Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 |
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 годы, одобренной постановлением Совета Министров РБ от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
клинические протоколы диагностики и лечения больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека согласно приложению 1;
клинические протоколы динамического наблюдения при физиологически протекающей беременности, ведения физиологических родов, диагностики и лечения болезней беременных, рожениц, родильниц, гинекологических болезней согласно приложению 2.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики и лечения больных в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа.
3. Директору государственного учреждения "Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения" Граковичу А.А. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, в течение пяти дней со дня издания настоящего приказа.
4. Признать утратившими силу:
подпункт 1.8 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь";
подпункт 1.10 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2002 г. N 24 "Об утверждении временных протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь".
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Часнойтя Р.А.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
05.02.2007 N 66
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ
ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА [ВИЧ]
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) - заболевание, включающее комплекс клинических синдромов, а также ряд различных ассоциированных заболеваний. Прогрессирующее снижение иммунитета приводит к развитию оппортунистических инфекций и опухолей, которые определяют клинику синдрома приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД) и летальный исход. Период от момента инфицирования до смерти больного различен, без лечения составляет 10 - 12 лет.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ
2. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции проводят тесты:
иммуноферментного анализа (далее - ИФА) для определения антител и антигенов ВИЧ, начиная с районного уровня (далее - РУ) оказания медицинской помощи;
иммуноблоттинг на областном (далее - ОУ) и республиканском (далее - Респ.У) уровнях оказания медицинской помощи.
3. Антиретровирусная терапия (далее - АРТ):
позволяет восстановить функцию иммунной системы, уменьшить число осложнений, улучшить качество жизни и продлить жизнь ВИЧ-инфицированным;
является неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, наряду с профилактикой, лечением оппортунистических инфекций, паллиативной помощью.
3.1. Основными принципами проведения АРТ при ВИЧ-инфекции являются:
динамическое наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми (осуществляется специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений (РУ), консультативно-диспансерных кабинетах областей (ОУ, Респ.У);
лечение ВИЧ-инфицированных;
профилактика оппортунистических инфекций, лечение других хронических заболеваний, предоставление психосоциальной поддержки для улучшения состояния пациентов, не готовых соблюдать жесткий режим АРТ или не нуждающихся в ней на данный момент;
оценка готовности каждого пациента к соблюдению режима АРТ (выявляются препятствия к строгому выполнению назначений и разрабатываются оптимальные способы их преодоления);
приоритетные подходы обучения пациентов (контроль соблюдения режима приема лекарственных средств и помощь пациентам в соблюдении режима лечения);
привлечение добровольцев из числа ВИЧ-инфицированных с целью обучения и поддержки пациентов.
3.2. Диагностические процедуры проводят на РУ, ОУ, Респ.У.
3.3. Лечебные процедуры проводятся на РУ, ОУ, Респ.У.
3.4. Профилактические процедуры проводят, начиная с РУ по согласованию со специалистами ОУ, Респ.У.
4. Особенности клинических протоколов:
возрастная категория: взрослое население;
код по МКБ-10: (В20 - В24, Z21);
условия оказания: амбулаторно-поликлинические и стационарные организации здравоохранения.
5. Показания для направления на госпитализацию:
проявления оппортунистических инфекций (кроме микобактериозов) - в территориальные инфекционные отделения и больницы РУ, ОУ, Респ.У;
сопутствующие заболевания - в территориальные лечебно-профилактические учреждения РУ, ОУ, Респ.У. по профилю клинических проявлений;
начальный этап антиретровирусной терапии - в территориальные инфекционные отделения и больницы ОУ, Респ.У или амбулаторно в областных консультативных кабинетах;
6. Клиническая классификация согласно Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) - "Естественное течение ВИЧ-инфекции".
6.1. Асимптомная стадия:
острая инфекция - по МКБ-10 - "Острый ВИЧ-инфекционный синдром (В23.0)";
бессимптомная стадия (сероконверсия) - по МКБ-10 - "Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21)";
персистирующая генерализованная лимфаденопатия (далее - ПГЛ) - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатией (В23.1)".
6.2. СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД) - по МКБ-10 "Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная":
6.3. СПИД (терминальная стадия).
7. СПИД-индикаторные болезни.
7.1. Первая группа:
кандидоз пищевода, трахеи, бронхов - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлением кандидоза (В20.4)";
внелегочный криптококкоз - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других микозов (В20.5)";
криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других микозов (В20.5)";
цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфатическтх узлов - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением цитомегаловирусного заболевания (В20.2)";
инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций (В20.3)";
саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением саркомы Капоши (В21.0)";
первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (В21)";
лимфоцитарная интерстициальная пневмония и / или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерсцитиального пневмонита (В22.1)";
диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (В20.0)";
пневмоцистная пневмония - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (В20.6)";
прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии (В22.0)";
токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других инфекционных и паразитарных заболеваний (В20.8)".
7.2. Вторая группа:
бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более 2-х случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других бактериальных инфекций (В20.1)";
кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация) - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов (В20.5)";
ВИЧ-энцефалопатия - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением энцефалопатии (В22.0)";
гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других микозов (В20.5)";
изоспориоз с диареей, персистирующей более 1 месяца - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других микозов (В20.5)";
саркома Капоши у людей любого возраста - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши (В21.0)";
В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других неходжскинских лимфом (В21.2)";
туберкулез внелегочный - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (В20.0)";
сальмонеллезная септицемия рецидивирующая - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других бактериальных инфекций (В20.1)";
ВИЧ-дистрофия - по МКБ-10 - "Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома (В22.2)".
Таблица 1
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Количество CD4 клеток в 1 куб.мм ¦ Клинические группы ¦
¦ +---------+----------+----------+
¦ ¦ А ¦ B ¦ C ¦
+----------------------------------+---------+----------+----------+
¦1. более 500 клеток в 1 куб.мм ¦ А1 ¦ В1 ¦ С1 ¦
+----------------------------------+---------+----------+----------+
¦2. 200 - 499 клеток в 1 куб.мм ¦ А2 ¦ В2 ¦ С2 ¦
+----------------------------------+---------+----------+----------+
¦3. менее 200 клеток в 1 куб.мм ¦ А3 ¦ В3 ¦ С3 ¦
¦----------------------------------+---------+----------+-----------
Категория А - пациенты, у которых не выявляются состояния, характерные для категорий В и С и при наличии лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции определяется одно из ниже перечисленных состояний:
асимптомная стадия;
персистирующая генерализованная лимфаденопатия;
острая (первичная) ВИЧ инфекция.
Категория В - пациенты, у которых не выявляются состояния, характерные для категории С и у которых наблюдается хотя бы одно из ниже перечисленных состояний:
дисплазия или карцинома аноректального сквамозного эпителия;
бациллярный ангиоматоз;
кандидозный вульвовагинит, персистирующий, часто рецидивирующий или плохо поддающийся лечению;
конституциональные симптомы (лихорадка более 38.5 град. C или диарея продолжительностью более 1 месяца);
волосатая лейкоплакия языка;
инфекция, вызванная герпесом Зостер (не менее двух отдельных эпизодов или протекающая с поражением одного дерматома);
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
листериоз;
ВИЧ-ассоциированная нефропатия;
онихомикоз;
воспалительные заболевания малого таза, особенно осложненные тубоовариальным абсцессом;
периферическая нейропатия.
Вышеперечисленные заболевания связаны с дефектом клеточного иммунитета, но не угрожают жизни пациента.
Категория С - пациенты, у которых выявляются следующие заболевания и состояния:
кандидоз бронхов, трахеи или легких;
кандидозный эзофагит;
инвазивный рак шейки матки;
кокцидиоидомикоз диссеминированный или экстрапульмональный;
криптококкоз экстрапульмональный;
криптоспоридиоз хронический кишечный (продолжительностью более 1 месяца);
цитомегаловирусная инфекция с поражением не только печени, селезенки и лимфатических узлов;
цитомегаловирусный ретинит;
ВИЧ-деменция;
герпетическая инфекция: хронические язвы (не заживающие более 1 месяца) или бронхит, пневмонит, эзофагит;
гистоплазмоз диссеминированный или экстрапульмональный;
изоспороз хронический кишечный (продолжительностью более 1 месяца);
саркома Капоши;
лимфома Беркитта;
иммунобластная лимфома;
первичная лимфома мозга;
атипичные микобактериозы диссеминированные или внелегочные;
туберкулез любой локализации (легочной или внелегочной);
пневмоцистная пневмония;
рецидивирующая бактериальная пневмония;
прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
рецидивирующая сальмонеллезная септицемия;
токсоплазмоз мозга;
ВИЧ-кахексия.
Таблица 2
Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции при
невозможности определения числа CD4+лимфоцитов
-------------------------------------------------------------------¬
¦ I клиническая стадия: ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦бессимптомное течение; ¦
¦генерализованная лимфаденопатия; ¦
¦со стороны больного - первый уровень функциональных возможностей: ¦
¦бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ II клиническая стадия: ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦потеря массы тела менее 10% от исходной; ¦
¦минимальные поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, ¦
¦зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий ¦
¦афтозный стоматит, ангулярный хейлит); ¦
¦герпес Зостер за последние пять лет; ¦
¦рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (в том числе ¦
¦бактериальный синусит); ¦
¦со стороны больного - второй уровень функциональных возможностей: ¦
¦клинические проявления, нормальный уровень повседневной ¦
¦активности ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ III клиническая стадия: ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦потеря массы тела более 10% от исходной; ¦
¦немотивированная диарея длительностью более 1 месяца ¦
¦лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая)¦
¦длительностью более 1 месяца; ¦
¦кандидоз полости рта (молочница); ¦
¦волосатая лейкоплакия рта; ¦
¦туберкулез легких, диагностированный в течение последнего года; ¦
¦тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный¦
¦миозит); ¦
¦со стороны больного - третий уровень функциональных возможностей:¦
¦в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50%¦
¦дневного времени ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ IV клиническая стадия: ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ВИЧ-кахексия; <*> ¦
¦пневмоцистная пневмония; ¦
¦церебральный токсоплазмоз; ¦
¦криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца; ¦
¦внелегочный криптококкоз; ¦
¦цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме ¦
¦печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит); ¦
¦инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением ¦
¦внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением ¦
¦кожи и слизистых оболочек; ¦
¦прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; ¦
¦любой диссеминированный эндемический микоз (гистоплазмоз, ¦
¦бластомикоз); ¦
¦кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; ¦
¦диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями; ¦
¦сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi); ¦
¦внелегочный туберкулез; ¦
¦лимфома; ¦
¦саркома Капоши; ¦
¦ВИЧ-энцефалопатия; <**> ¦
¦со стороны больного - четвертый уровень функциональных ¦
¦возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в ¦
¦постели более 50% дневного времени ¦
¦-------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> ВИЧ - кахексия: немотивированная потеря массы тела более 10% от исходной в сочетании с либо хронической (более 1 месяца) диареей неясной этиологии, либо с хронической слабостью и длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии.
<**> ВИЧ - энцефалопатия: тяжелые когнитивные и / или двигательные расстройства, которые нарушают повседневную активность и прогрессируют в течение недель или месяцев в отсутствие других причин кроме ВИЧ-инфекции.
Глава 3
ОБЪЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
8. Диагностика.
На основании проведенной первичной диагностики методами ИФА (РУ, ОУ, Респ.У) и иммунноблоттинга (ОУ, Респ.У) выявляется ВИЧ-инфекции.
Таблица 3
Характеристика алгоритмов и особенностей диагностики
-------------------------------------+------------+----------------¬
¦ Обязательная ¦ Кратность ¦ Дополнительная ¦
¦ ¦ ¦(по показаниям) ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Физикальное исследование ¦1 - 2 раза/ ¦Гинекологическое¦
¦ ¦год ¦исследование ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Общий анализ крови с обязательным ¦1 - 2 раза/ ¦Тест на ¦
¦определением уровня гемоглобина, ¦год ¦беременность ¦
¦общего числа лейкоцитов и ¦ ¦ ¦
¦лейкоцитарной формулы ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Общий анализ мочи с обязательным ¦1 - 2 ¦Дополнительные ¦
¦определением удельного веса, числа ¦раза/год ¦инструментальные¦
¦лейкоцитов, белка, глюкозы ¦ ¦исследования в ¦
¦ ¦ ¦зависимости от ¦
¦ ¦ ¦выявленной ¦
¦ ¦ ¦патологии ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Биохимическое исследование ¦1 - 2 ¦ ¦
¦крови: аланинаминотрансфераза ¦раза/год ¦ ¦
¦(далее - АлАТ), ¦ ¦ ¦
¦аспартатаминотрансфераза (далее ¦ ¦ ¦
¦- АсАТ), билирубин, тимоловая ¦ ¦ ¦
¦проба, белок и его фракции, по ¦ ¦ ¦
¦показаниям: липопротеиды низкой ¦ ¦ ¦
¦плотности (далее - ЛПНП), ¦ ¦ ¦
¦липопротеиды высокой плотности ¦ ¦ ¦
¦(далее - ЛПВП), щелочная ¦ ¦ ¦
¦фосфатаза (далее - ЩФ), ¦ ¦ ¦
¦холестерин, креатинин, амилаза, ¦ ¦ ¦
¦глюкоза, мочевина ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Рентгенография органов грудной ¦1 раз/год ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Реакция Вассермана (далее - RW) ¦ ¦По показаниям ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Исследование крови на маркеры ¦1 раз/2 года¦ ¦
¦вирусных гепатитов (HbsAg; anti-HCV)¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Серологические реакции на ¦1 ¦Далее по ¦
¦оппортунистические инфекции: ¦ ¦показаниям ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦токсоплазмоз; цитомегаловирус; ¦ ¦ ¦
¦герпесвирус; криптоспоридиоз ¦ ¦ ¦
¦(ОУ, Респ.У) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Микроскопическое исследование ¦ ¦Далее по ¦
¦мазка мокроты на микобактерии ¦ ¦показаниям ¦
¦туберкулеза (ОУ, Респ.У) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Исследование уровня лимфоцитов ¦2 раза/год ¦ ¦
¦CD4 в сыворотке крови ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Исследование уровня лимфоцитов ¦ ¦ ¦
¦CD8 в сыворотке крови (ОУ, Респ.У) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Определение вирусной нагрузки ¦2 раза/год ¦ ¦
¦методом количественной ¦ ¦ ¦
¦полимеразной цепной реакции ¦ ¦ ¦
¦(далее - ПЦР) (ОУ, Респ.У) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------+----------------+
¦Консультации врачей: онколога, ¦ ¦По показаниям ¦
¦хирурга, акушера-гинеколога, ¦ ¦ ¦
¦дерматовенеролога, стоматолога, ¦ ¦ ¦
¦психиатра, нарколога (ОУ, Респ.У) ¦ ¦ ¦
¦------------------------------------+------------+-----------------
9. Лечение и динамическое наблюдение.
9.1. Стратегия и тактика АРТ:
антиретровирусные лекарственные средства необходимо принимать непрерывно, поскольку они не излечивают пациента, не элиминируют ВИЧ из организма, а только подавляют репликацию вируса;
используется высокоактивная антиретровирусная терапия (далее - ВААРТ), предполагающая назначение нескольких (как правило трех) лекарственных средств одновременно. ВААРТ обеспечивает снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик (менее 20 - 50 копий/мл плазмы), уменьшает риск развития резистентности к лекарственным средствам;
в связи с малой эффективностью и высокой вероятностью развития резистентности вируса монотерапия одним препаратом не применяется;
начальная схема лечения, являющаяся основной, выбирается в виде оптимальной с позиций эффективности и переносимости;
в ходе ВААРТ необходим постоянный динамический контроль ее результативности и безопасности, а также правильности приема пациентом назначенных лекарственных средств;
следует учитывать возможности и желание пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой.
9.2. Условия достижения максимальной супрессии вируса:
соблюдение схемы лечения;
прием лекарственных средств в назначенной дозе;
в соответствующее время;
с соблюдением диетического режима (по показаниям);
отсутствие пропусков в приеме лекарственных средств.
Таблица 4
Эффективность ВААРТ в зависимости от соблюдения
режима терапии
-------------------------+-----------------------------------------¬
¦Соблюдение режима ВААРТ ¦ Вирусная нагрузка - менее 400 копий/мл ¦
¦ ¦ через 6 месяцев ¦
+------------------------+-----------------------------------------+
¦ более 95% ¦ 78% ¦
+------------------------+-----------------------------------------+
¦ 90 - 95% ¦ 45% ¦
+------------------------+-----------------------------------------+
¦ 80 - 90% ¦ 33% ¦
+------------------------+-----------------------------------------+
¦ 70 - 80% ¦ 29% ¦
+------------------------+-----------------------------------------+
¦ менее 70% ¦ 18% ¦
¦------------------------+------------------------------------------
10. Антиретровирусные лекарственные средства и принципы их комбинации для ВААРТ.
10.1. Лекарственные средства класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (далее - НИОТ): зидовудин, ставудин; диданозин; зальцитабин; ламивудин; абакавир.
10.2. Комбинированные лекарственные средства класса НИОТ:
Комбивир - Зидовудин плюс Ламивудин;
Тризивир - Зидовудин плюс Ламивудин плюс Абакавир.
10.3. Лекарственные средства класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (далее - ННИОТ): невирапин; ифавиренц.
10.4. Лекарственные средства класса ингибиторов протеазы (далее - ИП): индинавир; нелфинавир; саквинавир.
Таблица 5
Дозы антиретровирусных лекарственных средств
---------------+---------------------------------------------------¬
¦Лекарственные ¦ Доза ¦
¦ средства ¦ ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦ Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Зидовудин ¦300 мг 2 раза в сутки (внутрь) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Ставудин ¦Масса тела >= 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки (внутрь) ¦
¦ ¦Масса тела < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки (внутрь) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Ламивудин ¦150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки ¦
¦ ¦(внутрь) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦ ¦Масса тела >= 60 кг: 400 мг 1 раз в сутки (внутрь) ¦
¦Диданозин ¦Масса тела < 60 кг: 250 мг 1 раз в сутки (внутрь) ¦
¦ ¦В сочетании с тенофовиром: 250 мг 1 раз в сутки ¦
¦ ¦(внутрь) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Абакавир ¦300 мг 2 раза в сутки (внутрь) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Зидовудин / ¦300 мг / 150 мг 2 раза в сутки (внутрь) ¦
¦ламивудин ¦ ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦ Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Ифавиренц ¦600 мг 1 раз в сутки ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Невирапин ¦200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 ¦
¦ ¦мг 2 раза в сутки (внутрь) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦ Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Нелфинавир ¦1250 мг 2 раза в сутки ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Инфувиртид ¦90 мг 2 раза в сутки подкожно ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Индинавир ¦800 мг внутрь каждые 8 ч. Лечение следует начинать ¦
¦ ¦с дозы 2.4 г/сут. ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Лопинавир / ¦400 мг / 100 мг 2 раза в сутки ¦
¦ритонавир ¦если назначается в комбинации с ифавиренцем или ¦
¦ ¦невирапином, то 533 мг / 133 мг 2 раза в сутки ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Саквинавир ¦1000 мг 2 раза в сутки или 1600 мг 1 раз в сутки ¦
¦--------------+----------------------------------------------------
11. Принципы комбинации групп лекарственных средств при ВААРТ:
2 НИОТ + 1 ИП;
2 НИОТ + 1 ННИОТ;
3 НИОТ
12. Показания к назначению антиретровирусной терапии.
12.1. Количество лимфоцитов CD4 известно:
Показанием для назначения ВААРТ является принадлежность пациента к группам А3, В3, С1 - 3;
12.2. Терапия может быть назначена при уровне CD4 от 200 до 350 в 1 мкл при наличии стойкого снижения иммунитета и угрозы быстрого прогрессирования заболевания;
12.3. Количество лимфоцитов CD4 неизвестно:
стадия IV;
стадия II или III плюс общее количество лимфоцитов менее 1000 -
-1
1200 мкл
13. Контроль соблюдения режима АРТ:
установление готовности пациента (и / или подготовки его) к началу терапии;
совместно с пациентом решение сопутствующих АРТ проблем: изменения в диете, коррекция побочных реакций, соблюдение доз и времени приема лекарственных средств;
при необходимости - просьба пациенту приносить с собой лекарственные средства в упаковке на визит.
Качество соблюдения режима лечения может быть оценено при каждом визите пациента (подсчет таблеток) по формуле:
(А - В): А x 100%, где
А - количество таблеток, которые необходимо принять за 4 недели;
В - количество принятых за 4 недели таблеток.
Оценка:
соблюдение режима на 95% и более - удовлетворительно;
соблюдение режима на 80% и менее - неудовлетворительно, так как быстро приводит к развитию резистентности к лекарственным средствам.
14. Выбор режимов лечения первого ряда.
14.1. Для схем АРТ первого ряда необходимо использовать следующие лекарственные средства:
трехкомпонентные комбинированные схемы:
зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг);
зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 - 400 мг);
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 |
| 
