Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 33

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | Стр. 24 | Стр. 25 | Стр. 26 | Стр. 27 | Стр. 28 | Стр. 29 | Стр. 30 | Стр. 31 | Стр. 32 | Стр. 33 | Стр. 34 | Стр. 35 | Стр. 36 |

4.4.4.2. Резекция тела позвонка и декомпрессия.

С помощью специальных фрез, кюреток и острых ложек производится резекция тела позвонка (по показаниям - корпэктомия) со смежными дисками. По показаниям осуществляется в полном объеме вентральная декомпрессия спинного мозга и его корешков путем удаления задних кортикальных пластинок и фрагментов тел позвонков и оставшихся дорзальных фрагментов смежных межпозвонковых дисков.

4.4.4.3. Корпородез.

После удаления замыкательных пластинок тел позвонков в вентральном их отделе формируются симметричные ниши шириной до одной трети тел и глубиной до 5 - 8 мм. С помощью циркуля уточняется длина межтелового дефекта. Для замещения последнего, как правило, используется соответствующих размеров костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или пористый титановый имплантат, устанавливаемый в образованный паз в положении незначительной экстензии. При необходимости дополнительной стабилизации пораженного отдела позвоночника устанавливается под ЭОП-контролем накостная титановая пластина с конвергентной фиксацией внутрителовыми монокортикальными винтами смежных тел позвонков.

4.4.4.4. Закрытие операционной раны.

Рана послойно ушивается в обратном порядке выполненного хирургического доступа с установкой вакуумного дренажа в плевральную полость вне раны, с использованием рассасывающегося шовного материала.

4.5. Послеоперационный период.

4.5.1. После завершения хирургического вмешательства в зависимости от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ) в течение 2 - 6 часов. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые диагностические, реанимационные и лечебные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

4.5.2. Послеоперационный период в отделении.

При благоприятном течении анестезиологического пособия, отсутствии декомпенсации физиологических функций и гематологических показателей, каких-либо осложнений допустимо поступление больного в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Контроль послеоперационной раны, включающий смену повязки, выполняется через 24 часа после операции. Дренажная система удаляется через 24 - 72 часов после операции при отсутствии или купировании послеоперационного гемопневмоторакса, подтвержденных результатами рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 - 5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 40 - 60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% - 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

Больные активизируются на 2 - 4 сутки после операции (поворачиваются на бок). В этот период выполняется контрольная рентгеноспондилография, по показаниям КТ и МРТ (при диагностических возможностях стационара). При выполнении дополнительного накостного металлоостеосинтеза пластинами больные переводятся в вертикальное положение через 14 - 21 суток после операции с использованием грудопоясничного или пояснично-крестцового полужесткого ортеза. В других случаях пациенты соблюдают постельный режим до 2 месяцев с последующей фиксацией позвоночника до 8 - 12 месяцев с момента операции гипсовыми корсетами и жесткими ортезами.

4.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: травматологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восстановительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитационных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгенологическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами врачом-нейрохирургом. При этом оцениваются динамика клинико-неврологического статуса, состояние репаративных процессов и взаиморасположение основных несущих нагрузку элементов имплантата. По показаниям назначаются дополнительные исследования КТ, МРТ (при диагностических возможностях стационара).

5. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом дорсальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации

5.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Нестабильные повреждения и заболевания позвоночника, осложненные поражением спинного мозга, относятся к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Среди современных технологий, включенных в мировой стандарт вертебральной хирургии, метод дорсальной (задней) декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации позвоночника является основным при оперативном лечении больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов в случаях преимущественного поражения дорсальных и заднебоковых структур позвоночных сегментов.

Данная технология по своей сути отвечает всем основным принципам современных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, включающих полноценную декомпрессию спинного мозга путем выполнения интер-, геми-, ламинэктомии или заднебоковой декомпрессии, эффективную коррекцию деформации и достаточно прочную транспедикулярную стабилизацию пораженного отдела позвоночника с восстановлением его опорности, ранней активизацией и медицинской реабилитацией пациентов.

5.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - дорсальной декомпрессии и транспедикулярной стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника.

5.2.1. Показания:

Показаниями к применению данной технологии при свежих и застарелых повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника с задним или комбинированным сдавлением спинного мозга и его корешков и травматическим стенозом позвоночного канала являются:

оскольчатые переломы позвонков с повреждением заднего костного опорного комплекса (по Denis F);

все виды переломо-вывихов (по Denis F): (сгибательно-ротационные, типа сдвига, сгибательно-дистракционные);

сгибательно-дистракционные повреждения (по Denis F).

Показания к применению данной технологии при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с поражением заднего опорного комплекса и задним или комбинированным сдавлением спинного мозга и его корешков следующие:

дегенеративно-дистрофические и диспластические поражения (нестабильные формы остеохондроза, спондилоартроза, спондилолистезов, сколиозов, кифозов, пороки развития);

опухолевые поражения (доброкачественные, первично-злокачественные и единичные метастазы);

воспалительные деструктивные поражения (неспецифического и туберкулезного характера).

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению с применением дорсальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации подлежат пациенты с нестабильными и осложненными повреждениями:

перелом позвоночника, связанный с перенапряжением (М48.4);

разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках (М48.5);

перелом грудного позвонка (S22.0);

множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1);

травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе (S23.0);

вывих грудного позвонка (S23.1);

перелом поясничного позвонка (S32.0);

множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7);

вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33);

травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе (S33.0);

вывих поясничного позвонка (S33.1);

травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника (S34.2);

последствия других переломов грудной клетки и таза (Т91.2);

тяжелыми заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника:

остеохондроз позвоночника (М42);

остеомиелит позвонков (М46.2);

перелом позвоночника связанный, с перенапряжением (М48.4);

спондилопатии при болезнях классифицированных в других рубриках (М49);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (М51.0);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (М51.1).

5.2.2. Противопоказания к выполнению дорсальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

тяжелое состояние больных с нарушением витальных функций, обусловленное сочетанными и множественными повреждениями с полиорганными поражениями.

Относительные противопоказания:

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации у пациентов старческого возраста;

тяжелые формы остеопороза позвоночника различного генеза.

5.3. Дооперационное обследование.

5.3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгеновская спондилография, по показаниям - спондилограммы в трехчетвертных проекциях с расстояния 1 - 1,2 м от рентгеновской трубки до кассеты.

5.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, фибриногена, АЧТВ, ТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са);

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

5.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

МРТ (при диагностических возможностях стационара);

КТ;

миелография с йогексолом;

ЭМГ;

РВГ;

УЗИ внутренних органов.

5.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, хирурга, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

5.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовываются дополнительные обследования пациента, консультации смежных специалистов, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

5.4. Хирургическое лечение.

5.4.1. Предоперационная подготовка больного.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

С целью профилактики гнойных осложнений введение цефалоспоринов 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

По показаниям (нарушение функции тазовых органов) перед операцией больному устанавливается мочевой катетер Фаллея.

5.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционный стол в положении лежа на животе.

5.4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

5.4.4. Схема выполнения операции.

Обработка операционного поля стандартными антисептиками (0,5% раствором хлоргексидина).

Дорсальное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство состоит из последовательных этапов.

Стандартный хирургический доступ к заднему (дорсальному) опорному комплексу позвоночника.

Разрез кожи осуществляется в проекции остистых отростков на уровне 1 - 2 сегментов выше и ниже уровня стабилизации позвоночника. При этом остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции со скелетированием остистых и суставных отростков, дуг позвонков.

5.4.4.2. Этап декомпрессии.

Проводится в полном объеме декомпрессия спинного мозга и его корешков путем выполнения интер-, геми-, ламинэктомии или заднебоковой декомпрессии с удалением очага поражения различного генеза.

5.4.4.3. Установка транспедикулярного имплантата включает следующие последовательные действия:

определение зон и углов введения винтов в различных плоскостях стабилизируемых сегментов позвоночника;

подготовка каналов и введение спиц-маркеров с рентгенологическим ЭОП-контролем;

установка транспедикулярных винтов с заданной направленностью;

проведение по показаниям многоплоскостной репозиции и коррекции деформации (сегментарный деротационный маневр, дистракция-компрессия);

монтаж конструкции с установкой стержней и закрепление в узлах фиксации транспедикулярных винтов;

установка межстержневого стабилизатора;

выполнение в необходимом объеме задней или заднебоковой костной пластики путем укладывания трансплантатов латеральнее штанг фиксатора и вакуумное дренирование раны;

восстановление целостности дорсальных связочных структур позвоночных сегментов.

5.4.4.4 Закрытие операционной раны осуществляется послойно в обратном порядке с использованием рассасывающегося шовного материала.

5.5. Послеоперационный период.

5.5.1. Послеоперационный период (интенсивная терапия).

После завершения хирургического вмешательства в зависимости от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная ИВЛ в течение 2 - 6 часов. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые диагностические, реанимационные и лечебные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем. Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

5.5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

Больные активизируются в первые сутки после операции (поворачиваются на бок) и переводятся в вертикальное положение на 5 - 10 сутки без или использованием грудопоясничного или пояснично-крестцового полужесткого ортеза.

5.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: травматологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восстановительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитационных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгенологическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами специалистами. При этом оцениваются динамика клинико-неврологического статуса, состояние репаративных процессов и взаиморасположение основных несущих нагрузку элементов имплантата. КТ, МРТ - по показаниям (при диагностических возможностях стационара).

Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ КОКСАРТРОЗОМ

1. Обоснование выбора имплантата при различных заболеваниях и состояниях костной ткани

Эндопротез головки бедра монополярный состоит из ножки эндопротеза и головки, соответствующей по диаметру удаляемой головки бедра. Головка может быть съемной или в едином блоке с ножкой. Эндопротез головки бедра биполярный состоит из ножки эндопротеза и головки малого диаметра (обычно 28 мм), которая насаживается на конус ножки и вращается внутри сферы большего диаметра, соответствующего диаметру удаляемой головки пациента.

Эндопротез тазобедренного сустава состоит из чашки - ацетабулярного компонента, ножки - бедренного компонента и головки, фиксирующейся на ножке и вращающейся в лунке чашки. В конструкции бесцементной чашки имеется металлический каркас, обычно из титановых сплавов, и вкладыш (пластиковый, керамический и другой), могут быть конструкции цельные. Головки изготавливаются из металла или керамики, поставляются, как правило, вместе с ножками.

Бесцементные имплантаты применяются в основном у пациентов с хорошей костной структурой костной ткани, чаще в молодом возрасте. Эндопротезы цементной фиксации используются у более пожилых больных, у людей имеющих остеопороз костных структур, у пациентов, перенесших ранее инфекционные процессы в предполагаемой зоне имплантации. Кроме того, имеется дополнительная система опорных и реконструктивных колец, необходимые для стабильной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза при дефиците костной массы, дисплазии, протрузиях вертлужной впадины.

В определенных ситуациях (пациенты с нарушением анатомии, повторные ревизионные операции) применяются различные специальные модели конструкции эндопротезов (неправильной формы чашки, ножки различной длины и дизайна). Каждый вид эндопротеза имеет свой постановочный инструмент. Подбор эндопротезов осуществляется индивидуально по шаблонам в ходе предоперационного планирования с последующим интраоперационным определением вида и размера имплантата в зависимости от клинической ситуации.

2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - эндопротезированию тазобедренного сустава

2.1. Показания.

Тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава подлежат пациенты с:

первичным идиопатическим одно- и двухсторонними коксартрозами (III - IV ст. по Н.С.Косинской);

диспластическим одно- и двухсторонними коксартрозами (III - IV ст. по Н.С.Косинской), как без предварительного оперативного лечения ранее, так и после предварительного оперативного лечения, когда не целесообразно выполнение корригирующих остеотомий;

посттравматическими деформирующими коксартрозами, одно- и двухсторонними процессами (III - IV ст. по Н.С.Косинской);

ревматоидными полиартритами, с вторичными деформирующими коксартрозами (III - IV ст. по Н.С.Косинской);

вторичными коксартрозами после идиопатических и посттравматических асептических некрозов головок бедер, одно- и двухсторонними процессами (II - IV ст. по Н.С.Косинской);

переломами головок бедер (по классификации Pipkin III - IV у молодых - до 55 - 60 лет и Pipkin II - IV старше 55 - 60 лет);

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра у активных пациентов в возрасте свыше 55 - 60 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома);

первичными переломами и переломо-вывихами тазобедренного сустава, которым невозможно выполнить операции остеосинтеза (технические сложности, свыше 6 - 8 недель после травмы);

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложными суставами шейки бедра в любом возрасте на фоне коксартроза II и более ст.;

другими заболеваниями тазобедренного сустава, приводящими к деформирующему коксартрозу, значительному нарушению функции сустава.

Эндопротезированию головки бедра (однополюсному - монополярному и биполярному) подлежат пациенты с:

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложными суставами шейки бедра у активных пациентов в возрасте свыше 60 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома), а степень активности пациента до травмы умеренная - выход и прогулки около дома, на расстояние около 1 - 2 км, прогностический срок жизни примерно 5 - 6 лет - показания к биполярному эндопротезированию головки бедра;

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложными суставами шейки бедра у пациентов в возрасте свыше 65 - 70 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома), а степень активности пациента до травмы низкая - выход и прогулки около дома, на расстояние около 0,2 - 1 км, прогностический срок жизни примерно 2 - 4 года - показания к монополярному эндопротезированию головки бедра.

Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):

Серопозитивный ревматоидный артрит (М05);

Другие ревматоидные артриты (М06);

Псориатические и энтеропатические артропатии (М07);

Полиартроз (Ml5);

Коксартроз (Ml6);

Анкилозирующий спондилит (М45);

Остеонекроз (М87);

Псевдоартроз после сращения или артродеза (М96.0);

Перелом после установки ортопедического импланта суставного протеза или костной пластинки (М96.6);

Перелом шейки бедра (S72.0).

2.2. Противопоказания к выполнению эндопротезирования головки бедра и тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

психические и соматические заболевания приводящие к нарушению критики личности;

острые соматические заболевания;

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;

грубые неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга.

Относительные противопоказания:

избыточная масса тела пациента (более 120 кг);

тяжелая соматическая патология (когда риск получения осложнений превалирует над вероятностью получения положительного результата от вмешательства);

значительная мышечная атрофия конечностей различного генеза, вследствие чего невозможен перевод пациента в вертикальное положение после операции;

костный анкилоз тазобедренного сустава более 5 лет.

3. Дооперационное обследование

3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 - прямая, 24/30 - боковые (пораженного сустава, при необходимости или ревизии 40/30) с расстояния 1 - 1,2 м рентген-трубки от кассеты, рентгенография поясничного отдела позвоночника 2 проекции;

рентгенография легких.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование.

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

исследование крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбиновое время (далее - ТВ);

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов;

электрокардиография (далее - ЭКГ).

3.3. Дополнительное обследование (по показаниям).

компьютерная томография (далее - КТ) - в случаях протрузии впадины и многоплоскостной деформации вертлужной впадины;

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) при опухолевых и опухолеподобных поражениях тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностических возможностях стационара);

фиброгастродуоденоскопия;

исследование функции почек;

электромиографическое исследование нижних конечностей;

исследование состояния сосудов нижних конечностей (УЗИ, флебо-, ангиография).

3.4. Клиническое обследование врачей.

Терапевта, невролога, стоматолога, гинеколога и других специалистов по показаниям.

4. Хирургическое лечение

4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по рентгенограммам с использованием необходимых шаблонов - теймплестов пленок. Оценивается деформация вертлужной впадины, костная структура стенок впадины, проксимального отдела бедра. Возможность использования цементной или бесцементной системы эндопротеза, возможные осложнения, типоразмеры имплантатов и их месторасположение во впадине и канале бедра.

4.2. Предоперационная подготовка.

По показаниям предварительный курс терапии сопутствующей патологии в специализированных стационарах.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно (далее - п/к) надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции.

4.3. Операция.

Выполняется из одного из известных доступов отработанных в клинике с учетом патологии и планируемого эндопротеза.

По ходу операции рана постоянно обрабатывается растворами местных антисептиков (хлоргексидин 0,5% раствор).

Каждые 2 часа во время операции в/в вводится дополнительно антибиотик широкого спектра действия цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г, цефтриаксон 1 - 2 г, цефоперазон 1 - 2 г, цефотаксим 1 - 2 г (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента).

По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами, желательно с системой рециркуляции крови в послеоперационном периоде

Рентгенологический контроль по окончании операции.

5. Послеоперационный период

Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении реанимации или интенсивной терапии.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).

Инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или внутримышечно (далее - в/м) по 10 мл.

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

При тенденции развития оссификатов - применение индометацина 0,05 г внутрь 3 раза в сутки в течение 5 - 8 дней. При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки и анацидные препараты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл в/м, тримеперидин 2% 1 мл.

Разработка движений в оперированном суставе в первые сутки после операции, если достигнута достаточная стабильность в суставе, или после прекращения необходимой иммобилизации.

Перевод в вертикальное положение пациента на 2 - 7 сутки после операции, после стабилизации гематологических показателей, улучшения общего состояния больного с учетом достигнутой интраоперационной фиксации и стабильности эндопротеза.

Ранее проведение реабилитации с привлечением врачей реабилитологов, с последующим переводом при необходимости в специализированные реабилитационные стационары.

6. Динамическое наблюдение за пациентами

Рентген-контроль оперированного сустава тазобедренного сустава с захватом верхней трети бедра на пленке 24/30 - прямая, 24/30 - боковая (при необходимости или ревизии 40/30), с расстояния 1 - 1,2 м рентген-трубки от кассеты через 3 мес, 6 мес, 12 мес, затем раз в год или один раз в два года для сравнения изменений костных структур в динамике. Осмотр специалистов, желательно в отделениях, где выполнялась операция в вышеуказанные сроки соответственно после выполнения рентгенологического контроля.

При выявлении признаков неприживления определяются показания для выполнения повторной ревизионной операции.

Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА МЕТОДАМИ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО НАКОСТНОГО И ВНЕОЧАГОВОГО КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

1. Обоснование выбора методики хирургического лечения

Стабильно-функциональный накостный остеосинтез является одним из основных методов хирургического лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей, околосуставных и внутрисуставных переломов, переломов костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. При его применении достигается прочная фиксация костных отломков, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации и дает возможность в раннем послеоперационном периоде осуществлять активные движения в смежных с переломом суставах.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (далее - ВКДО) является методом выбора при оперативном лечении открытых переломов, при обширном повреждении мягких тканей на уровне перелома, огнестрельных переломах, а также при околосуставных и многооскольчатых переломах. Метод позволяет прочно фиксировать отломки, что в послеоперационном периоде дает возможность сразу давать нагрузку на оперированную конечность и способствует ранним движениям в суставах.

2. Показания и противопоказания к остеосинтезу

2.1. Накостный остеосинтез.

2.1.1. Показания к накостному остеосинтезу (шифр по МКБ-10):

Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей у взрослых и подростков (М84);

Внутрисуставные и околосуставные переломы со смещением отломков (М84);

Переломы костей таза, вертлужной впадины (М84);

Несросшиеся переломы и ложные суставы (М84.0, М84.1);

Патологические переломы (М84.4).

2.1.2. Противопоказания:

при переломах костей у детей, где основными методами лечения являются консервативный (гипсовая повязка, скелетное вытяжение) или остеосинтез с помощью спиц;

при открытых переломах типа II - III Б и II - III В (по Каплану-Марковой) или IO2 и IO3 (по классификации АО);

при обширном ушибе и сдавлении мягких тканей на уровне перелома;

при огнестрельных переломах;

при выраженном остеопорозе костных отломков.

2.2. ВКДО.

2.2.1. Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу аппаратами внешней фиксации (аппараты Илизарова, Калнберза, Демьянова, стержневые аппараты) (шифр по МКБ-10):

2.2.1.1. Открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые переломы костей:

Закрытые оскольчатые, особенно многооскольчатые, диафизарные переломы длинных трубчатых костей (М84);

Открытые диафизарные переломы костей типа II - III Б и II - III В (по Каплану-Марковой) (М84);

Закрытые и открытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных повреждениях (М84);

Переломы костей стопы и кисти со смещением отломков, устранить которые и обездвижить другими способами не удается или не представляется возможным (М84).

2.2.1.2. Несрастающиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей (М84.0, М84.1, М84.2, Q71, Q72);

2.2.1.3. Патологические переломы (М84.4);

2.2.1.4. Укорочения конечностей (М21.7, Q71, Q72).

2.2.2. Метод противопоказан:

пациентам, страдающим психическими заболеваниями и ведущим себя неадекватно;

при острых воспалительных заболеваниях кожи в зоне оперативного вмешательства.

3. Дооперационное обследование

3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенограммы поврежденного сегмента в 2 стандартных проекциях;

при переломах костей таза - трехчетвертные рентгенограммы тазобедренного сустава, рентгенограммы входа и выхода из таза;

компьютерная томография при сложных переломах таза и переломо-вывихах тазобедренного сустава;

рентгенография легких.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

исследование крови на реакцию Вассермана;

анализ крови на группу и резус-фактор;

электрокардиография (далее - ЭКГ).

3.3. Клиническое обследование врачом-терапевтом (неврологом по показаниям).

4. Хирургическое лечение

4.1. Предоперационное планирование.

По рентгенограммам подбор имплантатов, выбор размеров стержней для ВКДО и колец аппарата.

4.2. Предоперационная подготовка.

4.3. Хирургическое лечение.

4.3.1. Операция накостного остеосинтеза.

Выполняется из известных доступов: на бедре и плече стандартными являются доступы по наружной поверхности, где действуют силы растяжения. При переломах нижней трети плечевой кости, надмыщелковых и чрезмыщелковых - предпочтительным является задний доступ. На голени при обычных условиях следует пользоваться передне-внутренним доступом. Когда кожа по внутренней поверхности голени повреждена или имеются мелкие костные фрагменты медиальной поверхности большеберцовой кости, то следует пользоваться наружным или задне-внутренним доступами. На предплечье силы растяжения и сжатия примерно одинаковы, поэтому доступ может быть осуществлен по выбору оперирующего хирурга. Для оперативного лечения переломов костей таза применяются задний, подвздошно-паховый и комбинированный доступы. Операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина). Производится разрез мягких тканей до места перелома без рассечения надкостницы. После вправления отломков и фиксации места перелома костодержателями к кости прикладывается шаблон, по которому изгибается пластина. Пластина фиксируется к кости костодержателями. Сверлом необходимого диаметра (2,5 мм или 3,2 мм) формируются каналы, проходящие через оба кортикальных слоя. Затем метчиком нарезается резьба и ввинчивается шуруп, который должен выходить за пределы противоположного кортикального слоя кости на 2 - 3 мм. При наличии самонарезающих шурупов применение метчика необязательно.

Для прочной фиксации пластины к кости необходимо от 3 до 6 шурупов (в зависимости от локализации перелома) на каждом отломке. Затем производится шов раны.

По ходу операции рана постоянно обрабатывается стерильными растворами (0,5% раствор хлоргексидина, 0,9% раствор хлорида натрия).

При продолжительности вмешательства более 2 часов - в/в антибиотики цефалоспоринового ряда 1 - 3 генерации (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон).

По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами.

4.3.2. Операция внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

С помощью экстензионного аппарата производится закрытое вправление отломков. Сборка аппарата производится непосредственно во время операции после проведения электродрелью перекрещивающихся спиц через выбранные отделы костей с учетом топографии сосудов и нервов. Спицы подводятся к кости путем прокола мягких тканей, а затем производится сверление кости спицей, вращаемой электродрелью. Для установки стержней в кости формируется канал сверлом необходимого диаметра. Проведенные спицы фиксируются в спицедержателях колец и натягиваются с помощью спиценатягивателей. Для стабильной фиксации отломков обычно применяется аппарат Илизарова из 4 колец (по два выше и ниже перелома). Стояние костных фрагментов контролируется ЭОПом или интраоперационными рентгенограммами.

При применении аппарата Илизарова, особенно у взрослых, целесообразно на плече и на бедре в проксимальных кольцах использовать вместо спиц или в дополнение к ним стержни диаметром 6 мм.

5. Послеоперационное ведение больных

Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении интенсивной терапии после операции на костях таза и тазобедренном суставе.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Антибиотики в течение 4 - 5 дней: гентамицин 2 мл 4% раствора (80 мг) внутримышечно (далее в/м) 3 раза в сутки, при операциях на костях таза, бедра предпочтительно применять цефазолин или цефтриаксон по 1 г в/м 3 раза в сутки.

При тенденции развития оссификатов - индометацин 0,05 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 - 8 дней.

При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутрь и анацидные препараты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.

Разработка движений в смежных суставах в первые сутки после операции.

При оперативных вмешательствах на нижних конечностях перевод в вертикальное положение пациента на 2 - 7 сутки после операции.

При стабильном накостном остесинтезе приступать на оперированную ногу можно сразу после операции и увеличивать нагрузку в зависимости от типа перелома и процесса срастания. При ВКДО нагрузку оперированной нижней конечности массой тела можно осуществлять сразу после операции.

6. Динамическое наблюдение за пациентами

Рентген-контроль после накостного остеосинтеза необходимо осуществлять через 6, 10, 16 недель после операции и перед удалением металлоконструкции.

Средние сроки удаления пластин - 16 - 18 месяцев после операции.

Показания к удалению металлоконструкции определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

При лечении пациентов методом ВКДО контрольные рентгенограммы необходимо производить через 1, 2, 3 и более месяцев (в зависимости от локализации перелома), перед и после демонтажа аппарата.

Замену шариков вокруг спиц производить через 10 - 14 дней или по мере необходимости.

При воспалении мягких тканей вокруг спиц производить обкалывание с растворами антибиотиков (гентамицин 4 мл 4% раствора или цефазолин 2 г) в течение не более 3 дней, предварительно развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта надо удалить спицу в зоне воспалительного процесса. После заживления раны - перепровести другую, отступя на 2 - 2,5 см.

В процессе лечения методом внеочагового остеосинтеза надо один раз в 10 - 14 дней проводить небольшую компрессию в пределах 0,5 - 1 мм.

Перед демонтажом аппарата необходимо провести динамическую пробу нагрузкой - расслабить гайки на стержнях между кольцами над переломом. При отсутствии болевого синдрома и подвижности на уровне перелома можно демонтировать аппарат.

Фиксацию отломков в аппарате целесообразно осуществлять до полного сращения перелома при отсутствии воспалительных явлений вокруг спиц.

Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ С ПОМОЩЬЮ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

1. Клинический протокол диагностики и лечения больных с повреждениями менисков коленного сустава

1.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Артроскопия как высокоэффективный метод диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава получила в настоящее время широкое распространение. Одним из ее высоких достижений является эндоскопическая менискэктомия.

Основными преимуществами артроскопической менискэктомии перед традиционной, открытой, являются:

возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся к "слепым" зонам;

возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава;

высокая атравматичность операции;

незначительное нарушение проприоцептивной иннервации и периферического нервномышечного аппарата конечности;

сокращение сроков восстановительного лечения больных.

1.2. Показания к хирургическому лечению - артроскопической менискэктомии.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:

Разрыв мениска свежий (S83.2);

Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы (М23.2);

Кистозный мениск (М23.0);

Другие поражения мениска (М23.3).

1.3. Дооперационное обследование.

1.3.1. Обязательное рентгенологическое обследование больного для операции:

рентгенография коленного сустава в 2 проекциях.

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);

анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

электрокардиография (далее - ЭКГ).

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

электромиография (далее - ЭМГ) конечностей;

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов;

компьютерная томография (далее - КТ) коленного сустава;

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) в случаях затруднительной клинико-рентгенографической диагностики (при диагностических возможностях стационара), например при горизонтальном разрыве наружного дискоидного мениска, когда клиническая симптоматика нечетко выражена.

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

1.3.5. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Положение больного во время операции.

Больной укладывается на операционном столе в положение лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

1.4.2. Вид анестезиологического пособия.

1.4.3. Схема выполнения операции.

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentum patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

Основные этапы и техника артроскопии:

1.4.3.1. верхний отдел: синовиальные завороты и пателлофеморальное сочленение обследуются при разогнутом суставе.

1.4.3.2. медиальный отдел: расширение медиальной суставной щели для осмотра заднего медиального пространства достигается вальгусным отклонением голени при разогнутом и согнутом (170 - 150 градусов) колене, для оптимального обзора переднего медиального пространства целесообразно сгибание сустава вплоть до 90 градусов

1.4.3.3. межмыщелковый отдел: осмотр находящихся в нем суставных элементов проводится при согнутом (до 90 градусов) колене с почти горизонтальным расположением смотровой артроскопической трубки. В этом положении иногда удается проникнуть за медиальный край передней крестовидной связки, обеспечив обзор задней и места прикрепления заднего рога медиального мениска.

1.4.3.4. латеральный отдел: обследуется в положении сгибания сустава (до 80 - 100 градусов) при варусном отклонении голени, что ведет к расширению латеральной суставной щели.

При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно-разгибательные и ротационные движения голени, пальпация суставной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического зонда, при необходимости использование других доступов.

Опыт показал, что информативность артроскопии в диагностике повреждений менисков достигает 96 - 97%. Ошибки клинической диагностики составляют около 50%. Наиболее частыми причинами ложноположительного диагноза повреждения мениска могут быть: травматическая патология хряща, разрыв противоположного (клинически диагностированному) мениска, синдром медиопателярной складки.

Площадь частичной менискэктомии зависит от следующих факторов:

выраженности патологических изменений ткани менисков;

распространенности повреждения по направлению к периферии;

повышенной гипермобильности резидуальной части мениска после порциальной его резекции.

Последнее проверяется в конце операции визуально путем форсированного тока жидкости, смещения оставшейся части мениска снаружи пальпаторно и внутрисуставно крючковидным зондом в зону контакта суставных поверхностей без и во время движений сустава.

При артроскопической менискэктомии выполняются две основные манипуляции:

измельчение ткани мениска с постоянным вымыванием и заключительной аспирацией мелких фрагментов;

отсечение и удаление больших фрагментов.

Оптимальным является следующее инструментальное обеспечение операции: корзинчатые щипцы и прямые ножницы - необходимы для измельчения и отсечения оторванных фрагментов в заднем и среднем сегментах менисков; изогнутые под углом 20 градусов и 60 градусов ножницы - для работы на переднем сегменте менисков. Обязательным является моделирование плавных переходов на границах резецированной и оставшейся частей менисков с помощью боковых (90 градусов) щипцов и сглаживания края электроножом.

Недопустимо повреждение резидуальной части мениска, приводящее к нарушению механического сопротивления его ткани (к растяжению) при нагрузках.

При повреждениях хряща и локальном гипертрофическом синовите, особенно с ущемлением мягких тканей в интра- и боковых межкондиллярных зонах, дополнительно показаны различные виды хондропластики, тунелизация субхондральной пластинки и частичная синовэктомия с помощью электроножей и бура.

Обычно артроскопическая менискэктомия выполняется из двух передненижних доступов: латерального и медиального. Во время операции иногда возникает необходимость перемены местами смотрителя артроскопа и хирургического инструмента, а в трудных случаях - использования дополнительных доступов.

Операцию целесообразно прекратить при продолжительности свыше 45 минут из-за имбибиции мягких тканей ирригационной жидкостью и при ухудшении видимости из-за обильного кровотечения.

При медиальной менискэктомии смотровая оптическая система вводится через нижний латеральный доступ, хирургический инструмент - через нижний медиальный. Для этого под контролем зрения выбирается наиболее прямое расстояние к поврежденному сегменту мениска и в переднемедиальный отдел сустава вводится инъекционная игла, по которой делается разрез скальпелем. Оптимальным доступом к заднему сегменту медиального мениска является разрез в надменискальной зоне на расстоянии 1 см от ligamentum pattela. При этом вводимый хирургический инструмент должен располагаться максимально параллельно тибиальному плато.

При наружной менискэктомии передненижний латеральный разрез следует сделать ниже, чем обычно, для улучшения доступа к заднему отделу сустава. Резекция заднего и среднего сегментов мениска может быть облегчена при введении смотровой системы артроскопа через нижнее - медиальный доступ, а хирургических инструментов - напрямую, через нижнее - латеральный. При работе в области переднего сегмента целесообразно применение изогнутых на 90 градусов инструментов и введение их в полость сустава наоборот, через переднемедиальный доступ. Такая схема не является догмой, а позиция инструментов зависит от удобства для оперирующего хирурга и обеспечения максимальной атравматичности хирургического вмешательства.

Наиболее простыми являются менискэктомии при изолированных поперечных и лоскутных, языкообразных повреждениях свободного края менисков. В первом случае производится краевая резекция на глубину разрыва с обязательной проверкой отсутствия горизонтального повреждения мениска. Во втором, лоскут отсекается у основания и удаляется. Определенные диагностические и технические трудности могут возникнуть при смещении лоскута заднего рога в заднемедиальное (заднелатеральное пространство и ригидности сустава, не позволяющей обеспечить достаточное расширение суставных щелей в положении genu varum (valgum)). Задача облегчается при повреждении передней крестовидной связки. Более эффективное раскрытие суставной щели, воспроизведение движений колена, как при проверке симптома "выдвижного ящика", ротация голени, пальпаторное давление на задние отделы сустава, применение крючковидного зонда позволяют обнаружить и удалить оторванный фрагмент.

Менискэктомия при продольных трансхондральных повреждениях выполняется путем поэтапного отсечения оторванного фрагмента от мест прикрепления.

При разрывах типа "ручка лейки" эффективной является следующая хирургическая техника: вправление оторванного фрагмента, поэтапное его отсечение от заднего и переднего рогов и удаление.

Трудности представляет диагностика и удаление языкообразных лоскутов при срединном дополнительном поперечном разрыве ткани мениска в случаях его повреждения типа "ручка лейки" или при отрыве поврежденной части мениска от одного из мест прикрепления. В этом случае целесообразно для резекции и удаления фрагмента мениска воспользоваться дополнительным, третьим доступом.

Паракапсулярные разрывы, проходящие через васкуляризированную зону мениска, в раннем периоде после травмы подлежат консервативному лечению или сшиваются (артроскопически или открыто). В застарелых случаях показана резекция оторванного, как правило, заднего сегмента мениска с применением вышеописанной техники.

Дегенеративно измененные мениски при комбинированном повреждении (обычно заднего и среднего сегментов) подлежат экономной резекции с помощью корзинчатых щипцов и (или) электроножей.

При кистозных изменениях менисков удаляются все патологически измененные ткани, опорожняется киста и иссекаются ее стенки. В отличии классической открытой экстирпации мениска в этих случаях оставляется часть переднего и заднего сегментов с мостовидной связью между ними.

Реартроскопия после эндоскопических менискэктомий обычно выполняется при неудовлетворительных исходах. Показаниями являются ограничение движений, боли при ходьбе, рецидивирующий синовит. Наиболее распространенной причиной такой клиники в отдельные сроки являются дегенеративные изменения хряща. Другими типичными "находками" бывают неудаленные языкообразные культи заднего, реже переднего, рога или горизонтальное (типа "рыбий рот") расслоение резидуальной части мениска. Хирургическое вмешательство направлено на устранение этих патологических изменений.

1.5. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После артроскопической менискэктомии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

Активные и пассивные движения не ограничиваются. Однако в течение первой недели не рекомендуется сгибание колена более 90 градусов.

При дегенеративных повреждениях хряща и других элементов сустава, угрозе гемартроза целесообразно ограничить ходьбу и пользоваться костылями в течение 2 - 3 суток. Дозированная нагрузка оперированной конечности массой тела разрешается с 4 - 5 суток, а полная - через 10 - 12 дней.

При небольших площадях резецированного мениска и отсутствии другой патологии можно ходить уже в первые послеоперационные дни. Следует избегать длительного стояния на ногах.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

С первых дней назначаются изометрическая гимнастика и электростимуляция мышц конечности (10 - 14 процедур). Тепловые процедуры (электромагнитное поле ультра- и сверхвысоких (далее - УВЧ, СВЧ), парафин, озокерит 10 - 14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2 - 3 недель. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м (детям в возрастной дозировке).

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 3 - 5 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 12 - 14 дней. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3 - 4 недели.

2. Клинический протокол диагностики и лечения больных с повреждениями передней крестовидной связки коленного сустава

2.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Разрывы связочного аппарата коленного сустава являются одной из наиболее тяжелых и частых внутрисуставных травм, занимая второе место после повреждения менисков. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Среди повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава преобладают разрывы передней крестовидной связки (далее - ПКС). Несвоевременная диагностика и неправильное оказание помощи в остром периоде травмы ПКС, как правило, приводят к развитию хронической нестабильности, а в последующем - остеоартрозу коленного сустава и инвалидности больного.

Хирургическое лечение является единственным методом восстановления анатомической целостности связки и стабильности колена при хроническом повреждении ПКС. Вместе с тем все применявшиеся до недавнего времени способы реконструкции ПКС с использованием алло- и аутопластики связки имели ряд существенных недостатков, нередко ухудшающих результаты лечения. Среди них - высокая травматичность операций, необходимость продолжительного периода функционально-восстановительного лечения, возможность развития послеоперационных контрактур, рецидивов хронической нестабильности суставов и остеоартроза.

В последние десятилетия значительным достижением в данной области стало широкое внедрение малотравматичной артроскопической техники реконструкции поврежденной ПКС. Большинством хирургов мира наиболее физиологичной и обеспечивающей надежные отдаленные результаты признана методика эндоскопической аутопластики ПКС фрагментом собственной связки надколенника, предложенная Tones и Bruck-nen. Эта высокоэффективная технология, позволяющая значительно улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с повреждениями ПКС.

2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - артроскопической реконструкции передней крестовидной связки.

Показанием к восстановлению поврежденной ПКС является наличие хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности. Хирургическая тактика должна быть активной у действующих спортсменов и в случаях появления клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза (I - II стадии по классификации Н.С.Косинской).

Хроническая нестабильность коленного сустава (М23.5);

Другие спонтанные разрывы связки (связок) колена (М23.6);

Растяжение, разрыв и перенапряжение передней крестовидной коленного сустава (S83.5).

Хирургическое восстановление поврежденной ПКС не показано в случаях:

наличия тяжелых сопутствующих соматических заболеваний;

метаболических и ревматических поражений коллагеновых тканей сустава;

нейрогенных и специфических артропатий (сирингомиелия, активный туберкулезный процесс);

несросшихся суставных переломов костей;

двигательных нарушений (контрактура коленного сустава, парезы и параличи нижних конечностей);

врожденного отсутствия передней крестовидной связки;

клинико-рентгенологических признаков остеоартроза III стадии по классификации Н.С.Косинской.

2.3. Дооперационное обследование.

2.3.1. Рентгенологическое обследование больного для операции:

рентгенография коленного сустава в 2 проекциях.

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ, ТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, электролиты (К, Na, Cl, Са);

исследование крови на RW;

ЭКГ.

2.3.3. Дополнительное инструментальное обследование (по показаниям):

МРТ коленного сустава (при диагностических возможностях стационара);

ЭМГ конечностей;

УЗИ внутренних органов.

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

2.3.5. Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога.

2.4. Хирургическое лечение.

2.4.1. Положение больного во время операции.

Больной укладывается на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

2.4.2. Вид анестезиологического пособия.

2.4.3. Схема выполнения операции.

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

Первым этапом является диагностическая артроскопия в классической последовательности: осмотр верхних отделов сустава и пателле-феморального сочленения при разогнутом колене, ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом (150 - 170 градусов) колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели, обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов, осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава (до 80 - 100) с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель. Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом, воспроизведением симптома "переднего выдвижного ящика" под визуальным контролем.

Вторым этапом является артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава. Разрывы ПКС часто сочетаются с травмами менисков и суставного хряща, а в хронической стадии с их последствиями - остеоартрозом, локальным или диффузным синовитом, гипертрофией жирового тела Гоффа. В зависимости от давности и вида травмы связка может быть лизированной и полностью отсутствовать, иметь вид плотной округлой культи у места прикрепления к большеберцовой кости, быть разволокненной или замещенной рубцовой тканью. В последнем случае ПКС при ощупывании зондом провисает, дряблая, зонд свободно проникает между волокнами. Имеются участки уплотнения в местах рубцового изменения, повреждение покрывающей связку синовиальной оболочки. Голень свободно выдвигается кпереди более чем на 5 мм. На данном этапе выполняются по необходимости эндоскопические менискэктомии, частичные синовэктомии, хондропластика очагов поражения хряща с использованием электрошейвера и боров для туннелизации участков обнаженной субходральной костной пластинки, резекция остатков ПКС, боковых отделов гипертрофированного жирового тела Гоффа, медиальной синовиальной складки и костно-хрящевых экзостозов по краям мыщелков и межмыщелкового пространства бедра (инцизуропластика). Последнее является важным моментом этой операции. Минимальная ширина вырезки должна быть около 20 мм, тогда можно избежать ущемления и повреждения аутотрансплантата медиальным краем наружного мыщелка бедра, а так же более точно определить центр бедренного канала.

Третий этап операции - эндоскопическая реконструкция ПКС. Она начинается с забора аутотрансплантата из собственной связки надколенника через срединный разрез мягких тканей от центра надколенника до бугристости болышой берцовой кости. Аутотрансплантат формируется из центральной порции связки (шириной 10 мм) с двумя костными фрагментами по концам. Проксимальный костный блок имеет клиновидную форму (до 2 см длиной, 1 см толщиной и 1 - 1,5 см шириной) и забирается из нижнего полюса надколенника с помощью хирургической осциляторной электропилы и узкого долота. Дистальный костный фрагмент имеет прямоугольную форму (до 2,5 см длиной, 0,8 см шириной и толщиной) и выпиливается из бугристости большеберцовой кости. В обоих костных блоках толстой спицей делаются поперечные отверстия, через которые проводятся длинные лавсановые лигатуры. Аутотрансплантат помещается в 0,9% раствор хлорида натрия. Дефект собственной связки надколенника и рана могут быть сразу зашиты послойно наглухо. В случае небольшой полости коленного сустава, гипертрофии жирового тела Гоффа и затрудненного обзора тибиального плато дефект связки и рану можно зашить в конце операции. Этот прием облегчает последующие манипуляции в суставе, заполненном жидкой средой.

Для формирования трансоссального канала в медиальном мыщелке большой берцовой кости применяются специальные тибиальные направители различной конструкции. Дистальная его часть имеет вид дуги, которая вводится в полость колена через нижний медиальный доступ и фиксируется концевым зубцом в месте прикрепления ПКС.

Есть два типа фиксации: снаружи и из полости сустава. Внутрисуставная часть направителя представлена на другом конце дуги полым стопорным винтом, с помощью которого выбранное положение направителя фиксируется через разрез мягких тканей (3 - 4 см) на антеромедиальной поверхности большой берцовой кости (в точке примерно на 2 см медиальнее бугристости).

Через внутренний канал стопорного винта по направителю трансоссально проводится спица. Направитель удаляется. По спице с помощью полого сверла (диаметр 8 мм) под контролем зрения формируется туннель в медиальном мыщелке большой берцовой кости снаружи вовнутрь. Края его внутрисуставного выхода на тибиальном плато обрабатываются специальной фрезой-эксцентриком.

Канал временно закрывается силиконовой пломбой. С помощью бедренного направителя по аналогичной технологии формируется трансоссальный туннель в латеральном мыщелке бедра снаружи кнутри с помощью полого сверла диаметром 10 мм на глубину 2 - 3 см, затем - до выхода в полость сустава с помощью сверла диаметром 9 мм. Во время этой манипуляции целесообразно защитить заднюю крестовидную связку узким металлическим подъемником.

Одним из важнейших моментов операции, определяющих ее результаты, является правильное расположение замещающего ПКС аутотрансплантата. Выбору точек внутрисуставного выхода трансоссальных каналов помогают сохранившиеся остатки ПКС у мест прикрепления. Если таковые отсутствуют, используются следующие ориентиры. Центр тибиального туннеля располагается практически на линии, являющейся продолжением внутреннего края переднего рога наружного мениска, на расстоянии 6 - 7 мм кпереди от переднего края задней крестовидной связки (при согнутом под углом 90 градусов колене) и на расстоянии, составляющем 1/3 поперечного размера межмыщелковой вырезки бедра, отступив от его медиального мыщелка. Отклонение канала в медиальную сторону может привести к травме хряща на медиальном тибиальном плато, в латеральную - к повреждению переднего рога наружного мениска или к плотному прилеганию аутотрансплантата к наружному мыщелку бедра, кпереди - к нежелательному контакту восстановленной ПКС с межмыщелковым сводом при разгибании колена. Допустимо соприкосновение аутотрансплантата, замещающего ПКС, с передней поверхностью задней крестовидной связки, но не допустимо его перегибание через последнюю, что может произойти при отклонении тибиального канала кзади. Обычно тибиальный канал имеет длину 45 - 55 мм, угол наклона к тибиальному плато - 50 - 60 градусов или 30 - 40 градусов к длинной оси бедра при полном разгибании колена). В положении экстензии сустава канал может быть практически параллельным межмыщелковому своду бедренной кости, имеющему угол наклона к ее длинной оси 40 градусов.

Ориентирами центра внутрисуставного выхода бедренного канала являются точки, располагающиеся в проксимально-дорзальном углу межмыщелковой вырезки бедра на 5 - 7 мм кпереди от самой верхней точки ее края. Представив себе часовой циферблат, эти точки легко найти в вышеуказанных зонах в направлении стрелок в левом коленном суставе на 13, в правом - на 11 часов.

Для проверки правильности проведения трансоссальных туннелей существует следующая проба. Через каналы протягивают лавсановую ленту, фиксируют ее концы и проверяют изометрическое натяжение при разгибании и постепенном сгибании колена до угла 120 градусов Если лента при движении будет втягиваться в каналы не более 2 мм, то это значит, что они проведены правильно. Если лента будет втягиваться в каналы более 2 мм, то требуется коррекция каналов.

В завершение операции посредством металлического проводника и лавсановых лигатур аутотрансплантат проводится через бедренный, а затем большой берцовый трансоссальные каналы. На границе сужения бедренного канала в нем заклинивается проксимальный (трапециевидный) костный фрагмент аутотрансплантата. Дистальный (прямоугольный) костный фрагмент последнего фиксируется в тибиальном канале после визуального контроля реконструированной связки. Наиболее прочным способом фиксации этого костного фрагмента является введение в канал параллельно костному блоку специального конического шурупа со спиралевидной резьбой. Все раны ушиваются послойно наглухо. Коленный сустав дренируется на 24 - 28 часов активным аспиратором и фиксируется задней гипсовой (угол 160 градусов) или функциональной шиной, позволяющей движения в суставе в пределах 160 - 180 градусов

Операция выполняется одномоментно. Хирургическую тактику целесообразно изменить при обширных и множественных повреждениях элементов коленного сустава, требующих значительного времени (более 45 минут) на их устранение. Продолжение операции может быть затруднено вследствие имбибиции мягких тканей жидкостью и / или кровотечения. В таких случаях выполнение третьего этапа хирургического вмешательства (реконструкция ПКС) следует отсрочить на 4 - 6 недель.

2.5. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Иммобилизация в функциональной шине продолжительностью до 6 недель. С 5 дня объем пассивных движений в коленном суставе 90 - 160 градусов

С 5 дня статические упражнения типа "игра надколенника с препятствием". Методист смещает надколенник вниз и удерживает его. Больного просят напрягать мышцу и осуществлять движение надколенника вверх. Коконтракция, одновременное сокращение мышц разгибателей и сгибателей голени под биомеханически благоприятным углом 120 градусов - упражнения для ягодичных мышц.

Электростимуляция мышц (далее - ЭСМ) бедра с 10 дня после операции в режиме подпороговых сокращений 10 - 14 процедур.

Разрешение ходить с помощью костылей без нагрузки оперированной ноги массой тела с 3 - 5 дня после операции (по 10 минут в течение 10 дней).

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

Медикаментозная терапия (по показаниям), включающая противовоспалительные препараты (ибупрофен 0,2 - 0,4 г внутрь 3 раза в сутки в течение 5 - 8 дней), препараты, улучшающие периферическое кровоснабжение (в/в пентоксифиллин 0,1 г в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, декстрана/натрия хлорида).

Физиотерапия: УВЧ на раны с 3 дня (в течение 10 дней).

3. Клинический протокол диагностики и лечения больных с патологией плечевого сустава методом артроскопии

3.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Артроскопия плечевого сустава нашла широкое применение в мировой клинической практике как диагностический и лечебный метод.

Основными преимуществами артроскопических операций на плечевом суставе, перед открытыми, являются:

возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах плечевого сустава;

возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части хрящевой губы с минимальным нарушением контактной площади сустава;

высокая атравматичность операции;

незначительное нарушение проприоцептивной иннервации и периферического нервно-мышечного аппарата конечности;

сокращение сроков восстановительного лечения больных.

3.2. Показания и противопоказания к хирургическому артроскопическому лечению.

3.2.1. Показания.

По клинической классификации:

острая или хроническая нестабильность плечевого сустава (привычный вывих и подвывих плеча): острые травматические дислокации плеча у пациентов в возрасте от 18 до 30 лет, рецидивы передних посттравматических подвывихов и вывихов плеча, без слабости капсульно-связочного аппарата и дисплазии сустава, отслойка суставной губы с капсульно-связочным комплексом в сочетании с импинджимент-синдромом плечевого сустава;

патологические изменения суставных поверхностей плечевого сустава;

патология хрящевой губы суставной впадины лопатки;

повреждения и заболевания вращательной манжетки плеча;

патологические изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с внутрисуставными изменениями;

повреждения и заболевания синовиальной оболочки (острый и хронический синовит, гиперпластический и пигментно-ворсинчатый синовит, хондроматоз, ревматоидный артрит);

свободные внутрисуставные тела;

посттравматический периартрит и контрактура сустава.

По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) артроскопическому лечению подлежит:

Вывих плечевого сустава (S43.0);

Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава (S43.4);

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского