ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 7

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7

присоединение другой хирургической патологии (острый аппендицит, перфорация дивертикула, мезентериальный тромбоз и пр.).

Диагностика:

типичная клиника (боли в животе, напряжение мышц, перитонеальная симптоматика) у больных после ОТП может быть стертой. На первое место может выступать общая симптоматика, связанная с интоксикацией. Следует учитывать, что на фоне иммуносупрессии часто развивается кандидозный перитонит, имеющий крайне плохой прогноз. Клиника перитонита стерта при ИВЛ;

УЗИ - появление жидкости в брюшной полости, признаки пареза кишечника, при диагностической пункции выявляется мутное отделяемое с большим содержанием нейтрофилов, при микроскопии могут выявляться грибы. Отделяемое исследуется бактериологически (согласно разделу асцит).

Показания к операции:

распространенный перитонит;

местный перитонит при невозможности дренирования малоинвазивным способом;

отграниченные жидкостные скопления, а также абсцессы подлежат пункции и дренированию под контролем УЗИ.

Терапия:

Снятие швов с передней брюшной стенки. Вариант санации, дренирования и ушивания передней брюшной стенки зависит от степени распространенности перитонита, его источника, а также характера экссудата:

эвакуация содержимого, устранение причины перитонита, обработка зоны интереса физиологическим раствором с антибиотиками, дренирование;

эвакуация выпота, устранение причины перитонита, лаваж 6000 мл 0,9% раствора хлорида натрия с антибиотиками широкого спектра действия или растворами антисептиков, дренирование 2 - 4 дренажами.

При необходимости выполнения программированной релапаротомии брюшная полость ушивается через все слои провизорными швами или изолируется при помощи изолирующих антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System; V.A.C. Cram Foam; V.A.C. White Foam.

При необходимости проводится назоинтестинальная интубация, налаживается активная аспирация из раны. "Плановая" санация брюшной полости осуществляется ежедневно (3 - 5-кратно) до ликвидации явлений перитонита, после чего апоневроз ушивается отдельными швами (пролен 2), а кожа остается открытой. В ряде случаев возможна ежедневная 2-кратная санация брюшной полости.

При распространенном перитоните проводится продленная ИВЛ.

Антибиотикотерапия - 3-компонентная с учетом антибиотикочувствительности (согласно разделу антибиотикотерапия).

Коррекция водно-электролитного баланса осуществляется на основе данных лабораторных исследований, а также центральной гемодинамики (при необходимости устанавливается катетер Сван-Ганца).

Больному проводится парентеральное питание в сочетании с энтеральным зондовым питанием. При появлении полиорганной недостаточности проводится терапия соответствующих нарушений. При необходимости (острая почечная недостаточность, признаки отека легких, респираторный дистресс-синдром) проводится гемодиализ или гемофильтрация;

10.8. желудочно-кишечное кровотечение после трансплантации печени.

Причины:

острые язвы ЖКТ;

тромбоз воротной вены, осложненный кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка;

гемофилия;

кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка без тромбоза воротной вены.

Диагностика:

ФГДС;

УЗИ брюшной полости с допплерографией;

коагулограмма;

общий анализ крови: уровень эритроцитов, гемоглобин, гематокрит + с подсчетом количества тромбоцитов крови.

Профилактика:

назначение Н2-гистаминоблокаторов и обволакивающих средств до и после трансплантации печени;

рациональное, своевременно начатое энтеральное зондовое питание.

Лечебные мероприятия:

до ФГДС - промывание желудка ледяной водой;

эндоскопический гемостаз (коагуляция, обкалывание этоксисклеролом, склерозирование варикозных вен пищевода);

при кровотечении из варикозных вен пищевода - постановка зонда Блэкмора, соматостатин (и лучше его синтетический аналог - октреотид) внутривенно со скоростью 50 мкг/час, глицерил тринитрат (нитроглицерин) 1% раствор внутривенно 1 - 2 мг/час, эсмолол раствор 10 мг/мл со скоростью 80 мг / 30 сек, затем 150 - 300 мг/кг/мин под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ;

переливание свежезамороженной плазмы, е-аминокапроновой кислоты, транексамовой кислоты;

переливание эритромассы при кровотечении средней и тяжелой степени тяжести (гемоглобин менее 90 г/л, гематокрит менее 28).

Показания к операции:

тромбоз воротной вены (тромбэктомия, портокавальный анастомоз, ретрансплантация);

кровотечение, не купируемое консервативными методами;

10.9. тромбоз воротной вены.

Причины:

гиперкоагуляция;

перегиб воротной вены в области анастомоза;

технически плохо выполненный анастомоз.

Диагностика:

резкое ухудшение состояния больного (энцефалопатия);

нарастание явлений печеночной недостаточности;

нарастание/появление асцита;

пищеводно-желудочное кровотечение.

Показания к операции:

прогрессирование печеночной недостаточности и верифицированный диагноз тромбоза являются показанием к экстренной операции, если состояние больного позволяет ее выполнение;

10.10. тромбоз печеночной артерии.

Причины:

гиперкоагуляция;

технически плохо выполненный анастомоз;

кинкинг (перегиб) печеночной артерии.

Клиника:

ухудшение общего состояния больного;

появление признаков дисфункции печени (нарастание концентрации билирубина; активности АлАТ, АсАТ и ЛДГ до нескольких тысяч МЕД за сутки; нарастание концентрации лактата, увеличение протромбинового времени, появление энцефалопатии, гипотермии, гипогликемии);

сепсис;

несостоятельность билиарного анастомоза и желчные затеки;

абсцессы печени;

неанастомотические стриктуры желчных протоков, в отдаленный период после операции развивается картина, напоминающая первичный склерозирующий холангит (множественные стриктуры внутрипеченочных желчных протоков).

Диагностика:

в 30% случаев тромбоз артерии остается незамеченным ввиду маскирования клиники другими причинами дисфункции трансплантата;

УЗИ брюшной полости с допплерографией;

селективная ангиография, КТ-ангиография.

Терапия:

назначение антибиотиков широкого спектра действия;

тотальное парентеральное питание;

селективная деконтаминация кишечника;

экстренная операция (если позволяет состояние больного), тромбэктомия с реанастомозированием артерии (возможно использование артериального кондуита).

ретрансплантация;

10.11. иммунологические осложнения: реакция отторжения.

Реакция отторжения проявляется следующими клиническими признаками:

недомогание;

лихорадка;

напряжение трансплантата;

отек трансплантата;

ухудшение функции (увеличение активности АсАТ, увеличение концентрации билирубина, снижение продукции желчи).

Для оптимизации диагностики осложнений послеоперационного периода возможно применение технологий телемедицины.

ГЛАВА 11 РЕАКЦИЯ ОТТОРЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

11. Реакция отторжения печени включает следующие состояния:

11.1. острая реакция отторжения печени.

Обычно развивается на 7 - 14 сутки после трансплантации печени, но может возникать в любой срок до 3 месяцев после ОТП. Показана ранняя биопсия печени для дифференциальной диагностики с другими причинами дисфункции трансплантата.

Признаки (неспецифические):

увеличение уровней активности ЩФ, ГГТ, трансаминаз, увеличение концентрации билирубина;

при наличии наружного билиарного дренажа желчь становится водянистой и более светлой, уменьшается ее количество;

лихорадка;

лимфоцитоз;

эозинофилия;

отек трансплантата.

Во всех случаях подозрения на реакцию отторжения следует исключить билиарную гипертензию (билиарные стриктуры), вирусный (CMV, HCV, HBV) гепатит, тромбоз печеночной артерии и воротной вены, после чего необходима биопсия печени и морфологическое исследование;

11.2. хроническая реакция отторжения печени.

Хроническая реакция отторжения характеризуется прогрессирующей желтухой, обструктивным биохимическим профилем, связанными с облитеративной артериопатией и постепенной непрекращающейся потерей желчных протоков (исчезновение желчных протоков - bile duct vanishing).

Синтетическая функция печени, как правило, долго остается интактной. Больной может чувствовать себя хорошо, единственным признаком может являться гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ и ГГТ.

В ряде случаев хроническое отторжение может протекать быстро.

Диагноз основывается на данных морфологического исследования:

потеря желчных протоков в 50% портальных трактов из 20 осмотренных портальных трактов;

концентрическая интимальная гиперплазия и гладкомышечная гиперплазия артерий;

при целиакографии может выявляться обрыв внутрипеченочных артерий.

Гистология хронического отторжения:

прогрессивное повреждение бассейна печеночной артерии, манифестирующее клиническим влиянием на желчные протоки:

характерным является потеря желчных капилляров в портальных трактах;

потеря мелких артерий в портальных трактах;

истончение стенок артерий, появление субинтимальных пенистых клеток, а также периваскулярного фиброза;

центролобулярный холестаз, интрасинусоидальные пенистые клетки, небольшие очаги ацидофильных некрозов, атрофия цетролобулярных гепатоцитов, их баллонирование, перивенулярный склероз.

Терапия хронического отторжения: конверсия на такролимус, постановка больного в лист ожидания для ретрансплантации, так как медикаментозное лечение, как правило, не дает эффекта.

ГЛАВА 12 ПОСЛЕТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

12. Посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения (PTLD - posttransplant lymphoproliferative disorder, англ.) могут встречаться в любые сроки (по данным разных авторов от 1 месяца до 14 лет после трансплантации). Однако наиболее часто в пределах 1 года. Поражение лимфоидной ткани обычно связано с вирусом Эпштейна-Барр (в 41% при иммуносупрессии циклоспорином A в отличие от доциклоспоринового периода - 12%) и провоцируется лимфодеплецирующей терапией.

Клинические проявления вариабельны, наиболее часто поражаются область головы и шеи, а также желудочно-кишечный тракт.

Симптомы:

лимфаденопатия, лихорадка, потеря веса, боли в животе, тонзиллит, ночные поты, инфекция верхних дыхательных путей, диарея;

клинический синдром, не отличимый от мононуклеоза с лихорадкой и лимфаденопатией;

отек миндалин с острой обструкцией верхних дыхательных путей;

острая кишечная непроходимость или перфорация полого органа;

лимфоидная пролиферация в трансплантате (печень или почки), напоминающая крупноклеточные лимфомы. Редко поражаются легкие, почки, простата, развивается сепсис и полиорганная недостаточность.

Большинство очагов представлены поликлональными клетками. Быстротечные (фульминантные) формы встречаются редко, при этом необходимо снижать дозировки иммуносупрессантов и назначать противовирусные преапараты. Иногда развивается моноклональное агрессивное поражение, требующее антилимфомной терапии.

Ранняя диагностика с правильной редукцией (или конверсией на ритуксимаб) иммуносупрессии и антивирусной терапией (высокие дозы ацикловира, ганцикловира) позволяет улучшить прогноз заболевания.

ГЛАВА 13 ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

13. Дисфункция почек и заместительная почечная терапия.

Почечная дисфункция может явиться результатом острого канальцевого некроза, нефротоксичности лекарственных препаратов, гиповолемии, компартмент-синдрома и предсуществующего гепаторенального синдрома. Факторами риска является интраоперационная длительная гипотензия, дисфункция трансплантата, сепсис, наличие гепаторенального синдрома или другой органической патологии почек (чаще это мембранопролиферативный гломерулонефрит) до операции. Ранним признаком нарушения функции почек является олигоурия (диурез менее 500 мл/сут). Повышенные уровни азотистых соединений в крови, мочевины, креатинина подтверждают диагноз. В таких ситуациях обязателен мониторинг показателей центральной гемодинамики (сердечный выброс, сердечный индекс, индекс внесосудистой жидкости в легких, индекс вариабельности ударного объема, фракция фракции выброса, индекс проницаемости легочных капилляров, общее периферическое сосудистое сопротивление, центральное венозное давление), почасового диуреза, клиренса креатинина, осмолярности мочи, биохимического исследования крови и мочи (калий, натрий, хлор, кальций, мочевина, креатинин), массы тела.

Терапия:

коррекция гепаторенального синдрома: трансфузии альбумина, растворов желатина, вазопрессин или его синтетические аналогии (десмопрессин или терлипрессин) внутривенно 0,3 - 0,4 мкг/кг;

при гиповолемии используется инфузионная терапия до нормализации показателей волемии;

исключить нефротоксичные препараты (аминогликозиды, ингибиторы АПФ и другие), контроль концентрации потенциально нефротоксичных антибактериальных препаратов в крови (ванкомицин), переход на препараты без нефротоксичного действия (линезолид);

снижение доз ингибиторов кальциневрина;

использование допамина в почечных дозах (2 - 5 мкг/кг/мин);

применение диуретиков.

Абдоминальный компартмент-синдром возможен у гипергидратированных пациентов с повышенным давлением в брюшной полости. Показаны парацентез при напряженном асците, декомпрессионная лапаротомия.

Критерии для начала почечной заместительной терапии (ПЗТ) в ОИТ:

олигоурия (количество мочи менее 200 мл / 12 час);

анурия (мочи менее 50 мл / 12 час);

тяжелый ацидоз (рН менее 7,1) вследствие метаболического ацидоза;

азотемия (мочевина более 30 ммоль/л);

                     +                                     +
     гиперкалиемия (К  более 6,6 ммоль/л или быстрый рост К );

подозрение на органные нарушения, вызванные уремией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/миопатия);

                             +
     тяжелая дизнатриемия (Na  более 160 или менее 115 ммоль/л);

гипертермия (температура более 39,5 °C);

клинически значимый отек органа (особенно легких);

передозировка лекарственных средств;

переливание большого количества компонентов крови с риском развития у пациентов отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Определение 2 - 3 критериев является показанием для начала ПЗТ.

У больных после трансплантации печени основным методом экстракорпоральной детоксикации при почечной недостаточности является продленная вено-венозная гемодиафильтрация (далее - ПВВГДФ), так как эта методика:

оказывает минимальное влияние на изменения внутричерепного давления;

нестабильные показатели гемодинамики не являются противопоказанием для проведения ПВВГДФ.

Для проведения продленных методов заместительной почечной терапии необходимо наличие определенного оборудования (типа "Мультифитрат").

У большинства пациентов после трансплантации печени почечная дисфункция разрешается в течение короткого периода при экстракорпоральной детоксикации и не требует дальнейшего проведения хронического гемодиализа.

Показания к применению экстракорпоральной системы поддержки функции печени (типа альбуминового диализа "Прометей", "МАРС"):

хроническая печеночная недостаточность на почве хронических воспалительно-дегенеративных процессов;

терминальная стадия патологии печени с гепаторенальным синдромом - в плане предтрансплантационной подготовки;

острая печеночная недостаточность на почве:

острого вирусного гепатита;

отравления гепатотоксическими соединениями;

массивных резекций печени;

осложнений гемотрансфузий;

нефункционирующего трансплантата печени;

острого криза отторжения печени.

ГЛАВА 14 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

14. Реабилитация больных и динамическое наблюдение включают:

Режим, диету, профилактику инфекций, психотерапевтическую поддержку больных после операции.

При гладком течении после трансплантации печени больной выписывается на 14 - 21 сутки после операции, при этом пребывание его в палате интенсивной терапии не превышает 3 - 5 дней. При осложненном течении послеоперационного периода стационарное лечение может затянуться до 3 - 5 месяцев. Перед выпиской больным на руки выдаются подробная выписка, схема приема иммуносупрессоров, график плановых консультаций в центре трансплантации, рекомендации по диете, а также приемы самоконтроля и регистрации симптомов, предполагающих неотложную связь с координационным центром трансплантации печени (признаки дисфункции трансплантата, и присоединения бактериальной или вирусной инфекции).

После выписки в первые 3 месяца необходим еженедельный амбулаторный осмотр пациентов. Специальной реабилитации и пребывания больных в санаториях не требуется. Один раз в 10 дней контролируются уровень такролимуса или циклоспорина A в крови, биохимические анализы крови, при необходимости амбулаторно проводятся бактериологические анализы и вирусологическое обследование больных.

Протокол проведения иммуносупрессии предполагает ежедневный прием такролимуса или циклоспорина A.

Через 3 месяца при стабильном состоянии пациента плановые осмотры и контроль концентрации такролимуса или циклоспорина A в крови осуществляются 2 раза в месяц (до 12 месяцев после трансплантации). Через год после трансплантации печени контрольные амбулаторные обследования проводятся 1 раз в месяц.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7

Архив документов Папярэдні | Наступны