Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Стр. 36

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | Стр. 24 | Стр. 25 | Стр. 26 | Стр. 27 | Стр. 28 | Стр. 29 | Стр. 30 | Стр. 31 | Стр. 32 | Стр. 33 | Стр. 34 | Стр. 35 | Стр. 36

¦              ¦                 ¦цефепим <3> 1 г 2 раза в         ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м), карбапенемы          ¦
¦              ¦                 ¦(имипенем 0,5 г 2 раза в сутки   ¦
¦              ¦                 ¦в/м), гликопептиды (ванкомицин   ¦
¦              ¦                 ¦<3> 1 г 2 раза в сутки в/в       ¦
¦              ¦                 ¦капельно)                        ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Staphylococcus¦чувствительные   ¦бензилпенициллин 0,5 г 4 раза в  ¦
¦aureus        ¦                 ¦сутки в/м, аминопенициллины      ¦
¦              ¦                 ¦(ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки ¦
¦              ¦                 ¦в/м, амоксициллин 0,5 г 3 раза в ¦
¦              ¦                 ¦сутки внутрь)                    ¦
¦              +-----------------+---------------------------------+
¦              ¦продуцирующие    ¦антистафилококковые (оксациллин  ¦
¦              ¦бета-лактамазу   ¦0,5 г 4 раза в сутки в/м),       ¦
¦              ¦                 ¦ингибиторозащищенные аминопени-  ¦
¦              ¦                 ¦циллины (амоксициллин /          ¦
¦              ¦                 ¦клавуланат <4> 1 г 2 раза в      ¦
¦              ¦                 ¦сутки внутрь или 1,2 - 2,4 г     ¦
¦              ¦                 ¦внутривенно каждые 6 - 8 часов,  ¦
¦              ¦                 ¦ампициллин / сульбактам <3> 1,5  ¦
¦              ¦                 ¦г - 12 г в сутки внутримышечно   ¦
¦              ¦                 ¦в 3 - 4 приема), парентерально   ¦
¦              ¦                 ¦вводимые цефалоспорины I - II    ¦
¦              ¦                 ¦поколения (цефазолин 0,5 г       ¦
¦              ¦                 ¦3 раза в сутки в/м)              ¦
¦              +-----------------+---------------------------------+
¦              ¦метициллинрези-  ¦гликопептиды (ванкомицин <3>     ¦
¦              ¦стентные         ¦1 г 2 раза в сутки в/в           ¦
¦              ¦                 ¦капельно), рифампицины           ¦
¦              ¦                 ¦(рифампицин 0,2 г 3 раза в       ¦
¦              ¦                 ¦сутки внутрь)                    ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Enterobacteri-¦чувствительные   ¦парентерально вводимые           ¦
¦aceae         ¦                 ¦цефалоспорины III поколения      ¦
¦              ¦                 ¦(цефотаксим 1 г 2 раза в сутки   ¦
¦              ¦                 ¦в/м, цефтриаксон 0,5 г 2 раза в  ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м)                       ¦
¦              +-----------------+---------------------------------+
¦              ¦полирезистентные ¦цефалоспорины IV поколения       ¦
¦              ¦                 ¦(цефепим <3> 1 г 2 раза в        ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м),                      ¦
¦              ¦                 ¦ингибиторозащищенные             ¦
¦              ¦                 ¦аминопенициллины (амоксициллин / ¦
¦              ¦                 ¦клавуланат <4> 1 г 2 раза в      ¦
¦              ¦                 ¦сутки внутрь или 1,2 - 2,4 г     ¦
¦              ¦                 ¦внутривенно каждые 6 - 8 часов,  ¦
¦              ¦                 ¦ампициллин / сульбактам <3> 1,5  ¦
¦              ¦                 ¦г - 12 г в сутки внутримышечно   ¦
¦              ¦                 ¦в 3 - 4 приема), карбапенемы     ¦
¦              ¦                 ¦(имипенем 0,5 г 2 раза в сутки   ¦
¦              ¦                 ¦в/м), парентерально вводимые     ¦
¦              ¦                 ¦цефалоспорины III поколения      ¦
¦              ¦                 ¦(цефотаксим 1 г 2 раза в сутки   ¦
¦              ¦                 ¦в/м, цефтриаксон 0,5 г 2 раза в  ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м), аминогликозиды       ¦
¦              ¦                 ¦(стрептомицин 0,5 г 3 раза в     ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м, гентамицин 0,04 г     ¦
¦              ¦                 ¦2 раза в сутки в/м,),            ¦
¦              ¦                 ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин     ¦
¦              ¦                 ¦0,5 г 2 раза в сутки внутрь,     ¦
¦              ¦                 ¦ломефлоксацин 0,2 г 2 раза в     ¦
¦              ¦                 ¦сутки внутрь, левофлоксацин      ¦
¦              ¦                 ¦<4> 1 г 1 раз в сутки в/в)       ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Pseudomonas   ¦чувствительные   ¦цефтазидим 1 г 2 раза в сутки    ¦
¦aeroginosa    ¦                 ¦в/м + тобрамицин 0,1 г 3 раза в  ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м                        ¦
¦              +-----------------+---------------------------------+
¦              ¦полирезистентные ¦антипсевдомонадные цефалоспорины ¦
¦              ¦                 ¦III поколения (цефтазидим 1 г    ¦
¦              ¦                 ¦2 раза в сутки в/м) +            ¦
¦              ¦                 ¦аминогликозиды (амикацин 0,5 г   ¦
¦              ¦                 ¦2 раза в сутки в/м),             ¦
¦              ¦                 ¦антипсевдомонадные               ¦
¦              ¦                 ¦карбоксипенициллины (по решению  ¦
¦              ¦                 ¦консилиума) карбенициллин 1 г    ¦
¦              ¦                 ¦4 раза в сутки в/м +             ¦
¦              ¦                 ¦аминогликозиды (амикацин 0,5 г   ¦
¦              ¦                 ¦2 раза в сутки в/м),             ¦
¦              ¦                 ¦цефалоспорины IV поколения       ¦
¦              ¦                 ¦(цефепим <3> 1 г 2 раза в        ¦
¦              ¦                 ¦сутки в/м), карбапенемы          ¦
¦              ¦                 ¦(имипенем 0,5 г 2 раза в сутки   ¦
¦              ¦                 ¦в/м), ципрофлоксацин 0,5 г       ¦
¦              ¦                 ¦2 раза в сутки внутрь            ¦
¦--------------+-----------------+----------------------------------

--------------------------------

<3> - На областном уровне.

<4> - На республиканском уровне.

Антибактериальные средства для местного лечения пролежней включают:

антимикробные - бактерицидные и фунгицидные средства: 1% раствор йодоната, висмут трибромфенат (порошок, присыпки, мази), 3% раствор борной кислоты, 0,5% раствор хлоргексидина, 0,5% или 1% раствор диоксидина);

некролитические: химотрипсин;

дегидратирующие - гиперосмолярные: диметилсульфоксид 5 - 10% раствор;

противовоспалительные: мазь, содержащая гидрокортизон и тетрациклин;

стимуляторы репаративных процессов: раствор винилина, мазь, содержащая хлорамфеникол и метилурацил.

Среди мазей, используемых для ускорения созревания грануляций и активизации эпителизации, предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (мазь содержащая хлорамфеникол и метилурацил). Наряду с выраженной и широкой по спектру антибактериальной активностью указанные мази оказывают высокую осмотическую активность при отсутствии повреждающего действия на грануляционную ткань, позволяют достичь очищения раны к 3 - 5 суткам от начала лечения.

3.7.2. Физиотерапевтические методы.

Невозможность полноценного иссечения нежизнеспособных тканей на этапе очищения пролежня, в особенности в сложных в анатомическом отношении (сумки, сосудисто-нервные пучки) областях (седалищная, вертельная), а также для максимального снижения бактериального обсеменения раны при подготовке пролежня к пластическому вмешательству целесообразно использование следующих методов физического воздействия на рану - ультразвуковая обработка, электромагнитное поле крайне высоких частот (далее - КВЧ), ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, фонофорез антисептиков и антибиотиков в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Ультразвуковая обработка раны проводится курсами до N 15, мощность 0,4 - 0,6 Вт/кв.см, продолжительность 5 - 6 мин. КВЧ-терапия предусматривает воздействие на область пролежня в первый день и на область грудины - во второй, курсы N 8 - 15, длина волны 5,6 мм, продолжительность 30 мин. Ультрафиолетовое облучение при сформированном пролежне начинают с 3 - 4 базовых доз (далее - б.д) с увеличением на 0,5 б.д. через день до появления грануляций. Лазеротерапия используется после очищения раны для появления грануляций с воздействием как на рану, так и на ее края (до 0,5 см), курсы N 15 - 20, мощность 1 - 10 мВт/кв.см, продолжительность 15 - 20 мин. Фонофорез антисептиков и антибиотиков (в виде растворов по чувствительности микрофлоры), курсами по N 8 - 10, мощность 0,4 - 0,6 мВт/кв.см, продолжительность 8 - 10 мин в непрерывном режиме.

3.7.3. Хирургические методы подготовки пролежней к пластической операции.

К ним относятся некрэктомия и вскрытие и дренирование гнойных полостей.

Некрэктомия выполняется по мере отграничения процесса и перехода влажного и септического некроза в сухой и асептический. При первично влажном некрозе следует избегать раннего радикального иссечения тканей, так как наряду с удалением нежизнеспособных тканей из-за отсутствия отграничения воспалительного процесса и формирования грануляционного вала нередко возможно удаление и жизнеспособных тканей, что чревато быстрым распространением воспалительного процесса в глублежащие ткани и его генерализацией. В то же время несвоевременно выполненная некрэктомия при влажном некрозе провоцирует усиление интоксикации и также генерализацию процесса. Благоприятное течение наблюдается при сухом некрозе, когда можно придерживаться консервативной тактики и осуществлять удаление нежизнеспособных тканей в процессе отторжения струпа в результате формирования капсулы пролежня. При смешанной форме некроза - сочетании поверхностного сухого некроза и влажного под струпом целесообразна послойная, поэтапная некрэктомия.

Вскрытие и дренирование гнойных полостей производят немедленно после их обнаружения. Выполнение кожных разрезов, по возможности, должно осуществляться с учетом планируемых последующих оперативных вмешательств по пластическому закрытию ран с целью оптимального выбора метода и методики хирургического вмешательства. Открытое ведение ран в условиях нарушенной трофики тканей следует считать методом выбора и проводить до полного их очищения и появления грануляций.

3.7.4. Пластические операции при пролежнях.

Свободная кожная пластика предусматривает использование расщепленного кожного лоскута помещаемого на область дефекта и фиксируемого по его краям или за пределами раны. Может быть применена для лечения пролежней любой локализации и практически любого размера в стадии образования грануляций и начавшейся краевой эпителизации.

Методом выбора рассматриваемый вид кожной пластики следует считать:

при полном или практически полном выполнении раны, образовавшейся после некрэктомии, грануляциями;

в основном и раннем периодах травматической болезни спинного мозга (до 1 года с момента травмы);

в пожилом возрасте и у ослабленных больных;

при наличии выраженного спастического синдрома, не поддающегося купированию симптоматической терапией;

при невозможности закрытия раневой поверхности другими способами кожной пластики без нанесения чрезмерной дополнительной травматизации (например, при необходимости формирования обширных лоскутов в случае использования несвободной кожной пластики).

Забор трансплантата осуществляют дерматомом с толщиной формируемого лоскута до 2/3 эпидермиса и дермы. Донорский участок следует выбирать на ненагружаемой (в положении сидя, стоя) поверхности (наиболее часто используется переднее-боковая поверхность бедра). Ряд авторов рекомендуют использовать при этом неденервированные участки кожных покровов на туловище. Приживление трансплантата при использовании указанной методики и соблюдении строгого постельного режима наступает к 6 - 10 суткам, а отхождение струпа с обрабатываемого 1% йодонатом донорского участка наступает в течение 2 - 3 недель с момента операции. В указанные сроки пациент должен соблюдать строгий постельный режим.

Основными недостатками указанного вида кожной пластики являются легкая травмируемость места пластики, формирование грубого соединительно-тканного рубца и рецидивы язв.

Пластика местными тканями предусматривает закрытие дефекта путем мобилизации краев раны или изменения ее конфигурации путем выполнения дополнительных разрезов. Использование указанного метода кожной пластики требует тщательной предоперационной подготовки раны и максимального уменьшения ее инфицированности.

Указанный вид кожной пластики пролежней показан:

для закрытия поверхностных и неглубоких ран относительно небольших размеров (как правило, до 6 - 8 см в диаметре);

при наличии хорошей подвижности смежных с дефектом участков кожных покровов;

при свищевых формах в случаях отсутствия подлежащих полостей.

После иссечения рубцово-измененных краев раны, избыточных грануляций выполнение дополнительных разрезов кожных покровов осуществляется соответственно линиям натяжения кожных покровов и, как правило, перпендикулярно основному направлению движения мышц для обеспечения формирования нежного рубца. При небольшой полости, отсутствии остеомиелита и радикальном удалении капсулы пролежня устанавливается выпускной дренаж на 2 - 3 суток. В случае наличия обширной полости, отсутствия полноценной санации раны показано использование активного дренирования раны в течение 5 - 8 суток. В зависимости от предоперационного состояния пролежня, интраоперационной адаптации краев раны и характера заживления раны сроки постельного режима составляют от 2 до 4 недель.

Пластика перемещенными кожными и кожно-мышечными лоскутами предусматривает формирование соответствующих лоскутов в сопредельных к дефекту областях, их мобилизацию и укрытие ими кожных, кожно-мышечных и кожно-мышечно-костных дефектов. Эффективность использования указанных методик обусловлена усилением кровоснабжения пораженных областей, возможностью заполнения обширных дефектов глубже лежащих тканей и укрытия ими подвергающихся частой травматизации костных образований (седалищная кость, большой вертел бедренной кости).

Пластика перемещенными лоскутами является методом выбора при:

обширных пролежнях (до 15 см в диаметре);

наличии обширных и глубоких карманов;

длительно существующих пролежнях (свыше года);

сопутствующем иссечении воспаленных синовиальных сумок (в особенности в седалищной области) вне зависимости от выраженности воспалительного процесса;

сопутствующем остеомиелите находящихся в ране костных образований;

неэффективности ранее использованных других методов хирургического лечения.

После иссечения рубцово-измененных краев раны, избыточных грануляций, удаления нежизнеспособных и неудовлетворительно кровоснабжаемых тканей, экономной резекции остеомиелитически пораженной кости образующийся дефект укрывают полнослойным кожным (двойным лоскутом по Zimany, Osborne, ротационным на ножке по Griffith и по Conway, смещаемым лоскутом по Blaskovics, Z-образным по Conway, мостовидным) или кожно-мышечным лоскутом (с использованием m. gluteus maximus, m. biceps femoris или m. tensor fascie latae), мобилизованными в сопредельной к ране области. В послеоперационном периоде используется активный выпускной дренаж в течение 1 - 3 суток, в редких случаях показано его сохранение под лоскутом до 5 - 6 суток. Срок постельного режима 3 - 4 недели.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | Стр. 24 | Стр. 25 | Стр. 26 | Стр. 27 | Стр. 28 | Стр. 29 | Стр. 30 | Стр. 31 | Стр. 32 | Стр. 33 | Стр. 34 | Стр. 35 | Стр. 36