Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 № 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 16

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16

¦трети предплечья  ¦            ¦                                  ¦
+------------------+------------+----------------------------------+
¦Артерио-венозная  ¦ОУ, Респ.У. ¦Больные с ХПН, имеющие низкое АД, ¦
¦фистула в         ¦            ¦неудовлетворительно развитую      ¦
¦кубитальном       ¦            ¦сосудистую сеть на периферии      ¦
¦сплетении, на     ¦            ¦(диабетики, дети 20 - 30 кг,      ¦
¦плече и голени    ¦            ¦пожилые пациенты), лица, склонные ¦
¦                  ¦            ¦к тромботическим осложнениям      ¦
+------------------+------------+----------------------------------+
¦Артерио-венозные  ¦ОУ, Респ.У. ¦Больные с ХПН, имеющие низкое АД, ¦
¦фистулы из        ¦            ¦неудовлетворительно развитую      ¦
¦аутовены или      ¦            ¦сосудистую сеть на периферии      ¦
¦синтетического    ¦            ¦(диабетики, пожилые пациенты),    ¦
¦материала         ¦            ¦лица, склонные к тромботическим   ¦
¦                  ¦            ¦осложнениям                       ¦
¦------------------+------------+-----------------------------------

Подготовка аппаратуры для гемодиализа к сеансу очищения крови

Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату "искусственная почка". Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артерио-венозная фистула.

Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат "искусственная почка" располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом.

Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора. Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату "искусственная почка".

Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата "искусственная почка", дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Подключение больного к аппарату "искусственная почка"

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата "искусственная почка" производится в асептических условиях. С этой целью - под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата "искусственная почка" закрывается участок сосудистого доступа.

При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата "искусственная почка" происходит до подготовки кровопроводящего контура. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата "искусственная почка" двигался снизу вверх. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 4). Включается перфузионный насос и со скоростью 150 - 180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300 - 500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10 - 15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица 4).

Таблица 4

Стандартная дозировка гепарина

-------------------------+--------------------+----------------
¦Длительность гемодиализа¦Гемоглобин < 100 г/л¦Гемоглобин > 100 г/л¦
¦                        +--------+-----------+-------+------------+
¦                        ¦болюсно ¦дозировано ¦болюсно¦ дозировано ¦
+------------------------+--------+-----------+-------+------------+
¦         4 часа         ¦5000 ЕД ¦  5000 ЕД  ¦6000 ЕД¦  6000 ЕД   ¦
+------------------------+--------+-----------+-------+------------+
¦        5 часов         ¦6000 ЕД ¦  6000 ЕД  ¦7000 ЕД¦  7000 ЕД   ¦
¦------------------------+--------+-----------+-------+-------------

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 5).

Таблица 5

Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов

-------------+------------------+------------------+--------------
¦Длительность¦    Надропарин    ¦   Дальтепарин    ¦   Эноксапарин    ¦
¦гемодиализа +-------+----------+-------+----------+-------+----------+
¦            ¦болюсно¦дозировано¦болюсно¦дозировано¦болюсно¦дозировано¦
+------------+-------+----------+-------+----------+-------+----------+
¦   4 часа   ¦0,3 мл ¦  0,6 мл  ¦2500 МЕ¦ 5000 МЕ  ¦ 0,2 - ¦  0,4 мл  ¦
¦            ¦       ¦          ¦       ¦          ¦ 0,4мл ¦          ¦
¦            ¦       ¦          ¦       ¦          ¦  <*>  ¦          ¦
+------------+-------+----------+-------+----------+-------+----------+
¦  5 часов   ¦0,6 мл ¦  0,6 мл  ¦5000 МЕ¦ 5000 МЕ  ¦0,4 мл ¦0,4 - 0,6 ¦
¦            ¦       ¦          ¦       ¦          ¦       ¦ мл <**>  ¦
¦------------+-------+----------+-------+----------+-------+-----------

--------------------------------

<*> 0,4 мл, если вес пациента 80 кг и более.

<**> 0,6 мл, если вес пациента 80 кг и более.

При подключении больного к аппарату "искусственная почка" врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (200 - 350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 - 800 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36 - 380), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры. После того, как аппарат "искусственная почка" полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия кровопроводящий контур, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.

Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда.

Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.

Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150 - 180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 250 - 350 мл/мин.

Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратковременно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Диагностические обязательные исследования:

биохимическое исследование крови: основные электролиты (K, Na, Cl, Ca), общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, липидный спектр (холестерин), креатинин;

общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит), который производится 2 раза в месяц.

По показаниям, спектр биохимических показателей расширяется.

Специальные режимы гемодиализа

В случаях, когда сосудистый доступ ограничен и нет возможности разделить забор и возврат крови (одно-просветный катетер, дефекты пункции артериовенозной фистулы и др.), применяется так называемый одно-игольный режим гемодиализа. Он может осуществляться при помощи дополнительного насоса с использованием специальной артериальной магистрали, снабженной двумя насосными сегментами и расширительной камеры между ними с отводом для измерения давления. Первый насос начинает вращаться, второй в неподвижном положении работает как зажим. В расширительной камере возрастает давление, датчик дает сигнал к переключению цикла. Первый насос останавливается и работает как зажим, второй вращается, возвращая кровь пациенту. Эффективность процедуры ниже примерно наполовину (существуют формулы расчета эффективного кровотока в зависимости от скорости вращения обоих насосов, наиболее простой из них этот показатель равен сумме скоростей обоих насосов, деленной на 4), требуются специальные магистрали и иглы, или переходники.

Существует режим для одно-игольного диализа на аппаратах с одним перфузионным насосом, при котором используется стандартная магистраль, но требуется применение переходника для соединения с двумя магистралями диализатора. Циклы забора и возврата крови регулируются попеременным пережатием входящей и выходящей магистрали в аппарате "искусственная почка" и периодичностью включения кровяного насоса. Вполне понятно, что эффективность такого метода очищения крови так же невысока.

Последовательный диализ или раздельная ультрафильтрация применяется в тех случаях, когда необходимо удалить большой объем жидкости у пациентов с низким давлением или нестабильной центральной гемодинамикой. В этом случае разделяются два процесса стандартного диализа - конвекция и диффузия; проводится сначала ультрафильтрация (без диализирующего раствора), затем диализ без ультрафильтрации, т.е только диффузия. Сеанс переносится легче, поскольку при ультрафильтрации удаляется лишь жидкость без натрия и мочевины, следовательно, без существенного изменения осмолярности, но время процедуры удлиняется.

Профилирование натрия, ультрафильтрации и бикарбоната позволяет извлекать необходимые объемы жидкости из пациента, воздействуя на осмолярность крови путем профилируемого повышения натрия в диализирующем растворе, чаще в первую половину гемодиализа. Благодаря диффузии из диализата происходит повышение натрия в крови с нарастанием ее осмолярности, что позволяет извлечь жидкость из экстрацеллюлярного пространства в русло крови и, следовательно, параллельно проводить ультрафильтрацию без ущерба для объема циркулирующей крови, пополняемого из межклеточного и клеточного секторов. Во многих современных аппаратах этот процесс осуществляется автоматически при выборе соответствующей программы.

Существует три основных вида профиля концентрации натрия в диализате: линейная регрессия (например, от 145 ммоль/л до 135 ммоль/л), ступенчатая и экспоненциальная, которые подбираются индивидуально для каждого больного.

Конвекционные методы очищения крови при ХПН (ОУ, Респ.У)

Чем выше молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low flux путем обычной диффузии. Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость. Гораздо лучше происходит их выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux - перенос с большими объемами жидкости (до 20 - 30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия. На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови - гемофильтрация и гемодиафильтрация.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется. В гемофильтре под действием трансмембранного давления, создаваемого насосом крови или дополнительным насосом в диализирующем контуре происходит образование и удаление фильтрата крови с содержащимися в нем токсинами и избытком электролитов. Замещающий раствор (субституат) вводится из специальных пластиковых емкостей или непосредственно из блоков аппарата в артериальную магистраль кровопроводящего контура (предилюция), либо в венозную (постдилюция) магистраль.

Разница между объемом фильтрата и объемом замещения определяется исходя из наличия избыточной жидкости у пациента (цель ультрафильтрации). Данным методом хорошо удаляются среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные хуже, чем при обычном гемодиализе.

Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации, при котором к вышеописанному методу прибавляется циркуляция диализирующего раствора, обеспечивающая процесс диффузии. Устройство является технически более сложным, но эффективность лечения повышается значительно. В обоих случаях требуется большое количество стерильного замещающего раствора, что существенно удорожает процедуру. Поэтому некоторые модели аппаратов "искусственная почка" имеют дополнительные блоки, предназначенные для приготовления замещающего раствора из обычных концентратов солей и химически чистой воды. Перед поступлением их в систему кровообращения производится очистка путем прохождения субституата через мембранные фильтры. Этот метод получил название "замещение on line".

Таким образом, состав замещающего раствора, который вводится в режиме предилюции или постдилюции, идентичен составу диализирующего. Метод имеет явное экономическое преимущество, т.к. не требует запасов стерильного замещающего раствора. Если скорость кровотока превышает 250 - 300 мл/мин., а скорость замещения 150 - 200 мл/мин. следует увеличить поток диализирующего раствора с 500 мл/мин. до 700 - 800 мл/мин., т.к. от него отнимается объем замещающего. При этом предъявляются особые требования к качеству очистки воды и обработки гидравлики аппарата "искусственная почка".

Средняя длительность процедуры

Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Чаще всего используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У больных с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 5 и даже 6 часов и / или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.

Возможные исходы и их характеристики

1. Улучшение состояния (нормализация температуры, уменьшение головной боли, уменьшение АД, прекращение кожного зуда)

2. Развитие осложнений.

Лечение осложнений во время гемодиализа

Сеанс гемодиализа представляет собой сложную процедуру очищения крови вне организма, которая может сопровождаться рядом осложнений, наиболее частыми из которых являются: артериальная гипотензия (20 - 30%), артериальная гипертензия (10 - 15%), судороги (5 - 20%), тошнота и рвота (5 - 15%), головная боль (5 - 8%), боли за грудиной (2 - 5%), кожный зуд (3 - 5%), лихорадка и озноб (1%).

Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах. Больному рекомендуется ограничить прием жидкости в промежутках между диализами (прирост массы тела не более 1 кг в сутки). Одним из методов профилактики снижения АД во время гемодиализа является использование диализирующего раствора с повышенным содержанием натрия (до 150 ммоль/л), что возможно в некоторых моделях аппаратов "искусственная почка" (см. профилирование по натрию и ультрафильтрации). Можно применять для этих целей и снижение температуры диализата до 34 град. C (не все больные хорошо переносят).

Другой причиной диализной гипотонии является падение общего периферического сопротивления и недостаточность вазоконстрикции, что наблюдается у ослабленных, дистрофичных больных, пациентов, длительно получавших гипотензивные препараты, особенно, центрального действия. Депонирование крови во внутренних органах и коже также ведет к снижению сердечного выброса и гипотонии.

Прием пищи на диализе может вызвать внезапное падение давления, поскольку снижает тонус сосудов кишечника с депонированием крови в нем, поэтому больным, склонным к развитию гипотензии не рекомендуется принимать пищу перед или во время сеанса гемодиализа. Дневную дозу гипотензивных препаратов надо назначать не до, а после сеанса гемодиализа.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100 - 150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 10%или 20% раствор декстрозы (глюкозы), сормантол или 10% раствор альбумина в объеме до 200 мл. Если применяется ацетатный диализирующий раствор, то следует снизить скорость кровотока в диализаторе до 150 мл/мин и ниже до нормализации АД.

Артериальная гипертензия у больных с терминальной стадией ХПН связывается с несколькими факторами: непропорциональным состоянием ренин-ангиотензиновой системы с преобладанием прессорных факторов, задержкой натрия и жидкости в организме. Начало программного гемодиализа приводит к снижению АД у большинства пациентов, но у части из них артериальная гипертензия рефрактерна к диализотерапии, а сеанс гемодиализа может сопровождаться гипертоническим кризом, требующим интенсивного лечения.

Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения "сухого веса", т.е. такой массы тела, ниже которой удаление жидкости с помощью ультрафильтрации вызывает мышечные судороги, тошноту, рвоту и падение АД. При наличии артериальной гипертензии у больных со стабильной массой тела и без гипергидратации требуется медикаментозное лечение.

Для лечения артериальной гипертензии у диализных больных используются лекарственные средства нескольких групп. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин в дозе 20 - 40 мг/сутки, верапамил в дозе 40 - 120 мг/сутки, дилтиазем в дозе 180 - 360 мг/сутки) наиболее предпочтительны у больных при отсутствии сердечной недостаточности в связи с возможностью применения высоких доз, независимо от остаточной функции почек. Они не выводятся через диализатор и действуют как до, так и во время сеанса гемодиализа.

Антигипертензивные лекарственные средства преимущественно центрального действия (клонидин в дозе 0,3 - 0,45 мг/сутки, метилдопа в дозе 500 - 750 мг/сутки), стимулирующие альфа-2-адренорецепторы, приводят к угнетению сосудодвигательного центра и уменьшению нисходящей симпатической импульсации, снижая тем самым артериальное давление. Эти препараты проходят через диализные мембраны и поэтому, в процессе диализа может потребоваться их повторное введение. При этом при длительном их приеме резкая отмена может приводить к "рикошету", т.е. резкому подъему артериального давления. Блокаторы постсинаптических альфа-1-адренорецепторов эффективны в лечении артериальной гипертензии наряду с другими гипотензивными средствами.

бета-адреноблокаторы (атенолол в дозе 50 - 100 мг/сутки, пропранолол в дозе 160 - 240 мг/сутки) применяются для подавления активности ренина плазмы и одновременно для кардиопротекции при признаках ишемии миокарда. Следует помнить, что бета-блокаторы назначаются с осторожностью диализным больным: с сахарным диабетом, при большом наборе массы тела, склонных к развитию отека легких или гиперкалиемии. Они в значительной степени выводятся при гемодиализе и могут стать причиной парадоксального подъема АД во время сеанса. В этом случае предпочтение следует отдавать кардиоселективным блокаторам - атенололу или метопрололу.

Ингибиторы АПФ (каптоприл 50 - 150 мг/сутки, эналаприл - 20 - 40 мг/сутки) обычно хорошо переносятся и действие их связано как со снижением активности ренин-ангиотензиновой системы, так и обратным развитием гипертрофии левого желудочка, а также снижением жажды, вынуждающей больных потреблять много жидкости. К недостаткам этой группы лекарственных средств у диализных больных относится возможность развития гиперкалиемии, кашель, иногда агранулоцитоз и усугубление анемии. Препараты этой группы выводятся диализом, что требует корректировки дозы во время сеанса или после него.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II: сравнимы по своему терапевтическому эффекту с ингибиторами АПФ, но через диализную мембрану не проходят и коррекции доз не требуют, поскольку метаболизм обеспечивается печенью.

Периферические вазодилятаторы используют как препараты второго ряда, причем желательно их сочетание с симпатолитиками или бета-блокаторами для компенсации тахикардии и развития стенокардии

Для лечения гипертонического криза во время сеанса гемодиализа рекомендуется использовать следующую схему:

Нифедипин 10 мг (сублингвально), повторить через 20 - 30 минут;

Гексаметоний бензосульфонат внутривенно 20 мг в течение 2 минут, затем 20 - 80 мг внутривенно медленно;

Альтернатива гексаметонию бензосульфонату- медленная инфузия 0,01% клонидина -1мл (предварительно разведя в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия) внутривенно капельно со скоростью 2 мл/мин.

При появлении мозговой и легочной симптоматики - внутривенно медленно (капельно) вводить 10 - 20 мг нитроглицерина.

Мышечные судороги. Наиболее значимыми факторами мышечных судорог являются артериальная гипотония, снижение веса ниже "сухого" и использование диализирующего раствора с низким натрием.

Когда гипотензия и мышечные судороги сочетаются, падение АД можно остановить 0,9% раствором хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10 - 20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20 - 40 мл, что быстро снимает судорожный синдром. Гипертонические растворы способствуют осмотическому перемещению воды в сосудистое русло из окружающих тканей, поддерживая объем циркулирующей крови.

При лечении больных с частыми и рефрактерными к лечению мышечными судорогами применяют профилирование натрия в диализате, что сочетается с профилированием ультрафильтрации и обеспечивает спокойное поведение больного во время процедуры.

Тошнота и рвота сопровождают до 10% планового диализа. Большинство эпизодов у стабильных больных связаны с гипотензией. Тошнота и рвота могут быть первыми проявлениями синдрома нарушенного равновесия (отек головного мозга). Кроме того, тошнота и рвота могу быть признаком реакции на синтетическую мембрану диализатора. Причины, не связанные с диализом, должны также быть приняты во внимание. Так заболевания желудка, и гиперкальциемия проявляются тошнотой и рвотой чаще всего в междиализный промежуток времени. В этой связи требуются дополнительные диагностические мероприятия.

Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20 - 30%. Если эти меры не дают эффекта назначают медикаментозное лечение: снотворные лекарственные средства (диазепам в дозе 2 - 10 мг/сутки и противорвотные лекарственные средства - метоклопрамид в дозе 50 - 100 мг/сутки).

Головная боль - частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже - опухолей головного мозга.

Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

Боль за грудиной встречается не часто, однако может быть свидетельством непереносимости диализной мембраны. Нарушение центральной гемодинамики во время сеанса гемодиализа провоцирует приступы стенокардии, которая может привести к инфаркту миокарда.

Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода; нитроглицерин сублингвально назначается после подъема АД. У больных, склонных к развитию стенокардии, полезно назначение перед диализом нитратов, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов в общепринятых дозах. При этом следует помнить о возможности резкого падения АД, что усугубит стенокардию.

Кожный зуд - частая проблема у больных, длительно (годами) получающих программный гемодиализ. Зуд, возникающий только во время диализа, особенно если сочетается с другими симптомами аллергии, может быть первым проявлением гиперчувствительности к диализной мембране или магистралям. Постоянный зуд, усиливающийся при гемодиализе, связывается с нарушением фосфорно-кальциевого обмена (далее - Ca-P), в частности, с ростом активности паратгормона, подъемом Ca-P продукта, другим проявлением которого служит периферическая кальцификация мягких тканей и/или внутренних органов.

Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. Положительно действует ультрафиолетовое облучение кожных покровов, смазывание кожи увлажняющими и смягчающими кремами. Увеличение диализной дозы, назначение фосфатбиндеров (карбонат кальция в дозе до 8 г/сут и др.) способствует снижению фосфора и паратгормона в крови и прекращению зуда. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия.

Лихорадка и озноб вызываются разными причинами. Первая из них - инфекционные заболевания, среди которых следует отметить туберкулез и инфицирование сосудистых доступов - катетеров, наружных шунтов и подкожных артерио-венозных фистул. Нередко причиной лихорадки являются неспецифичные инфекционные заболевания внутренних органов - пневмонии, пиелонефриты и пр. Другой группой причин повышения температуры во время гемодиализа являются "пирогенные реакции", обусловленные присутствием пирогенов в диализате или реакцией на диализную мембрану. Использование диализаторов с high flux мембраной увеличивает риск попадания пирогенов из диализата в кровь при существующей обратной фильтрации.

Частота специфичных вирусных инфекций у диализных больных достаточно велика, так как для коррекции нефрогенной анемии еще применяются гемотрансфузии. Проявления гепатита B и C связано с лихорадкой, болями в подреберье, гиперферментемией. В этой связи требуется регулярное серологическое исследование крови диализных больных (не реже 2-х раз в год) на носительство маркеров гепатита (анти HCV при гепатите C и HBS - при гепатите B). Группа носителей вирусов гепатита должна получать сеансы гемодиализа на выделенных аппаратах "искусственная почка", на которые не должны попадать неинфицированные больные.

Лечение инфекционных осложнений проводится на основании определения чувствительности микрофлоры, назначения антибиотиков широкого спектра действия. Инфицированные катетеры при этом следует удалить, флегмоны требуют полноценного дренирования. Использование непроверенных на отсутствие инфицирования артерио-венозных фистул при гемодиализе запрещено! Специфические вирусные инфекции лечат в соответствии с существующими протоколами.

Лечение нефрогенной анемии является одним из обязательных компонентов гемодиализной программы у больных с терминальной стадией ХПН. Основной причиной развития нефрогенной анемии является резкое падение выработки почками эритропоэтина - регуляторного гормона, обеспечивающего нормальный гемопоэз. На основе биотехнологии получают лекарственные формы эритропоэтина, с помощью использования которых решается проблема анемизации больных с ХПН и улучшается качество жизни этих пациентов.

Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 80 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 - 120 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1 - 1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни.

Начальной дозой любого эритропоэтина является 50 - 60 ЕД на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно (у детей начальные доз в 3 - 5 раз выше). При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30 - 50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении).

Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низких запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. Другой нередкой причиной служат потери крови при нарушении процессов свертываемости или вследствие потерь в диализатор и магистрали, при частых биохимических исследованиях и пр. Наконец, третьей причиной служит наличие очагов инфекции в организме любой локализации.

В этой связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл. Санация очагов инфекции также ведет к повышению результативности лечения анемии.

Осложнения терапии эритропоэтинами связаны со сгущением крови - подъем артериального давления, рост числа тромбозов артерио-венозных фистул, снижение клиренсов диализаторов и по другим причинам.

Archive documents Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского