|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 № 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"< Главная страница Стр. 14Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | ¦ ¦ ¦стацинара ¦ ¦2.4. Анальгетики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические при выраженном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болевом синдроме (тримепередин п/к¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование плазменного ¦На 7, 14 сутки ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦(коагуляционного) гемостаза: ¦от поступления, ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- время свертывания крови (по ¦по показаниям и ¦ ¦ненаркотические (один из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ли-Уайту); ¦перед выпиской ¦ ¦лекарственных средств: метамизол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- АЧТВ; ¦из стационара ¦ ¦в/м или в/в по 2 мл 50% раствора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- тромбиновое время; ¦ ¦ ¦через 6 - 8 часов; трамадол по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- протромбиновый индекс; ¦ ¦ ¦50 - 100 мг в/в или в/м через 6 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- концентрация фибриногена в ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазме ¦ ¦ ¦2.5. Введение одного из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спазмолитических лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств - папаверина гидрохлорида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦40 - 80 мг 1 - 3 раза в сутки в/м,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или п/к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.6. М-холиноблокаторы (атропина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сульфат при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 2 раза в день; платифиллин п/к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 1 - 2 мл 0,2% р-ра 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.7. Инфузионная терапия в объеме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 40 мл на 1 кг массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента. Объем инфузионной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии может меняться в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от клинической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации. Форсированный диурез по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Следует применять: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8. Лечение легкого панкреатита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть усилено: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.1. назначением одного из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антисекреторных лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств (ингибиторов протонной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помпы: оме-празол 20 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н2-блокаторов: фамотидин в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь по 20 мг через 12 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.2. обволакивающих и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адсорбирующих средств - гидроокись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния по 1 мерной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ложке внутрь за 30 минут до еды и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вечером 4 раза в день и других; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.3. антиферментными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами: овомин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в (медленно) первоначальная доза¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1500 - 1800 АТЕ/кг; поддерживающая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 750 - 800 АТЕ/кг через 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8.4. назначением одного из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (ампициллин 1 г в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов, оксациллин (1 г¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м через 4 - 6 часов и другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.9. При рвоте - метоклопрамид в/м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 10 мг 3 - 4 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.10. Продолжительность базисной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии при легком остром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатите составляет 3 - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.11. Требования к результатам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения легкого острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦купирование болевого синдрома, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствие изменений показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови, свидетельствующих о наличии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активного воспалительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процесса, нормализация температуры¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.12. При отсутствии эффекта от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводимой базисной терапии в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 6 - 8 часов следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦констатировать тяжелый панкреатит,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перевести больного в отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реанимации и интенсивной терапии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦где продолжить терапию по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандартам лечения тяжелого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острого панкреатита (см. ниже). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Стандарты интенсивной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелого острого панкреатита в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ферментативной фазе (первые 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток заболевания): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Интенсивная консервативная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия должна быть начата сразу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦же после установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"тяжелый панкреатит" (в течение 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов от поступления в стационар).¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. Лечение тяжелого панкреатита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предусматривает базисную (описана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в разделе 2) и специализированную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапию. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. Оперативное лечение в данную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазу заболевания показано при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦развитии гнойных осложнений или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при осложнениях хирургического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профиля, которые невозможно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устранить эндоскопическим способом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(деструктивный холецистит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечное кровотечение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая кишечная непроходимость и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Специализированное лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелого панкреатита: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.1. Блокаторы секреции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поджелудочной железы: октреотид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 мг 3 раза в сутки п/к или в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в зависимости от тяжести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания). При внутривенном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пути октреотид вводится в дозе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦25 - 50 мкг/час. Длительность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения до 5 дней. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лекарственные средства этой группы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиболее эффективны в первые 5 - 7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток развития заболевания. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р-ры аминокислот для в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови по показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(эритроцитарная масса, альбумин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий объем инфузионных сред ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен составлять не менее 40 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 1 кг массы тела. Соотношение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидных и кристаллоидных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворов 1:4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а) эмпирическая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов) с метронидазолом (0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) целенаправленная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапия лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чувствительностью к ним ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрофлоры; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3.1. Все антибиотики (за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением карбапенемов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимо комбинировать с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антианаэробными лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами (метронидазол); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3.2. Курс антибиотикотерапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжается не менее 14 дней и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополняется антимикотической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапией - флуконазол внутрь или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 50 - 400 мг 1 раз в сутки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.4. Профилактика транслокации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной микрофлоры (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) - энтеросорбция. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.6. Раннее энтеральное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через зонд, установленный в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальный отдел тонкой кишки во ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦время операции или при эндоскопии.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Следует соблюдать методику ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондового питания: первые 24 - 48 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов после операции или сразу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после установки зонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическим способом при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного питания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 18 - 20 часов. Для этих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целей целесообразно использовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозаторы для энтерального питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.7. По показаниям катетеризация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чревного ствола и/или верхней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брыжеечной артерии и введение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦них лекарственных средств (состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуален) с помощью инфузомата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скоростью 5 - 7 мл в час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.8. Нормализация функции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05% р-р неостигмина п/к 1 - 2- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 1 - 2 раза в сутки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9. Профилактика эррозивно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦язвенных поражений желудочно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечного тракта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9.1. При отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможности для приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фамотидин в/в (струйно или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.9.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.10. Антигипоксанты - мексидол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(на республиканском уровне) в/в по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦200 - 400 мг 2 раза в сутки в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 5 дней и другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.11. Ингибиторы цитокинеза - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пентоксифиллин в/в 2% раствор по 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 2 - 3 раза в сутки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.12. По показаниям и при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначают одно из лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) Препараты низкомолекулярных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин натрий п/к по 2,5 тыс.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) Гепарин под кожу живота по 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. МЕ через 8 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.13. Антиферментные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства: овомин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в/в медленно). Первоначальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1500 - 1800 АТЕ/кг. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддерживающая доза 750 - 800 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АТЕ/кг через 6 - 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.14. Иммунотерапия. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии вторичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита у больных с легкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формой острого панкреатита - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специфическая иммунокоррекция не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии вторичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита на всех стадиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данного заболевания, а также при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии нарушений иммунитета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изначально - овомин (1200 - 1500 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, пентоксифиллин в/в до 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг массы в сутки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно по 20 мл/кг массы тела в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки, иммуноглобулин человеческий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для в/м введения по 0.1 - 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг, иммуноглобулин человеческий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальный для в/в введения (3 - 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг в/в), интерлейкин-2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стандарт лечения тяжелого острого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита включает два ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенных вливания интерлейкин-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 в дозе 250 тыс. МЕ (при массе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела менее 70 кг) или 500 тыс. МЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(при массе тела более 70 кг) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интервалом между введениями 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток. Препарат вводят медленно на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изотоническом буфере. После ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦второго вливания назначают курс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневных внутримышечных инъекций¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тималина по 10 - 30 мг в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 - 20 дней. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.14. Экстракорпоральная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детоксикация по показаниям. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.15. Посиндромная терапия [при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поражении органов-мишеней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(респираторный дистресс-синдром, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая почечная, печеночная или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность и др.)]. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Детоксикация при тяжелом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром панкреатите также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достигается путем эвакуации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦токсического экссудата при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопическом (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароцентезе, под контролем УЗИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренировании брюшной полости и при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической (под контролем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ) декомпрессии забрюшинной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Лапароскопические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(видеолапароскопические) операции:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Показаны у больных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинической картиной перитонита, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при наличии УЗИ-признаков жидкости¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в брюшной полости и при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости дифференциальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностики острого панкреатита с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими заболеваниями органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Выполняется для удаления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитонеального экссудата, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирования сальниковой сумки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства, круглой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связки печени и брюшной полости, а¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦также для декомпрессионной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрохолецистостомии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Стандарты лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатического инфильтрата в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реактивной фазе острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.1. Продолжение базисной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по пунктам 2.4; 2,5; 2.6, 2,7 и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2. Лечебное питание (стол 5) или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтеральное зондовое питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(смеси для лечебного питания). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Парентеральное питание по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.3. Системная антибиотикотерапия:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антибиотики резерва - карбапенемы:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имипенем/цила-статин 0,5 г в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 8 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.4. Иммунотерапия (два подкожных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения интерлейкин-2 по 500 тыс.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЕ с интервалом 2 - 3 дня). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Стандарты лечения острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатита в фазе гнойных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.1. В данной фазе заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показано хирургическое лечение. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оно включает в себя вскрытие, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санацию и дренирование гнойных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очагов брюшной полости и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. Основным методом санации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гнойно-некротических очагов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦является некрсеквестрэктомия. Она ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть одно- или многоэтапной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выполняется как традиционными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(открытыми), так и малоинвазивными¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методами. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. Консервативная терапия (в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦послеоперационном периоде): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.1. Антибиотикотерапия - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эмпирическая и/или направленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия (выбор антибиотика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависит от чувствительности к нему¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микрофлоры); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.2. Энтеральная нутриционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержка через зонд, проведенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за связку Трейца; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.3. Парентеральное питание по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.4. Инфузионная терапия (см. п.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.5. Иммунотерапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.5.1. При низком абсолютном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе лимфоцитов периферической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови - цитокинотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интерлейкин-2 в дозе 250000 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1000000 ЕД до восстановления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателя (в среднем 2 - 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введений) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2.5.2. По показаниям: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноглобулин человеческий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальный для в/м введения по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 - 0,2 мл/кг, иммуноглобулин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦человеческий для в/в введения (3 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 мл/кг в/в) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.3. Показанием к операции при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром панкреатите является ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦развитие гнойных осложнений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инфицированный панкреонекроз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦абсцесс поджелудочной железы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Операция в таких случаях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется в кратчайшие сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после диагностики гнойных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнений (они развиваются ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нередко на 15 - 21 сутки от начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.4. Ферментативный панкреатит не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦является показанием к оперативному¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечению. Эвакуацию жидкости из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости проводят путем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопии, лапароцентеза или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦под контролем УЗИ с последующим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренированием брюшной полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5. При инфицированном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреонекрозе выполняются ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следующие виды операций: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.1. Панкреатонекрсеквестр- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эктомия с закрытым дренированием; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.2. Панкреатонекрсеквестр- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эктомия с дренированием и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пролонгированной ирригацией; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.3. Панкреатонекрсеквестр- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эктомия с лапаростомией; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.4. Программированная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦релапаротомия с секвестрэктомией; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.5. Программированная прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатоскопия с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатонекрсеквестрэктомией; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5.6. Редко - различные виды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦резекции железы и другие операции.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При необходимости данные операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопровождаются оперативными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательствами на желчных путях, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спленэктомией, люмботомией и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими операциями. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. При панкреатогенном абсцессе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются следующие основные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виды оперативных вмешательств: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.1. Различные виды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопических и малоинвазивных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирующих операций; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2. Вскрытие абсцесса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦традиционным (открытым) методом с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытым дренированием; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.3. Вскрытие и дренирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦абсцесса с ирригационной системой;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.4. Программированная прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦панкреатоскопия с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦некрсеквестрэктомией и другие виды¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦ ¦-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------- Приложение 9 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПОСТОЯННОГО АМБУЛАТОРНОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИНаименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10): хроническая почечная недостаточность (N18); терминальная стадия поражения почек (N18.0). ВведениеВ Республике Беларусь создана сеть отделений гемодиализа, которые работают на всех уровнях оказания специализированной медицинской помощи: районном (далее - РУ), межрайонном (далее - МУ), областном (далее - ОУ) и республиканском (далее - Респ.У). Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (далее - ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы почечно-заместительной терапии (далее - ПЗТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек. Перитонеальный диализ - один из методов почечно-заместительной терапии, принцип которого заключается в интракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи брюшины, которая выполняет роль полупроницаемой мембраны. Через поры брюшины в диализирующий раствор, введенный в брюшную полость, поступают низко- и среднемолекулярные токсины, а также избыток воды из крови больного. Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией ХПН требуется регулярная (несколько раз в сутки) замена диализирующего раствора в брюшной полости, которая, при использовании данного метода, производится самим больным в амбулаторных условиях, в связи с чем метод получил название - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (далее - ПАПД). Существует методика автоматизированного перитонеального диализа (далее - АПД), которая применяется в виде двух способов - непрерывного автоматизированного перитонеального диализа (далее - НАПД) и интермиттирующего автоматизированного перитонеального диализа (далее - ИАПД). Отличительной особенностью их служит необходимость в специальном аппарате - циклере, который по заданной программе производит автоматические циклы замены раствора в брюшной полости. Этот процесс чаще происходит ночью. Днем брюшная полость при НАПД заполнена диализирующим раствором, при ИАПД - пуста. Показания к ПАПДПостоянный амбулаторный перитонеальный диализ является альтернативой программному гемодиализу и главным показанием к нему является наступление терминальной стадии ХПН со всеми ее проявлениями: общие признаки эндотоксикоза - слабость, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, субфебрильная температура тела, нестабильная центральная гемодинамика; нарушение водно-электролитного обмена - гипергидратация (при олиго-анурии) с периферическими и полостными отеками, угроза развития отека легких, повышение или понижение уровня калия, натрия и хлора в крови; нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 1,0 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин); развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35, стандартный бикарбонат (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицит буферных оснований (далее - ВЕ) - меньше -10 ммоль/л; угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние. Постоянный перитонеальный диализ показан: больным с терминальной стадией ХПН, у которых по тем или иным причинам невозможно создание постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа (маленькие дети, лица с низким артериальным давлением, больные с периферической ангиопатией при сахарном диабете, множественными тромбозами или окклюзиями артерио-венозных фистул); больным с тяжелыми осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, у которых создание артерио-венозного сброса приведет к дополнительной нагрузке на сердце; пациентам с геморрагическими осложнениями, у которых использование антикоагулянтов во время гемодиализа способно создать угрозу профузных кровотечений; лицам, с тяжелыми аллергическими реакциями на контакт с синтетическими диализными мембранами; больным, желающим вести более активный образ жизни, которому препятствует привязанность к аппаратуре для гемодиализа. Противопоказаниями к ПАПД являются: наличие спаек в брюшной полости, препятствующих равномерному распределению диализирующего раствора по всей брюшине; гепато-, сплено-, нефромегалия, ограничивающие поверхность брюшины и уменьшающие роль ее как полупроницаемой мембраны; документированные низкие транспортные характеристики перитонеальной мембраны (низкие показатели перитонеального эквилибрационного теста, низкий коэффициент адекватности Kt/V); тяжелые обструктивные легочные заболевания; наличие дренажей в брюшной полости или в расположенных рядом полых органах (цистостома, колостома); наличие гнойных поражений кожи на передней брюшной стенке; низкий уровень интеллекта, препятствующий соблюдению строгих правил асептики при смене раствора; большая масса тела и/или выраженное ожирение, ставящие под сомнение достижение адекватности ПАПД; нежелание больного использовать методику ПАПД. Таблица 1 Преимущества и недостатки перитонеального диализа----------------------------------+---------------------------- ¦ Преимущества ¦ Недостатки ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Физиологичность ¦Высокая частота перитонитов ¦ ¦Биосовместимость ¦Сложность регуляции водного ¦ ¦Отсутствие осмотических ¦баланса ¦ ¦расстройств ¦Нагрузка глюкозой (у диабетиков)¦ ¦Отсутствие нагрузки на сердце ¦Высокая ответственность пациента¦ ¦Нет необходимости в ¦Высокая стоимость ¦ ¦антикоагулянтах ¦ ¦ ¦Лечение на дому в отдаленных ¦ ¦ ¦регионах ¦ ¦ ¦Свобода пациента ¦ ¦ ¦---------------------------------+--------------------------------- Физиологические принципы перитонеального диализаПроцесс удаления растворимых уремических токсинов из крови в диализирующий раствор, находящийся в брюшной полости, происходит вследствие диффузионного механизма, основанного на концентрационном градиенте. Чем выше концентрационный градиент вещества, тем быстрее происходит его диффузия. На скорость диффузии влияют молекулярная масса вещества и проницаемость брюшины. При этом скорость капиллярного кровотока в стенке брюшины, составляющая 70 - 100 мл/мин, существенного значения не имеет. В отличие от синтетических мембран диализаторов (особенно, low flux) перитонеальная мембрана проницаема для молекул средней массы и некоторых мелко дисперсных белков. Потеря белка одно из отрицательных свойств ПАПД и требует более полноценного или усиленного питания. Ультрафильтрация (далее - УФ) является механизмом выведения жидкости при ПАПД. Существует две основные движущие силы УФ - осмотический градиент и гидростатическое давление. В случае перитонеального диализа основная роль отводится осмотическому градиенту, в то время как при гемодиализе использован гидростатический градиент. Осмотическая УФ при перитонеальном диализе осуществляется добавлением в диализат значительных количеств декстрозы. Использование для этого аминокислот и макромолекулярных полимеров (айкодекстрин) существенно удорожает процедуру и широкого практического применения не находит. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
