|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 № 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"< Главная страница Стр. 11Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нестабильным гемостазом операция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть признана непереносимой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и лечение может быть продолжено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативными методами. В состав¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума в клинических больницах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен быть включен сотрудник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кафедры хирургии. О таких случаях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен быть немедленно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦информирован главный специалист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦управления здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.7. Показанием к экстренной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции является также рецидив ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения в стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦независимо от времени начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предыдущего кровотечения. У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с высокой степенью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционного риска по решению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума может быть выполнен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторный эндоскопический гемостаз¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и продолжено лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативными методами. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.8. Высокая степень риска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рецидива кровотечения из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронической язвы желудка и 12- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перстной кишки у больных без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелых сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с состоявшимся кровотечением, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несмотря на выполнение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза, служит¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основанием для проведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интенсивной терапии в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток с последующим оперативным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечением по срочным показаниям. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.9. При тяжелой и легкой степени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери из хронической язвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоявшимся кровотечением у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных старше 60 лет с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декомпенсированными формами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпочтительно консервативное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение. Операция у них может быть¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнена по жизненным показаниям.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.10. При кровотечениях легкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦степени и состоявшемся стабильном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостазе при отсутствии показаний¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для оперативного лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно наблюдение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургическом стационаре не менее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 суток с обязательным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическим контролем при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписке. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.11. Больные со стабильным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоявшимся кровотечением при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии показаний должны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперироваться после полной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компенсации гомеостаза и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детального обследования в плановом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядке через 12 - 14 дней после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в хирургический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационар. Вопрос о характере ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства у таких¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных и методах консервативного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения решается в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принципами лечения не осложненных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронических пептических язв ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков: цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Оперативные вмешательства при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых гастродуоденальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечениях выполняются под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общим обезболиванием. Доступ - как¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правило, срединная лапаротомия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Объем оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуален и определяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следующими обстоятельствами: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦характером патологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процесса, функциональным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянием больного, квалификацией¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургической бригады и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материальным обеспечением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. При язвах желудка, могут быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнены: дистальная (по Бильрот-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 2, с выключенной петлей по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ру), пилоросохраняющая, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проксимальная, или другой ее вид, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦резекция желудка. При крайне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦высокой степени операционного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска может быть выполнено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иссечение язвы или прошивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосуда в язве. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. При язве 12-перстной кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦радикальными операциями следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦считать резекцию желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(различные ее виды) и ваготомии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Среди различных видов ваготомий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпочтение отдается селективной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проксимальной ваготомии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иссечением язвы и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дуоденопластикой. Поллиативные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции (иссечение язвы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выведения язвы за пределы просвета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12-перстной кишки, прошивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровоточащего сосуда в дне язвы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦допустимо только у больных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦высокой степенью оперативного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска и должны быть обоснованы в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. При выполнении радикальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операций на желудке и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно использовать: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрокоагуляцию (предпочтителен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микропроцессорный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты для наложения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейного шва и анастомоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтительны металлические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты второго ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения с одноразовыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кассетами). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов) или цефалоспорины III - IV ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения (цефотаксим 1 - 2 г в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м через 4 - 12 часов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут в/в или в/м через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов) с метронидазолом (0,5 г в/в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 12 часов) или фторхинолоны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов с метронидазолом (0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов) или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/цила-статин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% р-р через 4 - 8 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови (альбумин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарная масса и другие). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.4. Парентеральное питание в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 - 5 суток после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.5. Зондовое питание: первые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов после операции при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного питания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 18 - 20 часов. Для этих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целей целесообразно использовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозаторы для энтерального питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.6. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7. При паллиативных операциях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно назначение вначале ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерально, а затем внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсов противоязвенной терапии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включающех в себя эрадикацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хеликобактер пилори. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальная схема: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.1. При отсутствии возможности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии - омепразол 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 2 раза в день, прием антацидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.3. При возможности приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после отмены парентеральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.7.4. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12. Оптимальная схема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(начинается в первые часы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления больного в стационар):¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.1. При отсутствии возможности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прием так же антацидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.3. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦13. Противоязвенное лечение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начатое в хирургическом стационаре¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть продолжено амбулаторно¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦под наблюдением гастроэнтеролога. ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+------------------+¬ ¦Прободная язва ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦ЭКГ ¦1.Общие положения: ¦ 12 - 14 дней ¦1. Восстановление ¦ ¦желудка (K25) ¦анамнеза, осмотр, пальпация, ¦ в стационар. ¦ ¦1.1. Наличие перфоративной ¦ ¦здоровья ¦ ¦ ¦перкуссия, аускультация живота;¦ ¦Определение глюкозы ¦гастродуоденальной язвы, в том ¦ ¦2. В отдельных ¦ ¦Прободная язва ¦пульс; определение АД ¦ ¦крови ¦числе прикрытой, является ¦ ¦случаях возможны: ¦ ¦двенадцатиперстной ¦Ректальное обследование ¦ ¦ ¦абсолютным показанием к операции. ¦ ¦2.1. развитие ¦ ¦кишки (K26) ¦ ¦ ¦Исследование выпота ¦1.2. Единственным ¦ ¦нового заболевания,¦ ¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦брюшной полости на ¦противопоказанием к оперативному ¦ ¦связанного с ¦ ¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦микрофлору и ¦лечению прободной ¦ ¦основным; ¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦ ¦чувствительность к ¦гастродуоденальной язвы является ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикам ¦агональное состояние больного. ¦ ¦2.3. летальный ¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исход. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультации смежных ¦2. Предоперационная подготовка: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦специалистов (терапевта,¦2.1. Перед операцией вводится зонд¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактора ¦ ¦гинеколога, ¦в желудок и эвакуируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндокринолога и других) ¦содержимое без промывания желудка;¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦2.3. При тяжелом состоянии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови: мочевина, билирубин, ¦ ¦ ¦больного совместно с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок, ¦ ¦ ¦анестезиологом проводится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амилаза, электролиты: (K, Ca, ¦ ¦ ¦интенсивная терапия не более 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Na, Cl и другие) ¦ ¦ ¦часов от поступления в стационар. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обзорная рентгенография или ¦ ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки и¦ ¦ ¦подготовки может быть увеличена; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости в вертикальном ¦ ¦ ¦2.4. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положении больного или в ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латеропозиции; ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ввести в зонд не менее 500 мл¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздуха в желудок и повторить ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обзорную рентгенографию брюшной¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- лапароскопия или лапароцентез¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с проведением йодной пробы на ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмал; ¦ ¦ ¦или в/м) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- эзофагогастродуоденоскопия и ¦ ¦ ¦2.5. По показаниям следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторная обзорная ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгенография брюшной полости;¦ ¦ ¦профилактику тромбэмболии легочной¦ ¦ ¦ ¦ ¦- при невозможности выполнить ¦ ¦ ¦артерии (ТЭЛА): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопию в трудных для ¦ ¦ ¦2.5.1 Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностики случаях допустима ¦ ¦ ¦гепаринов: надропарин - инъекция в¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностическая лапаротомия ¦ ¦ ¦подкожную клетчатку живота 0,3 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 мл в зависимости от массы тела¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦Через сутки ¦ ¦пациента один раз в сутки за 2 - 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦после операции, ¦ ¦часа до операции и далее ежедневно¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦перед выпиской ¦ ¦как минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из стационара и ¦ ¦дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦ по показаниям ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.2 Гепарин под кожу живота по 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ за 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Операция выполняется под общим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Доступ - срединная лапаротомия.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Применяют три основных вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативных вмешательств: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ушивание или иссечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перфоративной язвы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- резекция желудка; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ваготомии с дренирующими желудок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операциями и без них. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. При ушивании язвы желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно выполнение биопсии из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Обязательный элемент операции -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тщательная санация и дренирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. При выполнении радикальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операций на желудке и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразно использовать: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- электрокоагуляцию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- сшивающие аппараты для наложения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейного шва и анастомоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтительны металлические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сшивающие аппараты второго ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поколения с одноразовыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кассетами). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. По показаниям выполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назоинтестинальная интубация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечника и проведение зонда для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раннего энтерального питания. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10. Послеоперационное ведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.1. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% р-р через 4 - 8 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ненаркотические (метамизол в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 2 мл 50% раствора через¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - 8 часов; трамадол по 50 - 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в или в/м через 6 - 8 часов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.3. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови (альбумин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.4. Нормализация функции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: 0,05% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р неостигмина п/к 1 - 2-мг 1 - 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в сутки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.5. Зондовое питание: первые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов после операции при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания в течение 18 - 20 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для этих целей целесообразно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать дозаторы для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерального питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.6. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. При паллиативных операциях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно назначение вначале ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерально, а затем внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсов противоязвенной терапии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включающей в себя эрадикацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хеликобактер пилори. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальная схема: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.1. При отсутствии возможности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии омепразол 20 мг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 раза в день, прием антацидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.3. При возможности приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Прием так же антацидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
