|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"< Главная страница На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 г., Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: клинический протокол трансплантации почки согласно приложению 1 к настоящему приказу; клинический протокол трансплантации сердца согласно приложению 2 к настоящему приказу; клинический протокол трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых с онкологическими и гематологическими заболеваниями согласно приложению 3 к настоящему приказу; клинический протокол трансплантации роговицы, склеры, амниотической мембраны согласно приложению 4 к настоящему приказу; клинический протокол трансплантации печени согласно приложению 6 к настоящему приказу. 2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение трансплантации органов и тканей человека в соответствии с клиническими протоколами, указанными в пункте 1 настоящего приказа. 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Часнойтя Р.А. Министр В.И.Жарко Приложение 1 ГЛАВА 1 ПЕРЕЧЕНЬ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ЖИВОГО ДОНОРА ПОЧЕК1. Паспортные данные: дата рождения; место жительства; контактные телефоны. 2. Данные анамнеза. 3. Обязательные методы обследования: определение группы крови по системам АВО и резус; HLA-типирование I класса (HLA-A, -B) и II класса (HLA-DR); прямая перекрестная проба на совместимость ("кросс-матч"); общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови: определение концентрации креатинина, мочевины, глюкозы, холестерина, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора; определение активности щелочной фосфатазы; исследование показателей гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), протромбинового времени (далее - ПВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее - МНО); исследование фильтрационной функции почек - проведение пробы Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатинину); определение суточной потери белка с мочой; для мужчин старше 50 лет - простатспецифический антиген; электрокардиография (далее - ЭКГ) (для доноров старше 50 лет - ЭКГ с нагрузкой); профиль артериального давления; радиоизотопная ренография; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, простаты (для мужчин), органов малого таза (для женщин); рентгенография органов грудной полости; обзорная рентгенография органов мочевыводящей системы; внутривенная урография на 7-й (лежа) и 20-й (стоя) минутах, отсроченная цистография; бактериологическое исследование мочи на уреапатогенную флору и грибы; вирусологическое обследование: методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) вирус Эпштейн-Барра (далее - ВЭБ), варицелла-зостер вирус (далее - ВЗВ); определение уровня IgG и IgM методом ИФА: токсоплазма, цитомегаловирус (далее - ЦМВ), вирус простого герпеса 1 и 2 типов (далее - ВПГ 1 и 2 типов); антиген вируса гепатита B (далее - HBsAg), антитела к вирусу гепатита C (далее - анти-HCV); комплекс серологических реакций на сифилис; обнаружение антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ); определение концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак, через 1 и 2 часа после приема глюкозы; ангиография сосудов почек; для женщин: консультация врача акушера-гинеколога (маммолога), тест на беременность; консультация врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога (по показаниям). ГЛАВА 2 ПЕРЕЧЕНЬ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ РЕЦИПИЕНТА В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ4. Паспортные данные: дата рождения; место жительства; контактные телефоны. 5. Данные анамнеза: длительность заболевания (указать дату установления диагноза); длительность нахождения на диализе (указать дату первого диализа); число гемотрансфузий. 6. Обязательные методы обследования: определение группы крови по системам АВО и резус; HLA-типирование I класса (HLA-A, -B) и II класса (HLA-DR); регулярное определение предсуществующих HLA антител с периодичностью 1 раз в 3 месяца; общий анализ крови; общий анализ мочи (если есть моча); биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, билирубина, трансаминаз; определение активности щелочной фосфатазы; исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПВ с расчетом МНО; определение суточной потери белка с мочой (если есть моча); бактериологическое исследование мочи на уреапатогенную флору и грибы (если есть моча); бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; ФГДС; ЭКГ (для пациентов старше 50 лет и / или для пациентов с сахарным диабетом - ЭКГ с нагрузкой); профиль АД; эхокардиография; УЗИ органов брюшной полости и почек; допплер-УЗИ подвздошных сосудов; рентгенография органов грудной полости; вирусологическое обследование: методом ПЦР-ДНК ВЭБ, ВЗВ, методом ИФА (IgG и IgM) - токсоплазма, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов; антиген вируса гепатита B (HBsAg), антитела к вирусу гепатита C (анти-HCV); комплекс серологических реакций на сифилис; обнаружение антител к ВИЧ; кожный туберкулиновый тест (реакция Манту); консультации: врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога (для больных вирусным гепатитом B, и / или C), врача-эндокринолога (для больных сахарным диабетом), врача-стоматолога (санация очагов кариеса). ГЛАВА 3 КРИТЕРИИ ОТБОРА ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УМЕРШИХ ДОНОРОВ ПОЧЕК ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ7. Потенциальный умерший донор почек. Потенциальным донором почек для трансплантации является пациент, находящийся в отделении интенсивной терапии и реанимации, с несовместимыми с жизнью повреждениями головного мозга или крайне неблагоприятным прогнозом текущего тяжелого состояния вследствие: тяжелой черепно-мозговой травмы; массивного аневризматического субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния; обширного ишемического нарушения мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга; первичных неоперабельных неметастазирующих опухолей головного мозга; гипоксического и ишемического повреждения мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии, кроме случаев ятрогенного повреждения. 8. Клинические противопоказания к умершему донорству почек. 8.1. абсолютные противопоказания: возраст донора старше 65 лет, младше 5 лет; бактериальный сепсис; активная инфекция вирусной или бактериальной этиологии (ВИЧ, сифилис и другие); хронические заболевания почек; первичные заболевания почек; олигурическая острая почечная недостаточность; системные заболевания с повреждением почек (коллагенозы, васкулиты); злокачественные новообразования, за исключением примитивных (первичных опухолей центральной нервной системы - глиобластома, астроцитома, медуллобластома и некоторых неместазирующих опухолей кожи (базалиома)); 8.2. относительные противопоказания: возраст старше 60 лет; артериальная гипертензия; пролеченная инфекция (в том числе вирусные гепатиты); неолигурическая острая почечная недостаточность у донора; сахарный диабет; прикрытая перфорация кишечника; продолжительная холодовая ишемия; неудовлетворительное состояние гемодинамики. Гипотензия (при систолическом АД ниже 50 - 60 мм ртутного столба), олигурия в течение 24 - 48 часов, введение больших доз инотропных препаратов. Для защиты органов в организме потенциального донора необходимо поддерживать должный объем циркулирующей крови, хорошую гидратацию, стабильную гемодинамику, адекватный диурез, корректную дозировку вазоактивных веществ, применение метаболических и клеточных протекторов, гепаринизацию и воздержаться от назначения препаратов с токсическим действием. ГЛАВА 4 ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У УМЕРШЕГО ДОНОРА С БЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ9. После констатации смерти головного мозга выполняют верхне-, средне-, нижнесрединную или крестообразную лапаротомию. Мобилизуется правая половина толстой кишки и 12-перстная кишка по Кохеру. Выделяется бифуркация аорты, лигируется нижняя мезентериальная артерия. Мочеточники идентифицируются и выделяются глубоко в тазу, сохраняя при этом достаточное количество ткани на них. 9.1. При перфузии почек "на месте": в аорту вставляют двухбаллонный катетер (размер 20 по Шарьеру, с баллоном 6,7 мм). При отсутствии двухбаллонного катетера интубируют брюшную аорту или одну из наружных подвздошных артерий, лигируют контрлатеральную подвздошную артерию, верхнюю мезентериальную артерию, накладывают зажим на печеночную связку и лигируют брюшную аорту под диафрагмой проксимальнее чревного ствола. Интубируют нижнюю полую вену. Налаживают закрытую перфузионную систему. Через катетер (интубирующую трубку) начинают перфузию изолированного участка брюшной аорты, содержащей устья почечных артерий, охлажденным (температура - 0 - +4 °C) консервирующим раствором и их поверхностное охлаждение замороженным 0,9% раствором натрия хлорида. Используется 6 - 7 литров консервирующего раствора либо 4 - 5 литров 0,9% раствора натрия хлорида с последующим введением 2 литров консервирующего раствора. Почки широко мобилизуют, удаляют с участками аорты, нижней полой вены, мочеточниками и помещают в консервирующий раствор для транспортировки в отделение трансплантации в системе тающего льда. 9.2. При перфузии после эксплантации: аорта и нижняя полая вена мобилизуются и пережимаются дистально на уровне бифуркации и проксимально под диафрагмой. Почки широко мобилизуют и удаляют единым блоком с участками аорты и нижней полой вены между зажимами. Почки помещают в систему тающего стерильного льда. Продольно рассекают аорту, идентифицируют устья почечных артерий, через которые начинают перфузию охлажденным консервирующим раствором (температура - 0 - +4 °C). Используется 2 - 3 литра консервирующего раствора. Почки помещают в консервирующий раствор для транспортировки в отделение трансплантации в системе тающего льда. 10. Медикаментозные назначения. Непосредственно перед эксплантацией необходимо использовать высокие дозы метилпреднизолона (500 мг - 1 г) внутривенно, капельно, медленно на 0,9% растворе натрия хлорида, маннитол в дозе 1 г/кг внутривенно, капельно, проводить системную гепаринизацию в дозе 10000 - 30000 ЕД гепарина и с целью профилактики инфекционных осложнений - антибиотикотерапию (меропенем 500 мг - 1 г, внутривенно). ГЛАВА 5 ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У УМЕРШЕГО ДОНОРА С НЕБЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ11. В палате интенсивной терапии после констатации смерти донора на фоне прекращения самостоятельной сердечной деятельности, но при продолжающемся наружном массаже сердца, в условиях соблюдения асептики и антисептики проводят открытый доступ к правой бедренной артерии. В артерию вводят двухбалонный катетер на максимальную длину. Раздувают дистальный баллон катетера и проводят тракцию катетера в дистальном направлении таким образом, чтобы раздутый дистальный баллон зафиксировался на бифуркации аорты. Раздувают проксимальный баллон катетера и начинают перфузию охлажденным консервирующим раствором. В первый пакет с перфузионным раствором добавляют 1,5 млн. МЕ стрептокиназы и 25000 ЕД гепарина. Используется 8 - 10 л консервирующего раствора либо 6 - 8 литров 0,9% раствора натрия хлорида с последующим введением 2 литров консервирующего раствора. Одновременно начинают транспортировку трупа в операционную, где бригада врачей-трансплантологов проводит эксплантацию почек. При отсутствии технической возможности начать холодовую перфузию почек в палате интенсивной терапии необходимо в течение 5 - 10 минут транспортировать труп с небьющимся сердцем в операционную, продолжая при этом наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Дальнейшие мероприятия по эксплантации почек выполняются по методике перфузии и забора почек "на месте" с использованием двухбаллонного катетера (смотри пункт 9.1). ГЛАВА 6 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ-------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Объемы оказания медицинской помощи ¦
¦ +--------------------------------------------------------+----------------------------------------+
¦ ¦ Диагностика ¦ Лечение ¦
¦ Клинический +-----------------------+-----------+--------------------+-------------------------+--------------+
¦ диагноз ¦ ¦ кратность ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ обязательная ¦ (на ¦ дополнительная (по ¦ необходимое ¦ средняя ¦
¦ ¦ ¦госпиталь- ¦ показаниям) ¦ ¦ длительность ¦
¦ ¦ ¦ном этапе) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------------+-----------+--------------------+-------------------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
¦------------------+-----------------------+-----------+--------------------+-------------------------+---------------
Наличие Общий анализ крови ежедневно Гистологическое 1. Донор с бьющимся
трансплантирован- исследование сердцем.
ной почки Общий анализ мочи (если через день трансплантата (если 1.1. Уровень
Почечный есть моча) отсроченная функция предсуществующих HLA
трансплантат больше 7 дней, то антител >=85%, 5 - 6
(ранний Биохимическое ежедневно биопсия еженедельно, несовпадений по HLA.
послеоперационный исследование крови: пока не 1.1.1. При немедленной
период) определение восстановится функции:
концентрации общего функция антитимоцитарный 10 - 14 дней
белка, общего трансплантата). иммуноглобулин
билирубина, ЭКГ. (кроличий) -
холестерина, мочевины, Рентгенография 2 мг/кг/сут в/в;
мочевой кислоты, органов грудной
альбумина, креатинина, полости. такролимус - 0,05 мг/кг 2 постоянно
глюкозы, калия, натрия, Исследование раза в день с
кальция, магния, показателей концентрацией такролимуса
фосфора, С-реактивного кислотно-основного в крови 10 - 15 нг/мл в
белка состояния крови течение первых 6 месяцев,
после 5 дней затем уровень 5 -
Определение активности 1 раз в 10 нг/мл;
аспартатаминотрансфе- нед. Биохимическое
разы (далее - АсАТ), исследование крови: микофеноловая кислота 1 год
аланинаминотрансферазы определение натриевая соль
(далее - АлАТ), концентрации общего (микофенолата мофетил) -
щелочной фосфатазы холестерина, 720 мг (1 г) 2 раза в
(далее - ЩФ). холестерина день внутрь,
Клиренс по эндогенному 1 раз в липопротеинов далее перевод на постоянно
креатинину нед. высокой плотности, азатиоприн 1,5 мг/кг/сут,
холестерина внутрь;
Биохимическое 1 раз в липопротеинов низкой
исследование мочи: нед. плотности, преднизолон постоянно
уровень натрия, триацилглицеринов (метилпреднизолон):
мочевины, креатинина
Определение 20 (16) мг - при массе
Базовая концентрация 1 раз в концентрации тела пациента >=60 кг;
циклоспорина A нед. паратиреоидного 15 мг (12 мг) - при массе
(такролимуса) гормона тела пациента <=60 кг,
внутрь 1 раз в день в
Исследование 1-е сутки Радиоизотопная течение 2 месяцев,
показателей кислотно- после ренография (далее - затем редукция по 2,5 мг
основного состояния операции, РРГ) трансплантата (2 мг) в месяц до
крови далее по поддерживающей дозы 5 мг
показаниям Остеоденситометрия (4 мг). Возможна отмена
препарата при отсутствии
Определение 1 раз в эпизодов отторжения через
концентрации нед. 6 месяцев.
иммуноглобулинов
классов A, M, G. 1.1.2. Альтернативно:
Определение количества базиликсимаб (симулект): на 0-й и 4-й
субпопуляций T- и B- 0-й день - 1-я доза - 20 дни
лимфоцитов мг в/в;
4-й день - 2-я доза - 20
Ультразвуковая 1 - 2-е мг в/в;
допплерография сосудов сутки после
почечного операции такролимус - 0,05 мг/кг 2 постоянно
трансплантата раза в день (с уровнем
такролимуса в крови 10 -
УЗИ трансплантата 1 - 2-е 15 нг/мл в течение первых
сутки после 6 месяцев, затем уровень
операции, 5 - 10 нг/мл);
далее по микофеноловая кислота 1 год
показаниям, натриевая соль
но не реже (микофенолата мофетил)
1 раза в 720 мг (1 г) 2 раза/сут,
нед. внутрь,
далее перевод на постоянно
Исследование 1-е сутки азатиоприн 1,5 мг/кг/сут
показателей гемостаза: после внутрь;
АЧТВ, ПТВ с расчетом операции,
МНО, определение далее по преднизолон постоянно
концентрации показаниям (метилпреднизолон):
фибриногена 20 (16) мг - при массе
тела пациента >=60 кг;
Динамическая на 2-е - 3-и 15 мг (12 мг) - при массе
сцинциграфия сутки после тела пациента <=60 кг,
трансплантата операции, внутрь 1 раз в день в
далее по течение 2 месяцев,
показаниям затем редукция по 2,5 мг
(2 мг) в месяц до
поддерживающей дозы 5 мг
(4 мг). Возможна отмена
препарата при отсутствии
эпизодов отторжения через
6 месяцев.
1.1.3. При отсроченной
функции:
уменьшить дозу до появления
такролимуса до уровня в функции
крови 5 - 7 нг/мл;
микофеноловая кислота до появления
натриевой соли функции
(микофенолата мофетил) до
1800 мг (2,5 г) в сутки.
1.2. Повторная
трансплантация, 3 - 4
несовпадения по HLA-A,
-B, -DR антигенам,
несовпадение по 2 DR
антигенам.
1.2.1. При первичной
функции трансплантата:
базиликсимаб: 0-й и 4-й дни
на 0-й день - 1-я доза -
20 мг в/в;
на 4-й день - 2-я доза -
20 мг в/в;
циклоспорин 4 мг/кг 2 постоянно
раза в день внутрь (для
достижения базового
уровня в крови - 150 -
300 нг/мл - 4 месяца,
затем 50 - 150 нг/мл).
1.2.2. При отсроченной
функции трансплантата:
уменьшить дозу 3 месяца, но
циклоспорина до уровня в если были
крови 75 - 150 нг/мл; эпизоды
микофеноловая кислота отторжения - 6
натриевая соль месяцев
(микофенолата мофетил)
720 мг (1 г) 2 раза/сут,
внутрь;
далее замена постоянно
микофеноловой кислоты
(микофенолата мофетила)
на азатиоприн - 1,5
мг/кг/сут внутрь;
преднизолон постоянно
(метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе
тела пациента >=60 кг;
15 мг (12 мг) - при массе
тела пациента <=60 кг,
внутрь 1 раз в день в
течение 2 месяцев,
затем редукция по 2,5 мг
(2 мг) в месяц до
поддерживающей дозы 5 мг
(4 мг).
1.2.3. При отсроченной
функции трансплантата
более 7 дней:
отменить циклоспорин, в течение 10 -
начать внутривенное 14 дней
введение
антитимоцитарного
иммуноглобулина
(кроличий) 2 мг/кг/сут.
За 3 дня до отмены если функция
антитимоцитарного появилась
иммуноглобулина рано, то
назначить циклоспорин в антити-
дозировке, достаточной моцитарный
для уровня 150 - 300 глобулин
нг/мл в сыворотке крови, должен быть
если функция продолжен до 7
трансплантата дней (минимум)
восстановилась. Если
функции трансплантата
нет, то до уровня 75 -
150 нг/мл.
Во время лечения
антитимоцитарным
иммуноглобулином
еженедельного
гистологического
исследования
трансплантата не
требуется. Если после
курса антитимоцитарного
иммуноглобулина функция
трансплантата не
восстановилась, требуется
возобновить еженедельное
гистологическое
исследование
трансплантата.
При использовании
антитимоцитарного
иммуноглобулина убедиться
в том, что масса тела
пациента не превышает 3%
от "сухого" диализного
веса. Для пациентов с
заболеваниями сердечно-
сосудистой системы масса
тела должна быть равна
"сухому" диализному весу.
Если масса тела пациента
превышает указанные
нормативы, то провести
сеанс гемодиализа перед
назначением
антитимоцитарного
иммуноглобулина.
1.3. Все остальные
случаи.
1.3.1. При немедленной
функции:
базиликсимаб: 0-й и 4-й дни
на 0-й день - 1-я доза -
20 мг в/в;
на 4-й день - 2-я доза -
20 мг в/в;
циклоспорин 4 мг/кг 2 постоянно
раза/сут, внутрь до
базового уровня в крови -
150 - 250 нг/мл в течение
4 месяцев, затем 50 - 150
нг/мл;
микофеноловая кислота в течение 3
натриевая соль месяцев, но
(микофенолата мофетил) если были
720 мг (1 г) 2 раза/сут эпизоды
внутрь. отторжения, то
6 месяцев.
Далее, вместо постоянно
микофеноловой кислоты
(микофенолата мофетила),
азатиоприн 1,5 мг/кг/сут
внутрь;
преднизолон постоянно
(метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе
тела пациента >=60 кг;
15 мг (12 мг) - при массе
тела пациента <=60 кг,
внутрь 1 раз в день в
течение 2 месяцев,
затем редукция по 2,5 мг
в месяц до поддерживающей
дозы 2 - 4 мг.
1.3.2. При отсроченной временно, до
функции трансплантата: появления
уменьшить дозу функции
циклоспорина для трансплантата
достижения уровня в крови
75 - 150 нг/мл,
микофеноловая кислота временно, до
натриевая соль появления
(микофенолата мофетил) функции
900 мг (1,25 г) 2 трансплантата
раза/сут, внутрь;
преднизолон постоянно
(метилпреднизолон): 20
(16) мг - при массе тела
пациента >=60 кг; 15 мг
(12 мг) - при массе тела
пациента <=60 кг, внутрь
1 раз в день в течение 2
месяцев, затем редукция
по 2,5 мг (2 мг) в месяц
до поддерживающей дозы
2,5 - 5 мг (2 - 4 мг).
2. Донор с небьющимся 0-й и 4-й дни
сердцем.
Базиликсимаб:
на 0-й день - 1-я доза -
20 мг в/в;
на 4-й день - 2-я доза -
20 мг в/в.
Циклоспорин 2,5 мг/кг 2 постоянно
раза в день, внутрь для
достижения базового
уровня в крови - 75 - 150
нг/мл, но если почка
начала функционировать
рано, то повысить дозу до
уровня в крови - 150 -
300 нг/мл.
Микофеноловой кислоты 3 - 6 месяцев
натриевая соль
(микофенолата мофетил)
720 мг 2 раза/сут,
внутрь.
Далее замена
микофеноловой кислоты
(микофенолата мофетила)
на азатиоприн 1,5 постоянно
мг/кг/сут.
Преднизолон постоянно
(метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе
тела пациента >=60 кг;
15 мг (12 мг) - при массе
тела пациента <=60 кг,
внутрь 1 раз в день в
течение 2 месяцев,
затем редукция по 2,5 мг
(2 мг) в месяц до
поддерживающей дозы 2,5 -
5 мг (2 - 4 мг).
Во всех случаях:
меропенем 500 мг до 0 - 2 суток
трансплантации и 5 доз
через 8 часов каждая
после трансплантации;
ко-тримоксазол 480 мг/сут 6 месяцев
внутрь;
ранитидин 150 мг 2 3 месяца
раза/сут внутрь,
далее ранитидин 150 мг 1 3 месяца
раз/сут внутрь.
Альтернативно ранитидину: За 1 час до
омепразол 20 мг 1 - 2 операции и 4
раза/сут в/в, дня после
затем перорально (если в течение 1
язвенная болезнь в месяца
анамнезе) 20 мг 1 - 2
раза/сут внутрь.
Далее перевод на 5 месяцев
ранитидин 150 мг 1
раз/сут внутрь.
Маннитол 15% раствор 62,5 непосред-
г в/в, фуросемид 80 мг ственно перед
в/в, метилпреднизолон 500 реперфузией
мг в/в. почки
Ацетилсалициловая кислота 1 месяц
70 - 80 мг внутрь утром.
Если у пациента сахарный
диабет или уровень
тромбоцитов больше 500 x
9
10 , то увеличить дозу до
150 - 160 мг.
Нистатин 500000 МЕ внутрь 1 месяц
(жевать) 4 раза/сут.
Изониазид 300 мг/сут + 9 месяцев
пиридоксин 10 мг внутрь 1
раз/сут (при
необходимости
профилактики туберкулеза
- для пациентов, у
которых туберкулиновый
тест до операции был >=5
мм).
Ганцикловир в/в (во всех с 3-го дня
случаях, кроме случаев, после
когда донор транспланта-
серонегативный (далее - ции, 10 - 14
D-)/ реципиент дней
серонегативный (далее -
R-) по цитомегаловирусу
(далее - ЦМВ) - доза в
зависимости от клиренса
по креатинину).
Далее для D+/R-, D+/R+, 3 месяца
D-/R+ по ЦМВ-инфекции -
валганцикловир 450 мг 2
раза/сут.
Для D-/R- по ЦМВ- 1 месяц
инфекции - ацикловир 800
мг/сут.
Кальцитриол 0,25 мкг до
внутрь 2 раза/сут (при восстановления
отсроченной функции нормальной
трансплантата); функции
кальция карбонат 1,25 г/
холекальциферол 200 МЕ 2
раза/сут (во время еды) -
при отсроченной функции
трансплантата
Острое отторжение Гистологическое до и после РРГ трансплантата Метилпреднизолон 500 мг 3 дня
тубулоинтерстици- исследование лечения (250 мг, если масса тела
ального типа трансплантата пациента <=45 кг) в/в 1
раз/сут, разводить на 50
Общий анализ крови ежедневно мл 0,9% раствора хлорида
натрия, вводить в течение
Общий анализ мочи 2 раза в 30 минут.
нед.
Гепарин 5000 ЕД п/к 2 3 - 4 дня
Биохимическое ежедневно раза/сут.
исследование крови: При стероидрезистентном
определение отторжении к проводимому
концентрации общего базовому лечению
белка, общего добавить:
билирубина, антитимоцитарный 7 - 14 дней
холестерина, мочевины, иммуноглобулин (кроличий)
мочевой кислоты, 2 мг/кг/сут, в/в.
альбумина, креатинина, Начинать введение с
глюкозы, калия, натрия, тестовой дозы - 5 мг,
кальция, магния, растворенной в 100 мл
фосфора, C-реактивного 0,9% раствора хлорида
белка. натрия, вводить медленно
Определение активности 1 час, затем остальную
АсАТ, АлАТ ЩФ. дозу, растворять каждые
Клиренс по эндогенному 2 раза в 25 мг, минимум, в 50 мл
креатинину нед. 0,9% раствора хлорида
Биохимические 2 раза в натрия и вводить в
исследования мочи: нед. течение 8 часов в/в через
уровень натрия, центральную вену.
мочевины, креатинина Для профилактики побочных
эффектов за 15 - 30 минут
Определение суточной 2 раза в до основной (не тестовой
потери белка с мочой нед. дозы) ввести 500 мг
метилпреднизолона в/в +
Базовая концентрация 1 раз в 5 1 г парацетамола внутрь.
циклоспорина A дней При лечении отторжения
антитимоцитарным
Исследование ежедневно в иммуноглобулином
показателей кислотно- течение 5 азатиоприн и
основного состояния дней микофеноловая кислота
крови могут быть отменены.
Определение 2 раза в При использовании
концентрации нед. антитимоцитарного
иммуноглобулинов иммуноглобулина
классов A, M, G. (кроличьего) -
Определение количества профилактика
субпопуляций T- и B- цитомегаловирусной
лимфоцитов инфекции:
D-/R- - ацикловир внутрь, 1 месяц
Ультразвуковая 1 раз в доза корректируется в
допплерография сосудов нед. зависимости от клиренса
почечного трансплантата по эндогенному
креатинину:
УЗИ трансплантата 1 раз в 50 мл/мин - 800 мг 2
нед. раза/сут внутрь;
25 - 50 мл/мин - 200 мг 4
Исследование до раза/сут;
показателей гемостаза: назначения 10 - 25 мл/мин - 200 мг 3
АЧТВ, ПТВ с расчетом гепарина и раза/сут внутрь;
МНО и ПТИ. далее 2 менее 10 мл/мин - 200 мг
Определение раза в нед. 2 раза/сут внутрь.
концентрации D-/R+, D+/R+, D+/R- -
фибриногена валганцикловир 450 мг 2
раза/сут внутрь.
Динамическая 1 раз в
сцинциграфия нед. D-/R+, D+/R+, D+/R- - 3 месяца
трансплантата валганцикловир 450 мг 2
раза/сут внутрь.
Острое отторжение Гистологическое до и после Прямая перекрестная Антитимоцитарный 7 - 14 дней
васкулярного типа исследование лечения проба на совме- иммуноглобулин - 3 - 5
трансплантата стимость между мг/кг/сут, вводить в
текущей сывороткой течение 8 часов в/в через
Общий анализ крови ежедневно реципиента и центральную вену.
криоконсервиро- Для профилактики побочных
Общий анализ мочи ежедневно ванными лимфоцитами эффектов за 15 - 30 минут
донора до введения основной
(нетестовой дозы) ввести
Биохимическое 1 раз Уровень 500 мг метилпреднизолона
исследование крови: в нед. предсуществующих в/в + 1 г парацетамола
определение HLA антител внутрь.
концентрации общего Во время лечения
белка, общего Гистологическое отторжения азатиоприн и
билирубина, исследование микофеноловая кислота
холестерина, мочевины, трансплантата могут быть отменены.
мочевой кислоты, Сеансы плазмафереза N 5.
альбумина, креатинина, РРГ трансплантата Профилактика
глюкозы, калия, натрия, цитомегаловирусной
кальция, магния, инфекции:
фосфора, C-реактивного D-/R- - ацикловир внутрь, 1 месяц
белка. доза корректируется в
Определение активности зависимости от клиренса
АсАТ, АлАТ, ЩФ эндогенного креатинина:
50 мл/мин - 800 мг 2
Клиренс по эндогенному 2 раза раза/сут;
креатинину в нед. 25 - 50 мл/мин - 200 мг
4 раза/сут;
Биохимическое 2 раза 10 - 25 мл/мин - 200 мг
исследование мочи: в нед. 3 раза/сут;
определение менее 10 мл/мин - 200 мг
концентрации натрия, 2 раза/сут.
калия, креатинина, D-/R+, D+/R+, D+/R- - 3 месяца
мочевины валганцикловир 450 мг 2
раза/сут - 3 месяца.
Определение суточной 2 раза
потери белка с мочой в нед. Профилактика
пневмоцистной инфекции:
Базовая концентрация 1 раз в ко-тримоксазол 480 мг/сут 6 месяцев
циклоспорина A нед. внутрь
Исследование ежедневно в
показателей кислотно- течение 5
основного состояния дней
крови
Определение 2 раза
концентрации в нед.
иммуноглобулинов
классов A, M, G.
Определение количества
субпопуляций T- и B-
лимфоцитов
Допплер-УЗИ 1 раз в
нед.
УЗИ трансплантата 1 раз в
нед.
Исследование 2 раза в
показателей гемостаза: нед.
АЧТВ, ПТВ с расчетом
МНО и ПТИ.
Определение
концентрации
фибриногена
Динамическая 1 раз в
сцинциграфия нед.
Неспецифические Общий анализ крови 2 раза в Микционная Ципрофлоксацин 500 мг 2 10 дней
осложнения после нед. цистоуретрограмма раза/сут внутрь.
трансплантации Общий анализ мочи 1 раз в Внутривенная Далее, в зависимости от
почки: нед. урография результатов посева,
инфекция мочевых продолжить курс лечения
путей Бактериологическое однократно до 21 дня.
исследование мочи на При рецидивирующей
уреапатогенную флору и инфекции - ротация 3
грибы антибиотиков:
амоксициллин/клавулановая 3 месяца
УЗИ трансплантата 1 - 2 раза кислота 375 мг 1 раз/сут,
в нед. внутрь, вечером - 1
месяц, далее
Рентгенография органов однократно ко-тримоксазол 480 мг
мочевой системы 1 раз/сут внутрь - 1
месяц, далее - цефалексин
Бактериологическое трехкратно 500 мг или ципрофлоксацин
исследование мочи на 500 мг 1 раз/сут внутрь -
микобактерии 1 месяц.
туберкулеза (при Для профилактики 3 месяца
рецидивирующей грибковой инфекции:
инфекции) флуконазол 150 мг 1 раз в
неделю
Микобактериальная Общий анализ крови 2 раза в Изониазид 300 мг/сут 2 месяца
инфекция после нед. внутрь.
пересадки почки Общий анализ мочи по
показаниям Рифампицин 600 мг/сут 2 месяца
Рентгенография органов 1 раз в внутрь.
грудной полости нед.
Пиразинамид 20 - 30 мг/кг 2 месяца
Биохимическое 1 раз в (максимальная доза - 2,5
исследование крови: нед. грамма) внутрь.
определение Далее изониазид и 4 месяца
концентрации общего рифампицин внутрь.
билирубина, определение Если есть устойчивость к
активности АсАТ, АлАТ изониазиду, то может быть
использован этамбутол -
Бактериологическое трехкратно внутрь 15 - 25 мг/кг
исследование мочи на (максимальная доза - 2,5
микобактерии г) и стрептомицин - 15
туберкулеза мг/кг (максимальная
доза - 1 г) в/м, в/в
Консультация врача- однократно
фтизиатра
Легионеллез Рентгенография органов по Антибиотикотерапия (по
органов грудной грудной полости показаниям выбору):
полости кларитромицин 500 мг 2 7 - 10 дней
(Legionella Бактериологическое однократно раза/сут внутрь;
pneumophila) исследование мокроты,
бронхоальвеолярного азитромицин 600 мг/сут 7 - 10 дней
лаважа или мочи на внутрь;
Legionella pneumophila.
Консультация врача- левофлоксацин 250 мг 2 10 - 14 дней
инфекциониста раза/сут внутрь;
Клостридиоз Бактериологическое однократно Метронидазол 250 мг 4 10 дней
(Cl. difficile) исследование жидкого раза/сут внутрь
стула на клостридии для
всех пациентов, которые или ванкомицин 125 мг 4 10 дней
принимали антибиотики в раза/сут внутрь
течение 30 дней до
появления диареи, при
наличии минимум
3-кратного жидкого
стула за сутки и / или
болей в животе
Листериоз Бактериологическое однократно При менингоэнцефалите - 14 дней
(Listeria исследование ампициллин 200 мг/кг/сут
monocytogenes) спинномозговой жидкости в/м.
на аэробные и При септицемии - 14 дней
факультативно- ампициллин 200 мг/кг/
анаэробные сут + гентамицин
микроорганизмы 80 мг/сут в/м
Нокардиоз органов Рентгенография органов по Имипенем/циластатин 500 До
грудной полости грудной полости показаниям мг 4 раза в день в/в в нормализации
(Nocardia spp.) (не менее 2) сочетании с амикацином рентгенографии
10 - 15 мг/кг/сут в/в органов
грудной
Бактериологическое однократно полости
исследование мокроты,
бронхоальвеолярного
лаважа на микрофлору (с
учетом того что
Nocardia - грамположи-
тельный аэроб)
Цитомегаловирусная Общий анализ крови 2 раза в Определение ЦМВ Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 2 - 4 недели
болезнь нед. культуральным раза/сут.
методом в
Рентгенография органов по бронхоальвеолярной Альтернативно, 2 - 4 недели
грудной полости показаниям жидкости валганцикловир 900 мг (зависит от
Определение ЦМВ 2 раза/сут внутрь уменьшения
Биохимическое 2 раза в культуральным копий ДНК при
исследование крови: нед. способом или при ПЦР или
определение микроскопии в исчезновения
концентрации общего биопсийной ткани IgM)
белка, общего слизистой ЖКТ.
билирубина,
холестерина, мочевины,
мочевой кислоты,
альбумина, креатинина,
глюкозы, калия, натрия,
кальция, магния,
фосфора, C-реактивного
белка, АсАТ, АлАТ
Клиренс по эндогенному 1 раз в
креатинину нед.
Иммуноферментный анализ однократно
(далее - ИФА) и
полимеразная цепная
реакция (далее - ПЦР)
крови на маркеры
цитомегаловирусной
(далее - ЦМВ) инфекции
Фиброгастродуоденоско- однократно
пия (далее - ФГДС)
Вирусный HBsAg однократно Гистологическое Уменьшить дозу До
гепатит B исследование печени преднизолона исчезновения
HBeAg и количественный однократно Компьютерная (метилпреднизолона) до HBeAg и
ПЦР-анализ ДНК ВГБ томография (далее - 1,25 - 2,5 мг/сут (1 - 2 уменьшения
(при наличии HBsAg) КТ) органов брюшной мг/сут) внутрь или при количества
полости частых обострениях - копий ДНК ВГВ
Биохимическое однократно отменить его
исследование крови:
определение Ламивудин 100 мг/сут 7 дней
концентрации общего внутрь (коррекция дозы в
билирубина, АсАТ, АлАТ, зависимости от клиренса
альбумина по эндогенному
креатинину)
Общий анализ крови однократно
При резистентности к 2 месяца
УЗИ печени однократно ламивудину - продолжить
его назначение совместно
с фамцикловиром 250 мг
внутрь 2 раза/сут,
коррекция дозы в
зависимости от клиренса
по эндогенному креатинину
Урсодеоксихолевая кислота 1 месяц
250 мг/сут 1 раз на ночь
внутрь
Вирусный Допплерография сосудов однократно Гистологическое На предтрансплантационном при 1-м, 4-м
гепатит C печени для выявления исследование печени этапе при стойко активном генотипе - 48
портальной гипертензии КТ органов брюшной процессе: недель,
полости пегинтерферон альфа-2a при 2-м, 3-м
Анти-HCV однократно 180 мкг, п/к, 1 раз в генотипе - 24
неделю недели
ПЦР-анализ РНК ВГС однократно
(качественный, при После трансплантации при 1 месяц
необходимости - стабильной функции
количественный) трансплантата -
Генотипирование или однократно рибавирин - монотерапия
серотипирование ВГС при от 200 мг, внутрь
наличии маркеров ГС (коррекция дозы в
УЗИ печени однократно зависимости от клиренса
креатинина и массы тела)
Допплер-УЗИ печени однократно
Урсодеоксихолевая кислота 1 месяц
250 мг, 1 раз на ночь
внутрь
Полиомавирусная Гистологическое однократно Гистопатологическое Уменьшение До
инфекция исследование исследование иммуносупрессии в исчезновения
трансплантата трансплантата с сочетании с наблюдением Decoy-клеток и
окраской SV40. за появлением признаков отрицательного
Decoy клетки в моче однократно отторжения. результата ПЦР
(больше 10 клеток в Отмена стероидных ДНК BKV
поле зрения при большом гормонов и микофеноловой
увеличении) кислоты, азатиоприна.
Монотерапия циклоспорином
ПЦР ДНК BKV по в дозировке, позволяющей
(количественный) показаниям достигнуть базовый
уровень в крови 150 -
Биохимическое 1 раз в 200 нг/мл
исследование крови: нед.
определение
концентрации мочевины,
креатинина, калия,
натрия, кальция,
фосфора, АсАТ, АлАТ
Клиренс по эндогенному 1 раз в
креатинину нед.
Определение суточной 1 раз в
потери белка с мочой нед.
Грибковая инфекция Культуральное по КТ органов грудной Генерализованный процесс
исследование (кровь, показаниям полости, головного кандидозной этиологии в
моча и другие мозга зависимости от
биологические жидкости) чувствительности:
Магнитно-резонансная флуконазол 200 - 800 2 - 4 недели
Исследование грибов по терапия (далее - мг/сут в/в или
методом ПЦР показаниям МРТ) головного мозга амфотерицин B, 2 - 4 недели
с гандолиниумом лиофилизированная форма -
Рентгенография органов по 1 - 5 мг/кг/сут в/в, или
грудной полости показаниям Гистологическое амфотерицин B - 0,5 - 1,5 7 дней
Консультация врача- однократно исследование г/кг/сут в/в, или
инфекциониста биоптата пораженного
органа вориконазол по 6 мг/кг до 4-х недель
в/в две дозы, далее по 4
ФГДС мг/кг 2 раза в день,
далее
Цистоскопия вориконазол 200 мг внутрь
2 раза в день
Кандидурия:
удалить или заменить
уретральный катетер (если
установлен);
флуконазол 200 - 400 2 - 4 недели
мг/сут внутрь,
при неэффективности -
амфотерицин B 0,3 - 0,5 1 - 5 дней
мг/кг/сут в/в или
лиофилизированная форма
амфотерицина B - 1 - 5
мг/кг/сут в/в.
Промывание мочевого 1 - 5 дней
пузыря раствором
амфотерицина B 50 мг в
1000 мл стерильной воды
1 - 2 раза в день
Аспергиллез:
вориконазол по 6 мг/кг 7 дней
в/в две дозы, затем по 4
мг/кг 2 раза в день,
далее
вориконазол 200 мг до 4 недель
внутрь, 2 раза в день
При висцеральных
поражениях -
хирургическое иссечение
поврежденных тканей.
Гистоплазмоз:
местная (инвазивная)
Страницы документа: |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
