|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"< Главная страница Стр. 4Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | ¦ ¦минут (первое ¦Массаж спины, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦присаживание под ¦верхних и нижних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем ¦конечностей (7 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструктора ЛФК) ¦12 мин). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; бритье, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чистка зубов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦умывание сидя ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦II ¦а) То же + ¦Комплекс ¦Информация о ¦4 - 7¦ ¦ ¦присаживание (до ¦упражнений N 1 ¦необходимости и ¦ ¦ ¦ ¦20 мин) на краю ¦лежа на спине. ФТ ¦безопасности ¦ ¦ ¦ ¦кровати, свесив ¦малых мышечных ¦контролируемых ¦ ¦ ¦ ¦ноги, 2 - 3 раза ¦групп без ¦умеренных ФТ ¦ ¦ ¦ ¦в день, прием ¦эспандеров. Массаж¦ ¦ ¦ ¦ ¦пищи сидя, ¦спины. Тренировка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользование ¦вдоха и выдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туалетом. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пересаживание на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стул и выполнение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦того же объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бытовых нагрузок,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сидя на стуле ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦ ¦б) То же + ходьба¦Комплекс ¦Настольные игры, ¦ 8 - ¦ ¦ ¦по палате, прием ¦упражнений N 2 ¦вышивание, ¦ 11 ¦ ¦ ¦пищи, сидя за ¦сидя, ¦рисование и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦столом, мытье ног¦индивидуально. ¦Краткая информация ¦ ¦ ¦ ¦с помощью ¦Продолжение ФТ ¦о сущности ¦ ¦ ¦ ¦персонала, ¦малых мышечных ¦вторичной ¦ ¦ ¦ ¦одевание. В ¦групп без ¦профилактики ИБС, ¦ ¦ ¦ ¦течение времени ¦эспандеров. ¦сердечной ¦ ¦ ¦ ¦бодрствования - ¦Тренировка вдоха и¦недостаточности, ¦ ¦ ¦ ¦сидение на стуле,¦выдоха ¦нарушений ритма, ¦ ¦ ¦ ¦частое (4 - 8 ¦ ¦тромбоэмболических ¦ ¦ ¦ ¦раз) вставание с ¦ ¦осложнений ¦ ¦ ¦ ¦кровати ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦III ¦а) То же + ¦Комплекс ¦То же + через ¦ 9 - ¦ ¦ ¦бытовые нагрузки,¦упражнений N 2, 3 ¦каждые 15 минут ¦ 12 ¦ ¦ ¦положение "сидя" ¦сидя, ¦работы - 10 минут ¦ ¦ ¦ ¦без ограничений, ¦индивидуально. ¦отдыха. Телевизор. ¦ ¦ ¦ ¦ходьба по палате ¦Физиотерапия ¦Беседа о видах ¦ ¦ ¦ ¦до 150 м в 2 - 3 ¦(далее - ФТ) малых¦нагрузок, о ¦ ¦ ¦ ¦приема ¦мышечных групп с ¦значении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использованием ¦двигательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эспандеров. ¦активности, ФТ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тренировка мышц ¦психологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вдоха и выдоха. ¦проблемах после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Психологическое ¦операции, о вреде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тестирование ¦курения ¦ ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦ ¦б) То же + ходьба¦Комплекс ¦То же + пользование¦13 - ¦ ¦ ¦до 300 м в 2 - 3 ¦упражнений N 2, 3 ¦телефоном, прием ¦ 17 ¦ ¦ ¦приема ¦сидя, ¦посетителей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуально. ФТ ¦родственников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦малых мышечных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦групп с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использованием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эспандеров. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тренировка вдоха и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдоха ¦ ¦ ¦ ¦----------+-----------------+------------------+-------------------+------ Физическую активизацию начинают с ДГ, исключая задержку дыхания, натуживание. После полного выдоха делают короткую паузу (1 - 3 секунды). Дышать следует через нос, кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы - полное дыхание. Вдох форсировать не нужно, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха. Продолжительность индивидуальных занятий ДГ - до 40 минут 1 - 2 раза в день. 42.1. Порядок проведения реабилитационных мероприятий: 42.1.1. лекарственные и физиотерапевтические воздействия; 42.1.2. ЛФК; 42.1.3. 1 час отдыха; 42.1.4. тренировка мышц вдоха и выдоха на спирометрах; 42.1.5. массаж можно выполнять как до процедуры ЛФК, так и после в зависимости от целей массажа. С целью противодействия застойным явлениям в органах брюшной полости и малом тазу используются упражнения для повышения и снижения внутрибрюшного давления для крупных мышечных групп туловища и движения туловища в разных направлениях, которые стимулируют венозную гемодинамику в направлениях: портальная вена - печень - печеночная вена, нижняя полая вена - правое предсердие. ЛФК при режиме IА - IБ (таблицы 10, 11) выполняется лежа под руководством инструктора ЛФК. Число упражнений и интервалов отдыха регулируется самим пациентом по его самочувствию. Продолжительность занятия увеличивается постепенно за счет числа повторений каждого упражнения, постепенно может нарастать и темп выполнения упражнений. Таблица 11 Комплексы лечебной физкультуры у больных после трансплантации сердца при разных режимах двигательной активности-----------------------------------------------------------+---------- ¦ Содержание ¦ Дозировка ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦ Комплекс N 1 (темп медленный) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦1. Исходное положение (далее - и.п.): лежа на спине с ¦5 - 6 раз ¦ ¦высоко поднятым изголовьем, ноги прямые, руки вдоль ¦ ¦ ¦туловища; вдох, удлиненный выдох (диафрагмальное дыхание).¦ ¦ ¦2. Сжать кисти рук - вдох; выпрямить кисти рук - выдох ¦5 - 6 раз ¦ ¦(удлиненный). ¦5 - 6 раз ¦ ¦3. Согнуть стопы - вдох; разогнуть стопы - выдох ¦5 - 6 раз ¦ ¦(удлиненный). ¦ ¦ ¦4. Одновременные движения в лучезапястных и голеностопных ¦ ¦ ¦суставах - вдох; выдох (с расслаблением). ¦3 - 4 раза ¦ ¦5. Отдых 1 мин (контроль ЧСС, АД, самочувствия), спокойное¦3 - 4 раза ¦ ¦дыхание. ¦ ¦ ¦6. И.п. - руки вдоль туловища: согнуть руки к плечам - ¦3 - 4 раза ¦ ¦вдох; руки выпрямить - выдох (с расслаблением). ¦ ¦ ¦7. И.п. - ноги прямые: согнуть правую (левую) ногу, ¦3 - 4 раза ¦ ¦скользя по постели - вдох; выпрямить ногу - выдох (с ¦ ¦ ¦расслаблением). ¦ ¦ ¦8. И.п. - руки к плечам согнуты: руки отвести в сторону ¦ ¦ ¦(локти скользят по подушке) - вдох; вернуться в и.п. - ¦3 - 4 раза ¦ ¦прижать локти к груди - выдох (с расслаблением). ¦ ¦ ¦9. И.п. - согнуть ноги в коленях: наклоны ног вправо ¦3 - 4 раза ¦ ¦(влево) - вдох; и.п. - выдох. ¦ ¦ ¦10. И.п. - лежа на спине, ноги выпрямить, руки в замок ¦8 - 10 раз ¦ ¦внизу: руки поднять вперед - вдох; руки вниз - выдох ¦ ¦ ¦(с расслаблением). ¦ ¦ ¦11. И.п. - лежа на спине: круговые движения в ¦ ¦ ¦голеностопных суставах, дыхание спокойное ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦ Комплекс N 2 (темп медленный) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦1. И.п. - сидя на кровати, свесив ноги: вдох, удлиненный ¦5 - 6 раз ¦ ¦выдох. ¦ ¦ ¦2. Сжать кисти рук - вдох; выпрямить кисти рук - выдох ¦5 - 6 раз ¦ ¦(удлиненный). ¦ ¦ ¦3. Согнуть стопы - вдох; разогнуть стопы - выдох ¦5 - 6 раз ¦ ¦(удлиненный). ¦ ¦ ¦4. Круговые движения в голеностопных суставах: вдох, выдох¦5 - 6 раз ¦ ¦(с расслаблением). ¦ ¦ ¦5. Одновременные движения в лучезапястных и голеностопных ¦ ¦ ¦суставах: вдох, выдох (с расслаблением). ¦ ¦ ¦6. И.п. - руки вдоль туловища: согнуть руки к плечам - ¦3 - 4 раза ¦ ¦вдох; руки выпрямить - выдох (с расслаблением), то же ¦ ¦ ¦с правой руки. ¦ ¦ ¦7. Левую ногу выпрямить в колене - вдох, и.п. - выдох (с ¦3 - 4 раза ¦ ¦расслаблением), то же с правой ноги. ¦ ¦ ¦8. И.п. - руки на коленях: спокойное (диафрагмально- ¦1 минута ¦ ¦релаксационное) дыхание. ¦ ¦ ¦9. И.п. - руки в замок внизу: руки вперед-вверх - вдох; ¦3 - 4 раза ¦ ¦и.п. - выдох (с расслаблением). ¦ ¦ ¦10. Наклоны головы: вперед - вдох; и.п. - выдох (с ¦1 минута ¦ ¦расслаблением), то же вправо и влево. ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦ Комплекс N 3 (темп средний) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦1. И.п.: сидя на стуле, руки на коленях. Сгибание рук к ¦8 - 10 раз ¦ ¦плечам, сжимая кисти в кулак, - вдох, и.п. - выдох. ¦ ¦ ¦2. И.п. то же. Сгибание стоп. Разгибание стоп. Дыхание ¦8 - 10 раз ¦ ¦такое же. ¦ ¦ ¦3. И.п.: сидя на стуле, руки на поясе. Поднять правую руку¦8 - 10 раз ¦ ¦вверх, левую опустить и отвести назад - вдох, и.п. - ¦ ¦ ¦выдох. ¦ ¦ ¦4. И.п. то же. Ходьба "сидя", высоко поднимая колени. На ¦30 - 40 секунд¦ ¦2 - 3 шага - вдох, на 4 - 6 - выдох. ¦ ¦ ¦5. И.п. то же. Развести руки в стороны - вдох, обхватить ¦4 - 6 раз ¦ ¦руками грудную клетку - удлиненный выдох. ¦ ¦ ¦6. И.п.: сидя на стуле, руками держаться за край стула, ¦8 - 10 раз ¦ ¦правую ногу вытянуть вперед. Поочередная смена положения ¦ ¦ ¦ног. На 2 - 3 движения - вдох, на 4 - 6 - выдох. ¦ ¦ ¦7. И.п.: сидя на стуле, руки на поясе, прямые ноги ¦6 - 8 раз ¦ ¦разведены в стороны. Поворот в сторону до отказа с ¦ ¦ ¦отведением правой руки вправо ладонью вверх вдох, наклон ¦ ¦ ¦вперед, достать правой ладонью носок левой ноги, ¦ ¦ ¦выпрямиться - и.п. - удлиненный выдох. То же выполнить ¦ ¦ ¦левой рукой. ¦ ¦ ¦8. И.п.: сидя на стуле, руки на поясе. Встать и развести ¦4 - 6 раз ¦ ¦руки в стороны - вдох, и.п. - удлиненный выдох. ¦ ¦ ¦9. И.п.: сидя, держаться за край стула. Отвести прямую ¦6 - 8 раз ¦ ¦правую ногу в сторону - вдох, и.п. - удлиненный выдох ¦каждой ногой ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦ Комплекс лечебной гимнастики N 4 (темп медленный) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦1. И.п.: лежа на спине. Постараться максимально расслабить¦1 минута ¦ ¦мышцы шеи, плечевого пояса и рук. ¦ ¦ ¦2. И.п. то же. Согнуть ногу в коленном и тазобедренном ¦4 - 6 раз ¦ ¦суставе - вдох, выпрямить ногу - выдох. ¦поочередно ¦ ¦ ¦обеими ногами ¦ ¦3. И.п. то же. Руки вдоль туловища. Совершать наклоны ¦ ¦ ¦сначала в одну сторону с движениями одной руки вдоль ¦ ¦ ¦туловища к колену, а другой - к подмышечной области - ¦ ¦ ¦выдох. Вернуться в исходное положение - вдох. Выдох. То же¦ ¦ ¦в другую сторону. ¦ ¦ ¦4. И.п. то же. Повороты головы вправо и влево, ухом ¦ ¦ ¦касаться постели. Обязательно останавливать на 1 секунду ¦ ¦ ¦голову в промежуточном положении (когда нос направлен в ¦ ¦ ¦потолок). Дыхание произвольное. ¦ ¦ ¦5. И.п. то же. Наклоны головы вперед и разгибание ¦ ¦ ¦назад. Обязательно останавливать на 1 секунду голову в ¦ ¦ ¦промежуточном положении (когда нос направлен в потолок). ¦ ¦ ¦Дыхание произвольное. ¦ ¦ ¦6. И.п. то же. Руки в стороны: правую ладонь тянуть к ¦ ¦ ¦левой, приподнимая правое плечо и лопатку, то же в другую ¦ ¦ ¦сторону. Дыхание произвольное. ¦ ¦ ¦7. И.п.: лежа на правом боку, правая рука под головой. ¦ ¦ ¦Выпрямить левые ногу и руку, поднять их вверх и слегка ¦ ¦ ¦прогнуться. То же на левом боку. ¦ ¦ ¦8. И.п.: лежа на спине. Потянуться, вытянуть руки за ¦5 - 6 раз ¦ ¦голову - вдох. Руки вдоль туловища - выдох. ¦ ¦ ¦9. И.п.: сидя на стуле, руки согнуты в локтевых ¦ ¦ ¦суставах, а пальцы кистей уложены на область плечевых ¦ ¦ ¦суставов. Производить круговые движения рук в плечевых ¦ ¦ ¦суставах, вращая руки сначала в наружную сторону, а затем ¦ ¦ ¦внутрь, постепенно увеличивая амплитуду движений. ¦ ¦ ¦10. Сесть на стул, положить руки за голову, сцепив их в ¦5 - 10 раз ¦ ¦кистях. Разводя руки кзади, делать вдох, сводя их вперед -¦ ¦ ¦выдох. ¦ ¦ ¦11. И.п.: сидя на стуле, ноги на ширине плеч, руки на ¦ ¦ ¦поясе. Делать повороты туловища влево и вправо (4 - 5 раз ¦ ¦ ¦в каждую сторону). Дыхание произвольное. ¦ ¦ ¦12. Сесть на стул, поднять вверх расслабленные руки - ¦5 - 6 раз ¦ ¦вдох, опуская их, отвести назад и слегка наклониться ¦ ¦ ¦вперед, смотря перед собой, - выдох. ¦ ¦ ¦13. И.п.: сидя на стуле. Выпрямиться, отвести плечи назад ¦5 - 6 раз ¦ ¦и, сильно напрягая мышцы, свести лопатки. Задержаться в ¦ ¦ ¦этом положение 4 - 6 секунд. Затем полностью расслабиться ¦ ¦ ¦и свободно подышать. ¦ ¦ ¦14. И.п.: сидя на стуле. Взяться обеими руками снизу за ¦5 - 6 раз ¦ ¦сиденье и попытаться приподнять себя. Задержаться в таком ¦ ¦ ¦положении 3 - 4 сек, затем полностью расслабиться и ¦ ¦ ¦свободно подышать. ¦ ¦ ¦15. В положении сидя сделать 3 - 4 свободных вдоха через ¦5 - 6 раз ¦ ¦нос, хорошо расслабившись, выдыхая воздух через рот. ¦ ¦ ¦16. Ходьба обычная с высоким подниманием бедер. Дыхание ¦ ¦ ¦произвольное. ¦ ¦ ¦17. И.п.: стоя. Руки в стороны - вдох, опустить руки и ¦ ¦ ¦полуприсесть, расслабляясь, - выдох. ¦ ¦ ¦18. И.п. то же, диафрагмальное дыхание ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦ Комплекс N 5 ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦1. И.п.: основная стойка. Спокойная ходьба - вдох, ¦30 - 40 секунд¦ ¦удлиненный выдох. ¦ ¦ ¦2. И.п.: стойка, ноги на ширине плеч. Поворачивая корпус ¦6 - 8 раз в ¦ ¦вправо, развести руки в стороны ладонями вверх - вдох, ¦каждую сторону¦ ¦и.п. - удлиненный выдох. То же в другую сторону. ¦ ¦ ¦3. И.п. то же. Поднять руки через стороны вверх - вдох, ¦4 - 6 раз ¦ ¦опустить через стороны вниз - удлиненный выдох. ¦ ¦ ¦4. И.п. то же. В сочетании с движением ноги в сторону на ¦4 - 6 раз ¦ ¦носок. ¦ ¦ ¦5. И.п.: основная стойка. Ходьба на месте, высоко поднимая¦в течение 30 -¦ ¦колени - вдох, удлиненный выдох. ¦40 секунд ¦ ¦6. И.п. то же. Спокойная ходьба - вдох, удлиненный выдох. ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦6. И.п.: стоя, держась за спинку стула, ноги шире плеч. ¦В течение 30 -¦ ¦Вдох, наклонить корпус вперед (руки прямые, голову не ¦40 секунд ¦ ¦опускать), вернуться в исходное положение - удлиненный ¦ ¦ ¦выдох. ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦7. И.п. то же. С поворотом корпуса вправо отвести правую ¦6 - 8 раз ¦ ¦руку ладонью вверх и поставить правую ногу назад на ¦ ¦ ¦носок - вдох - и.п. - удлиненный выдох. То же в другую ¦ ¦ ¦сторону. ¦ ¦ ¦8. И.п.: основная стойка. Спокойная ходьба - вдох, ¦6 - 8 раз ¦ ¦удлиненный выдох. ¦ ¦ ¦9. И.п.: стоя правым боком к спинке стула и держась за нее¦в течение 40 -¦ ¦правой рукой, ноги на ширине плеч. Поднять левую руку ¦60секунд ¦ ¦ладонью вверх, прогнуться - вдох - и.п. - удлиненный выдох¦ ¦ ¦(на счет 2 - 3 - 4). То же (стоя левым боком к спинке ¦ ¦ ¦стула) правой рукой. ¦ ¦ ¦10. И.п.: стоя, ноги на ширине плеч, держась за спинку ¦6 - 8 раз ¦ ¦стула. Вдох, присесть - удлиненный выдох, вернуться в ¦каждой рукой ¦ ¦и.п., помогая себе руками ¦ ¦ ¦----------------------------------------------------------+--------------- Нагрузочные упражнения должны применяться с чередованием дыхательных упражнений и упражнений на расслабление - для снижения мышечного тонуса и выравнивания гемодинамических нарушений, АД. 43. Критериями плохой переносимости ФР являются: 43.1. выраженная, неадекватная мощности нагрузки тахикардия; 43.2. возникновение приступа стенокардии во время ФН; 43.3. появление аритмий; 43.4. одышка; 43.5. значительные колебания АД (повышение АД систолического более чем на 40 мм ртутного столба, диастолического - более чем на 10 мм ртутного столба; падение АД систолического на 10 мм ртутного столба и более); 43.6. резкая слабость, дискомфорт, акроцианоз или побледнение кожных покровов во время или после нагрузки. При проведении реабилитации и при расширении двигательных режимов пациентов важно помнить, что, если на любом из этапов возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно из-за возможного негативного воздействия отказа на психосоциальный статус пациентов и формирования патологических кардиофобических, ипохондрических реакций. На III - IV этапах реабилитации физическая активизация осуществляется в соответствии со сроками и в объемах, оговоренных в таблице 10. На III этапе реабилитации при стабилизации состояния после операции начиная с режима IIА и далее при расширении режима двигательной активности пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха. 44. Методика тренировки вдоха и выдоха. 44.1. Тренировка вдоха осуществляется на спирометре. Смысл тренировки - обеспечить вдох такой силы, чтобы оторвать шарик от дна камеры, через которую проходит воздух. После обычного выдоха в рот берется загубник и выполняется медленный вдох так, чтобы оторвать шарик от дна камеры. Вдох необходимо продолжать в таком темпе, чтобы удержать шарик плавающим в камере. Чем дольше шарик плавает в камере, тем больше работа, выполненная дыхательными мышцами. За 1 мин следует сделать 4 - 5 вдохов (продолжительность вдоха 4 - 5 с). В течение следующих 2 мин пациент дышит в обычном режиме (борьба с гипервентиляцией). Полный цикл выполняется за 21 мин. В день выполняется 2 полных цикла. 44.2. Тренировка выдоха осуществляется на другом специальном спирометре. После вдоха в течение 5 - 6 секунд пациент выдыхает в спирометр. Стартовое сопротивление выдоху - 2 см водного столба. В течение 30 дней уровень сопротивления поднимается до 10 см водного столба. Таким образом, 1 цикл состоит из вдоха (6 секунд), выдоха (6 секунд) и паузы (3 секунды). В 1 минуту выполняется 4 цикла. На 1 минуту тренировочного дыхания полагается 2 минуты обычного дыхания. Продолжительность занятия - 21 минута. Количество занятий - 2 в день. 45. Методика проведения массажа после трансплантации сердца. Массажист на первых процедурах должен проверить состояние функции движения, ознакомиться с цифрами АД, характером пульса (нет ли аритмии), выявить наличие болевых точек. Выполнение приемов массажа после трансплантации сердца разрешается только при позитивной динамике состояния, при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения, не ранее 3 суток после операции. Массаж следует начинать с мышц спины. 45.1. Поглаживание (от крестца к подкрыльцовым впадинам): 45.1.1. плоскостное основанием ладоней; 45.1.2. обхватывающее непрерывное основанием ладоней; 45.1.3. растирание полукружное кончиками 2 - 5 пальцев, ребром ладони; 45.1.4. поглаживание. 45.2. Массаж длинных, широчайших и трапециевидных мышц спины: 45.2.1. поглаживание глубокое непрерывное гребнеобразное; 45.2.2. растирание в виде пиления; 45.2.3. разминание: 45.2.3.1. продольное; 45.2.3.2. поперечное. 45.3. Поглаживание обхватывающее непрерывное. 45.4. Массаж нижних и верхних конечностей рекомендуется проводить широкими штрихами по методике отсасывающего массажа, но без задержки на отдельных участках. Выполнять приемы следует ежедневно по 20 минут в течение 20 - 30 дней. Во время сеанса массажа необходимо следить за состоянием пациента, за его дыханием и пульсом. Массаж нужно прервать, если у больного покраснело или побледнело лицо, появились ощущения стеснения в груди, боли в области сердца. Массаж целесообразно использовать как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с ФТ. При применении массажа непосредственно до или после ФТ необходимо учитывать тип кровообращения больного и последовательность приема процедур. Если массаж проводится до тренировки, то зонами воздействия должны быть спина, задняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей. При применении процедуры массажа после ФТ целесообразно массировать нижние конечности. Использовать определенные приемы массажа следует в зависимости от типа кровообращения. У больных с эукинетическим типом кровообращения используются все приемы массажа, при гипокинетическом типе исключается разминание, а при гиперкинетическом - растирание. 46. Занятия ЛФК проводятся инструктором. Комплексы упражнений назначаются в соответствии с режимом двигательной активности (таблицы 10, 11). Расширение режимов двигательной активности проводится индивидуализированно с учетом осложнений послеоперационного периода. При отсутствии жизнеугрожающих осложнений используются как базовые методы физической реабилитации, так и методы активной ФР. 46.1. Методика физических тренировок (далее - ФТ) малых мышечных групп. Методика проведения ФТ малых мышечных групп. Осуществляются начиная с режима IIА. В исходном положении сидя на стуле или краю кровати выполняются попеременные сжатия резинового эспандера правой и левой рукой. Начальная интенсивность нагрузки - 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения - 10 минут. При хорошей их переносимости через каждые два дня интенсивность увеличивается за счет наращивания темпа выполнения упражнений на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятия - 10 минут. Максимальная интенсивность ФТ малых мышечных групп не превышает 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой рукой. На III этапе реабилитации не ранее чем через 1 месяц после трансплантации сердца при отсутствии противопоказаний в программу могут включаться методы активной физической реабилитации - тренировки дозированной ходьбой, велотренировки, тренировки на спировелоэргометре и тредмиле. 46.2. Методика проведения тренировок дозированной ходьбой. Могут осуществляться через 1 месяц после ТС. Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к ФН, выявленной при ВЭМ / спиро-ВЭМ. При максимальной мощности нагрузки <=50 Вт больным показано проходить 3 км в день за 3 - 4 приема; при мощности >50 Вт - 5 км за 3 - 6 приемов. Индивидуальный темп ходьбы (далее - Р) определяется для каждого конкретного лица по формуле: P = 0,029X + 0,124Y + 72,212, где X - максимальная мощность нагрузки (кгм/мин); Y - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки. При стабильном клиническом состоянии рекомендован переход на постоянную форму занятий, которая должна продолжаться на V этапе реабилитации неопределенно долго. 46.3. Методика физических тренировок на велотренажере. Могут осуществляться не ранее чем через 1 месяц после трансплантации сердца после проведения ВЭМ и / или спиро-ВЭМ, далее индивидуализированно определяют мощность тренирующей нагрузки в соответствии с максимально достигнутой в процессе теста мощностью ФН. Подготовительный и заключительный периоды ФТ на велотренажере ("вход" и "выход" из основной нагрузки) длительностью 3 минуты каждый проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе выполнения диагностической ВЭМ. Основной период в начале курса тренировок - 20 минут, тренирующая мощность составляет 50% от максимально достигнутой в процессе ВЭМ. Тренирующий эффект курса тренировок достигается не за счет увеличения мощности тренирующей нагрузки, а путем удлинения ее экспозиции. При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной слабости, одышки, тахикардии, ухудшения показателей ЭКГ) продолжительность каждой последующей тренировки увеличивается на 3 минуты вплоть до достижения 30 минут. Денервированное сердце донора, пересаженное реципиенту, делает невозможным достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС) и / или изменений ЭКГ ишемического характера. При хорошей переносимости нагрузки тренирующая мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт до 60% от максимально достигнутой при диагностической ВЭМ. Тренировки на велотренажерах проводятся 3 раза в неделю, ЛГ - ежедневно. Если пациент по каким-либо причинам не может выполнить ВЭМ / спиро-ВЭМ, переносимость ФН определяется по данным теста с 6-минутной ходьбой. Если по результатам теста с 6-минутной ходьбой пациент освоил 100 - 150 м, а также при выраженном дефиците массы тела рекомендуется только ДГ и ЛГ сидя (тренировки малых мышечных групп). Методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-минутной ходьбой. Если освоена дистанция 151 - 299 м, рекомендован режим малых нагрузок: дыхательные упражнения, тренировки малых мышечных групп, упражнения для крупных групп мышц (ЛФК), выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее чем через 1 месяц после трансплантации сердца); ходьба - суммарно не более 10 км/неделю. Прирост нагрузок за 10 недель - до 20 км/неделю. Для пациентов, прошедших менее 150 м, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-минутной ходьбой. Если в течение 6 минут освоено 300 - 499 м, можно использовать вышеописанные методы активной физической реабилитации: упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее чем через 1 месяц после трансплантации сердца). Если освоено 500 и более метров, могут быть использованы упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле "брасс". У больных после ТС имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду. Поэтому важное значение после операции приобретает комплекс мероприятий ФР, являющийся одновременно и фактором психологической реабилитации. При составлении программы ФР необходимо исходить из оценки функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения. Информация о проведенной реабилитации, переносимости, осложнения вносится в этапный эпикриз в конце каждого этапа реабилитации. На IV (амбулаторном) этапе реабилитации для пациентов после ТС объем физической активности рекомендуется с учетом степени выраженности сердечной недостаточности по классификации NYHA. 47. Методы тренировок на IV этапе реабилитации: 47.1. контролируемые (проводимые в условиях организации здравоохранения) индивидуальные; 47.2. неконтролируемые или частично контролируемые (проводятся в домашних условиях по индивидуальному плану). При формировании групп пациентов для тренировок выделяют "слабую" группу, куда входят больные ФК III, и "сильную" группу, куда входят пациенты с сердечной недостаточностью ФК I и II по NYHA. Больным IV ФК по NYHA рекомендованы малоинтенсивные индивидуальные тренировки в домашних условиях. 48. В тренировочном занятии выделяют 3 части: вводную, основную и заключительную. На первых занятиях с целью облегчения адаптации к нагрузке можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. В процессе занятия врач или инструктор ЛФК контролирует адекватность физических нагрузок по субъективному самочувствию пациента, данным клинического наблюдения. Важным показателем физиологической реакции на предлагаемые нагрузки является ЧСС и АД. Их измеряют до, во время и после занятий. По отношению к максимальной, выявляемой при проведении теста с физической нагрузкой, тренировочная ЧСС у больных "слабой" группы должна составлять в среднем 20 - 40%; у больных "сильной" группы - 50 - 60%. АД во время нагрузки не должно повышаться более чем на 50 мм ртутного столба или снижаться более чем на 10 мм ртутного столба. При физической нагрузке отсутствие подъема систолического АД, так же как и повышение диастолического АД более чем на 10 мм ртутного столба, следует рассматривать как неадекватную реакцию на ФН. Контроль АД во время тренировочного занятия осуществляется в ходе выполнения нагрузки. После освоения нагрузок подготовительного периода больные переходят к основному этапу тренировок продолжительностью до 10 - 12 месяцев. Основанием для перевода больного на основной этап является освоение программы подготовительного периода при физиологическом типе реакции на предлагаемую нагрузку, отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода, а также при некотором повышении толерантности или более благоприятной реакции на первоначальную (стандартную) нагрузку, что проявляется меньшим подъемом АД, увеличением ЧСС, уменьшением величины "двойного произведения". На основном этапе в программу тренировок больных ФК I включаются элементы спортивных игр, короткие пробежки (1/2 - 3 минуты), дозируемые ФТ на велотренажерах. У больных ФК II - III постепенно увеличивается продолжительность времени выполнения ЛГ до 40 - 50 - 60 минут; в программу включаются индивидуализированные ФТ на велотренажерах. По мере развития у больных компенсаторно-приспособительных реакций возрастает продолжительность тренирующих нагрузок. Через 3 - 4 месяца после начала программы длительных ФТ уменьшается тренирующая роль ЛГ - на данном этапе она используется в основном во вводной и заключительной частях занятия. Продолжительность спортивных игр для больных ФК I по NYHA - 8 - 12 минут с перерывами для отдыха. На заключительном этапе ФТ в среднем через 8 месяцев после начала занятий продолжительность основного раздела тренировочного занятия у больных ФК I по NYHA увеличивается до 50 - 60 минут. При выборе тренажеров для реабилитации больных после ТС предпочтение отдается динамическим ФН. Нагрузок изометрического типа следует избегать. Пациентам нужно разъяснять, что тренирующий эффект зависит не столько от мощности, сколько от регулярности и продолжительности упражнений. При отсутствии у пациента возможности посещать индивидуальные контролируемые ФТ в организациях здравоохранения может быть разработана индивидуальная программа ФР в домашних условиях. Основу такой программы должна составлять дозированная ходьба. Пациентам с ФК II по NYHA показаны тренировки в домашних условиях с использованием велотренажеров при условии достаточной обученности пациентов методам самоконтроля. Занятия следует проводить в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Хорошее самочувствие, отсутствие болевых ощущений во время занятий, соответствие частоты пульса допустимым значениям, возвращение его к исходному уровню через 5 - 10 минут после занятий свидетельствуют о хорошей переносимости и о соответствии ФН возможностям организма. Поскольку эффективность реабилитации во многом определяется регулярностью и продолжительностью занятий домашние ФТ имеют определенные преимущества перед ФТ в амбулаторных условиях. Занятия на велотренажерах в домашних условиях могут стать средством поддержания физической работоспособности пациентов после курса контролируемых ФТ. Пациентам ФК III по NYHA в домашних условиях не рекомендовано использование тренажеров. Основу реабилитации на дому у таких пациентов составляют дозированная ходьба и ЛГ, освоение комплексов которой должно осуществляться в отделениях реабилитации. 49. Последовательность лечебных мероприятий и контроль за их проведением на IV этапе реабилитации: 49.1. прием лекарственных препаратов перед завтраком, обедом и ужином; 47.2. комплекс ЛГ проводится до завтрака; 47.3. массаж проводится как до, так и после ФТ, но не ранее чем через 40 - 60 мин после еды; 47.4. физические тренировки на велотренажерах и ФТ малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее чем через 1 - 1,5 часа после приема пищи; 47.5. дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином. Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (врачом-кардиологом, врачом-реабилитологом), медицинской сестрой и / или инструктором ЛФК. Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (врач-кардиолог). При медицинском контроле оцениваются субъективные факторы (самочувствие пациента) и объективные параметры функционирования системы кровообращения, наличие или отсутствие осложнений в течение основного процесса. Обязательно следует учитывать данные самоконтроля пациента: пациентам можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль при ФТ включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируются интенсивность и продолжительность ФТ. 48. При наличии сердечной недостаточности II ФК по NYHA: 48.1. физическая реабилитация: сочетание занятий на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки) или тредмиле с физическими упражнениями; общая продолжительность - не менее 25 - 30 минут в начале ФТ и до 40 - 50 минут спустя месяц регулярных ФТ; 48.2. бытовые нагрузки: полное самообслуживание; работа по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не выше 4 кг. Половая активность ограничена; 48.3. производственные нагрузки: трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях. 49. При III ФК по NYHA: 49.1. физическая реабилитация: ЛГ, занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки); 49.2 бытовые нагрузки: полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не выше 2 - 3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена; 49.3. производственные нагрузки: лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях. 50. При IV ФК по NYHA: 50.1. физическая реабилитация: представлена специально разработанными физическими упражнениями с самостоятельным выбором темпа и интервалов отдыха. Пациент должен самостоятельно определить, когда и на сколько увеличить мощность выбираемой нагрузки; 50.2. бытовые нагрузки: самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена; 50.3. производственные нагрузки: больные нетрудоспособны. 51. Психологический аспект реабилитации после ТС. Психологический аспект реабилитации больных после ТС имеет ряд особенностей, обусловленных перенесенной операцией. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих пациентов. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания. Вышеизложенное определяет острую необходимость выявления и лечения нарушений психологического статуса оперированных пациентов. После операции ТС психологическая реабилитация проводится в 3 этапа. 51.1. Седативно-мобилизирующий этап - проводится на II и III этапах реабилитации (в кардиохирургическом и кардиологическом отделениях). Основными его задачами являются успокоение пациентов после психоэмоционального стресса, связанного с перенесенной операцией, формирование адекватного отношения к своему состоянию, обучение способам психической саморегуляции, разъяснение лечебных перспектив и моделирование активных личностных позиций. На этом этапе особое место следует отвести "рассудочной" психотерапии и мотивированному внушению. Направленная "рассудочная" психотерапия поможет предупредить развитие и закрепление невротических реакций. Лучше проводить ее во время обхода, произнося фразы медленно, с паузами между предложениями. Малейшее проявление объективного улучшения преподносится пациенту в убедительной форме, уверенным тоном. Необходимо избегать речевых оборотов с частицей "не" и двусмысленных фраз типа: "не прислушивайтесь к неприятным ощущениям, а то станет еще хуже". Клиника послеоперационного периода нередко имеет волнообразное течение. Пациенты, естественно, должны быть подготовлены к возможным ухудшениям физического статуса, при этом врач всегда подчеркивает их временный, преходящий характер. Важное значение приобретает усиление словом (психотерапевтическое потенцирование) реального лечебного воздействия ЛФК, ходьбы. Обучение элементам аутотренинга целесообразно проводить в специальном помещении 2 - 3 раза в неделю. Вначале они должны быть индивидуальными (первые 2 - 4 сеанса), а затем групповыми (не более чем по 2 - 3 человека). Занятия может проводить любой врач, прошедший специальную подготовку. 51.2. Этап активной психосоциальной реабилитации проводится на IV - V этапах реабилитации, длится 4 - 5 месяцев в зависимости от особенностей соматического и психического состояния. Основные задачи его состоят в терапии невротических и неврозоподобных расстройств, а также в коррекции и формировании нужных социальных установок личности. На этом этапе основное место занимают методы коллективно-групповой психотерапии и способы психической саморегуляции, что не исключает возможности и необходимости психофармакотерапии. Определенные возможности несет в себе и психотерапия с помощью искусства. В этом плане следует отметить особо библиотекотерапию, в основе которой лежит применение в ходе лечения специально подобранной литературы, и музыкотерапию - воздействие на психическое состояние с помощью музыкальных произведений. За несколько дней до выписки из стационара у большинства пациентов появляется "предотъездное беспокойство". У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Пациенты с рентными установками личности нередко настаивают на продлении сроков пребывания в стационарных отделениях реабилитации или переводе в клинику в связи с "ухудшением состояния". С такими больными обязательно необходимо проводить психотерапевтические беседы, укреплять уверенность в своих силах и возможностях. Перед отъездом пациентам дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма). 51.3. Поддерживающе-корригирующий этап - осуществляется на IV этапе реабилитации - амбулаторном. Задачи этого этапа заключаются в поддержании достигнутого уровня психосоциальной адаптации и проведении психотерапевтических мероприятий. Приложение 3 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ВЗРОСЛЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯПри ряде онкогематологических заболеваний (при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме) наилучший терапевтический эффект может быть получен только при выполнении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. При лимфогранулематозе, лимфомах, некоторых солидных опухолях методом выбора является аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с массивной химиотерапевтической подготовкой. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию гемопоэтических клеток (костного мозга и стволовых клеток периферической крови), является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года "О трансплантации органов и тканей человека" (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., N 9, ст. 196) в новой редакции (изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. N 207-З (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., N 15, 2/1304)). ГЛАВА 2 МЕТОД ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОКВ основе метода трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (далее - ТГСК) лежит использование трансфузии взвеси гемопоэтических клеток с целью предотвращения фатальной депрессии кроветворения, обусловленной назначением реципиенту максимально переносимых (миелоаблативных) доз цитостатических препаратов и (или) лучевой терапии. 1. В зависимости от источника получения трансплантируемых клеток ТГСК подразделяется на следующие виды: 1.1. аллогенные ТГСК (трансплантация костного мозга (далее - ТКМ) или трансплантация стволовых клеток периферической крови (далее - ТСКПК)), при которых источником гемопоэтических стволовых клеток является костный мозг или периферические стволовые клетки крови, полученные путем машинного афереза после мобилизации рекомбинантными факторами роста здорового родственного или неродственного донора, полностью или частично совместимого с реципиентом по антигенам или генам HLA-системы; 1.2. аутологичные ТГСК (ТКМ или ТСКПК), при которых источником гемопоэтических стволовых клеток является костный мозг или периферические стволовые клетки крови самого пациента, находящегося в состоянии полной клинико-гематологической ремиссии (далее - ПКГР) или не имеющего признаков поражения метастатическим процессом; 1.3. сингенные ТГСК: ТКМ или ТСКПК, когда донором является гомозиготный близнец, генетически абсолютно идентичный с реципиентом. ГЛАВА 3 ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОКПо данным Международного регистра по трансплантации костного мозга (далее - IBMTR) ежегодно выполняется около 17000 аллоТГСК и 30000 аутоТГСК. В последние годы в структуре трансплантаций существенно увеличивается удельный вес ТСКПК, а также трансплантаций от неродственных доноров. 2. Показания к аллогенной ТГСК у взрослых. При наличии совместимого по HLA-системе донора показаниями к аллоТГСК у взрослых являются: острый миелобластный лейкоз (далее - ОМЛ); острый лимфобластный лейкоз (далее - ОЛЛ); миелодиспластический синдром (далее - МДС); хронический миелолейкоз (далее - ХМЛ); злокачественная лимфома (далее - ЗЛ); множественная миелома (далее - ММ); хронический лимфолейкоз (далее - ХЛЛ); первичный миелофиброз (далее - ПМФ); апластическая анемия (далее - АА); лимфома Ходжкина (далее - ЛХ); талассемия. 2.1. Абсолютными показаниями к аллоТГСК считаются: АА, ХМЛ, ОМЛ, МДС и ОЛЛ (высокий риск). Целесообразность проведения ТГСК при других нозологиях определяется стадией заболевания, гистологическим (морфологическим) вариантом и присутствием отрицательных прогностических факторов риска. Аллогенная трансплантация при острых лейкозах может быть выполнена как в первой полной клинико-гематологической ремиссии (далее - ПКГР), так во второй и последующих ПКГР, а также в начинающемся рецидиве. 2.2. Показания к аутологичной ТГСК у взрослых: злокачественная лимфома; лимфома Ходжкина; множественная миелома; острый миелобластный лейкоз; острый лимфобластный лейкоз; рак молочной железы; аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз и другие). Применение аутоТГСК при АА, ХМЛ и ХЛЛ также возможно, но при этом необходимо использовать методы "очистки" трансплантата (интенсивная терапия, моноклональные антитела, длительное культивирование) в связи со сложностью достижения состояния ПКГР у пациентов данной категории. Не существует экстренных показаний к выполнению того или иного вида ТГСК. Всегда необходима подготовка, в том числе психологическая, пациента и его родственников. При этом выбор метода лечения часто бывает сложным за счет того, что методы ТГСК, приводящие к полному излечению пациента, более опасны, особенно на ранних этапах, по сравнению с полихимиотерапией (далее - ПХТ) - менее интенсивной и безопасной терапией, но неэффективной в плане долгосрочного прогноза. ГЛАВА 4 ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК3. Подбор донора. Одним из основных факторов, обусловливающих успешность выполнения аллоТГСК, является подбор донора, совместимого с реципиентом по HLA-системе. Антигены HLA-системы I класса кодируются 17 генами, которые подразделяются на локусы А, В и С. В состав антигенов HLA-системы II класса входит D-регион, специфичность которого определяют 15 генов, в свою очередь разделенные на субрегионы DR, DQ, DP, DN и DO. Наиболее важным из них при аллоТГСК является субрегион DR. Типирование антигенов HLA-системы I и II классов может осуществляться при помощи специальных иммунных сывороток в лимфоцитотоксическом тесте, молекулярно-биологическими способами и с помощью моноклональных антител. Идентичность донора с реципиентом по антигенам или генам I и II классов HLA-системы свидетельствует о наличии полностью совместимого донора. Несовпадение по 1, 2 или 3 антигенам HLA-системы указывает на частичную совместимость. Донором гемопоэтических стволовых клеток может быть совместимый с реципиентом по HLA-системе здоровый человек без ограничений по возрасту. Различия по эритроцитарным антигенам (группе крови) и половой хромосоме при выборе донора значения не имеют. 4. Алгоритм подбора пар донор-реципиент: 4.1. типирование реципиента и всех его сибсов по антигенам или генам I класса системы HLA; 4.2. выбор предполагаемых доноров, совместимых с реципиентом по антигенам локусов А и В системы HLA; 4.3. типирование реципиента и совместимых с ним сибсов по антигенам или генам гистосовместимости II класса - локусы DR, DQ и DP; 4.4. проведение кросс-матч реакции между мононуклеарами (далее - МНК) и сывороткой крови реципиента и предполагаемых доноров; 4.5. определение фенотипа эритроцитов донора и реципиента по различным антигенным системам; 4.6. для идентификации неродственного совместимого донора необходимо проведение молекулярного типирования по локусам A, B, C, DR и DQ методом амплификации ДНК данных локусов с помощью специфических праймеров (SSOP). 5. Забор трансплантата осуществляется при соблюдении следующих условий: 5.1. предупреждение донора о возможном ухудшении его здоровья в связи с будущим оперативным вмешательством; 5.2. наличие согласия донора на операцию, выраженного в письменной форме и заверенного нотариально (для лиц, не достигших 18-летнего возраста, письменно заверенного согласия родителей или органа опеки); 5.3. всестороннее обследование донора и наличие заключения врачей-специалистов о возможности забора КМ. 6. Получение и обработка трансплантата костного мозга. 6.1. Взятие КМ выполняется под общей или перидуральной анестезией в
условиях операционной. Положение пациента - лежа на животе. КМ аспирируется
иглами большого диаметра путем множественных пункций гребня крыла
подвздошной кости с обеих сторон в шприцы, содержащие антикоагулянт
(гепарин и электролитная среда в соотношении 100 ЕД/мл). Через 6 - 8
проколов кожи осуществляется от 100 до 200 проколов кости в радиальных
направлениях. Клеточность трансплантата КМ должна составлять не менее 1 -
8
10 ядросодержащих клеток (далее - ЯСК) на 1 кг массы тела реципиента при
8
аутоТГСК и не менее 2 - 10 ЯСК - при аллогенных трансплантациях. Объем
аспирируемой костномозговой взвеси определяется в зависимости от количества
ЯСК, массы тела пациента и необходимости дополнительных манипуляций с
полученным трансплантатом (удаления плазмы и / или эритроцитов), но не
более 10 - 15 мл на 1 кг массы тела донора. Подсчет количества ЯСК в
коллекционном мешке проводится в процессе забора трансплантата. Аспират КМ
очищается от мелких костных обломков, сгустков крови и, частично, от жира
путем последовательного прохождения 3-ступенчатой системы фильтров с
диаметром пор 500, 200 и 200 микрон. В случаях несовместимой по системе АВО
аллоТКМ и при аутоТКМ после фильтрации проводится процессинг или
концентрирование костномозговой взвеси. Применяется ручной или
автоматизированный метод выделения фракции МНК:
6.1.1. ручной метод: плазма удаляется при помощи плазмоэкстрактора после центрифугирования клеточной взвеси в течение 10 минут при 2000 оборотах в минуту. Процедура уменьшает объем плазмы крови на 70 - 75%. Седиментация эритроцитов проводится с помощью гидроксиэтилкрахмала; 6.1.2. автоматизированный метод: сепарация КМ производится на клеточном сепараторе, криоконсервирование КМ - на программном замораживателе. 7. Получение и обработка трансплантата периферических стволовых клеток крови (далее - ПСКК). Для мобилизации ПСКК у пациентов используются цитостатические препараты в сочетании с ростовыми факторами, может выполняться с помощью цитостатиков. Выбор мобилизационного протокола ПХТ зависит от нозологической формы заболевания. В протоколах используются циклофосфамид (в соответствии с рекомендациями производителя, разрешающими применение препарата в высоких дозах - 4 - 7 г/кв.м), бортезомиб, цисплатин, цитарабин, даунорубицин, этопозид, мелфалан и другие. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (далее - Г-КСФ) (филграстим) или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (далее - ГМ-КСФ) назначается после завершения курса ПХТ, вводится подкожно ежедневно; последнее введение КСФ - непосредственно перед последним лейкаферезом. Выполнение лейкафереза начинается в ранней фазе восстановления клеток периферической крови после миелосупрессии. Основным средством для мобилизации ПСКК у здоровых доноров являются
рекомбинантные ростовые факторы Г-КСФ и ГМ-КСФ (филграстим, ленограстим) в
дозе 10 мкг/кг/сут в течение 5 - 6 дней. Аферез ПСКК проводят обычно на
4-й, 5-й и 6-й дни. В это время наблюдается значительное повышение
количества лейкоцитов периферической крови (в 4 - 10 раз), сопровождающееся
увеличением уровня клеток-предшественников различных линий гемопоэза (CD34+
клетки). Критерием адекватности дозы ПСКК для аутологичной трансплантации
8
является количество МНК, превышающее 4-8-10 /кг или CD34+ клеток - более
6
5-10 /кг.
Коллекция ПСКК выполняется на сепараторе клеток крови. В качестве антикоагулянта используется цитратный раствор в декстрозе, формула - А (ACD-A). Могут использоваться следующие методики лейкафереза. 7.1. Стандартный лейкаферез, соотношение антикоагулянт: кровь равно 1:12. 7.2. Лейкаферез большого объема, характеризующийся удлинением времени процедуры и увеличением объема процессированной крови до 3 и более общих объемов циркулирующей крови пациента при сохранении других параметров лейкафереза, предлагаемых программой, соотношение антикоагулянт/кровь - 1:12. 7.3. Высокоскоростной лейкаферез большого объема. Сепаратор
настраивается на максимальную скорость забора, которую ограничивает лишь
пропускная способность венозного катетера. При этом, чтобы исключить
цитратную интоксикацию, скорость инфузии ACD-A снижается до 1 мл на 1 литр
общего объема крови пациента в минуту, соотношение антикоагулянт - кровь -
менее 1:17 (минимальное значение 1:40). Скорость коллекции лейкоконцентрата
устанавливается в пределах 2 - 10% от скорости забора крови. Для
предотвращения тромбообразования в коллекционном мешке в него дополнительно
добавляется ACD-A соотношения 1:12. Полученный первичный лейкоконцентрат
центрифугируется 12 мин (3000 об/мин), концентрируется удалением плазмы
9
до 50 - 500 x 10 /л ЯСК. Удаленный излишек плазмы инфузируется пациенту
в процессе лейкафереза или сразу после процедуры.
Для обеспечения адекватного венозного доступа при проведении лейкафереза проводится катетеризация периферических, а при их отсутствии центральных (подключичной, яремной или бедренной) вен. 8. Замораживание и хранение ПСКК. Забранный трансплантат подвергается сепарации путем седиментации с использованием декстранов и криоконсервированию в жидком азоте с использованием 10% раствора диметилсульфоксида (далее - ДМСО) на программном замораживателе. Для оценки качества ПСКК проводятся: 1) определение количества CD34+ клеток методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител; 2) тест на колониеобразование CFU-GEMM; 3) посев на стерильность. ГЛАВА 5 ПОДГОТОВКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ ДОНОРА9. Предварительное обследование: 9.1. осмотр, измерение длины и массы тела; 9.2. общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы); 9.3. общий анализ мочи; 9.4. биохимическое исследование крови: билирубин, аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, лактатдегидрогеназа (далее - ЛДГ), калий, натрий, хлор; 9.5. определение групп крови по системам АВО и резус; 9.6. титры гемагглютининов при несовпадении по группе крови с реципиентом; 9.7. обязательные исследования на наличие: антител к вирусам иммунодефицита человека (HIV); гепатита C (анти-HCV); цитомегаловируса (CMV); вируса Эпштейна-Барр (EBV); вируса простого герпеса (HSV); антигена вируса гепатита B (HBsAg); 9.8. исследования по особым показаниям: количественное или качественное определение ДНК/РНК вирусов гепатита A, B, C, D, G; ДНК цитомегаловируса; вируса Эпштейн-Барр; антител к вирусам гепатита B (анти-HBsAg) и другим вирусам или бактериям; 9.9. туберкулезный анамнез, реакция Манту; 9.10. комплекс серологических реакций на сифилис (микрореакция преципитации с сывороткой крови или тест быстрых плазменных реагинов + реакция пассивной гемагглютинации + реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией); 9.11. миелограмма - по индивидуальным показаниям, например лейкемия у однояйцевых близнецов; 9.12. цитогенетика - по показаниям; 9.13. психологическая подготовка донора, беседа с родителями о возможных осложнениях от операции забора КМ, получение письменного согласия донора или родителей (опекунов) - у несовершеннолетних; 9.14. у доноров старше 18 лет - аутологичный забор крови для последующей аутотрансфузии в дозе 5 мл/кг. 10. Накануне забора КМ проводится преднаркозное обследование: 10.1. справка об инфекционных контактах; 10.2. осмотр врача-анестезиолога; 10.3. общий анализ крови; 10.4. рентгенограмма органов грудной полости; 10.5. электрокардиограмма (далее - ЭКГ); 10.6. коагулограмма; 10.7. общий анализ мочи; 10.8. поступление донора в стационар за 24 часа. 11. В день забора трансплантата: 11.1. осмотр, измерение длины и массы тела; 11.2. общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы); 11.3. общий анализ мочи; 11.4. биохимическое исследование крови: билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, ЛДГ, С-реактивный белок, калий, натрий, хлор; 11.5. определение групп крови по системам АВО и резус; 11.6. определение антител к ВИЧ; 11.7. определение антигенов и антител вирусных гепатитов. 12. После забора КМ донор находится под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога. На следующий день после забора КМ - общий анализ крови, выписка под амбулаторное наблюдение. Донору КМ назначаются на 1 месяц препараты железа в дозе, соответствующей 5 мг элементарного железа на кг массы тела. 13. Донор ПСК обследуется по тому же плану в случае необходимости проведения общей анестезии при постановке бедренного венозного катетера (день 0) и как обычный донор компонентов крови при проведении цитофереза путем периферического венозного доступа. ГЛАВА 6 ПОДГОТОВКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПЕРЕД ТГСКПосле подбора донора пациенту и установления сроков трансплантации осуществляются поэтапное обследование и подготовка реципиента к ТГСК. 14. Обследование (не позднее чем за 3 недели до ТГСК): 14.1. осмотр, измерение длины и массы тела; 14.2. общий анализ крови; 14.3. определение групп крови по системам АВО и резус; 14.4. титр изоагглютининов при различиях с донором в системе АВО; 14.5. исследование аспирата костного мозга; 14.6. исследование спинномозговой жидкости (ОЛЛ, ОМЛ); 14.7. биохимическое исследование крови: билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, ЛДГ, С-реактивный белок, калий, натрий, хлор; 14.8. иммуноглобулины крови; 14.9. обязательные исследования на наличие: антител к вирусам иммунодефицита человека (HIV); гепатита C (анти-HCV); цитомегаловируса (CMV); вируса Эпштейна-Барр (EBV); вируса простого герпеса (HSV); антигена вируса гепатита B (HBsAg); 14.10. исследования по особым показаниям: количественное или качественное определение ДНК/РНК вирусов гепатита A, B, C, D, G; ДНК цитомегаловируса; вируса Эпштейн-Барр; антител к вирусам гепатита B (анти-HBsAg) и другим вирусам или бактериям; 14.11. комплекс серологических реакций на сифилис (микрореакция преципитации с сывороткой крови или тест быстрых плазменных реагинов); 14.12. анализ мочи (включая клиренс креатинина); 14.13. рентгенограмма органов грудной полости; рентгенограмма придаточных пазух носа, панорамный рентгенологический снимок ротовой полости - по показаниям; 14.14. спирометрия - по показаниям; 14.15. ЭКГ; 14.16. эхокардиография (далее - ЭхоКГ) с определением фракции выброса левого желудочка; 14.17. компьютерная томография (далее - КТ) черепа, органов грудной полости и брюшной полости (по показаниям); 14.18. ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости и почек; 14.19. неврологический статус; 14.20. осмотр врача-офтальмолога; 14.21. осмотр врача-стоматолога с обязательной санацией ротовой полости; 14.22. консультации врача-невролога, врача-кардиолога, врача-офтальмолога, врача акушера-гинеколога - по показаниям. 15. Пациенты госпитализируются за 15 - 20 дней до ТГСК. Начиная с момента проведения режима кондиционирования целесообразно соблюдение следующих условий: изоляция пациента в ламинарном боксе; проведение постоянного клинического и лабораторного мониторинга; имплантация многолинейного (2- или 3-канального) центрального венозного катетера типа "Хикман", устанавливаемого заблаговременно (день - 10); введение лекарственных средств с использованием инфузионных насосов; применение тромбоконцентрата, полученного на сепараторе клеток крови и облученного на гамма-установке перед трансфузией с целью уменьшения иммунизации донорскими лейкоцитами. 16. Особенностями многолинейного центрального венозного катетера являются: подкожная тоннелизация, которая значительно увеличивает расстояние от сосуда до места выхода катетера из-под кожи, уменьшая тем самым риск инфекции; дакроновая манжетка, которая активирует фибробласты и, срастаясь с тканями, фиксирует катетер, предотвращая экстракатетериальную миграцию микроорганизмов; использование специального рентгенконтрастного гибкого атромбогенного силиконированного материала; установка кончика катетера в правое предсердие или на границе верхней полой вены и правого предсердия; баллотирование кончика катетера с каждым сердечным циклом, что уменьшает контакт с эндотелием и вероятность развития тромботических осложнений; наличие более одного просвета, что позволяет одновременно вводить химически несовместимые лекарственные средства. Вышеуказанные преимущества катетера позволяют использовать его длительное время - от нескольких недель до нескольких месяцев, в том числе - амбулаторно. ГЛАВА 7 РЕЖИМ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯРежимом кондиционирования называется протокол высокодозной ПХТ, предусматривающий назначение миелоаблативных доз цитостатических препаратов или лучевой терапии с целью достижения высокого уровня иммуносупрессии (при аллоТГСК) и полной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) реципиента перед введением ему гемопоэтических стволовых клеток костного мозга или периферической крови. От адекватности иммуносупрессии реципиента зависят приживление трансплантата и вероятность его отторжения после ТГСК. Выбор комбинации различных цитостатиков и лучевой терапии перед ТГСК зависит от вида ТГСК (алло- или ауто-), нозологической формы и стадии заболевания. 17. Наиболее распространенными режимами кондиционирования при проведении аллоТГСК являются: 17.1. бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг; 17.2. бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг + этопозид 30 - 45 мг/кг; 17.3. тотальное облучение тела (далее - ТОТ) в дозе 10 - 12 Гр + циклофосфамид 120 мг/кг; 17.4. бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг + цитарабин 8 г/кв.м; 17.5. циклофосфамид 120 мг/кг + антитимоцитарный иммуноглобулин (далее - АТГ) 30 мг/кг; 17.6. бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг + АТГ 30 мг/кг; 17.7. бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг + тиотепа 300 мг/кг + АТГ 30 мг/кг; 17.8. бусульфан 16 мг/кг + мелфалан 140 мг/кг + тиотепа 600 мг/кг; 17.9. циклофосфамид 300 мг/кг + мелфалан 140 мг/кг; 17.10. цитарабин 8000 мг/кг + митоксантрон 30 мг/кг + этопозид 500 мг/кв.м + мелфалан 140 мг/кг. Включение ТОТ в режим кондиционирования особенно актуально у больных ОЛЛ, ЗЛ, ММ, а также при выполнении неродственной ТГСК и использовании частично совместимого или гаплоидентичного донора. Для достижения максимального иммуносупрессивного воздействия возможно дополнительное включение в режим кондиционирования АТГ при АА. Кроме этого, введение АТГ в режим кондиционирования или его назначение в течение раннего посттрансплантационного периода служит мерой профилактики отторжения трансплантата и развития острой реакции "трансплантат против хозяина" (далее - РТПХ). Для выполнения аутотрансплантаций используется как большинство перечисленных схем высокодозной лучевой и химиотерапии, так и принципиально новые комбинации цитостатиков. Так, при ОЛЛ и ОМЛ трансплантации может предшествовать назначение следующих режимов кондиционирования: бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг; бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг + этопозид 30 - 45 мг/кг; ТОТ в дозе 10 - 12 Гр + циклофосфамид 120 мг/кг. При ЗЛ и ЛХ, лимфогранулематозе (далее - ЛГМ) чаще применяются такие режимы, как: циклофосфамид 4,5 - 7,2 г/кв.м + кармустин 450 - 600 мг/кв.м + этопозид 1,2 - 2 г/кв.м; кармустин 300 мг/кв.м + этопозид 400 мг/кв.м + цитарабин 800 мг/кв.м + мелфалан 140 мг/кв.м; кармустин 300 мг/кв.м + этопозид 400 мг/кв.м + цитарабин 800 мг/кв.м + циклофосфамид 140 мг/кв.м; кармустин 300 мг/кв.м + этопозид 400 мг/кв.м + цитарабин 800 мг/кв.м + циклофосфамид 140 мг/кв.м + ритуксимаб 375 мг/кг. При ММ наряду с ТОТ в комбинации с циклофосфамидом (мелфаланом) установлена эффективность мегадоз мелфалана (180 - 240 мг/кв.м). 18. При раке молочной железы: митоксантрон 45 мг/кв.м + циклофосфамид 60 мг/кг + мелфалан 140 мг/кв.м; циклофосфамид 1875 мг/кв.м + платамин 55 мг/кв.м + кармустин 450 мг/кв.м. 19. Дополнительно проводятся: облучение селезенки 3 х 300 рад за 14 дней до ТГСК при ХМЛ в случаях не отвечающей на химиотерапию спленомегалии; интратекальное введение метотрексата в дозе 12 мг в дни +28, +42, +56, +70, +84, +98 для профилактики ЦНС рецидива при ОЛЛ. Перспективным направлением является применение различных видов адаптивной иммунотерапии (интерлейкин-2, интерферон, введение донорских лимфоцитов) в сочетании с высокодозной ПХТ. При этом в качестве предтрансплантационной подготовки могут быть использованы немиелоаблативные режимы кондиционирования, вызывающие у реципиента состояние иммунологической толерантности, что позволяет рассчитывать на приживление гемопоэтических клеток донора и развитие реакции "трансплантат против лейкоза": флюдарабина фосфат 125 мг/кв.м + мелфалан 180 мг/кв.м; флюдарабина фосфат 120 мг/кв.м + цитарабин 8 г/кв.м + идарубицин 12 мг/кв.м. ГЛАВА 8 ПРОЦЕДУРА ТРАНСПЛАНТАЦИИ20. Методика аллогенной трансплантации. Трансфузия КМ и ПСКК осуществляется (в день 0) в периферическую вену со скоростью 500 мл/час. За 30 минут до начала переливания костномозговой взвеси проводится премедикация. 21. Методика аутологичной трансплантации. В день трансплантации (день 0) пакеты с замороженным трансплантатом, находящиеся в емкости с жидким азотом, доставляются в палату. Размораживание пакетов производится в асептических условиях в водяной бане при температуре 43 °C непосредственно перед реинфузией взвеси гемопоэтических стволовых клеток пациенту. Реинфузия осуществляется шприцами емкостью 50 мл в центральный венозный катетер струйно медленно. В связи с низкой температурой инфузируемых клеток и угрозой развития осложнений необходимо проведение мониторинга показателей деятельности сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев, несмотря на предварительное введение атропина, при введении охлажденной клеточной взвеси наблюдается брадикардия. В отдельных случаях наблюдаются одышка, кашель, тошнота, рвота, кожная реакция по типу эритемы, артериальная гипертензия, гиперсаливация. Реинфузия размороженных клеток часто сопровождается незначительным гемолизом, требующим контроля уровня гемоглобина и эритроцитов крови, а также выполнения серии общих анализов мочи. ГЛАВА 9 МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ22. Терапия кондиционирования, обладая высокой цитостатической и иммуносупрессивной активностью, вызывает токсические эффекты, что требует обязательного динамического наблюдения за состоянием органов и систем организма. С целью минимизации токсических осложнений применяется алгоритм мониторного наблюдения за состоянием пациента в течение проведения протокола кондиционирования и последующего нейтропенического периода, включающий: 22.1. температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, центральное венозное давление - 4 - 6 раз/сут; 22.2. массу тела пациента - 1 - 2 раза в сутки; 22.3. подсчет объемов пищи и выпитой жидкости за сутки - ежедневно; 22.4. суточный диурез - ежедневно; 22.5. стул - объем и кратность в течение суток - ежедневно; 22.6. анализ крови общий - ежедневно; 22.7. анализ мочи общий - ежедневно; 22.8. биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, креатинин; АсАТ, АлАТ, глюкоза, натрий, калий, магний, кальций - ежедневно; 22.9. исследование показателей гемостаза - 2 раза в неделю; с агрегацией - по показаниям; 22.10. уровень калия, натрия, мочевины, при необходимости глюкозы, в суточной моче - ежедневно; 22.11. гемоглобин плазмы, ЛДГ, щелочная фосфатаза (далее - ЩФ), ГГТП, С-реактивный белок, мочевая кислота, метаболизм железа, амилаза, клиренс креатинина - 1 раз в неделю; 22.12. протеинограмма, иммуноглобулины крови - 1 раз в неделю; 22.13. ЭКГ; рентгенография органов грудной полости - 1 раз в неделю и по показаниям; 22.14. маркеры гепатитов B, C, дельта; ЦМВ, ЭБВ, вируса простого герпеса; 22.15. бактериологическое исследование: посевы из 7 эпитопов (зев; надключичная, подмышечная, паховая, перианальная области; область препуциального кольца или влагалища; ануса) - 1 раз в неделю; 22.16. уровень циклоспорина A (далее - ЦСА) или такролимуса в крови (при аллоТГСК) - 2 раза в неделю; 22.17. дополнительные методы обследования - по показаниям. ГЛАВА 10 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПОСЛЕ ТГСК23. Кратность осмотров после аллоТГСК: до +100 дней - 1 раз в неделю; до +180 дней - 1 раз в 2 недели; до 1 года - 1 раз в месяц. 23.1. анализ крови общий с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, ретикулоцитов, скорости оседания эритроцитов (далее - СОЭ); 23.2. биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, кальция, магния; определение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТП, гемоглобина плазмы, гаптоглобина; 23.3. уровень циклоспорина или такролимуса крови; 23.4. исследование показателей гемостаза; 23.5. общий анализ мочи; 23.6. протеинограмма; 23.7. иммуноглобулины крови; 23.8. по показаниям - определение наличия вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и других методом ПЦР; 23.9. рентгенограмма органов грудной полости; 23.10. УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в месяц; 23.11. диагностическая костномозговая пункция (день +100, далее по показаниям); 23.12. диагностическая люмбальная пункция (по показаниям); 23.13. исследование крови на эритроцитарный и / или лейкоцитарный химеризм; 23.14. вирусологическое обследование (серология): гепатиты B, C; герпес; ЦМВ; ЭБВ - 1 раз в месяц и по показаниям; 23.15. ЭКГ + УЗИ сердца - по показаниям; 23.16. иммунологические исследования. ГЛАВА 11 МОНИТОРИНГ ПРИЖИВЛЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА24. Одним из важных разделов проблемы ТКМ является лабораторный контроль функционирования трансплантата в организме реципиента. С целью контроля приживления трансплантата и выбора групповой принадлежности трансфузируемых компонентов крови (в случаях несовместимой по системе АВО ТГСК) проводится динамическое исследование эритроцитарных антигенов, титров изогемагглютининов и цитогенетический анализ лейкоцитов периферической крови реципиентов КМ по следующей схеме: 24.1. контроль "эритроцитарной химеры": по предварительно выбранному антигенному маркеру (с целью выбора маркера для контроля посттрансплантационного химеризма) 1 раз в 1 - 2 недели начиная со дня +14 в течение периода восстановления основных показателей гемопоэза. Затем 1 раз в месяц в течение полугода, 1 раз в 3 месяца до года и 1 раз в 6 месяцев в течение долгосрочного наблюдения. По показаниям - контроль "лейкоцитарной химеры" методом ПЦР; 24.2. контроль "цитогенетической химеры" (половой хроматин) при разнополых ТГСК 1 раз в 1 - 2 недели начиная со дня +14 в течение периода восстановления основных показателей гемопоэза, затем 1 раз в месяц в течение полугода, 1 раз в 3 месяца до года и 1 раз в 6 месяцев в течение долгосрочного наблюдения. ГЛАВА 12 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ25. Гемотрансфузионная терапия. С целью снижения иммуногенности все компоненты крови, переливаемые
реципиентам гемопоэтических стволовых клеток, целесообразно подвергать
гамма-облучению в дозе 30 Гр и трансфузировать с использованием
антилейкоцитарных фильтров. Абсолютным показанием к трансфузии
эритроцитарной массы является уровень гемоглобина ниже 60 г/л и число
12
эритроцитов менее 2 x 10 /л. В качестве трансфузионной среды используются
преимущественно отмытые эритроциты. Трансфузии тромбоцитов показаны при их
9
уровне в периферической крови менее 5 x 10 /л. Наличие клинических
проявлений геморрагического синдрома и / или гипертермии и инфекций служит
показанием для трансфузии тромбоконцентрата при уровне тромбоцитов в
9
пределах 5 - 20 x 10 /л. Используются тромбоциты, полученные от одного
донора методом тромбоцитофереза. Компоненты крови, полученной от доноров,
состоящих в родстве с больным, при аллоТГСК предпочтительно не
использовать.
При различиях групп крови донора и реципиента по системе АВО выбор групповой принадлежности гемотрансфузионной среды - в соответствии с результатами определения эритроцитарных антигенов и изогемагглютининов донорского типа в периферической крови реципиента. 26. Профилактика РТПХ. С целью профилактики острой РТПХ применяется комбинация иммуносупрессивных средств: ЦСА - в начальной суточной дозе 5 мг/кг массы тела пациента внутривенно в течение 3 суток (со дня -1 до дня +1), со дня +2 доза препарата снижается до 3 мг/кг до момента восстановления основных показателей гемопоэза. Затем ЦСА назначается перорально в суточной дозе 12,5 мг/кг, разделенной на два приема. Снижение дозы ЦСА при отсутствии признаков острой РТПХ проводится градуированно, в среднем на 5% в неделю, начиная со дня +30 и отменой ко дню +360. Метотрексат - внутривенно струйно в следующих дозах: день +1 - 15 мг/кв.м, дни +3, +6, +11 - 10 мг/кв.м. Метилпреднизолон - внутривенно струйно в суточной дозе 0,5 мг/кг в течение 30 дней начиная со дня +1. Такролимус - внутривенно постоянной инфузией в суточной дозе 0,05 мг/кг. Мофетила микофенолат (микофеноловая кислота) - перорально 1 г 2 раза/сут при неродственной и гаплоидентичной ТГСК. 27. Профилактика отторжения трансплантата. С целью профилактики отторжения трансплантата применяется нижеследующий комплекс мероприятий: 27.1. строгое ограничение показаний к трансфузиям компонентов крови; 27.2. гамма-облучение всех переливаемых компонентов крови; 27.3. трансфузии компонентов крови через антилейкоцитарные фильтры; 27.4. отказ от использования компонентов крови, полученных от родственных доноров; 27.5. длительная иммуносупрессивная профилактика (ЦСА до года после ТГСК); 27.6. длительная профилактика вирусных инфекций (ацикловир до года после ТГСК); 27.7. соблюдение охранительного режима. 28. Профилактика судорожного синдрома: 28.1. карбамазепин 5 мг/кг/сут с -14 до +3 дня (профилактика генерализованных судорог, которые может вызвать прием высоких доз бусульфана). 29. Профилактика геморрагического цистита: 29.1. месна внутривенно капельно в следующих дозах: дни -3, -2 - 120 мг/кг/сут, день -1 - 36 мг/кг/сут (суммарная доза 156 мг/кг); или 29.2. раствор натрия гидрокарбоната 8,4% 10 - 15 мл/час внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. 30. Гастропротекция. 30.1. Ранитидин, омепразол, фамотидин и другие внутрь в профилактических дозах с -7 дня до восстановления показателей гемопоэза. 31. Профилактика вено-окклюзионной болезни. 31.1. Гепарин - 1000 ЕД / 10 кг/сут, внутривенно капельно с -1 дня до
9
снижения уровня тромбоцитов ниже 50 x 10 /л.
32. Профилактика цитолитической гиперурикемии. 32.1. Аллопуринол - 10 мг/кг/сут в 2 приема в таблетках с первого дня кондиционирования до дня -2 включительно (кроме апластической анемии). 33. Профилактика рвоты: 33.1. ондансетрон 8 мг до 3 раз/сут. Можно использовать другие противорвотные (гранисетрон, трописетрон) лекарственные средства. 34. Профилактика витаминной недостаточности: 34.1. витамин B комплекс внутривенно 2 мл - 1 раз/неделю; 34.2. кальция фолинат 50 мг внутривенно в течение 2 недель, далее фолиевая кислота 10 мг внутрь длительностью до 1 года; 34.3. витамин К - 20 мг 2 раза в неделю внутривенно в течение 3 - 5 недель. 35. Гидратация: 35.1. 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера - 3 литра/кв.м/сут внутривенно капельно. Скорость инфузии - 200 - 300 мл/час. 36. Поддержание уровня пассивного иммунитета: Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
