¦---------------+------------------------+--------------------------
16. Выбор режимов лечения АРТ второго ряда (показания к использованию режимов лечения второго ряда):
неэффективность АРТ первого ряда, что определяется клиническими, иммунологическими и вирусологическими критериями;
непереносимость или токсичность лекарственных средств АРТ первого ряда;
возникновение у пациента заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией и АРТ (вирусный гепатит В и другие), которые требуют смены АРТ.
Смена терапии проводится на основании:
анализа результатов клинико-лабораторного обследования;
результатов определения числа CD4 лимфоцитов в динамике;
результатов определения вирусной нагрузки (если проводится).
Показатели CD4 и вирусной нагрузки как основание для смены терапии определяются дважды с интервалом в 2 недели.
Коррекция схемы по причине непереносимости:
допустима замена лекарственного средства схемы лечения первого ряда, который не переносится пациентом, на другое лекарственное средство того же класса (ИП-ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ - ННИОТ), но не имеющее похожих побочных эффектов;
не отменять препарат и оставлять пациента на би- или монотерапии;
в случае возникновения реакции гиперчувствительности или синдрома Стивена-Джонсона, лекарственное средство, которое вызвало эту реакцию, необходимо отменить и никогда не назначать повторно.
Таблица 10
Основные проявления токсичности схем АРТ первого ряда и
лекарственные средства, на которые производится замена
---------------+-----------------------+---------------------------¬
¦ Схема ¦ Токсичность ¦ Лекарственные ¦
¦ ¦ ¦ средства для замены ¦
+--------------+-----------------------+---------------------------+
¦Зидовудин + ¦Зидовудин: длительно ¦Заменить зидовудин на ¦
¦+ ламивудин + ¦сохраняющиеся ¦ставудин ¦
¦+ невирапин ¦желудочно-кишечные ¦Заменить невирапин на ¦
¦ ¦нарушения или ¦ифавиренц (беременным ¦
¦ ¦выраженные нарушения ¦ифавиренц ¦
¦ ¦кроветворения ¦противопоказан, у них ¦
¦ ¦Невирапин: выраженная ¦невирапин заменяют на ¦
¦ ¦гепатотоксичность ¦нелфинавир, лопинавир / ¦
¦ ¦Невирапин: сыпь (не ¦ритонавир или абакавир) ¦
¦ ¦угрожающая жизни) ¦Заменить невирапин на ¦
¦ ¦Невирапин: угрожающая ¦ифавиренц ¦
¦ ¦жизни сыпь (синдром ¦Заменить невирапин на ¦
¦ ¦Стивенса-Джонсона) ¦ИП <*> ¦
+--------------+-----------------------+---------------------------+
¦Ставудин + ¦Ставудин: нейропатия ¦Заменить ставудин на ¦
¦+ ламивудин + ¦или панкреатит ¦зидовудин ¦
¦+ невирапин ¦Ставудин: липоатрофия ¦Заменить ставудин на ¦
¦ ¦Невирапин: выраженная ¦тенофовир или абакавир ¦
¦ ¦гепатотоксичность ¦Заменить невирапин на ¦
¦ ¦Невирапин: тяжелая сыпь¦ифавиренц ¦
¦ ¦(не угрожающая жизни) ¦Заменить невирапин на ¦
¦ ¦Невирапин: угрожающая ¦ифавиренц ¦
¦ ¦жизни сыпь (синдром ¦Заменить невирапин на ¦
¦ ¦Стивенса-Джонсона) ¦ИП <*> ¦
+--------------+-----------------------+---------------------------+
¦Зидовудин + ¦Зидовудин: длительно ¦Заменить зидовудин на ¦
¦+ ламивудин + ¦сохраняющиеся ¦ставудин ¦
¦+ ифавиренц ¦желудочно-кишечные ¦Заменить ифавиренц на ¦
¦ ¦нарушения или тяжелое ¦невирапин ¦
¦ ¦угнетение кроветворения¦ ¦
¦ ¦Ифавиренц: ¦ ¦
¦ ¦сохраняющиеся нарушения¦ ¦
¦ ¦со стороны ЦНС ¦ ¦
+--------------+-----------------------+---------------------------+
¦Ставудин + ¦Ставудин: нейропатия ¦Заменить ставудин на ¦
¦+ ламивудин + ¦или панкреатит ¦зидовудин ¦
¦+ ифавиренц ¦Ставудин: липоатрофия ¦Заменить ставудин на ¦
¦ ¦Ифавиренц: ¦тенофовир или абакавир <**>¦
¦ ¦сохраняющиеся нарушения¦Заменить ифавиренц на ¦
¦ ¦со стороны ЦНС ¦невирапин ¦
¦--------------+-----------------------+----------------------------
--------------------------------
<*> Для замены используют следующие ИП: лопинавир / ритонавир и саквинавир / ритонавир. В качестве альтернативы можно применять индинавир / ритонавир или нелфинавир.
<**> При замене ставудина на другой препарат липоатрофия обычно сохраняется, однако ее прогрессирование замедляется. Для замены используют тенофовир или абакавир, однако в условиях ограниченных ресурсов эти лекарственные средства не всегда доступны. Если этих лекарственных средств нет, можно использовать диданозин или зидовудин.
17. Динамическое наблюдение ВИЧ-инфицированных.
Динамическое наблюдение за ВИЧ-инфицированными осуществляется врачами-инфекционистами РУ, ОУ, Респ.У.
17.1. При отсутствии клиники заболевания:
клинический осмотр - 1 - 2 раза в год;
диагностические исследования: общий анализ крови (1 - 2 раза в год), биохимическое исследование крови (1 - 2 раза в год), общий анализ мочи (по показаниям), рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год); исследование крови на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года);
при наличии сопутствующих заболеваний и состояний, не относящихся к проявлениям ВИЧ - лечение узкими специалистами (по показаниям)
17.2. При наличии клиники заболевания:
определение стадии;
консультативный осмотр врачом-инфекционистом ОУ, Респ.У по ВИЧ / СПИД по клиническим показаниям (2 раза в год);
проведение лабораторных и инструментальных исследований (2 раза в год):
определение уровня CD4 лимфоцитов (на ОУ, Респ.У);
определение группы оппортунистических заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, ВПГ, P.carinii и другие);
общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови: АлАТ, АсАТ, билирубин, общий белок и белковые фракции, определение уровня глюкозы; тимоловая, сулемовая пробы;
исследование крови на маркеры парентеральных вирусных гепатитов В и С (1 раз в год);
микроскопическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную флору;
рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год);
консультации врачей: кардиолога, невролога, офтальмолога и других специалистов (по показаниям) ОУ, Респ.У. с назначением дополнительных инструментальных методов исследования (1 раз в год).
Стадия заболевания, назначение антиретровирусной терапии и дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний, определяется после проведенного обследования комиссионно с участием врача-инфекциониста ОУ, Респ.У по ВИЧ / СПИД.
18. Динамическое наблюдение при уровне лимфоидных клеток CD4.
18.1. Уровень CD4 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:
клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
диагностические исследования.
определение уровня CD4 - через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при наличии клинических проявлений) - на ОУ, Респ.У;
общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
биохимическое исследование крови: АлАТ, АсАТ, билирубин, тимоловая, сулемовая пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции;
общий анализ мочи; микроскопическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную флору - по показаниям.
Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.
Консультация узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведения лечения (по показаниям) - на ОУ, Респ.У.
18.2. Уровень CD4 менее 350, но более 200 в 1 мкл крови:
клинический осмотр через каждые 3 месяца;
диагностические исследования;
определение уровня CD4 - через 3 месяца, обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений, определение вирусной нагрузки;
на базе территориальных поликлиник (РУ) - общий анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов; биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, тимоловая и сулемовая пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; микроскопическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную флору - по показаниям. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.
18.3. Уровень CD4 менее 200 в 1 мкл крови:
осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения (по показаниям).
Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.
19. Цели АРТ:
19.1. Клиническая цель:
улучшить качество и увеличить продолжительности жизни ВИЧ-инфицированного пациента.
19.2. Иммунологическая цель:
восстановить иммунную систему, как количественных показателей (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественных (восстановить адекватный иммунный ответ).
19.3. Вирусологическая цель:
снизить вирусную нагрузку (до менее 50 копий/мл) в течение длительного времени, с тем, чтобы остановить или замедлить прогрессирование заболевания;
предотвратить или отсрочить возникновение резистентных штаммов.
19.4. Терапевтическая цель:
рационально планировать схемы лечения для достижения клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом сохранить возможности использования более широкого спектра антиретровирусных лекарственных средств в дальнейшем;
максимально снизить риск побочных эффектов и токсичного действия лекарственных средств;
максимально облегчить пациенту соблюдение режима лечения.
19.5. Эпидемиологическая цель:
снизить число случаев передачи ВИЧ-инфекции.
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
05.02.2007 N 66
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ
БЕРЕМЕННОСТИ, ВЕДЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ,
РОДИЛЬНИЦ, ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Глава 1
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ
ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
----------------+-------------------------------+--------------------+-----------------------+--------¬
¦Частота ¦Диагностика ¦Консультации врачей ¦Лечение-реабилитация ¦Госпита-¦
¦наблюдения ¦ ¦ ¦ ¦лизация ¦
+---------------+-------------------------------+--------------------+-----------------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------+-------------------------------+--------------------+-----------------------+--------+
¦За время ¦Пульс и артериальное давление, ¦Терапевта: при 1-й ¦Гигиена беременной. ¦При ¦
¦беременности: ¦определение среднего ¦явке, в 28, 36 нед. ¦Режим труда и отдыха. ¦начале ¦
¦всего 12 - 14 ¦артериального давления (при ¦беременности. ¦Рациональное ¦родовой ¦
¦раз; ¦каждом посещении). ¦Эндокринолога, ¦трудоустройство. ¦деятель-¦
¦2 явка - через ¦Осмотр молочных желез, оценка ¦офтальмолога, ¦Диета. ¦ности ¦
¦7 - 10 дней со ¦телосложения и оволосения, ¦оториноларинголога, ¦Психопрофилактическая ¦ ¦
¦всеми анализами¦измерение длины тела (при 1-ой ¦стоматолога - при ¦подготовка к родам. ¦ ¦
¦и ¦явке). ¦1-й явке, далее ¦Бандаж. ¦ ¦
¦консультациями ¦Акушерское обследование (высота¦по показаниям ¦Витаминопрофилактика: ¦ ¦
¦смежных врачей-¦стояния дна матки, окружность ¦ ¦внутрь поливитамины с ¦ ¦
¦специалистов; ¦живота, измерение размеров ¦ ¦фолиевой кислотой 0,4 ¦ ¦
¦до 22 нед. ¦таза, ромба Михаэлиса, ¦ ¦мг/сут - первые 3 ¦ ¦
¦беременности - ¦определение индекса Соловьева).¦ ¦месяца беременности; с ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 |
| 
