Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 34

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | Стр. 24 | Стр. 25 | Стр. 26 | Стр. 27 | Стр. 28 | Стр. 29 | Стр. 30 | Стр. 31 | Стр. 32 | Стр. 33 | Стр. 34 | Стр. 35 | Стр. 36 |

Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава (S43.5);

Травма сухожилия вращательной манжеты плеча (S46.0);

Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (S46.1);

Артроз неуточненный (Ml9.9);

Ворсинчато-узелковый (виллонодулярный) синовит (пигментный) (М12.2);

Тугоподвижность сустава, не классифицированная в других рубриках (М25.6);

Синовит и теносиновит неуточненный (М65.9);

Ревматоидный артрит неуточненный (М06.9).

3.2.2. Противопоказаниями к артроскопическому восстановлению повреждения Bankart:

массивные костные дефекты суставного отростка лопатки и головки плечевой кости;

комбинированные варианты нестабильности - сочетание с задней и нижней нестабильностью;

атравматическая нестабильность плечевого сустава;

грубые дегенеративные и рубцовые изменения в комплексе суставная губа - капсульно-связочный аппарат.

3.3. Возможные осложнения артроскопии.

3.3.1. Интраоперационные осложнения.

Повреждения хряща возможны только при грубых манипуляциях (острым троакаром, смотровой системой артроскопа, ручными и электроинструментами), выполняемых без визуального контроля. При некорректном выполнении артроскопических доступов возможны повреждения сзади n. axilaris и спереди v. cephalica. При повреждении n. axilaris требуется длительное лечение с привлечением невролога и нейрохирурга. В случаях повреждения v. cephalica, последнюю как правило перевязывают на протяжении.

Артроскопические микроинструменты должны тщательно осматриваться перед операцией, так как не исключены переломы режущих частей в полости сустава.

3.3.2. Послеоперационные осложнения.

Сосудистые осложнения в виде отечности оперированной конечности встречаются редко и могут быть связаны с избыточным внутрисуставным давлением нагнетаемой жидкости во время операции и большой продолжительностью операции. Они, как правило, проходят через несколько дней.

В результате постоянной подачи жидкости в сустав во время операции, особенно при длительности ее более 1 часа возникает имбибиция периартикулярных тканей 0,9% раствором хлорида натрия. Эти явления самостоятельно купируются в течение нескольких часов после операции.

Гемартроз обычно спонтанно купируется через несколько дней. Для его устранения иногда требуется пункция сустава.

Инфекционные осложнения бывают очень редко. Они купируются путем дренирования, постоянного лаважа сустава, антибиотикотерапии. Профилактика заключается в строжайшем соблюдении всех правил асептики и антисептики при подготовке и выполнении артроскопического вмешательства.

3.4. Дооперационное обследование.

3.4.1. Обязательное рентгенологическое обследование больного для операции: рентгенография плечевого сустава в 2 проекциях.

3.4.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ, ТВ (в зависимости от оснащенности направившего учреждения);

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, электролиты (К, Na, Cl, Са) (в зависимости от оснащенности направившего учреждения);

исследование крови на RW;

ЭКГ.

3.4.3. Дополнительное инструментальное обследование (по показаниям):

ЭМГ конечностей;

УЗИ внутренних органов;

МРТ исследование (определение состояния хрящевой губы, сухожилий вращательной манжетки плеча, капсулы сустава, суставных поверхностей) - при диагностических возможностях стационара.

3.4.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

3.4.5. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

3.5. Хирургическое лечение.

3.5.1. Положение больного во время операции.

Больной укладывается на операционном столе в положение на здоровом боку. Ассистент осуществляет тракцию за предплечье и движения в плечевом суставе для наиболее полного осмотра полости сустава. Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

3.5.2. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

3.5.3. Схема выполнения операции.

Выполняют тракцию за предплечье и кисть в положении легкого отведения и сгибания в суставе (до 30 градусов). Для этого используют либо груз 2 - 4 кг, прикрепленный через систему блоков к кисти пациента, либо тракцию осуществляет ассистент. Последнее, на наш взгляд предпочтительнее, так как дает возможность большего маневра во время проведения операции. Перед введением артроскопа полость сустава заполняют 30 - 35 мл 0,9% раствором хлорида натрия для того, чтобы расправить капсулу сустава и тем самым облегчить доступ в сустав. Используют тупой троакар во избежание ятрогенной травмы суставных поверхностей. Артроскопию проводят в жидкостной среде, используя 0,9% раствор хлорида натрия, нагнетаемый в полость сустава при помощи артропомпы под давлением 60 мм водного столба.

Стандартным является задний артроскопический доступ: на 1,5 - 2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки. Из этой точки сначала пунктируют сустав, направляя иглу вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка. Проникновение в сустав сопровождается отчетливым "ощущением провала". После заполнения полости сустава жидкостью пункционная игла удаляется. Важной особенностью данного этапа является недопустимость нагнетания жидкости в периартикулярные ткани, что существенно затруднит проведение артроскопического вмешательства. Убедительным критерием правильного расположения пункционной иглы является свободное истечение жидкости через нее. После выполнения кожного разреза ~= 5 мм на участке входа иглы, шахта артроскопа с тупым троакаром вращательными движениями вводится в полость сустава. Используют стандартные артроскопы диаметром 4 мм с углом зрения 30 или 70 градусов Для проведения диагностической артроскопии, как правило, достаточно только заднего доступа.

Передний доступ используется при выполнении артроскопических хирургических вмешательств в полости сустава. Его выполняют на 1 см латеральнее и на 1 см книзу от верхушки клювовидного отростка. Место входа в полость сустава находится в треугольнике, ограниченном сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, нижним краем сухожилия подлопаточной мышцы и передним краем суставной впадины лопатки. Введение хирургических инструментов осуществляется под визуальным контролем через артроскоп, введенный из заднего доступа.

Для выполнения переднего доступа допустимо использование ретроградной методики. Для этого артроскоп, введенный из заднего доступа устанавливают в вышеназванном треугольнике, плотно прижимая его к синовиальной оболочке, из шахты извлекают телескоп и в направлении сзади наперед проводят металлический проводник до выхода его под кожу передней поверхности плечевого сустава. В этом месте делают небольшой кожный разрез и по проводнику, ретроградно в полость сустава вводится канюля.

Ориентиром для артроскопии плечевого сустава является суставная поверхность головки плечевой кости, которая имеет округлую форму и участвует в разнообразных движениях. Для осмотра сухожилия длинной головки m. biceps артроскоп перемещают в верхний отдел сустава, объектив устанавливают параллельно суставной поверхности лопатки в направлении ее верхнего полюса. Оптимальное положение конечности при этом - небольшое отведение и наружная ротация плеча. Сухожилие выглядит как яркая белая полоса, идущая из отверстия в нижнем отделе капсулы над головкой плеча к верхнему краю суставной впадины лопатки.

В этом же положении конечности становится доступной обследованию вращательная манжетка плеча. В ней можно выделить составляющие ее сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышцы, которые видны сквозь тонкую синовиальную оболочку. Суставная поверхность лопатки и головки плеча хорошо доступна осмотру при артроскипии.

После введения артроскопа из заднего доступа в верхний отдел полости сустава, объектив артроскопа перемещают в передний отдел. После этого головку плечевой кости смещают кзади, в связи с чем передний и нижний отделы хрящевой губы суставной впадины лопатки выходят из-под головки и становятся доступными для артроскопического исследования. Увеличению площади обзора обеспечивает внутренняя ротация головки плечевой кости. Затем объектив артроскопа передвигают в нижний отдел сустава, где при максимальном смещении головки кзади осматривают нижний отдел хрящевой губы. После этого объектив артроскопа под визуальным контролем перемещают в задний отдел сустава, а головку плечевой кости смещают кпереди. Эта манипуляция дает возможность объективно оценить состояние заднего отдела labrum glenoidale, так как последняя становится доступной для осмотра.

Повреждения labrum glenoidale могут быть изолированными без нарушения стабильности сустава или возникать в результате форсированной дислокации головки плеча, при вывихах последнего.

По локализации повреждения губы выделяют три ее сегмента. Передне-верхний - начинается от сухожилия длинной головки m. biceps и простирается до lig. glenohumeralis inferior. В этой области губа имеет вид мениска и свободно прикреплена по краю fossa glenoidalis. Передне-нижний сегмент губы простирается от lig. glenohumeralis inferior до края нижней точки губы, расположенной на 6 часов. Эта часть губы имеет вид фиброзного образования, плотно прикрепленного к краю fossa glenoidalis и практически неподвижного. Третий, задний сегмент губы начинается от вышеприведенной крайней нижней точки и заканчивается у места прикрепления сухожилия длинной головки m. biceps, не включая его. Разрывы губы чаще встречаются в передне-верхнем и передне-нижнем сегментах.

Повреждения labrum glenoidale нередко определяются у пациентов с привычным вывихом плеча. Выраженность патологических изменений зависит от продолжительности заболевания и числа рецидивов. При продолжительности заболевания более 3 лет и большом числе рецидивов вывиха хрящевая губа отрывается на большом протяжении по периметру суставной впадины лопатки у переднего и нижнего краев. Как правило, labrum glenoidale повреждается вместе с прилежащей синовиальной оболочкой, обнажая при этом участки суставной впадины лопатки, не покрытые хрящом. Оторванные участки свободно перемещаются в увеличенной полости сустава, иногда ущемляясь между суставными поверхностями. Нередко такая картина повреждения labrum glenoidale при артроскопическом исследовании напоминает разрыв мениска по типу "ручка лейки". При этом сохраняются места прикрепления хрящевой губы в двух точках суставной впадины. Иногда подобное повреждение дополняется отрывом хрящевой губы в области переднего края суставной впадины. Остальная ее часть размещается в нижнем отделе капсулы сустава, сохраняя место прикрепления на границе передне-нижнего и заднего сегментов губы.

Как правило, отрывы фиброзно-хрящевой губы сочетаются с ее поперечными надрывами меньших размеров, что свидетельствует о неоднократных повреждениях данного анатомического образования при рецидивах привычного вывиха плеча. В отдельных случаях на месте хрящевого валика сохраняются лишь его остатки в виде обрывков по переднему и нижнему краям. Необходимо отметить, что поврежденная часть фиброзно-хрящевой губы претерпевает выраженные дегенеративно-дистрофические изменения (желтый цвет, размягчение, грубое разволокнение, трещины), затрагивающие также ее неповрежденную часть.

Дегенеративные изменения отмечаются также в области сочленовных поверхностей хрящей, располагаясь преимущественно в переднем и нижнем отделах. Проявления дегенерации характеризуются очагами размягчения и разволокнения суставного хряща в виде очагов округлой формы желтого цвета с бугристой поверхностью. Нередко определяются эрозии суставного хряща с гладкими, пологими краями, дном которых является субхондральная кость. Край суставной впадины лопатки чаще всего сглажен, ограничивается обрывками фиброзно-хрящевой губы и слабо выраженными краевыми разрастаниями. Нередко в полости сустава обнаруживаются спаянные с синовиальной оболочкой ограниченно подвижные хрящевые тела небольших размеров неправильной формы.

Дегенеративно-дистрофические изменения на головке плечевой кости могут быть проявлением импрессионного перелома ее (повреждение Hill-Sachs) с локализацией в задне-наружном квадранте при передне-нижнем вывихе плеча и с локализацией по передней части головки при задних вывихах. Во время артроскопии импрессионный перелом виден как зона головки плеча, лишенная хряща, округлой или продолговатой формы, с дефектом костной ткани. Распространенность и глубина повреждения Hill-Sachs варьируют от незначительных (до 1 см диаметром) с повреждением только хрящевого покрова, до массивных по площади и глубине (половины поверхности головки плеча и более) в результате чего нарушается фазовая конгруэнтность сустава. Выраженность повреждения Hill-Sachs находится в прямой зависимости от количества рецидивов и времени с момента вывиха головки плеча до его устранения в том числе и при рецидивах вывиха.

Известно понятие скрытая передняя нестабильность. Ее проявлениями являются так называемое целующиеся повреждение - "kissing lesion", которое легко диагностируется артроскопически и сочетается с повреждением внутрисуставной поверхности манжеты ротаторов.

При небольшой продолжительности заболевания (менее 3 лет) и малом числе рецидивов привычного вывиха повреждения хрящевой губы и сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения в суставе носят менее тяжелый характер. Разрывы хрящевого валика имеют, как правило, радиальное направление и сочетаются с мелкими трещинами, разволокнениями, лоскутообразными надрывами. Дегенеративно-дистрофические изменения локализуются в непосредственной близости от зоны повреждения фиброзно-хрящевой губы и характеризуются небольшими очагами размягчения, поверхностного разволокнения с нежной фибриллярной структурой. Следует отметить, что дегенеративно-дистрофические внутрисуставные изменения обычно определяются даже при отсутствии повреждений фиброзно-хрящевой губы суставной впадины лопатки.

Артроскопические исследования позволяют установить у пациентов с привычным вывихом плеча увеличение объема полости плечевого сустава в нижнем или передненижнем отделе за счет формирования значительных размеров выпячивания синовиальной оболочки и капсулы сустава. Кроме того, движения головки плечевой кости при привычном вывихе плеча претерпевают существенные изменения. В связи со слабостью капсулярно-мышечного аппарата появляются такие нехарактерные для нормального плечевого сустава движения, как скольжение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки в сагитальной плоскости преимущественно кпереди и книзу. В значительной степени уменьшается амплитуда наружной ротации и отведения плеча. При этом отмечается тенденция к подвывиху плечевой кости. Головка при отведении и наружной ротации плеча смещается относительно суставной впадины лопатки книзу и кпереди, соскальзывая с суставной поверхности лопатки, и заполняет выпячивание капсулы сустава.

Как правило, отмечаются признаки хронического асептического воспаления синовиальной оболочки в виде умеренной гиперемии, утолщения, гипертрофии ворсинчатого характера с признаками фиброза. При длительном течении заболевания подобные изменения синовиальной оболочки распространяются на все отделы сустава. Синовиальная жидкость мутная из-за большого количества глыбок муцина, фибрина, мелких фрагментов суставного хряща.

Нередко при артроскопии плечевого сустава можно обнаружить патологические изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Они заключаются в отечности и утолщении покрывающей его синовиальной оболочки. Поверхность сухожилия выглядит тусклой, покрыта белесоватыми кистеобразными и ветвистыми ворсинками с разволокненной фибриллярной структурой. Выраженность патологических изменений, как правило, зависит от продолжительности патологического процесса. В отдельных случаях диагностируется привычный подвывих сухожилия данной головки m. biceps. При этом признаки грубого фибриллярного разволокнения отмечаются как со стороны сухожилия, так и суставного хряща головки лучевой кости и синовиальной оболочки сустава.

После достоверного определения внутрисуставной патологии при помощи диагностической артроскопии возникает необходимость в выполнении хирургических вмешательств. Очевидно, что такие артроскопические операции, как удаление свободных костно-хрящевых тел, резекция оторванной хрящевой губы, биопсия синовиальной оболочки, дренирование сустава имеют преимущества перед открытыми. Выполнение же стабилизирующих операций при привычном вывихе плеча технически достаточно сложно, требует соответствующего инструментария, строгих показаний и опыта хирурга в области артроскопии. Количество рецидивов при артроскопической стабилизации плечевого сустава несколько выше, чем при открытых операциях. Тем не менее, все больше и больше хирургов склоняются к выполнению артроскопической стабилизации из-за минимальной травматичности последней при достаточно высоком проценте хороших отдаленных результатов. В случаях рецидива нестабильности всегда есть возможность вернуться к открытой операции.

3.6. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После артроскопии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

Активные и пассивные движения не ограничиваются. При дегенеративных повреждениях хряща и других элементов сустава, угрозе гемартроза целесообразно ограничить движения.

После операции выполняются (по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м (детям в возрастной дозировке).

Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

С первых дней назначаются изометрическая гимнастика и электростимуляция мышц конечности (10 - 14 процедур). Тепловые процедуры (УВЧ - 10 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2 - 3 недель. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 3 - 5 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 12 - 14 дней. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3 - 4 недели.

Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И БОЛЕЗНЬЮ ПЕРТЕСА

1. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с дисплазией тазобедренного сустава

1.1. Обоснование выбора методики лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Проблема лечения диспластического тазобедренного сустава является одной из наиболее важных в современной ортопедии. Значительная частота данной патологии и ее ранние последствия в виде коксартроза и инвалидизации больных придают ей не только медицинскую, но и социальную значимость.

В большинстве случаев только своевременно проведенное реконструктивно-восстановительное вмешательство на костях таза и бедра позволяет предотвратить или замедлить развитие дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе.

Выбор реконструктивно-восстановительного вмешательства у подростков и взрослых базируется на использовании классификации дисплазии тазобедренного сустава.

I тип - дисплазия с преобладанием тазового компонента патологии. Данный тип дисплазии характеризуется преимущественным недоразвитием вертлужной впадины. Ненормальности со стороны проксимального отдела бедренной кости весьма незначительны или полностью отсутствуют, шеечно-диафизарный угол и угол антеторсии остаются нормальными или близкими к норме.

II тип - дисплазия с преобладанием бедренного компонента патологии. Для второго типа дисплазии характерным является наличие отклонений со стороны проксимального отдела бедренной кости, выражающееся в избыточной антеторсии или увеличении шеечно-диафизарного угла (coxa valga). Вертлужная впадина поражена незначительно или развитие ее соответствует норме.

III тип - смешанная форма дисплазии с наличием отклонений одинаковой степени тяжести как со стороны вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедра. При этом каждый из компонентов сустава может характеризоваться крайним недоразвитием, что в целом усугубляет тяжесть поражения сустава и ведет к быстрому развитию или прогрессированию коксартроза.

IV тип - это дисплазия, характеризующаяся многоплоскостной деформацией проксимального отдела бедренной кости и высоким стоянием большого вертела (вертельным компонентом). При этом артикуло-трохантерическая дистанция составляет 0,5 см и менее. Вертельный компонент может сочетаться как с тазовым, так и с бедренным компонентом дисплазии или одновременно с обоими.

I тип дисплазии имеет место в 50,4% наблюдений, II тип - в 17,1% наблюдений, III тип - в 12,2% наблюдений и IV тип - в 20,3% наблюдений.

Для облегчения выбора тактики лечения следует использовать алгоритм лечебных мероприятий, в основе которого лежит данная классификация.

1.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

1.2.1. Показанием к операции служит инконгруэнтность суставных поверхностей, нарушение соотношений в тазобедренном суставе, нестабильность сустава, что проявляется уменьшением угла Виберга до 20 градусов и менее, разрывом линии Шентона и латерализацией головки бедра. Вмешательство должно быть выполнено при отсутствии коксартроза или его начальных стадиях (не позднее I - II стадии процесса).

Показания к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):

Врожденный вывих бедра односторонний (Q65.0);

Врожденный вывих бедра двусторонний (Q65.1);

Врожденный вывих бедра неуточненный (Q65.2);

Врожденный подвывих бедра односторонний (Q65.3);

Врожденный подвывих бедра двусторонний (Q65.4);

Коксартоз в результате дисплазии двусторонний (Ml6.2).

1.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными являются:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

острые соматические заболевания;

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации.

Относительные противопоказания:

хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;

грубые анатомические изменения со стороны сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава.

1.3. Дооперационное обследование.

1.3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 см - прямая, с отведением и внутренней ротацией, по Лауэнштейну, 24/30 см - боковые (пораженного сустава, по показаниям или ревизии 40/30 см) с расстояния 1 - 1,2 м рентгентрубки от кассеты. Рентгенография поясничного отдела позвоночника (2 проекции).

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбиновое время (далее - ТВ);

исследование крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

исследование функции внешнего дыхания (спирография);

электрокардиография (далее - ЭКГ).

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

компьютерная томография (далее - КТ) - в случаях многоплоскостной деформации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины;

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) - при подозрении на заинтересованность мягкотканных структур тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностической возможности стационара);

электромиография (далее - ЭМГ) конечностей;

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов.

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

педиатра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

1.3.5. Анестезиологическое обследование.

1.4. Примерный протокол операции.

1.4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по рентгенограммам с использованием предварительно изготовленных на бумаге скиаграмм. Оценивается состояние и степень деформации вертлужной впадины и проксимального отдела бедра. Определяется характер вмешательства и фиксаторов для остеосинтеза.

1.4.2. Предоперационная подготовка больного.

Больной осматривается за 2 - 3 дня до операции врачом-анестезиологом-реаниматологом, по показаниям повторяется лабораторное и функциональное обследование. У лиц женского пола следует планировать проведение операции с учетом менструального графика, целесообразно использовать период после завершения месячного цикла.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно (далее - п/к) надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

1.4.3. Вид анестезиологического пособия.

1.4.4. Схема выполнения операции.

Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью на стороне вмешательства. Обработка операционного поля стандартными антисептиками (0,5% хлоргексидин). Оперативное вмешательство осуществляется из одного или двух отработанных в клинике доступов (к костям таза - доступ типа Смит-Петерсона, к проксимальному отделу бедра - наружный доступ в его верхней трети), обеспечивающих достаточную свободу действий хирурга на самом тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости или костях таза. Оперативное вмешательство с учетом характера интраоперационной кровопотери и технологии ее сбережения и компенсации состоит из следующих последовательных этапов:

1.4.4.1. выделение проксимального отдела бедренной кости, костей таза, либо одномоментно как тех, так и других образований. При этом скальпелем разрезается только кожа, остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции. В зависимости от характера вмешательства, а также возникающих интраоперационных особенностей длительность этапа составляет от 15 минут до 1 часа, кровопотеря этапа - от 50 до 300 мл;

1.4.4.2. остеотомия костей таза и бедра. Длительность этапа составляет от 10 мин до 30 мин в зависимости от количества и характера выполняемых остеотомии (от одной до четырех). Кровопотеря этапа составляет 50 - 500 мл;

1.4.4.3. остеосинтез фрагментов бедренной и / или тазовой кости осуществляется стандартными пластинами ассоциации остеосинтеза (далее - АО) или спицами Илизарова. Длительность этапа составляет от 10 до 30 минут. Кровопотеря этапа - от 50 до 200 мл;

1.4.4.4. закрытие операционной раны после проведения рентгенологического контроля осуществляется в следующем порядке:

рассеченные или тупо разделенные мышцы соединяются узловыми швами с интервалом 2 - 3 см (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0, - 0.0 с иглой или без);

фасция с мышцами соединяются узловыми швами с интервалом до 2 см (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0, - 0.0 с иглой или без);

подкожная жировая клетчатка соединяется по показаниям узловыми швами (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0, - 0.0 с иглой или без);

косметический кожный шов;

асептическая повязка (сухие марлевые салфетки) и дренажные трубки фиксируются пластырем;

создание и поддержание постоянного вакуумирования в работе дренажной системы.

Операция завершена.

Длительность этапа закрытия операционной раны составляет от 10 до 30 минут.

Таким образом, продолжительность выполнения операции хирургической бригадой от разреза и полного закрытия раны составляет от 45 минут до 4 часов и зависит от объема оперативного вмешательства. Интраоперационная кровопотеря составляет от 150 до 1000 мл.

Внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде у подростков и взрослых не используется, либо используется съемный деротационный "сапожек" в течение 2 - 5 суток. У детей младшего возраста применяется кокситная гипсовая повязка.

1.5. Послеоперационный период.

1.5.1. Реанимационный послеоперационный период.

После завершения операции больной в зависимости от анестезиологической и реанимационной ситуации может продолжать оставаться на продленной искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ) в течение 2 - 8 часов, находясь под соответствующим наркозом.

При благоприятном течении и отсутствии каких-либо осложнений нахождение в реанимационном отделении составляет от нескольких часов до 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые реанимационные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

Для компенсации послеоперационной кровопотери может осуществляться реинфузия аутокрови, выделяющейся из раны по дренажам в первые 6 часов. По показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок и удаление дренажной системы, проводится через 48 - 72 часа после операции. Раны от удаленных дренажей стягиваются пластырем, закрываются стерильными салфетками и пластырем.

1.5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под

постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 2 - 3 суток. После купирования болевого синдрома больному разрешается активное изменение положения в кровати, повороты на живот и на бок. Дренажные трубки удаляются на 2 - 3 сутки после вмешательства, затем пациенту разрешается передвигаться при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность.

Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок, осуществляют по мере необходимости 3 - 5 раз до момента снятия швов на 14 сутки после операции.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 40 - 60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

Инфузионное медикаментозное лечение (солевые растворы, декстран, 0,9% раствор хлорида натрия) (по показаниям):

периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней.

С целью профилактики застойных явлений в кишечнике на 3 сутки может назначаться очистительная клизма.

Курс лечебной физкультуры (дыхательная гимнастика со 2 - 3-го дня после операции, активные движения в суставах конечностей с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей - со 2 - 3-го дня после операции).

В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:

оформление (если не была предварительно оформлена) или переоформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболевания, выраженностью и необратимостью изменений в тазобедренном суставе, значительным нарушением и ограничением его функции;

для учащихся школ (гимназий, лицеев) - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее 3 месяцев;

для учащихся средних специальных и высших учебных заведений - оформление академического отпуска на период до года.

Таким образом, общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 дней.

1.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

Больному рекомендуется прибыть на контроль через 3 - 4 месяца после операции. Во время осмотра оценивается клинический и рентгенологический статус, решается вопрос о возможности нагрузки на оперированную конечность.

Следующий осмотр проводится через 1 год после вмешательства, при этом решается вопрос о целесообразности удаления металлоконструкций.

Последующая периодичность осмотров составляет раз в 1 - 2 года с выполнением рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.

Кроме того, в послеоперационном периоде по показаниям проводится сравнительное МРТ (при диагностической возможности стационара) и КТ-обследование тазобедренного сустава, а так же миография мышц нижних конечностей.

2. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения пациентов с болезнью Пертеса

2.1. Обоснование выбора методики.

Болезнь Пертеса относится к группе остеохондропатий и характеризуется развитием аваскулярного некроза головки бедра. Заболевание проходит ряд стадий и часто заканчивается формированием грубой деформации головки бедренной кости с увеличением ее размеров с последующей вторичной деформацией вертлужной впадины, развитием подвывиха и относительной гипертрофией большого вертела. Возникшая инконгруэнтность суставных поверхностей и нарушение соотношений в сочленении являются причиной развития раннего коксартроза и инвалидизации больного, что придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

До последнего времени основным методом лечения являлся консервативный, однако его низкая эффективность, высокий процент неудовлетворительных результатов и невозможность восстановления нормальных соотношений в тазобедренном суставе привели к пересмотру в выборе тактики лечения. Практиковавшиеся ранее хирургические способы лечения (туннелезация шейки и головки бедренной кости, введение в шейку алло- и аутотрансплантатов, вмешательства на мягких тканях области тазобедренного сустава) так же оказались не способными изменить ситуацию в лучшую сторону кардинальным образом.

На сегодняшний день хирургическая тактика лечения на ранних стадиях процесса (II - III стадии) направлена на профилактику формирования деформации головки бедра и его подвывиха и базируется на принципе "перманентного матричного моделирования" головки бедренной кости вертлужной впадиной после выполнения тройной остеотомии таза.

В стадии исхода, когда соотношения в суставе уже нарушены и имеется деформация головки бедра задачей вмешательства является восстановления правильных соотношений в суставе и профилактика коксартроза. Наиболее перспективными вмешательствами при этом являются тройная остеотомия таза и комплекс многоцелевых остеотомий бедренной кости, включающий ротационные и двойные остеотомии.

2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

2.2.1. Показанием к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр): Болезнь Пертеса (М91.1).

Показанием к операции на ранних стадиях болезни Пертеса (II - III стадии) служит увеличение поперечного размера фрагментированной головки бедренной кости до размеров, превышающих протяженность впадины, что сопровождается формированием подвывиха.

Показанием к операции в стадии исхода болезни Пертеса являются инконгруэнтность суставных поверхностей, нарушение соотношений в тазобедренном суставе, снижение стабильности сустава (уменьшением угла Виберга менее 20 градусов). Реконструктивно-восстановительное вмешательство должно быть выполнено при отсутствии коксартроза или на его начальных стадиях (не позднее I - II стадии коксартроза).

2.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

острые соматические заболевания;

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации.

Относительные противопоказания:

хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;

грубые анатомические изменения со стороны сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава.

2.3. Дооперационное обследование.

2.3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 см - прямая, с отведением и внутренней ротацией, по Лауэнштейну, 24/30 см - боковые (пораженного сустава, по показаниям или ревизии 40/30 см) с расстояния 1 - 1,2 м рентген-трубки от кассеты. Рентгенография поясничного отдела позвоночника (2 проекции).

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок с его фракциями, АлАТ, АсАТ, билирубин с его фракциями, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са);

исследование крови на RW;

исследование функции внешнего дыхания (спирография);

ЭКГ.

2.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

КТ - в случаях многоплоскостной деформации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины;

МРТ - при подозрении на заинтересованность мягкотканых структур тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностической возможности стационара);

ЭМГ конечностей;

УЗИ внутренних органов.

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

2.3.5. Анестезиологическое обследование.

2.4. Хирургическое лечение.

2.4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по рентгенограммам, выполненным согласно пункту 2.3.1 с использованием предварительно изготовленных на бумаге скиаграмм. Оценивается состояние и степень деформации вертлужной впадины и проксимального отдела бедра. Определяется характер вмешательства и фиксаторов для остеосинтеза.

2.4.2. Предоперационная подготовка больного.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

2.4.3. Вид анестезиологического пособия.

2.4.4. Схема выполнения операции.

Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью на стороне вмешательства. Операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина). Оперативное вмешательство осуществляется из одного или двух отработанных в клинике доступов (к костям таза - доступ типа Смит-Петерсона, к проксимальному отделу бедра - наружный доступ в его верхней трети), обеспечивающих достаточную свободу действий врача-хирурга на самом тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости или костях таза. Оперативное вмешательство с учетом характера интраоперационной кровопотери и технологии ее сбережения и компенсации состоит из следующих последовательных этапов:

2.4.4.1. выделение проксимального отдела бедренной кости, костей таза, либо одномоментно как тех, так и других образований. При этом скальпелем разрезается только кожа, остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции. В зависимости от характера вмешательства, а также возникающих интраоперационных особенностей длительность этапа составляет от 15 минут до 1 часа, кровопотеря этапа - от 50 до 300 мл;

2.4.4.2. остеотомия костей таза и бедра. Длительность этапа составляет от 10 мин до 30 мин в зависимости от количества и характера выполняемых остеотомий(от одной до четырех). Кровопотеря этапа составляет 50 - 500 мл;

2.4.4.3. остеосинтез фрагментов бедренной и / или тазовой костей осуществляется стандартными пластинами АО или спицами Илизарова.

Длительность этапа составляет от 10 до 30 минут. Кровопотеря этапа - от 50 до 200 мл;

2.4.4.4. закрытие операционной раны после проведения рентгенологического контроля осуществляется в следующем порядке:

косметический кожный шов;

2.4.4.5. асептическая повязка (сухие марлевые салфетки) и дренажные трубки фиксируются пластырем;

2.4.4.6. создание и поддержание постоянного вакуумирования в работе дренажной системы. Операция завершена.

Длительность этапа закрытия операционной раны составляет от 10 до 30 минут.

Таким образом, продолжительность выполнения операции хирургической бригадой от разреза до полного закрытия раны составляет от 45 минут до 4 часов и зависит от объема оперативного вмешательства. Интраоперационная кровопотеря составляет от 150 до 1000 мл.

Внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде не используется либо используется съемный деротационный "сапожек" в течение 2 - 5 суток.

2.5. Послеоперационный период.

2.5.1. Реанимационный послеоперационный период.

2.5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 2 - 3 суток. После купирования синдрома больному разрешается активное изменение положение в кровати. Повороты на живот и на бок. Дренажные трубки удаляются на 2 - 3 сутки после вмешательства и затем пациенту разрешается передвигаться при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Инфузионное в/в медикаментозное лечение (либо гемотрансфузия по показаниям):

периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

С целью профилактики застойных явлений в кишечнике на 3 сутки может назначаться очистительная клизма.

Лечебная физкультура (дыхательная гимнастика со 2 - 3-го дня после операции; активные движения в суставах конечностей с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей - со 2 - 3 дня после операции).

В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:

2.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

Кроме того, в послеоперационном периоде по показаниям проводится сравнительное МРТ (при диагностической возможности стационара) и КТ-обследование тазобедренного сустава, а также миография мышц нижних конечностей.

Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ

1. Обоснование выбора методики лечения

Врожденная косолапость относится к группе врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата и характеризуется стойкой эквино-поло-варусной деформацией стопы. В раннем возрасте возможна коррекция деформации консервативными методами, в возрасте свыше 6 - 7 месяцев консервативное лечение неэффективно. После 3,5 - 4 лет развивается деформация скелета стопы, что резко повышает вероятность рецидива деформации с ростом ребенка; оперативная коррекция деформаций скелета стопы целесообразна после завершения костного роста. Деформация стоп при врожденной косолапости и раннее развитие деформирующего артроза в суставах стопы значительно затрудняют возможности самостоятельного передвижения больных и являются причиной их инвалидизации, что придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Основной метод лечения врожденной косолапости на первом году жизни - консервативный (с помощью этапных гипсовых повязок). Наибольшие проблемы при этом возникают при коррекции эквинусного положения пяточной кости. При неэффективности консервативного лечения косолапости показано оперативное вмешательство - лигаментокапсулотенотомия стопы. Оперативные вмешательства на скелете стопы показаны только после завершения костного роста для коррекции остаточных элементов косолапости (рецидивов) после проводимого ранее лечения.

2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению

2.1. Показанием к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):

Конско-варусная косолапость (Q66.0).

Показанием к операции при врожденной косолапости является сохранение одного или нескольких элементов деформации после проводимого консервативного лечения (или при отсутствии лечения) в возрасте 6 месяцев.

2.2. Противопоказания к оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

острые соматические заболевания;

хронические соматические заболевания в стадии обострения, суб- и декомпенсации.

Относительные:

хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;

грубые анатомические изменения стоп и голеней, грубое нарушение функции мышц голеней и стоп, связанное с сопутствующей (например, неврологической) патологией.

3. Необходимое обследование больного для операции

3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография стоп и голеностопных суставов в двух проекциях (стандартные укладки) необходима у детей старше 3 лет, а также при частичном или полном рецидиве деформации после консервативного или оперативного лечения.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлаТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АСаТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);

анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

электрокардиография (далее - ЭКГ);

электромиография конечностей (далее - ЭМГ) (по показаниям).

3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра, невролога, кардиолога и других специалистов по показаниям.

3.4. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного общеклинического обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультации смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

4. Хирургическое лечение

4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по данным клинического и инструментального обследования (рентгенограммы, данные селективной ЭМГ) - определяются ведущие компоненты деформации (эквинус, приведение, варус стопы в целом и ее отделов) и возможный объем лигаментокапсулотенотомии, необходимый и достаточный для коррекции всех компонентов деформации.

4.2. Предоперационная подготовка больного.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом за 2 - 3 дня до операции (по показаниям повторяется лабораторное и функциональное обследование, назначаются консультации смежных специалистов), накануне и в день проведения вмешательства.

4.3. Вид анестезиологического пособия.

4.4. Схема выполнения операции.

Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью с противоположной стороны. Конечность обрабатывается антисептиками по стандартной методике, обкладывается стерильными простынями. Кровь из конечности отжимается резиновым бинтом, после чего накладывается кровоостанавливающий жгут (резиновый бинт) в верхней трети бедра. Конечность укладывается стопой на валик в положении наружной ротации. Оперативное вмешательство осуществляется из медиального доступа и состоит из следующих этапов:

4.4.1. послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции полуовальным разрезом от нижней трети голени по задне-медиальной поверхности с переходом на внутренний край стопы до основания 1 плюсневой кости;

4.4.2. выделение и мобилизация на протяжении от пяточной кости до н/3 голени заднего большого берцового сосудисто-нервного пучка;

4.4.3. выделение, мобилизация и Z-образное пересечение (удлинение) сухожилий задней большой берцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца;

4.4.4. лигаментокапсулотомия голеностопного и подтаранного суставов (задне-медиальная), таранно-ладьевидного (при необходимости - и ладьевидно-клиновидного) сустава (дорзальная, вентральная и медиальная), рассечение подошвенного апоневроза;

4.4.5. устранение всех компонентов деформации, восстановление взаимоотношений в голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, при необходимости - трансартикулярная фиксация стопы в положении достигнутой коррекции спицами Киршнера: одна - через пяточную и таранную кости в большую берцовую, вторая - через ладьевидную в головку таранной кости, концы спиц загибаются над кожей;

4.4.6. восстановление непрерывности пересеченных сухожилий (с удлинением, в соответствии с достигнутым взаиморасположением костей стопы), восстановление связки, удерживающей сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев;

4.4.7. наложение узлового шва на подкожную клетчатку и кожу, снятие жгута;

4.4.8. наложение асептической повязки;

4.4.9. наложение съемной гипсовой (или пластиковой - "scotchcast") шины на стопу и голень (до средней трети бедра) в положении достигнутой коррекции.

Операция завершена.

Длительность операции составляет от 1,5 до 2 часов, в зависимости от объема и особенностей оперативного вмешательства.

5. Послеоперационный период

5.1. Послеоперационный период в отделении реанимации и интенсивной терапии.

После завершения операции больной в зависимости от анестезиологической ситуации может быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии до полного выведения из наркоза и посленаркозной депрессии (от 30 минут до 2,5 - 3 часов). В этот период проводятся необходимые мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок, проводится через 24 часа после операции, а в дальнейшем - по мере необходимости. После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 4 - 5 суток, до спадения послеоперационного отека, когда опасность сдавления конечности в гипсовой повязке и развитие ишемического некроза минует.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдрома (50% раствор метамизола, тримеперидин 1% в/м) в возрастных дозировках.

Швы снимают на 12 - 14 сутки после операции, после чего конечность фиксируется в корригированном положении циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

кислота аскорбиновая 5% в возрастной дозировке в/в вместе с инфузионной терапией (растворы электролитов, 0,9% раствор хлорида натрия, декстран/натрия хлорид) 7 дней - объем и кратность зависит от клинической ситуации и состояния пациента.

Занятия лечебной физкультурой (далее - ЛФК) (со 2 - 3 дня после операции - дыхательная гимнастика, активные движения в суставах конечностей, с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей).

В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:

оформление (если не была предварительно оформлена) или переоформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболевания, выраженностью и необратимостью изменений в суставах стопы, ограничением функции конечности;

для учащихся - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее чем на 4 месяца.

Общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 суток.

6. Динамическое наблюдение за больным после выписки

Больному назначается амбулаторный контроль в следующие сроки:

через 5 - 6 недель после операции - производится смена гипсовой повязки (до средней трети бедра), удаляются фиксирующие спицы;

через 12 недель после операции - повторная смена гипсовой повязки (до верхней трети голени), снятие мерки на протезно-ортопедическом предприятии для изготовления ортезов;

через 18 - 20 недель после операции, после изготовления ортезов - снятие гипсовых повязок, контроль качества изготовления ортезов. Больному рекомендуется режим постоянного ношения ортезов, проведение консервативно-восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (электромагнитное поле сверхвысоких и ультравысоких частот, амплипульс, магнитотерапия, фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью, электрофорез с 1% раствором прокаина в течение 10 дней) амбулаторно по месту жительства;

через 9 - 12 месяцев после операции - определение целесообразности дальнейшего пользования ортезами, направление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления ортопедической обуви.

Последующие амбулаторные контрольные осмотры 1 раз в год - для своевременного выявления возможного рецидива элементов деформации и определения тактики их коррекции - до завершения формирования скелета стопы (костного роста).

Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ, ПРИОБРЕТЕННЫМИ УКОРАЧИВАЮЩИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Обоснование выбора методики лечения

Значительное количество больных с укорочениями и осевыми деформациями костей конечностей, как врожденных, так и приобретенных, требует хирургического лечения - уравнивания длины сегментов конечностей и устранения их осевых деформаций. Причинами укорочения и осевых деформаций костей конечностей могут быть врожденная дисгенезия, заболевания и повреждения, связанные с поражением зоны роста кости (эпифизарный остеомиелит, остеоэпифизеолиз, костные опухоли и опухолеподобные заболевания), а также некоторые неврологические заболевания (например, паралич Эрба-Дюшенна, полиомиелит). Известно, что среднегодовой темп нарастания укорочения пораженного сегмента составляет (в среднем) при неврологической патологии - 0,3 см в год, при врожденной патологии и после травм зоны роста - 0,6 см в год, при последствиях эпифизарного остеомиелита - 0,9 см в год.

Неравенство в длине верхних и, особенно, нижних конечностей оказывает неблагоприятное влияние на физическую деятельность человека, его психологическое состояние, а в детском возрасте и на развитие скелета в целом. Все вышеизложенное выдвигает проблему хирургической реабилитации этих пациентов в число важных медико-социальных задач. Методом выбора при хирургическом лечении больных с укорочениями и осевыми деформациями костей конечностей является удлинение и коррекция деформаций пораженного сегмента методом внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (далее - ВКДО) в аппарате внешней фиксации.

2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению

2.1. Показанием к удлинению сегментов конечностей является анатомическое укорочение 3 см и более, в сочетании с осевыми деформациями или без них. Удлинение сегментов конечностей производится методом ВКДО аппаратами внешней фиксации при невозможности устранения деформации другими хирургическими методами (частичное или полное, временное или постоянное блокирование зоны роста, укорачивающая остеотомия удлиненного сегмента). Применение аппарата внешней фиксации с целью коррекции укорочения и осевых деформаций конечностей возможно у детей старше 5 лет, подростков и взрослых.

По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем операции подлежат (10 пересмотр):

Другие приобретенные деформации конечностей (М21);

Другие приобретенные деформации бедра (Q65.8);

Врожденная деформация бедра, неуточненная (Q65.9);

Врожденное искривление бедра (Q68.3);

Врожденное искривление большой берцовой и малой берцовой костей (Q68.4);

Врожденное искривление длинных костей голени, неуточненное (Q68.5);

Продольное укорочение лучевой кости (Q71.4);

Продольное укорочение локтевой кости (Q71.5);

Другие дефекты, укорачивающие верхнюю конечность (Q71.8);

Дефект, укорачивающий верхнюю конечность, неуточненный (Q71.9);

Продольное укорочение бедренной кости (Q72.4);

Продольное укорочение большой берцовой кости (Q72.5);

Продольное укорочение малой берцовой кости (Q72.6);

Другие дефекты, укорачивающие нижнюю конечность (Q72.8);

Дефект, укорачивающий нижнюю конечность, неуточненный (Q72.9);

Другие дефекты, укорачивающие конечность, неуточненный (Q73.8);

Остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночника (Q77).

2.2. Противопоказания к оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

острые соматические заболевания;

хронические соматические заболевания в стадии обострения и декомпенсации.

Относительные:

хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;

отсутствие продуктивного контакта с больным;

грубые анатомические изменения сегментов конечностей, грубое нарушение функции, связанное с сопутствующей неврологической патологией;

грубые анатомические изменения, нестабильность смежных суставов;

грубые рубцовые изменения мягких тканей сегментов конечностей.

3. Дооперационное обследование

3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография пораженного сегмента в двух проекциях в стандартных укладках, с захватом смежных суставов. По рентгенограммам оценивается состояние зон роста, наличие и характеристики осевых деформаций, стабильность смежных суставов. При наличии сложных многоплоскостных деформаций необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии с 3D-реконструкцией.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);

электрокардиография (далее - ЭКГ);

электромиография (далее - ЭМГ) мышц конечностей (по показаниям);

прочие исследования - в зависимости от общесоматического статуса.

3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей педиатра, невролога, кардиолога, эндокринолога и других специалистов по показаниям.

3.4. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного общеклинического обследования. По показаниям согласовывается с лечащим врачом проведение дополнительного обследования, консультации смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

4. Хирургическое лечение

4.1. Предоперационное планирование.

Величина максимально необходимого удлинения сегмента L рассчитывается по формуле:

           дs x y
  L = S + --------,
              2

--------------------------------

д - греческая буква "дельта"

где S - величина укорочения сегмента, дs - среднегодовой темп нарастания укорочения, и y - прогнозируемое количество лет до полного закрытия эпифизарных зон и прекращения роста. Среднегодовой темп нарастания укорочения

                                    S
дs  рассчитывается по формуле дs = ---  (при   приобретенном   укорочении) или
                                    Y
      S - Si
дs = -------- (при  врожденном  укорочении),   где  S  -  величина  укорочения
        Y

сегмента,  Si  -  величина  укорочения  сегмента при рождении, и Y -
количество  лет существования укорочения. При отсутствии этих данных
можно исходить из средних темпов нарастания укорочения.

--------------------------------

д - греческая буква "дельта"

Величина максимально возможного одноэтапного удлинения сегмента определяется как 25% от исходной длины сегмента. Эта величина может уменьшаться при проведении повторного удлинения или при наличии рубцовых изменений мягких тканей (до 15 - 20%). Прогнозируемый срок лечения до восстановления функции пораженной конечности определяется из расчета 5 суток на 1 мм удлинения.

4.2. Компоновка конструкции аппарата внешней фиксации проводится индивидуально и зависит от вида применяемого аппарата, пораженного сегмента и клинических особенностей деформации.

Общими принципами компоновки являются:

дистракционный регенерат формируется, как правило, в метафизарной области;

проксимальный и дистальный фрагменты фиксируются в отдельных базах аппарата, между которыми проводится дистракция;

при наличии осевых деформаций базы аппарата соединяются через шарнирные узлы с возможностью коррекции всех элементов деформации;

смежные суставы, как правило, не фиксируются;

конструкция аппарата должна обеспечивать легкий доступ к конечности для осуществления перевязок;

конструкция аппарата должна минимально ограничивать возможности больного к самообслуживанию.

4.3. Предоперационная подготовка больного.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом за 1 - 2 дня до операции (по показаниям проводится дополнительное обследование, назначаются консультации смежных специалистов), накануне и в день проведения вмешательства.

4.4. Вид анестезиологического пособия.

4.5. Схема выполнения операции.

Положение больного - в зависимости от пораженного сегмента. Конечность обрабатывается антисептиками по стандартной методике, обкладывается стерильными простынями. Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:

4.5.1. проведение спиц Киршнера, Илизарова, стержней или иных фиксаторов на запланированном ранее уровне по общепринятым правилам вне "опасных" зон (проекция сосудисто-нервных пучков и иных важных анатомических образований) для формирования баз аппарата внешней фиксации (количество и взаиморасположение фиксаторов должны обеспечивать максимально достижимую стабильность фиксации баз аппарата);

4.5.2. монтаж баз аппарата внешней фиксации;

4.5.3. соединение баз аппарата дистракционными стержнями, при наличии осевых деформаций базы аппарата соединяются через шарнирные узлы с возможностью последующей коррекции всех элементов деформации;

4.5.4. остеотомия кости на выбранном уровне. Доступ к кости осуществляется по общепринятым правилам. Предпочтительно выполнение чрезнадкостничной остеотомии кости остеотомом с последующей торсионной остеоклазии. Допустима поднадкостничная остеотомия пилой или остеотомом. Остеотомия может выполняться под жгутом;

4.5.5. рентген-контроль полноты остеотомии и положения костных фрагментов (при выявлении недостатков - немедленное устранение);

4.5.6. послойное наложение швов на рану;

4.5.7. наложение асептической повязки.

Операция завершена.

Длительность операции составляет от 1 до 2,5 - 3 часов, в зависимости от объема и особенностей оперативного вмешательства.

5. Послеоперационный период

В ранний послеоперационный период проводится контроль состояния раны и мягких тканей вокруг фиксаторов - перевязка через 1 сутки после операции, затем по мере необходимости. Возвышенное положение конечности для профилактики отека мягких тканей в первые 3 суток, в последующем разрешается частичная нагрузка конечности. При нормальном течении кожные швы снимают на 12 - 14 сутки после операции.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Период дистракции начинается на 3 - 5 сутки после операции. Оптимальный суточный темп дистракции - 0,25% исходной длины сегмента (0,5 - 1 мм в сутки). Дистракция ведется дробно, за 2 - 4 приема в сутки (в зависимости от технических возможностей). При наличии осевых деформаций ведется асимметричная дистракция до полной коррекции. Весьма желательно применение устройств автоматической дистракции. Перевязки аппарата производят по мере необходимости, но не реже чем 1 раз в 10 суток. Контроль качества дистракционного регенерата контролируют рентгенологически в сроки 7 - 10 дней после начала дистракции и затем по мере необходимости, но не реже чем 1 раз в 3 недели. На протяжении всего периода дистракции проводится лечебная физкультура (далее - ЛФК), направленная на поддержание должного объема движений в смежных суставах. Период дистракции может проводиться амбулаторно, если есть возможность контроля за процессом дистракции и состоянием аппарата со стороны лечащего врача.

В период фиксации аппарат стабилизируется после достижения запланированных величин удлинения и коррекции. Активно проводится консервативно-восстановительное лечение, направленное на поддержание функционального состояния конечности, разрешается постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность. Период фиксации проводится амбулаторно, или в специализированном реабилитационном стационаре. Состояние дистракционного регенерата контролируют рентгенологически 1 раз в месяц. Ориентировочная длительность периода фиксации - удвоенная длительность периода дистракции.

В период функциональной реабилитации аппарат демонтируют после достижения дистракционным регенератом удовлетворительных характеристик (плотность соответствует смежным отделам кости, структура тяжистая, сформирован кортикальный слой, отсутствует зонирование регенерата). В этот период проводится активная реабилитация - постепенное увеличение нагрузки на конечность, восстановление подвижности в суставах конечности, восстановление силы мышц. Лечение проводится амбулаторно, или (желательно) в специализированном реабилитационном стационаре (санатории). Состояние дистракционного регенерата контролируют рентгенологически непосредственно перед снятием аппарата, затем через 3, 6 и 12 месяцев. Ориентировочная длительность периода функциональной реабилитации - удвоенная длительность периода дистракции.

6. Динамическое наблюдение за больным после выписки

Контрольные осмотры и рентген-контроль проводятся 1 раз в 1 - 1,5 года вплоть до окончания роста.

Приложение 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА МЕТОДОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

1. Обоснование выбора методики хирургического лечения

Наиболее актуальной проблемой восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата является восстановление безболезненной подвижности суставов и опорности конечности. Нарушение функции суставов связано с врожденными аномалиями развития суставов или последствиями внутрисуставных и околосуставных переломов, ревматоидными заболеваниями, перенесенными инфекционными процессами и, наиболее распространенной, дегенеративно-дистрофической патологией. Последняя обусловлена обменно-гормональными нарушениями, адинамией, перегрузками, она может быть первичной (идиопатической) или вторичной, возникающей вследствие вышеуказанных причин. Дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща ведут к его энзиматической или механической деструкции, истончению, снижению аммортизационных свойств, эрозированию и, как следствие, появлению костно-хрящевых разрастаний на суставных поверхностях, развитию грубых деформаций сустава. Лишь в начале заболевания, когда явления деформирующего остеоартроза выражены в незначительной степени, можно рассчитывать на относительно длительный эффект от консервативного лечения. При прогрессировании процесса, усилении болей, образовании деформаций и нарушении функции колена возникают показания к оперативному лечению.

Все ранее применявшиеся для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов виды оперативных вмешательств, а именно, остеотомии, артропластика и артродез в настоящее время находят применение в ортопедотравматологической практике. Однако, остеотомия - это паллиативная операция, эффективность ее ограничена чаще всего непродолжительным временем. Артропластика, хотя и обеспечивает подвижность сустава, применяется ограничено, поскольку не обеспечивает необходимой амплитуды движений, достаточной устойчивости конечности и не предупреждает появления болевого синдрома. Лишь эндопротезирование восстанавливает движения в суставе при сохранении устойчивости и отсутствии болей.

2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - эндопротезированию коленного сустава

2.1. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:

Другой первичный гонартроз - М17.1 (III - IV стадии по Н.С.Косинской);

Другие посттравматические гонартрозы - Ml7.3 (III - IV стадии по Н.С.Косинской);

Другие вторичные гонартрозы - Ml7.5 (III - IV стадии по Н.С.Косинской).

2.2. Противопоказания к выполнению эндопротезирования коленного сустава делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

острые соматические заболевания;

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского