Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7
Желчный пузырь 3-4
Послед 8-10
пуповина 2
оболочки 2
плацента 6-8
Примечание. Кусочки, взятые из разных отделов органов,
маркируются в обязательном порядке (например: шейка матки,
фиброматозные узлы и т.д.). Каждому кусочку, наклеенному на блок,
присваивается отдельный регистрационный номер, исключение могут
составлять мелкие фрагменты ткани при эндоскопии и трансуретральной
электрокоагуляции, которые могут заливаться в один блок и каждому
кусочку присваивается отдельный регистрационный номер.
Плацента
кусочки плаценты вырезаются из
центрального, парацентрального и
периферических отделов, оболочек,
пуповины в области прикрепления к
плаценте и из центрального отдела 8-10 кус.
Пороки развития
Легкие (врожденная лобарная эмфизема,
поликистоз) 4-6
Желудочно-кишечный тракт (атрезия,
болезнь Гиршпрунга) 2-3
Атрезия желчных протоков весь кусочек
Мочевыводящая система (стеноз мочеточников, с участками
дивертикул мочевого пузыря, удвоение, сужения, выше и ниже
гидронефроз) расположенные участки
Крипторхизм 2-3
Кисты, перекрут яичника 1-2
Варикоцеле весь отрезок сосуда
делится на несколько
столбиков
Костная система (костно-хрящевые 1-2 кусочка хряща
экзостозы) на границе с
костной тканью
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской помощи П.Н.Михалевич
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
17.06.1993 № 111
ПОЛОЖЕНИЕ
о клинико-патологоанатомической конференции
Клинико-патологоанатомические конференции являются формой
работы врачебного персонала лечебно-профилактических и
патологоанатомических учреждений. Они проводятся в строго
регламентируемое рабочее время. Организует
клинико-патологоанатомические конференции администрация лечебного
учреждения по графику, согласованному с патологоанатомической
службой. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей
задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных
материалов с обращением особого внимания на причины и источники
ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных.
Они должны способствовать повышению общего профессионального уровня
врачей лечебного учреждения, предупреждению повторения ошибок и
просчетов. Клинико-патологоанатомические конференции не должны
замыкаться на формальном сличении диагнозов. Вопросы сличения
клинического и патологоанатомического диагнозов должны быть решены
до вынесения случая на клинико-патологоанатомическую конференцию.
На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению
секционные наблюдения, представляющие научный или практический
интерес; в равной степени это относится и к материалу, удаленному
при хирургических вмешательствах, подлежат обсуждению наблюдения с
типически протекавшими заболеваниями и редкие заболевания; случаи
лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза; все случаи
смерти больных на операционном столе или вследствие врачебного
вмешательства (например, после зондирования сердца, коронаро- или
аортографии и т.п.); все случаи смерти от аппендицита, пневмонии
(как основного заболевания), острых инфекционных (особенно кишечных)
заболеваний; случаи, оставшиеся неясными после секции. Кроме того,
на клинико-патологоанатомических конференциях необходимо обсуждать
случаи ошибок в поликлинической, клинической диагностике, дефекты
оказания медицинской помощи (в отношении сроков госпитализации,
преемственности ведения и лечения больного в поликлинике - больнице
и др.). Подлежат обязательному обсуждению также все случаи
запоздалой диагностики, когда правильный диагноз был поставлен в
лечебном учреждении настолько поздно, что лечебные мероприятия уже
не могли повлиять на течение и неблагоприятный исход болезни (в
данном случае речь идет о формальном совпадении основных диагнозов),
случаи смертельных исходов в связи с неправильным лечением;
правильно диагностированные, но сложные с точки зрения диагностики и
лечения случаи. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого
диагноза осложнений основного заболевания, имевших значение для
смертельного исхода, дефекты медицинской документации.
На одной из клинико-патологоанатомических конференций
обсуждается анализ качества клинической диагностики и лечебной
работы за год в данном лечебном учреждении, проведенный заведующим
патологоанатомическим отделением (отделом общей патологии ПАБ) по
патологоанатомическим материалам.
Случаи смерти или ошибок клинической диагностики по биопсийному
материалу для конференции предлагает зав.патологоанатомическим
отделением или отделом общей патологии ОПАБ, и администрация
лечебно-профилактического учреждения не вправе отменить их
обсуждение. В то же время руководство больниц может выносить на
клинико-патологоанатомическую конференцию и те случаи, разбор
которых оно считает целесообразным.
Для проведения клинико-патологоанатомической конференции
приказом главного врача лечебного учреждения назначается
председатель и его заместитель, а также секретарь конференции.
Председателем и зам.председателя назначаются наиболее компетентные и
опытные врачи, в клиническом лечебном учреждении возможно назначение
научных сотрудников совместным приказом главного врача лечебного
учреждения и директора НИИ или учебного института. Сопредседателями
с равными правами на клинико-патологоанатомической конференции
являются представители кафедр патанатомии, начальник
патологоанатомического бюро (профессора, доценты) или заведующий
патологоанатомическим отделением.
В крупных лечебных учреждениях может практиковаться проведение
клинико-патологоанатомических конференций в группах однопрофильных
отделений. При этом председатель (или его заместитель) и секретарь
остаются те же.
Представители кафедр патанатомии медицинских вузов,
патологоанатомических отделов НИИ, начальник патологоанатомического
бюро или заведующий патологоанатомическим отделением также участвуют
в конференции с правом сопредседателя.
Для углубленного анализа обсуждаемого случая администрация
лечебного учреждения приглашает незаинтересованного
высококвалифицированного специалиста в качестве референта по данному
случаю.
Порядок проведения клинико-патологоанатомической конференции:
- объявление о клинико-патологоанатомической конференции
вывешивается не позднее 7 дней со дня ее проведения;
- на обсуждение выносится не более двух (как правило, один)
случаев смерти больных;
- конференцию открывает один из сопредседателей;
- лечащий врач умершего докладывает участникам конференции все
обстоятельства диагностики и лечения. Доклад в обязательном порядке
сопровождается демонстрацией иллюстративного материала
(рентгенограммы, схемы и графики изменений лабораторных показателей,
ЭКГ, температуры и др.), без которого участникам конференции
затруднительно охватить всю динамику обсуждаемого случая. Лечащий
врач должен объяснить конференции логику своего клинического
мышления, смысл назначений, всю тактику помощи больному до его
смерти. Он должен ответить на все вопросы участников конференции,
касающиеся разбираемого случая;
- патологоанатом, проводивший исследование трупа, докладывает
материалы вскрытия и результаты дополнительных исследований. Доклад
сопровождается демонстрацией иллюстративного материала (слайды,
схемы, макропрепараты). Докладывает патологоанатомический диагноз и
эпикриз, аргументируя их клиническими и патологоанатомическими
материалами. Отвечает на вопросы участников конференции, касающиеся
разбираемого случая;
- далее следует доклад референта. Он должен содержать анализ
случая, анализ действий лечащего персонала, анализ медицинских
документов по данному случаю. Референт должен доложить свою версию
развития патологических процессов и влияние на них проведенных
медицинских мероприятий. Обязательно мнение референта о
своевременности диагностических и лечебных мероприятий (в некоторых
случаях до часов, минут). Мнение референта должно быть четким, т.к.
в дальнейшем ходе конференции обсуждается именно его мнение.
Референт обязан ответить на вопросы участников, касающиеся
разбираемого случая;
- отталкиваясь от версии референта, участники конференции
обсуждают представленный случай. Выступления должны быть деловыми,
содержать только мнение о данном конкретном случае, тактике
диагностики и лечения, допущенных ошибках и возможности их
предупреждения в дальнейшей практике. Ни доклад референта, ни
выступление участников конференции не должны превращаться в
отвлеченные доклады о заболеваниях, имевших место у умершего;
- заключение (решение) конференции. Формулировку его предлагает
один из сопредседателей. Если председатель-клиницист связан по
служебным обязанностям с лечащим врачом или лечащим отделением, где
лечился умерший больной, формулировку предлагает
сопредседатель-патологоанатом. Формулировка предлагается участникам,
которые могут высказывать свои соображения и вносить предложения.
Принципиально отличные мнения заносятся в протокол;
- последним выступает сопредседатель, не предлагавший
формулировку заключения;
- протокол подписывается председателем и секретарем;
- на конференции не решается вопрос о дисциплинарных
взысканиях.
Администрация лечебного учреждений должна анализировать
материалы конференции с целью разработки и осуществления мероприятий
по предотвращению в дальнейшей практике выявленных ошибок в
диагностике и лечении больных.
Городской отдел здравоохранения или администрация ТМО могут
организовывать и проводить общегородские
клинико-патологоанатомические конференции для разбора случаев,
представляющих особый интерес. Подобные конференции проводятся по
вышеизложенным принципам.
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской помощи П.Н.Михалевич
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
17.06.1993 № 111
ПОЛОЖЕНИЕ
о сличении клинического и патологоанатомического диагнозов
1. В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение
клинических и патологоанатомических диагнозов.
2. Целью сличения является установление:
- что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при
жизни;
- что из имевшейся у умершего патологии было распознано при
жизни несвоевременно;
- какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в
смертельном исходе заболевания.
3. Сличению подлежат все разделы клинического и
патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его
осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы
диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных
толкований.
Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на
титульный лист карты стационарного больного или четко
сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение
проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может
считаться полноценным.
Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно,
а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с
прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется
последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.
Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз,
вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного
патологоанатомом.
В разделе диагнозов "основное заболевание" учитывается
нозологическая форма, которая сама или через свои осложнения привела
к смерти больного. Не допускается подмены нозологических форм
синдромами, а также групповыми названиями болезней. В качестве
"основного заболевания" могут выступать лечебно-диагностические
мероприятия, если они проведены технически неправильно,
необоснованно и привели к смерти больного. В некоторых случаях в
разделе "основное заболевание" могут выступать две и более
нозологические формы, т.е. может быть вставлено так называемое
"основное комбинированное заболевание". При этом выступающие в
качестве основных заболеваний могут иметь следующие
взаимоотношения:
- конкурирующие заболевания, если каждое из них могло вызвать в
данный момент смерть больного;
- сочетание заболеваний, если в отдельности каждое из них не
привело бы в данный момент к смерти, но сочетание их было
смертельно;
- основное и фоновое заболевание, где фоновым является
заболевание, которое повлияло на патогенез основного, обусловило
особую его тяжесть и через это сыграло важную роль в смертельном
исходе.
4. В разделе "осложнения" учитываются все патологические
процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и
патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те
осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно
проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по
поводу основного заболевания.
5. В разделе "сопутствующие заболевания" учитываются
нозологические формы, которые не имеют этиологической или
патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли
существенной роли в генезе смерти.
6. При сличении диагнозов по основному заболеванию
устанавливаются следующие виды оценок:
а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов
при своевременной диагностике основного заболевания;
б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов
при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой
диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление
правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное
мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается
неэффективно;
в) расхождение основного клинического и патологоанатомического
диагнозов.
Расхождение диагнозов устанавливается в том случае, если
неправильно диагностирована нозологическая форма основного
заболевания, его этиология или локализация; если не распознано одно
из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;
если основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе
"сопутствующие заболевания", в связи с чем основные лечебные
мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно
трактовавшегося как основное заболевание; если заключительный
клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе
обследования и лечения больного.
После установления факта расхождения диагнозов по основному
заболеванию необходимо указать причину и определить категорию
расхождения. В качестве основных причин расхождения диагнозов
следует учитывать:
а) недостаточность обследования больного;
б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное
состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);
в) недоучет клинических данных;
г) недоучет анамнестических данных;
д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;
е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;
ж) переоценка диагноза консультантов;
з) неправильное оформление и построение диагноза;
и) прочие причины.
Выделяются следующие категории расхождения диагнозов основного
заболевания:
К I-ой категории следует относить случаи, при которых
заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном
лечебном учреждении установление правильного диагноза было
невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние
больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном
отделении и т.д.). Расхождения диагнозов первой категории должны
быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые
оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на
предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной
диагностики.
Ко II-ой категории следует относить случаи, при которых
заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи
с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать,
что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние
на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть
поставлен.
К III-ей категории следует относить случаи, при которых
неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что
сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует
проводить сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и
ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место
четыре вида оценки:
1) распознаны своевременно;
2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;
3) не распознаны;
4) диагностированы избыточно (гипердиагностика).
Необходимо также при сличении клинических и
патологоанатомических диагнозов выявлять случаи неправильного
оформления клинического (заключительного) диагноза.
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской помощи П.Н.Михалевич
Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
17.06.1993 № 111
ПОЛОЖЕНИЕ
об архиве патологоанатомического материала
Биопсийным материалом являются прижизненно взятые (удаленные)
участки человеческого организма с диагностической или лечебной
целью.
Секционным материалом являются участки трупа, забранные во
время вскрытия для дальнейшего патологоанатомического исследования
(гистологического, гистохимического, иммуноморфологического,
морфометрического и т.д.).
Биопсийный и секционный материалы в виде уже изготовленных
биопсийных и секционных гистологических препаратов, парафиновых или
пластмассовых блоков, а также в виде кусочков органов и тканей в
фиксирующей жидкости ("сырой материал") сохраняются в
патологоанатомических отделениях и составляют архив
патологоанатомического материала.
Хранение архива патологоанатомического материала должно
производиться в отдельных помещениях. Размещение рабочих мест
сотрудников патологоанатомической службы в этих помещениях
запрещается.
"Сырой материал" должен храниться в отдельном от других
материалов (блоки, препараты) помещении. "Сырой материал" хранится
в фиксирующем растворе в плотно закрытых стеклянных банках или
запаянных пластмассовых пакетах с помещением номера маркировки
внутри посуды и этикеткой с тем же номером снаружи. Номер пишется
простым карандашом на клеенчатом материале.
Сырой биопсийный и секционный материал обязательно хранится
один год, считая от времени его исследования. В дальнейшем он
уничтожается. Отдельные объекты в научных или учебных целях могут
храниться дольше. Решение о их хранении принимает зав.отделением, а
в учреждениях, являющихся базами научных институтов, - заведующий
кафедрой или отделением.
Парафиновые или пластмассовые блоки хранятся в специальной
посуде или упаковке с четкой маркировкой (№ по биопсийному или
секционному журналу). Посуда и упаковки размещаются на стеллажах в
положении, удобном для обнаружения. Блоки секционного и биопсийного
материала должны храниться в течение 3 лет. Блоки из материала
злокачественных опухолей, патологических процессов клинически или
морфологически подозрительных на злокачественность, а также блоки из
материала со специфическими воспалительными процессами и редкими
заболеваниями хранятся 5 лет и более. Вопрос о их дальнейшем
хранении решает зав.кафедрой, зав.отделом или (в обычных
патологоанатомических отделениях) зав.отделением.
Гистологические препараты биопсийного и секционного материала
должны храниться в специальных шкафах для хранения микропрепаратов.
Гистологические препараты секционного материала хранятся 3 года.
Гистологические препараты биопсийного материала хранятся 5 лет.
Гистологические препараты из опухолей, специфических воспалений,
редких патологических процессов хранятся бессрочно.
Журналы регистрации биопсийного и секционного материала,
протоколы вскрытия, картотеки архивного материала хранятся в
отдельных шкафах в помещениях патологоанатомических отделений.
Материалы патологоанатомического архива служат для уточнения и
проверки установленных диагнозов, а также используются для научных
целей, обучения студентов и курсантов, изготовления музейных
препаратов.
Хранение, использование и уничтожение материалов
патологоанатомического архива является компетенцией
патологоанатомической службы.
Протоколы вскрытия для ознакомления родственникам не выдаются.
Копии протоколов вскрытия выдаются по требованию судебных органов,
вышестоящих органов здравоохранения и для научных разработок.
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской помощи П.Н.Михалевич
Приложение 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
17.06.1993 № 111
ПОЛОЖЕНИЕ
о патологоанатомическом отделении
(централизованном патологоанатомическом отделении)
лечебно-профилактического учреждения
1. Патологоанатомическое отделение (централизованное
патологоанатомическое отделение) является структурным подразделением
лечебно-профилактического учреждения и организуется в областях
(городах), где нет ПАБ.
2. Патологоанатомическое отделение (прозекторская) организуется
в составе многопрофильных больниц (в том числе детских),
инфекционных, психиатрических, онкологических больниц, диспансеров,
исходя из числа вскрытий и исследований биопсийного и операционного
материала в каждой из этих больниц (диспансеров), которые должны
быть выполнены медицинским персоналом, предусмотренным для
патологоанатомических отделений штатными нормативами исходя из
Инструкции о нормировании труда и оценке нагрузок в
патологоанатомической службе (приложение 16 к данному приказу).
3. При наличии в городе нескольких больниц и отсутствии
патологоанатомического бюро по решению соответствующих органов
здравоохранения может быть организовано централизованное
патологоанатомическое отделение в одной из больниц, штаты которого
устанавливаются в соответствии с объемом работы, обеспечивающим
вскрытия умерших и исследование биопсийного материала как в той
больнице, в составе которой организовано централизованное отделение,
так и в прикрепленных больницах (диспанcepax), а также биопсийного и
операционного материала из прикрепленных поликлиник.
Централизованные патологоанатомические отделения, как правило,
организуются в составе республиканских и областных больниц.
Соответствующая централизация детской патологоанатомической службы
проводится для проведения вскрытий трупов умерших детей,
новорожденных и мертворожденных, исследований биопсийного и
операционного материала.
В центральных районных больницах патологоанатомические
отделения организуются с учетом обеспечения вскрытий трупов умерших
и исследований биопсийного и операционного материала из
прикрепленных лечебно-профилактических учреждений района.
Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во
время вскрытия трупов умерших больных, эти вскрытия при наличии
необходимых условий могут проводиться в моргах соответствующих
больниц (диспансеров) медицинским персоналом соответствующего
централизованного патологоанатомического отделения.
Организация работы централизованных отделений должна
предусматривать выполнение срочных биопсийных исследований в
прикрепленных больницах (диспансерах) по их заявкам.
4. Централизованное патологоанатомическое отделение
обеспечивает своевременный забор биопсийного материала из
прикрепленных лечебно-профилактических учреждений и доставку им
заключений.
Для выполнения соответствующей работы с прикрепленными
лечебно-профилактическими учреждениями централизованное
патологоанатомическое отделение больниц должно иметь закрепленный за
ним санитарный транспорт, использование которого не по назначению
категорически запрещается.
5. Руководство больницы, в структуре которой имеется
централизованное патологоанатомическое отделение, несет полную
ответственность за обеспечение необходимых условий работы отделения,
в т.ч. укомплектование медицинскими кадрами, материально-техническое
оснащение, хозяйственное обеспечение и др.
6. Руководство прикрепленных больниц (диспансеров) в случаях
производства вскрытий в больнице обязано обеспечить необходимые
условия для вскрытия трупов умерших больных, а также срочных
исследований биопсийного материала в условиях своих больниц
(диспансеров), имея для этих целей соответствующие помещения,
оборудование, аппаратуру, инструментарий и т.п.
7. Основными задачами патологоанатомического отделения больниц
(централизованного патологоанатомического отделения) являются
улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью
исследований биопсий и операционного материала и по данным вскрытий
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7
|
