Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 6

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 |

при массивной гемотрансфузии инактивация цитрата - внутривенное введение хлорида кальция 10% (20 мл на 500 мл эритроцитарной массы);

4.7.1.10. коагулопатия:

диапедезные кровотечения при дефиците факторов свертывания и кровотечения при выделении печени и гепатэктомии при несостоятельном хирургическом гемостазе;

особенно тщательный хирургический гемостаз (на всех этапах возможно кровотечение);

переливание лейкодеплецированной СЗП или свежезамороженной плазмы через лейкоцитарные фильтры, криопреципитата, коррекция дефицита факторов свертывания (фибриноген, концентрат факторов II, V, VII - типа "Бериплекс", препарата АТ-III - типа "Кибернин 500") контроль тромбоэластограммы, переливание тромбоцитарной массы (по показаниям);

     при  тромбоцитопении  и  гиперспленизме - трансфузия тромбоконцентрата
через  лейкоцитарные  фильтры.  Цель - поддержание тромбоцитов на уровне не

           9
менее 50x10 /л;

контроль времени свертывания непосредственно в операционной, коагулограммы, уровня факторов II, V, VII, X, АТ-III, фибриногена, тромбоэластограммы, количества тромбоцитов;

4.7.2. Введение ингибиторов протеолиза: транексамовая кислота.

4.7.3. Введение антибиотиков: метронидазол, цефтриаксон внутривенно каждые 4 часа.

4.7.4. Лабораторный контроль:

определение параметров КОС;

коагулограмма;

тромбоэластограмма;

биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, определение концентрации электролитов крови (K, Na, Ca, Cl); уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ;

общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов крови.

4.7.5. Обходное вено-венозное шунтирование.

При ожидании сложной и длительной гепатэктомии с прогнозируемой большой кровопотерей для обеспечения шунтирования крови и стабилизации гемодинамики используется обходное вено-венозное шунтирование. При пережатии нижней полой вены резко снижается венозный возврат к сердцу, возникает гиповолемия.

4.7.5.1. Проблемы и их решения:

4.7.5.1.1. гипотермия:

использование теплообменника;

4.7.5.1.2. гипотензия при начале ОВВШ:

снижение объема циркулирующей крови (далее - ОЦК) при заполнении контура (около 1000 мл);

профилактика - заполнение контура коллоидными растворами до начала ОВВШ (гелофузин, растворы гидроксиэтилкрахмала (далее - ГЭК));

4.7.5.1.3. воздушная эмболия:

профилактика - проверка герметичности контура системы до пуска и во время проведения ОВВШ, использование в контуре датчиков давления и потока (поддержание давления при входе в систему 60 - 80 мм ртутного столба), визуальный контроль за центрифужным насосом на наличие воздушных эмболов;

при подозрении на эмболию - немедленная остановка ОВВШ, отсоединение контура, возврат крови самотеком в операционную рану с последующей реинфузией реципиенту с использованием аппарата селлсейвер;

4.7.5.1.4. развитие гемолиза в системе:

при использовании роликовых насосов часто возникает механическая травматизация клеточных элементов крови;

профилактика - использование только центрифужного насоса (типа Biopump);

4.7.5.1.5. тромбоз в контуре системы ОВВШ:

причины - низкий (менее 1 л/мин) кровоток в системе, гиперкоагуляция в контуре;

профилактика - использование в контуре ОВВШ датчиков давления и потока, гепаринизированных магистралей, венозных канюлей размером желательно более 16F, поддержание скорости кровотока не менее 1 л/мин. Тромбоконцентрат, аминокапроновую кислоту, концентраты факторов свертывания не вводят в течение вено-венозного шунтирования для снижения риска тромбоэмболии;

при подозрении на тромбоз - немедленная остановка ОВВШ, отсоединение контура, возврат крови самотеком в операционную рану с последующей реинфузией реципиенту с использованием аппарата селлсейвер;

4.8. период II - агепатический период:

начало - пережатие печеночной артерии, нижней полой и воротной вены, окончание - реперфузия донорской печени.

С началом агепатического периода прекращается инфузия фентанила.

4.8.1. Проблемы и их решения:

4.8.1.1. гемодинамические нарушения:

вследствие снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой и воротной вены, венозном застое в бассейне воротной вены и / или неадекватного вено-венозного шунтирования;

терапия - тщательно взвешенная инфузионная терапия на фоне инфузии через перфузор норэпинефрина в малых дозах - 0,05 мкг/кг/мин (коррекция гиповолемии свежезамороженной плазмой, при гемоглобине менее 100 мг/л - переливание эритроцитарной массы) под контролем АД, ЦВД, сердечного выброса, давления заклинивания в легочной артерии/внутригрудного объема жидкости (метод PICCO или катетер Сван-Ганца). Цель - поддержание адекватного внутрисосудистого объема, профилактика перегрузки объемом, которая усугубится после реперфузии донорской печени.

Непосредственно перед реперфузией:

при адекватной объемной нагрузке и сохраняющемся среднем АД менее 70 мм ртутного столба увеличить дозу вводимого через перфузор норэпинефрина;

поддерживать давление при входе в систему ОВВШ не менее 60 - 80 мм ртутного столба с максимальным кровотоком, но не менее 1000 мл/мин. После того как наложен анастомоз портальной вены, скорость следует снизить до 1 - 1,5 л/мин;

перейти на гипервентиляцию с FiO2 = 100%, увеличить объем свежего газа до 3 - 4 л/мин;

4.8.1.2. ацидоз:

терапия при pH менее 7,35 раствором гидрокарбоната натрия.

Перед реперфузией ацидоз должен обязательно быть скорригирован. Целевое pH - 7,45;

4.8.1.3. гипокальциемия

(согласно разделу: гепатэктомия, проблемы);

4.8.1.4. гиперкалиемия:

возникает при массивных трансфузиях препаратов крови, проведении ОВВШ, поступлении из тканей.

Лечение - инсулинотерапия.

Умеренная гипокалиемия желательна на этой стадии для предотвращения последующей гиперкалиемии (это имеет важное значение при использовании в качестве консервирующей среды "UW", "Eurocolins", риск гиперкалиемии значительно ниже при использовании "Кустодиола").

Введение 10 мл 10% кальция хлорида за 5 - 10 мин до реперфузии для профилактики гиперкалиемии;

4.8.1.5. гипотермия

(согласно разделу: гепатэктомия, проблемы);

4.8.1.6. анемия

(согласно разделу: гепатэктомия, проблемы);

4.8.1.7. расстройство коагуляции:

нарастает коагулопатия и фибринолиз из-за отсутствия синтетической функции печени;

переливание лейкодеплецированной СЗП или свежезамороженной плазмы через лейкоцитарные фильтры, коррекция дефицита факторов свертывания (фибриноген, концентрат факторов II, V, VII - типа "Бериплекс", препарата АТ-III - типа "Кибернин 500") контроль тромбоэластограммы, переливание тромбоцитарной массы (по показаниям);

     при  тромбоцитопении  и  гиперспленизме - трансфузия тромбоконцентрата
через  лейкоцитарные  фильтры.  Цель  -  поддержание  на  уровне  не  менее

     9
50x10 /л;

контроль времени свертывания непосредственно в операционной, коагулограммы, уровня факторов II, V, АТ-III, фибриногена, тромбоэластограммы, общего анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов;

4.8.1.8. осложнения ОВВШ (согласно разделу: гепатэктомия, проблемы, ОВВШ, проблемы);

4.8.1.9. олигоурия, анурия:

поддержание почечного кровотока для исключения некроза почечных канальцев инфузией допамина в дозе 2,5 мкг/кг/мин;

маневр объемом переливаемой жидкости, маннитолом, фуросемидом, норэпинефрином для поддержания давления, введение электролитов;

4.8.1.10. гипогликемия:

часто наблюдается в агепатический период.

Терапия - концентрированные растворы глюкозы (20%, 40%) с инсулином.

Введение 500 мг метилпреднизолона за 5 мин до реперфузии.

4.8.2. Лабораторный контроль:

определение параметров КОС + электролиты (ежечасно), коагулограмма (по требованию) и непосредственно перед реперфузией;

тромбоэластограмма в начале агепатического периода и через 40 минут;

общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов после остановки кровотечения и по показаниям;

4.9. постреперфузионный период.

Реперфузия может сопровождаться резким снижением температуры тела, брадикардией, различными изменениями сердечного выброса, увеличением ЦВД, давления заклинивания легочной артерии, снижением ОПСС, сердечного выброса.

Необходимо вернуться к нормовентиляции по низкому потоку после возвращения к норме уровня PaCO2 в артериальной крови.

4.9.1. Проблемы и их решения:

4.9.1.1. гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс.

Лечение: при необходимости введения - норэпинефрина - 0,5 - 1 мкг/кг болюсно, атропина - 0,5 - 1 мг болюсно.

Агрессивная инфузионная терапия СЗП под контролем АД, ЦВД, сердечного выброса, давления заклинивания в легочной артерии внутрилегочного объема жидкости (метод PICCO или катетер Сван-Ганца).

При адекватной объемной нагрузке и сохраняющемся среднем АД менее 70 мм ртутного столба увеличить дозу норэпинефрина, титруемого через перфузор;

4.9.1.2. высокое ЦВД вследствие застоя в печени. Лечение: глицерил тринитрат, фуросемид, снижение ЦВД до 10 мм водного столба;

4.9.1.3. гиперкалиемия:

терапия при pH менее 7,35 раствором гидрокарбоната натрия, кальция хлоридом, инсулином;

4.9.1.4. ацидоз:

терапия при pH менее 7,35 раствором гидрокарбоната натрия;

4.9.1.5. гипотермия:

после реперфузии температура может снижаться на 1 градус;

после того как донорская печень начинает функционировать, температура поднимается;

4.9.1.6. воздушная эмболия, остановка сердца:

полный комплекс реанимационных мероприятий;

4.9.1.7. коагуляционные расстройства:

происходит ухудшение коагуляционного статуса.

Для коррекции использовать лейкодеплецированную СЗП и / или крио-преципитат. Для профилактики тромбоза анастомозов в начальную фазу реперфузии не использовать концентраты факторов свертывания!

При наличии фибринолиза использовать ингибиторы протеолиза (транексамовая кислота) и лейкодеплецированную СЗП.

Значительные улучшения наступают после 30 - 90 минут функционирования печени.

Лечение согласно разделу: гепатэктомия, проблемы.

4.9.2. Лабораторный контроль:

определение параметров КОС + электролиты ежечасно за 15 минут до и через 15 минут после реперфузии, коагулограмма по требованию;

тромбоэластограмма через 10 и 90 минут после реперфузии;

общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов после остановки кровотечения и по показаниям.

Транспортировка из операционной в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога и медсестры-анестезиста на специализированной кровати с функциями поддержания и мониторирования основных показателей жизнедеятельности (транспортная ИВЛ, мониторинг инвазивного АД, ЭКГ, SpO2). В пути - ИВЛ кислородно-воздушной смесью, не прекращать инфузию кардиотоников (норэпинефрин) во время транспортировки. При транспортировке иметь с собой препараты в готовом для введения состоянии для оказания реанимационного пособия. Передача больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее - ОИТР) непосредственно врачу-анестезиологу-реаниматологу.

Для решения сложных клинических задач на этапе операции и анестезиологического обеспечения возможно применение технологий телемедицины.

ГЛАВА 5 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

5. Ведение больных после трансплантации печени включает:

5.1. мониторинг (аппаратный, лабораторный, физиологический):

ЭКГ в 2 отведениях с контролем смещения интервала ST, ЧСС, частоты дыхания (далее - ЧД).

Инвазивный мониторинг АД до 3 суток после операции, далее - по показаниям. После удаления артериального катетера - АД неинвазивное.

ЦВД до момента удаления катетера в центральной вене или перевода из отделения интенсивной терапии.

Катетер в легочной артерии до 1 суток (при отсутствии показаний к катетеру Сван-Ганца - удаление катетера после контроля свертывания крови).

Мониторирование сердечного выброса в режиме реального времени методом PICCO, внесосудистой воды легких, вариабельности ударного объема и пульсового давления, ОПСС, проницаемости легочных капилляров.

Газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции. Пульсоксиметрия.

Диурез, дренажи, назогастральный зонд, желчь: почасовой контроль.

Каждые 6 часов в течение первых суток и каждые 12 часов в течение дальнейшего периода баланс введенной и выделенной жидкости (fluids in, fluids out). При проведении заместительной почечной терапии контроль ультрафильтрации и объема введенного субституата через 3 часа.

Мониторинг температуры - ректальная, или пищеводная, или в мочевом пузыре.

Каждые 4 часа до достижения стабильных показателей: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) с подсчетом количества тромбоцитов; биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, лактата, определение концентрации электролитов крови (K, Na, Cl, общего и ионизированного Са), определение параметров КОС + артериальные газы крови; коагулограмма (активированное время свертывания крови, АЧТВ, МНО, ПТВ, фибриноген, антитромбин-III), при повышенной кровоточивости дополнительно РФМК, ПДФ, уровень факторов II, V, VII, X, тромбоэластограмма.

При геморрагическом отделяемом из дренажей более 100 мл/ч - содержимое дренажей на гемоглобин, по показаниям - амилаза.

Через 4 часа после поступления в ОИТ - определение концентрации креатинина.

После поступления в отделение интенсивной терапии - рентгенография органов грудной полости в случае, если она не выполнялась на операционном столе.

Ежедневные исследования в течение первой недели:

масса тела;

общий анализ мочи;

общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) с подсчетом количества тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы (абсолютный и относительный), определение параметров КОС (при проведении ИВЛ через 4 часа) - артериальные газы крови.

Коагулограмма (активированное время свертывания крови, АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, АТ-III), при повышенной кровоточивости дополнительно - РФМК, ПДФ, уровень факторов II, V, VII, X, тромбоэластограмма.

Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина общего и прямого, креатинина, глюкозы, мочевины, лактата, уровень активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, лактатдегидрогеназы (далее - ЛДГ), ЩФ, б-амилазы, липазы, холинэстеразы, определение концентрации электролитов крови (K, Na, P, Cl, общего и ионизированного Са); определение осмолярности крови.

Определение концентрации C-реактивного протеина (далее - ЦРП), а при клиническом подозрении на развитие сепсиса - прокальцитониновый тест;

концентрация в крови циклоспорина (минимально С0 и С2, при сниженной реабсорбции дополнительно С4 и С6; концентрация циклоспорина в сыворотке крови, исследуемая соответственно утром натощак до приема утренней дозы препарата - С0, через 2, 4 и 6 часов после приема утренней дозы препарата - С2, С4 и С6), такролимуса С0 в течение 10 дней ежедневно, затем 2 раза в неделю, а также нефротоксических антибиотиков (ванкомицин, гентамицин) при клинических явлениях нефротоксичности.

При дисфункции трансплантата LIMON-тест, LimaX-Test.

Еженедельные анализы:

биохимическое исследование крови: определение концентрации Mg, триацилглицеринов, холестерина;

определение титров вирусов;

5.2. контроль инфекционных заболеваний:

ежедневно до 5 дней бактериологическое исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы отделяемого ротоглотки, трахеи, дренажа, желчи, мочи.

Далее: дважды в неделю на посев мазок из ротоглотки и секрет из трахеи, желчь. При выявлении микроорганизмов обязательно определять чувствительность к антибиотикам. При инвазивных манипуляциях с удалением экссудата - бактериологическое исследование и исследование на чувствительность к антибиотикам.

При клинике инфекции - посев из раны, кровь из катетеров и из периферической крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам. При удалении катетеров обязательно посев катетера на стерильность.

Исследование на вирусы и грибы. При подозрении на грибковую инфекцию - исследование крови на наличие мананового и галактомананового антигенов.

Еженедельно: кровь на анализ вирусов и грибов, при наличии жидкости в плевральной полости - дважды в неделю;

5.3. искусственная вентиляция легких.

Данные аппаратного дыхательного мониторинга: спонтанный и управляемый дыхательный объем, частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов, пиковое и платовое давление в дыхательных путях, сатурация артериальной крови кислородом, статический комплайнс.

Больные, имеющие органическое поражение системы дыхания и длительно пребывающие на ИВЛ, должны отлучаться от вентилятора поэтапно, согласно протоколу отлучения от ИВЛ (см. приложение 1).

Все пациенты отделения реанимации ежедневно осматриваются на предмет возможности перевода на спонтанное дыхание. Кандидатам на перевод проводится 3-минутный тест спонтанного дыхания. Хорошо переносящие 3-минутный спонтанный тест проходят соответственно 30- и 120-минутные тесты.

При плохой переносимости какого-либо из шагов параметры вентиляции устанавливаются на исходном уровне, а тест повторяется на следующий день.

Больные в раннем послеоперационном периоде, восстановившиеся до 8 и более баллов по шкале Aldrete, могут быть безопасно экстубированы и переведены на спонтанное дыхание увлажненным кислородом через носовые катетеры при отсутствии клинических показаний к проведению респираторной поддержки и / или поддержанию проходимости дыхательных путей.

Показания к бактериологическому исследованию мокроты:

пациенты, у которых длительность нахождения интубационной трубки превышает 24 часа;

новые или прогрессирующие инфильтраты на рентгенограмме легких;

как минимум два из перечисленных критериев:

температура более 38 °C;

                           9
     лейкоцитоз более 10x10 /л;

гнойная мокрота.

Все длительно пребывающие на ИВЛ пациенты нуждаются в постановке желудочного зонда (орогастральное введение предпочтительнее из-за меньшего риска возникновения осложнений).

Для гигиены трахеобронхиального дерева и аспирации секрета у больных, находящихся на ИВЛ, необходимо использование одноразовых наборов для санации, состоящих из одноразового катетера, стерильных перчаток и стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Недопустимо использование катетеров, перчаток и 0,9% раствора натрия хлорида более чем на одну процедуру санации;

5.4. коррекция водно-электролитного баланса.

Метаболический алкалоз часто является результатом массивных гемотрансфузий в операционной, гипокалиемии и использования диуретиков в раннем послеоперационном периоде.

Декомпенсированный метаболический ацидоз нуждается в коррекции гидрокарбонатом натрия при снижении pH ниже 7,2. Гидрокарбонат натрия переливается болюсами по 1 ммоль/кг на фоне мониторинга параметров (КОС). Коррекция pH проводится до значения стресс-нормы (7,2).

Калий - обычно наибольшие потребности у больного в первые 48 часов после оперативного вмешательства. Коррекция - нормальный объем инфузии 2 - 3 ммоль/кг/день в сочетании с инфузией инсулина (и глюкозы при гипогликемии).

Натрий - гиперальдостеронизм перед операцией и дисфункция почек приводят к задержке натрия. Избыток натрия приводит к послеоперационному асциту, периферическим отекам и отеку легких. Плазма и ГЭК обеспечивают необходимое количество натрия. Рекомендовано - ограничение инфузии натрийсодержащих растворов в первый послеоперационный день.

Кальций - обычно снижен в раннем послеоперационном периоде. При проведении гемотрансфузий вводят 2,5 - 4 мл 10% хлорида кальция на каждый литр гемотрансфузии. В анализе крови поддерживать уровень ионизированного кальция не ниже 1 ммоль/л.

Уровень глюкозы - обычно повышен в ближайшем послеоперационном периоде как признак функционирования трансплантата. Исключают растворы глюкозы (за исключением комбинированного парентерального питания). Инсулин назначают при уровне глюкозы более 7 ммоль/л в виде продленной инфузии через перфузор. Контроль гликемии первые сутки не менее чем через 4 часа совместно с показателями КОС, далее в раннем послеоперационном периоде - не менее 4 раз в сутки, далее - по показаниям.

Лактат плазмы - может приводить к лактат-ацидозу при недостаточной функции трансплантата, почечной недостаточности, сахарном диабете, сепсисе. В поздних стадиях приводит к гипервентиляции с компенсаторным респираторным алкалозом. Терапия - разрешение причины лактатацидоза (гемодиафильтрация, антибактериальная терапия, инсулинотерапия), исключение инфузионных растворов с лактатом, контроль лактата первые сутки не менее чем через 4 часа совместно с показателями КОС, далее в раннем послеоперационном периоде - не менее 2 раз в сутки и по показаниям.

Метаболические и респираторные нарушения КОС обычно разрешаются в течение 48 часов после операции при хорошо функционирующем трансплантате, разрешении ИВЛ и своевременном контроле и коррекции электролитных нарушений;

5.5. коррекция системы коагуляции в послеоперационном периоде.

Профилактика:

мониторинг и поддержание водного баланса;

контроль времени свертываемости.

Гематокрит поддерживают на уровне 30%. Не допускать роста гематокрита до 35 - 40%.

5.5.1. Для этой цели переливают кристаллоиды, плазму, гидроксиэтилкрахмал:

Объем в мл = вес x желаемое снижение гематокрита.

5.5.2. Низкомолекулярный гепарин.

Если в первые 6 часов послеоперационного периода нет признаков кровотечения, то назначают нефракционированный гепарин в/в 5 тыс. ЕД / сут, который титруется на протяжении 5 суток шприцевым дозатором. Далее переход на низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин).

Терапию продолжают в течение 5 дней, затем переходят на ацетилсалициловую кислоту.

Гепарин отменяют за 24 часа до предполагаемой биопсии печени. Контроль подсчета количества тромбоцитов!

5.5.3. Ацетилсалициловая кислота:

назначают на 5-е сутки 2 мг/кг внутрь, если нет кровотечения, коагулопатии и тромбоцитопении менее 40000.

После ОТП с синдромом Бадда-Киари назначают варфарин.

Переливание свежезамороженной плазмы через лейкоцитарные фильтры, коррекция дефицита факторов свертывания (криопреципитат, фибриноген, концентрат факторов II, V, VII, X - типа "Бериплекс", препарата АТ-III - типа "Кибернин 500") контроль тромбоэластограммы, переливание тромбоцитарной массы (по показаниям).

     При  тромбоцитопении  и  гиперспленизме - трансфузия тромбоконцентрата
через  лейкоцитарные  фильтры.  Цель  -  поддержание  на  уровне  не  менее

     9
50x10 /л;

5.6. гемотрансфузия.

Кровотечение.

Послеоперационную кровопотерю возмещают эритромассой с 0,9% раствором хлорида натрия.

Причины внутрибрюшного кровотечения:

неполный гемостаз во время операции;

ранняя дисфункция трансплантата.

Контроль: время свертываемости, электролиты, гемоглобин, гемоглобин в содержимом дренажа.

Экстренное УЗИ брюшной полости.

Гемоглобин, гематокрит из дренажей, откуда поступает кровь.

Исследование: Допплер a.hepatica, v.portae.

Экстренная консультация врача-хирурга-трансплантолога.

Прогрессирующая потребность в крови (больше чем 6 ЕД в первые 24 часа) является показанием для релапаротомии.

Если кровотечение остановилось, релапаротомия может быть необходима для удаления сгустков.

Требования к гемотрансфузии:

V эр. массы = вес x 3 x необходимое увеличение гемоглобина (г/дл);

                                                                11
     концентрат тромбоцитов - 1 терапевтическая доза (2 - 3 x 10  );

плазма - 10 - 20 мл/кг;

альбумин 5% - 10 - 20 мл/кг;

криопреципитат 2 МЕ F VIII / 1 кг веса на одно введение.

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть из нескольких мест.

Причины: острые язвы пищевода, 12-перстной кишки, тонкой кишки, еюностомии у больных с Ру-реконструкцией под воздействием условно-патогенных микроорганизмов, CMV, клостридии.

Лечение: останавливают эндоскопически и проводят биопсию.

Назначения: омепразол, ганцикловир, снижение дозы иммуносупрессоров.

Другие причины: свищи между ЖКТ и желчными путями, псевдоаневризмы печеночной артерии.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Причины: тромбоз воротной вены.

ГЛАВА 6 ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

6. Принципы иммуносупрессии:

индукция;

поддержание и редукция доз препаратов;

терапия острого и хронического отторжения.

6.1. Протокол N 1 (основной).

Выбор протокола иммуносупрессии диктуется конкретной клинической ситуацией.

Базисный препарат - такролимус.

При получении информации о наличии кондиционного органа в день трансплантации 1 - 2 мг внутрь.

Через 12 часов после операции 0,05 - 0,1 мг/кг/сут перорально или в виде внутривенной 24-часовой инфузии. При внутривенном введении концентрат для внутривенной инфузии необходимо развести 5% раствором декстрозы или 0,9% раствором натрия хлорида.

1-й месяц - 0,2 - 0,3 мг/кг/сут перорально. Поддержание концентрации 10 - 15 нг/мл. Рекомендуется разделить суточную пероральную дозу препарата на два приема.

2-й месяц - 0,1 - 0,2 мг/кг/сут. Поддержание концентрации 5 - 10 нг/мл.

В раннем послеоперационном периоде следует контролировать минимальные уровни такролимуса в цельной крови. При пероральном применении для определения минимальных уровней такролимуса в крови необходимо получить образцы крови непосредственно до применения следующей дозы. При наличии выраженной почечной недостаточности (в результате ГРС или другой этиологии) назначение такролимуса может быть отсрочено на 5 - 10 дней.

При переводе пациента на терапию такролимусом после терапии циклоспорином следует учитывать, что сопутствующее применение циклоспорина и такролимуса может увеличить период полувыведения циклоспорина и усилить токсические эффекты. Лечение такролимусом следует начинать после оценки концентрации циклоспорина в крови больного и клинического состояния пациента. Применение лекарственного средства следует отложить при наличии повышенных уровней циклоспорина в крови больного. Практически это означает, что лечение такролимусом начинается через 12 - 24 часа после прекращения применения циклоспорина.

6.1.1. Даклизумаб.

Первое введение препарата проводится в 0-й день перед зашиванием раны или в палате реанимации в дозе 1 мг/кг в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 15 минут внутривенно.

Второе ведение - на 7-е сутки после операции - таким же образом внутривенно.

При наличии кровопотери в раннем послеоперационном периоде, реоперации - дополнительно 1 мг/кг на 14-е сутки.

6.1.2. Глюкокортикоиды (ГК) - преднизолон, метилпреднизолон (таблица 2).

Таблица 2

Схема использования кортикостероидов по протоколу N 1

----------------------+---------------------------+-------------------
¦    Лекарственное    ¦     Время применения      ¦ Дозы и путь введения  ¦
¦      средство       ¦                           ¦                       ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦          1          ¦             2             ¦           3           ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦Метилпреднизолон     ¦В агепатический период     ¦500 - 1000 мг          ¦
¦                     ¦                           ¦внутривенно            ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦0 сутки после операции     ¦250 мг внутривенно     ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦Преднизолон          ¦1 - 3 сутки после операции ¦1 мг/кг                ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦4 сутки после операции     ¦0,5 мг/кг              ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦5 - 7 сутки после операции ¦0,4 мг/кг              ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦8 - 14 сутки после операции¦0,25 мг/кг             ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦15 - 21 сутки после        ¦0,2 мг/кг              ¦
¦                     ¦операции                   ¦                       ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦22 - 28 сутки после        ¦10 мг/сут              ¦
¦                     ¦операции                   ¦                       ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦29 - 42 сутки после        ¦7,5 мг/сут             ¦
¦                     ¦операции                   ¦                       ¦
+---------------------+---------------------------+-----------------------+
¦                     ¦48 - 56 сутки после        ¦2,5 мг/сут             ¦
¦                     ¦операции                   ¦                       ¦
¦---------------------+---------------------------+------------------------

При трансплантации реципиенту, инфицированному вирусами гепатитов B или C, после первой дозы 500 - 1000 мг внутривенно ГК отменяются.

При трансплантации реципиенту с синдромом перехлеста или аутоиммунным гепатитом по достижении суточной дозы в 10 мг ГК оставляются для постоянного приема.

6.1.3. Микофеноловая кислота (мофетил микофенат).

Назначается с 3 - 4 суток 1000 мг/сут за 2 приема в 10 часов утра и в 22 часа вечера в течение 3 месяцев.

Лекарственное средство угнетает лейкопоэз и вызывает диарею. Если количество лейкоцитов снижается ниже 2000, препарат отменяют.

6.2. Протокол N 2.

Используется при непереносимости такролимуса, предварительном приеме циклоспорина по поводу трансплантации других органов и тканей. Определяется в каждом конкретном случае индивидуально с учетом клинической ситуации.

6.2.1. Базисный препарат - циклоспорин.

При получении информации о наличии кондиционного органа в день трансплантации 100 мг внутрь (таблица 3).

Таблица 3

Схема применения циклоспорина

---------------+--------------------------------+---------------------
¦Лекарственное ¦        Время применения        ¦  Дозы и путь введения   ¦
¦   средство   ¦                                ¦                         ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦      1       ¦               2                ¦            3            ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦Циклоспорин   ¦0 - 1 сутки после операции      ¦100 мг x 2 раза в сутки  ¦
¦              ¦                                ¦внутривенно.             ¦
¦              ¦                                ¦При наличии перистальтики¦
¦              ¦                                ¦перевод на пероральный   ¦
¦              ¦                                ¦прием. Доза =            ¦
¦              ¦                                ¦внутривенная доза x 2,5  ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦              ¦Концентрации препарата в крови  ¦                         ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦              ¦С0 (базовая концентрация        ¦160 - 250 нг/мл          ¦
¦              ¦циклоспорина в сыворотке крови  ¦                         ¦
¦              ¦исследуется утром натощак до    ¦                         ¦
¦              ¦приема утренней дозы препарата) ¦                         ¦
¦              ¦до 12 мес после операции        ¦                         ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦              ¦С0 более 12 мес после операции  ¦80 - 150 нг/мл           ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦              ¦С2 (пиковая концентрация        ¦800 - 1200 нг/мл         ¦
¦              ¦циклоспорина в сыворотке крови  ¦                         ¦
¦              ¦через 2 часа после приема       ¦                         ¦
¦              ¦утренней дозы препарата) 1 - 2  ¦                         ¦
¦              ¦месяцы                          ¦                         ¦
+--------------+--------------------------------+-------------------------+
¦              ¦С2 далее                        ¦Более 600 нг/мл          ¦
¦--------------+--------------------------------+--------------------------

Необходим контроль уровня циклоспорина в крови. Первые десять суток ежедневно контролируют концентрацию циклоспорина в плазме через 2 (С2) и 12 часов (С0) после приема. Когда по уровню циклоспорина в крови видно, что последний адсорбируется из кишечника, внутривенное введение лекарственного средства прекращается. Уровень циклоспорина контролируется путем забора утренней порции крови в 7.30 до введения утренней порции циклоспорина.

6.2.2. Первое введение препарата проводится в 0-й день перед зашиванием раны или в палате реанимации в дозе 1 мг/кг в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 15 минут внутривенно.

Второе ведение - на 7-е сутки после операции - таким же образом внутривенно.

6.2.3. ГК - преднизолон, метилпреднизолон (таблица 4).

Таблица 4

Применение глюкокортикоидов по протоколу N 2

-----------------+------------------------------+---------------------
¦ Лекарственное  ¦       Время применения       ¦  Дозы и путь введения   ¦
¦    средство    ¦                              ¦                         ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦       1        ¦               2              ¦            3            ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦Метилпреднизолон¦В агепатический период        ¦500 - 1000 мг внутривенно¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦0 сутки после операции        ¦250 мг внутривенно       ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦Преднизолон     ¦1 - 3 сутки после операции    ¦1 мг/кг                  ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦4 сутки после операции        ¦0,5 мг/кг                ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦5 - 7 сутки после операции    ¦0,4 мг/кг                ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦8 - 14 сутки после операции   ¦0,25 мг/кг               ¦
¦                ¦                              ¦                         ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦15 - 21 сутки после операции  ¦0,2 мг/кг                ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦22 - 28 сутки после операции  ¦10 мг/сут                ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦29 - 42 сутки после операции  ¦7,5 мг/сут               ¦
+----------------+------------------------------+-------------------------+
¦                ¦48 - 56 сутки после операции  ¦2,5 мг/сут               ¦
¦----------------+------------------------------+--------------------------

6.2.4. Микофеноловая кислота (мофетил микофенат).

Назначается с 3 - 4 суток в 2 приема в 10 часов утра и в 22 часа вечера в течение 3 месяцев.

Через 3 месяца препараты отменяются.

6.3. Терапия острого отторжения (должно быть подтверждено гистологически).

6.3.1. Углубление иммуносупрессии (увеличение дозы микофенолата мофетила до 3 г/сут; конверсия с циклоспорина на такролимус; поддержание С0 такролимуса на уровне порядка 10 - 15 нг/мл).

При отсутствии эффекта пульс-терапия метилпреднизолоном - 1000 мг/сут внутривенно в течение 3 последовательных дней.

После завершения пульс-терапии биопсия печени для контроля эффективности терапии.

При неэффективности - повторный курс пульс-терапии метилпреднизолоном - 3 дня по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно.

После пульс-терапии снижение дозы ГКС как после операции.

После завершения второго курса пульс-терапии биопсия печени для контроля эффективности терапии.

При неэффективности - курс терапии антитимоцитарным глобулином 3 - 5 мг/кг/сут в течение 14 - 21 дня, 4-часовая инфузия через инфузомат в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

6.4. Терапия хронического отторжения.

Конверсия с циклоспорина на такролимус, углубление иммуносупрессии, лечение CMV-инфекции.

6.5. Пациентам, которым трансплантация печени была выполнена по поводу злокачественного новообразования печени (например, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, эпителиоидгемангиоэндотелиома, метастазы нейроэндокринных опухолей с уровнем митозов менее 5%), начиная с 90 послеоперационных суток планируется конверсия с кальциневринового ингибитора (такролимус, циклоспорин) на mTOR-ингибиторы типа эверолимус.

Пациентам, у которых на фоне приема кальциневринового ингибитора (такролимус, циклоспорин) развивается почечная дисфункция, не корригируемая снижением дозы кальциневринового ингибитора, для сохранения почечной функции и предотвращения необратимого ее нарушения возможна конверсия на эверолимус, которую целесообразно проводить спустя 6 месяцев после и до истечения первого года после трансплантации печени (до наступления морфологических изменений почек и по прошествии периода наиболее высокого риска острого отторжения).

Эверолимус назначается в дозе 2 - 3 мг в день в два приема, до достижения целевой концентрации в крови 5 - 7 нг/мл.

ГЛАВА 7 АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

7. Антибиотикотерапия (далее - АБТ), деконтаминация кишечника, профилактическая, лечебная, защита инвазивных процедур.

7.1. Деконтаминация кишечника.

Состоит из двух компонентов:

механическая очистка - сифонная клизма до чистой воды;

антибактериальные лекарственные средства.

После получения сообщения о наличии органа для трансплантации и госпитализации реципиенту назначают схему деконтаминации кишечника:

ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов;

метронидазол 500 мг каждые 12 часов;

флюконазол 150 мг каждые 24 часа.

Аналогичными составами обрабатывают полость рта в виде пасты. Раствор для деконтаминации кишечника назначается до 7 дней после трансплантации.

     После   отмены   антибактериальных  препаратов  назначаются  препараты

                             10                              9
бифидобактерий  в  дозе  2x10   МТ  и лактобацилл в дозе 5x10  МТ в сутки в
течение 20 дней.

7.2. Профилактика бактериальных осложнений.

Проводится внутривенно по следующей схеме:

перед лапаротомией - метронидазол 0,5 г, цефтриаксон 2 г;

далее каждые 4 часа операции - метронидазол 0,5 г, цефтриаксон 2 г;

с 6-го часа послеоперационного периода: метронидазол 0,5 г через 12 часов, цефтриаксон 2 г через 12 часов.

Профилактика проводится 72 часа.

7.3. Лечение инфекционных осложнений.

Антибактериальные лекарственные средства назначают при клинических признаках инфекционного заболевания. Антибактериальную терапию назначают, учитывая чувствительность бактерий, выявленных при бактериологическом исследовании. Все лекарственные средства вводятся внутривенно.

Рекомендуемая схема:

цефтриаксон 2 г через 12 часов + метронидазол 0,5 - 1 г через 12 часов

или цефоперазон/сульбактам 2 г через 12 часов.

Если нет улучшения в течение 48 часов, назначают ципрофлоксацин 500 мг через 12 часов в сочетании с метронидазолом в прежней дозировке.

Построение программы эмпирической антибактериальной терапии должно основываться на данных локального бактериологического мониторинга.

Выполнение регулярных бактериологических исследований биологических жидкостей обязательно. До назначения деконтаминирующего раствора и дважды в неделю после трансплантации выполняется бактериологическое исследование слизистых оболочек зева, влагалища, кала (на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы), мочи, мокроты при ее наличии, содержимого дренажей. Кроме того, кровь исследуется на маркеры CMV-инфекции (CMV-Ag, antiCMV IgG, antiCMV IgM, DNA-CMV).

Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической АБТ с учетом вероятного возбудителя приведен в таблице 5.

Таблица 5

Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической антибиотикотерапии (<*> / <**>)

-------------------+---------------------------+----------------------
¦   Заболевание    ¦      Препарат выбора      ¦Альтернативные препараты  ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦        1         ¦             2             ¦            3             ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Абсцесс легкого   ¦Амоксициллин/клавулановая  ¦Имипинем                  ¦
¦                  ¦кислота                    ¦Меропенем                 ¦
¦                  ¦Ампициллин/сульбактам      ¦Клиндамицин +             ¦
¦                  ¦Цефалоспорины (далее - ЦС) ¦аминогликозиды (далее -   ¦
¦                  ¦II - III поколения +       ¦АГ)                       ¦
¦                  ¦клиндамицин                ¦ЦС II - III + метронидазол¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Абсцесс печени    ¦ЦС III + метронидазол +/-  ¦Имипинем                  ¦
¦                  ¦АГ                         ¦Меропенем                 ¦
¦                  ¦                           ¦ЦС III - IV               ¦
¦                  ¦                           ¦Цефоперазон/сульбактам    ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Абсцесс           ¦Имипинем                   ¦ЦС III - IV               ¦
¦поджелудочной     ¦                           ¦Фторхинолоны (далее -     ¦
¦железы            ¦                           ¦ФХ) + метронидазол        ¦
¦                  ¦                           ¦Цефоперазон/сульбактам    ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Панкреатит острый ¦Имипинем                   ¦ЦС III - IV               ¦
¦                  ¦                           ¦ФХ + метронидазол         ¦
¦                  ¦                           ¦Амоксициллин/клавулановая ¦
¦                  ¦                           ¦кислота                   ¦
¦                  ¦                           ¦Ампициллин/сульбактам     ¦
¦                  ¦                           ¦Цефоперазон/сульбактам    ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Перитонит         ¦ЦС III - IV + метронидазол ¦Карбапенем                ¦
¦вторичный         ¦Пиперациллин/тазобактам    ¦ФХ + метронидазол         ¦
¦                  ¦                           ¦Амоксициллин/клавулановая ¦
¦                  ¦                           ¦кислота + АГ              ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Перитонит         ¦Карбапенем                 ¦Амикацин + метронидазол   ¦
¦нозокомиальный    ¦ЦС III - IV                ¦ЦС III - IV + метронидазол¦
¦                  ¦Цефоперазон/сульбактам     ¦Все + амфотерицин B       ¦
¦                  ¦ФХ + метронидазол          ¦                          ¦
¦                  ¦Все + флуконазол           ¦                          ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Пневмония         ¦Карбапенем                 ¦ФХ                        ¦
¦госпитальная в    ¦Цефепим                    ¦Цефоперазон + АГ          ¦
¦ОИТР              ¦ЦС III + амикацин          ¦Тикарциллин/клавулановая  ¦
¦                  ¦                           ¦кислота + АГ              ¦
¦                  ¦                           ¦                          ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Пневмония         ¦Амоксициллин/клавулановая  ¦Карбапенем                ¦
¦госпитальная на   ¦кислота                    ¦ЦС IV                     ¦
¦ИВЛ менее 5 сут   ¦Ампициллин/сульбактам      ¦Левофлоксацин             ¦
¦                  ¦ЦС II - III                ¦Цефоперазон/сульбактам    ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Пневмония         ¦Карбапенем                 ¦ФХ                        ¦
¦госпитальная на   ¦ЦС III - IV                ¦ФХ + клиндамицин          ¦
¦ИВЛ более 5 сут   ¦                           ¦Тикарциллин/клавулановая  ¦
¦                  ¦                           ¦кислота                   ¦
¦                  ¦                           ¦Линезолид                 ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Послеоперационная ¦ЦС III + АГ                ¦Карбапенем                ¦
¦раневая инфекция  ¦                           ¦ЦС - IV                   ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦                  ¦                           ¦ФХ + метронидазол         ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Сепсис            ¦ЦС III - IV + метронидазол ¦Карбапенем                ¦
¦абдоминальный     ¦Пиперациллин/тазобактам    ¦ФХ + метронидазол         ¦
¦                  ¦                           ¦Амоксициллин/клавулановая ¦
¦                  ¦                           ¦кислота + АГ              ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Сепсис            ¦Ванкомицин                 ¦Ванкомицин + АГ           ¦
¦катетеризационный ¦Рифампицин + ФХ            ¦Линезолид                 ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦Холангит,         ¦ЦС III - IV + метронидазол ¦Карбапенем                ¦
¦холецистит        ¦Амоксициллин/клавулановая  ¦Ампициллин + АГ +         ¦
¦                  ¦кислота                    ¦метронидазол              ¦
¦                  ¦Ампициллин/сульбактам      ¦Цефоперазон/сульбактам    ¦
¦------------------+---------------------------+---------------------------

--------------------------------

<*> В таблице 5 приведены дозы антибактериальных лекарственных средств при внутривенном способе введения:

Амоксициллин/клавулановая кислота - 1,2 г через 8 часов

Ампициллин/сульбактам - 1,5 г через 6 часов

Клиндамицин - 300 мг через 12 часов

Амикацин - 1,5 г через 24 часа

Нетилмицин - 400 мг через 24 часа

Метронидазол - 500 мг через 8 часов

Имипенем - 1 г через 4 часа

Пиперациллин/тазобактам - 3,375 г через 6 часов

Меропенем - 1 г через 8 часов

Ципрофлоксацин - 400 мг через 8 часов

Левофлоксацин - 500 мг через 12 часов

Линезолид - 600 мг через 12 часов

Цефоперазон/сульбактам - 1 г через 12 часов

Ванкомицин - 1 г через 12 часов

Цефепим - 1 г через 12 часов

Цефоперазон/сульбактам - 1 г через 12 часов

Цефтриаксон - 1 г через 8 часов.

<**> Режим дозирования препаратов может меняться в зависимости от клинической картины. Все препараты выбора и резервные препараты должны находиться на госпитальном складе и быть доступными для использования в любое время суток. Бактериологическая лаборатория должна бесперебойно комплектоваться питательными средами и диагностическими дисками для определения чувствительности микроорганизмов ко всему спектру антибактериальных препаратов.

7.4. Антибиотикопрофилактика при рутинных процедурах.

За 2 часа перед удалением дренажа Кера, холангиографии, фистулографии внутривенно вводится 1 цефотаксима, цефоперазона/сульбактам или 200 мг ципрофлоксацина.

7.5. Грибковые инфекции.

Профилактика: флюконазол 150 мг в зонд каждые 12 часов.

Терапия: флюконазол 300 мг/сут, или липосомальный амфотерицин B 3 мг/кг/сут, или анидулафунгин 200 мг в первые сутки, далее 100 мг/сут при наличии более 2 факторов:

ретрансплантация;

креатинин более 170 ммоль/л;

холедохоеюностомия;

использование более 15 доз крови во время операции;

поверхностный кандидоз кожи в течение 3 дней после операции.

До назначения противогрибковых средств все среды посылают повторно на посев.

Поверхностный микоз. Лечение: флюконазол 0,2 г/сут внутрь. Местная обработка поверхности растворами амфотерицина B. При неэффективности - липосомальный амфотерицин B 3 мг/кг/сут в течение 7 - 10 суток или каспофунгин 70 мг в первые сутки, далее 50 мг/сут или анидулафунгин 200 мг в первые сутки, далее 100 мг/сут в течение 7 - 10 суток. Амфотерицин B в растворе не совместим с электролитами (физиологическим раствором, раствором Рингера)! Совместное использование амфотерицина B и фуросемида резко повышает нефротоксичность!

Грибковый сепсис и пневмония.

Консультация врача-офтальмолога, посевы крови ежедневно из периферической вены и из катетера, всех биологических жидкостей, рентгенография органов грудной полости. Лечение: раннее удаление дренажей, катетеров, липосомальный амфотерицин B 5 мг/кг/сут в течение до 14 суток или каспофунгин 70 мг в первые сутки, далее 50 мг/сут или анидулафунгин 200 мг в первые сутки, далее 100 мг/сут в течение до 14 суток. Анидулафунгин не влияет на функцию печени и почек и не взаимодействует с циклоспорином и такролимусом.

Кандидозный перитонит - запрещено введение препаратов амфотерицина B в брюшную полость. Лечение схоже с кандидозным сепсисом.

Во время лечения контроль функции почек и взаимодействие с циклоспорином. При развитии ОПН или отсутствии эффекта назначают каспофунгин или анидулафунгин.

Криптококкоз. Устойчив к каспофунгину. Для диагностики дополнительно необходима люмбальная пункция с посевом ликвора. Лечение: вориконазол 6 мг/кг 2 раза/сут - насыщение, 4 мг/кг 2 раза/сут - поддержание, флюконазол 300 - 400 мг/сут. При менингите липосомальный амфотерицин B 3 мг/кг/сут, амфотерицин B 0,6 - 0,7 мг/кг/сут при поражении оболочек мозга.

Аспергиллез. Диагностика: дополнительно КТ легких. Препарат выбора - вориконазол 6 мг/кг 2 раза/сут - насыщение, 4 мг/кг 2 раза/сут - поддержание. Альтернатива - каспофунгин, липосомальный амфотерицин B.

7.6. Профилактика пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)).

Ко-тримоксазол (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола) - ежедневно по 1 таблетке. Если креатинин крови >=2,5 мг/дл, то ту же дозировку назначают через день. Препарат назначается через рот или назогастральный зонд, при необходимости он может быть назначен внутривенно в дозировке 1 мг/кг ежедневно. Если больному проводится гемодиализ, то внутривенно препарат вводится после процедуры.

Ко-тримоксазол должен приниматься в течение всей жизни, так как он предотвращает развитие поздних инфекций, таких как PCP, Nocardia, Toxoplasma, Legionella и т.д. Показанием к прекращению приема препарата является истинная аллергия или послетрансплантационная сенсибилизация к препарату.

7.7. Легионеллез.

Больному с инфильтратами в легких невыясненной этиологии назначают эритромицин 1 г внутривенно через каждые 6 часов (против Legionella) и ко-тримоксазол 20 мг/кг/день (разделить на 4 дозы) - против Pneumocystis. Этой категории больных необходимо выполнить бронхоальвеолярный лаваж с посевами промывных вод бронхов.

7.8. Цитомегаловирусная инфекция.

7.8.1. Профилактика цитомегаловирусной инфекции (CMV) после трансплантации печени.

Проводится пациентам высокого риска (трансплантация от CMV-положительного донора CMV-отрицательному или CMV-положительному реципиенту; трансфузия более 10 доз препаратов крови): ганцикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг при нормальной функции почек в течение 14 дней и далее вальганцикловир 2 раза по 450 мг в сутки при нормальной функции почек в течение 3 месяцев.

При высоком риске развития CMV (пересадка органа от CMV+ донора CMV-серонегативному реципиенту) возможно использование CMV Ig.

Схема назначения CMV Ig:

в пределах 72 часов после трансплантации: 150 мг/кг;

2 недели после трансплантации: 100 мг/кг;

4 недели после трансплантации: 100 мг/кг;

6 недель после трансплантации: 100 мг/кг;

8 недель после трансплантации: 100 мг/кг;

12 недель после трансплантации: 50 мг/кг;

16 недель после трансплантации: 50 мг/кг.

CMV-серонегативные реципиенты, получившие орган от серонегативного CMV-донора, должны получать CMV-серонегативные препараты крови.

7.8.2. Превентивная терапия CMV-инфекции проводится пациентам низкого риска (трансплантация от CMV-отрицательного донора CMV-отрицательному или CMV-положительному реципиенту) и включает регулярные (каждые 2 - 4 недели) ПЦР-исследования на DNA CMV или определение рр65-антигена. Показанием к началу противовирусного лечения является рост количества копий CMV при ПЦР (диагностический уровень - больше 1000 копий/мл) или рр65-положительных лимфоцитов (диагностический уровень - больше 5 лимфоцитов на 200000 клеток).

Назначается ганцикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг при нормальной функции почек в течение 21 дня и далее вальганцикловир по 450 мг 2 раза в сутки при нормальной функции почек не менее 4 недель, но завершение терапии должно быть по получению отрицательных результатов на DNA CMV или рр65 в течение 2 недель.

7.8.3. Лечение CMV-заболевания.

Проводится пациентам с CMV-гепатитом, пневмонией, гастроэнтеритом, ретинитом, энцефалитом, нефритом, CMV-синдромом (лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения).

Назначается ганцикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг при нормальной функции почек в течение 21 дня и далее вальганцикловир 2 раза по 450 мг в сутки при нормальной функции почек не менее 4 недель, но завершение терапии должно быть по получению отрицательных результатов на DNA CMV или рр65 в течение 2 недель.

7.10. Профилактика вирусного гепатита B.

Всем HBsAg+ больным не менее чем за 3 месяца до предполагаемой трансплантации печени назначается антинуклеозидная терапия (ламивудин, энтекавир) с целью снижения вирусной нагрузки или ликвидации репликации вируса. Длительность этой терапии не должна превысить 5 - 6 месяцев во избежание развития резистентности к данным препаратам.

В агепатический период внутривенно вводится 10000 ЕД HBIG и далее в дозе 2000 - 5000 ЕД ежедневно (3 - 7 дней) до исчезновения HBs-Ag. После ликвидации HBs-Ag, HBIG-профилактика продолжается 8 - 12 месяцев в дозе 2000 ЕД внутримышечно с интервалом около 1,5 месяцев для поддержания уровня анти-HBs-антител более 100 ЕД/л. Параллельно назначается рекомбинантная HBs-Ag-вакцина (типа Engerix): 12 введений по 40 мкг в дельтовидную мышцу 4 курсами по 3 введения в течение 12 месяцев для повышения уровня анти-HBs-антител. Параллельно проводится антинуклеозидная терапия (ламивудин, энтекавир) препаратом, к которому ранее не была зафиксирована резистентность.

Критериями досрочного прекращения HBIG-профилактики являются:

повышение уровня анти-HBs-антител более 500 ЕД/л;

рецидив вирусного гепатита B (появление HBs или HBe антигенов).

7.11. Профилактика вирусного гепатита C состоит в противовирусном лечении реципиента до трансплантации печени препаратами пегилированного интерферона и рибавирина. Цель терапии - достичь исчезновения РНК-вируса и выполнения ОТП в условиях отсутствия HCV. Если реципиент не переносит противовирусную терапию и преждевременно ее прекращает или HCV оказывается рефрактерным к проводимой терапии, ОТП выполняется на фоне виремии. После ОТП для защиты трансплантата от агрессивного течения гепатита C предпочтительно воздержание от назначения глюкокортикоидов (ГК) или же назначение их в низкой дозе (примерно 10 - 15 мг/сут перорально) без колебаний дозы. При возникновении острого отторжения легкой и среднетяжелой степени тяжести в первые 2 - 3 месяца после ОТП желательно воздержание от назначения пульс-терапии глюкокортикоидов (ГК) или проведение терапии отторжения алемтузумабом. Лечение гепатита при клинически и морфологически агрессивном его течении следует начинать спустя 6 - 8 месяцев после ОТП или раньше по достижении степени фиброза в трансплантате F2 препаратами пегилированного интерферона и рибавирина.

ГЛАВА 8 ПИТАНИЕ

8. Питание включает: парентеральную и энтеральную нутритивную поддержку.

Объем и состав нутритивной поддержки составляется индивидуально. Перед трансплантацией уточняется диета, которой придерживался реципиент. В дальнейшем в сроки 3, 9 и 12 месяцев с учетом данных антропометрических и биохимических исследований проводится оценка статуса питания и коррекция нутритивного рациона (таблица 6).

Таблица 6

Оценка статуса питания <*>

-------------------+-----------------------+--------------------------
¦                  ¦  Антропометрические   ¦        Биохимические         ¦
¦Степень нарушения +---------+-------------+----------------+-------------+
¦                  ¦ ОМП, см ¦ИМТ, кг/кв.м ¦Трансферрин, г/л¦Альбумин, г/л¦
+------------------+---------+-------------+----------------+-------------+
¦Норма             ¦22 - 24  ¦19 - 26      ¦2,0             ¦35           ¦
+------------------+---------+-------------+----------------+-------------+
¦Легкая            ¦21,9 - 20¦18,9 - 17,5  ¦2,0 - 1,8       ¦35 - 30      ¦
+------------------+---------+-------------+----------------+-------------+
¦Средняя           ¦19,9 - 18¦17,4 - 15,5  ¦1,8 - 1,6       ¦30 - 25      ¦
+------------------+---------+-------------+----------------+-------------+
¦Тяжелая           ¦менее 18 ¦менее 15,4   ¦менее 1,6       ¦менее 25     ¦
¦------------------+---------+-------------+----------------+--------------

--------------------------------

<*> ОМП - окружность мышц плеча;

ИМТ - индекс массы тела.

Антропометрия: рост, вес, складка кожи в области трицепса, измерение объема мышц рук (все антропометрические измерения должны проводиться по стандартной методике одним человеком).

Расчет потребностей в энергии (основного обмена) производится по уравнению Хирриса-Бенедикта, основанному на данных пола, роста и веса:

Мужчины ОО = 66 + (13,7 W + 5 x H - 6,8 x A)

Женщины ОО = 65 + (9,6 W + 1,7 x H - 4,7 x A),

где: W - вес (кг), H - рост (см), A - возраст.

8.1. Парентеральное питание.

В раннем послеоперационном периоде потребность в энергии составляет 120 - 130% от основного обмена (25 - 35 ккал/кг/сут); потребность в белках - 1,5 - 2 г/кг/сут. Энергетические потребности обеспечиваются в основном переливанием растворов глюкозы (50 - 70% суточных ккал). При недостаточном энергетическом обеспечении возникающий недостаток ккал восполняют инфузией жировых эмульсий (до 30% суточных ккал).

Парентеральное питание начинают в первые послеоперационные сутки, которое проводится до восстановления перистальтики. Используются препараты типа "3 в одном" - трехкомпонентные смеси, включающие аминокислоты, глюкозу и жировые эмульсии в одном пакете (типа "Кабивен"). При постановке назоэнтерального зонда возможно раннее начало (с первых суток) энтерального питания с введения элементных диет, солевых растворов и модульных смесей глютамина, аргинина и 3-омега жирных кислот.

При печеночной недостаточности ограничивают введение ароматических аминокислот (используются специальные инфузионные растворы, обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) типа аминостерил-гепа, аминостерил-нефро).

Контроль за адекватностью нутритивной поддержки осуществляют по азотистому балансу (должен быть положительным).

Осложнения при проведении парентерального питания:

гипергликемия. Лечение: переход на использование в большей степени жировых эмульусий, назначение инсулина;

гипофосфатемия. Лечение: инфузия натрия фосфата, калия фосфата;

задержка CO2 (возникает при избыточном введении глюкозы у больных с сопутствующей легочной патологией). Лечение: снижение количества вводимой глюкозы;

атрофия кишечника, бескаменный холецистит. Лечение: назначение энтерального питания.

Парентеральное питание продолжают до налаживания эффективного энтерального питания.

8.2. Энтеральное питание.

При постановке во время операции назогастрального зонда энтеральное питание начинают с момента восстановления кишечной перистальтики.

При использовании назоэнтерального зонда энтеральное питание начинают с первых суток после операции. Для этого используют элементные (полуэлементные) диеты, изотонические солевые растворы с добавлением модульных смесей (глютамин, аргинин, 3-омега жирные кислоты). Питательные смеси вводятся капельно. В первые сутки проведения энтерального питания скорость инфузии составляет 50 мл/час, максимальный объем - 500 мл/сут. С последующих суток скорость инфузии необходимо увеличивать на 25 мл/час, а объем - на 500 мл/сут (максимальная скорость инфузии не должна превышать 125 мл/час, а объем вводимых смесей - 2000 мл/сут).

При восстановлении кишечного пассажа переходят в зависимости от тяжести состояния больного на внутрижелудочное введение смесей с помощью назогастральных зондов либо на их пероральный прием. При внутрижелудочном зондовом питании смеси вводятся дробно болюсно (по 100 - 200 мл) каждые 2 часа, всего 9 - 10 кормлений за сутки. Притом перед очередной порцией введения смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого - если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

Для проведения энтерального питания per os и через желудочный зонд используют сбалансированные стандартизированные смеси, иммунные диеты (обогащенные глутамином, аргинином, 3-омега-жирными кислотами); в случае печеночной дисфункции - применяют смеси, не содержащие ароматические аминокислоты).

Осложнения:

диарея.

Лечение: не использовать средств, угнетающих перистальтику кишечника! Добавить пектин; добавить парентеральное питание; не прекращать зондовое кормление;

аспирация;

закупорка зонда.

ГЛАВА 9 СТАНДАРТНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

9. Стандартные послеоперационные назначения.

Проведение постоянного контроля жизненно важных функций.

Контроль почасового диуреза.

До стабилизации состояния больного параметры центральной гемодинамики контролируются каждые 15 минут, затем каждый час.

Постельный режим до экстубации, затем по состоянию.

Уход за бронхиальным деревом.

Катетер Фолея - отвод в систему для почасового учета диуреза.

Дренажи из брюшной полости - в закрытые стерильные системы.

Т-дренаж (если имеется) - в стерильный приемник.

Назогастральный зонд - с небольшим разряжением (10 мм водного столба), промывать 30 мл 0,9% раствора хлорида натрия каждый час.

Внутривенно - средства для лечения состояний, связанных с нарушением кислотности каждые 12 часов.

Соединение, содержащее гидроокись алюминия и магния, или его аналог по 30 мл в назогастральный зонд через каждые 6 часов, после введения препарата зонд пережимать на 15 минут.

Повороты больного каждые 2 часа, аспирация из трахеи каждые 4 часа, постуральный дренаж и поколачивания по спине каждые 4 часа.

Внутривенно глюкоза (5%, 10%), 0,9% раствор хлорида натрия 100 - 125 мл/час (ЦВД должно поддерживаться на уровне не менее 10 см водного столба). Коллоиды (альбумин, HAES) назначаются с учетом потерь по дренажам не менее 10 мл/кг в сутки.

Обезболивающие: наркотики короткого действия (фентанил, морфин). При плохой функции трансплантата следует избегать назначения наркотиков и снотворных.

Иммуносупрессия (согласно протоколу).

Цефотаксим 1 x 4 раза в день.

Метронидазол 500 мг x 2 раза в день (через каждые) 12 часов.

Ко-тримоксазол ежедневно через назогастральный зонд.

В случае если трансплантация печени длится в течение более чем 15 часов, назначают амфотерицин B. При этом назначаются низкие дозировки препарата: 0,2 - 0,3 мг/кг/день внутривенно, не превышая 20 мг в сутки. Лечение продолжается в течение 2 недель или во время пребывания больного в палате интенсивной терапии.

Ганцикловир 5 мг/кг внутривенно через каждые 12 часов (дозировки снижают при почечной недостаточности, ориентируясь на уровень креатинина) в течение 14 дней.

Коррекция электролитов, альбумина, гемоглобина, гематокрита, факторов коагуляции, витаминов проводится с учетом суточных потерь и потребностей, с учетом показателей биохимии, ВЭБ, а также общих анализов крови, коагулограммы и параметров центральной гемодинамики (ЦВД и прочее).

Диуретики, гипотензивные средства, нитраты и вазопрессоры, инсулин и прочие препараты, не приведенные в данном протоколе, назначаются строго по показаниям.

Парентеральное питание (ПП):

1-е послеоперационные сутки - 200 г декстрозы и 40 г белка в центральную вену (не более 1000 мл в сутки), при этом с началом ПП количество внутривенно жидкости снижают до 80 мл/час. Парентерально используются аминокислотные смеси без содержания ароматических аминокислот (типа аминостерил-гепа);

на 2-е сутки объем питания увеличивают и назначают 400 г декстрозы и 80 г белка.

Энтеральное питание начинают как можно раньше после пробы на толерантность.

Рентгенография органов грудной полости сразу же после поступления в послеоперационную палату и далее ежедневно.

УЗИ с допплерографией - ежедневно в 9 часов утра и в 16 часов дня.

Ежедневно анализы: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; коагулограмма; определение параметров КОС; биохимическое исследование крови: определение концентрации электролитов крови (K, Na, Cl, Ca, P, Mg), определение концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, уровень активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, амилазы; иммунограмма.

Концентрация циклоспорина в крови - кровь берется из вены в отдалении от места введения циклоспорина. Забор крови проводится ежедневно в 7.30.

При назначении нефротоксических антибиотиков (ванкомицин) целесообразно определять концентрацию антибиотика в крови.

Бактериологические и вирусологические исследования - по показаниям (согласно протоколу).

Физиотерапия и ранняя активизация больного.

Биопсия печени - при ранней дисфункции трансплантата (решается консилиумом), за день до биопсии отменяются антикоагулянты.

Нефракционированный гепарин 5000 ЕД в сутки (под контролем АЧТВ 1,5 - 2 более базовой линии) в течение 5 суток, при отсутствии тромботических осложнений с 6 суток низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 0,4 мл в сутки или надропарин по 0,3 мл 2 раза в сутки), с 15 суток переход на ацетилсалициловую кислоту по 75 мг в сутки.

В ряде случаев (решается консилиумом) дезагреганты (реомакродез) назначаются в 1-е сутки после операции.

Туалет полости рта, промежности.

Очистительная клизма ежедневно через газоотводную трубку.

Профилактика пролежней: антипролежневый матрац, смена постельного белья по мере необходимости, обработка тела.

Профилактика внутрибольничной инфекции и инфицирования пациента (ведение дренажей, катетеров, правила асептики и антисептики).

Биопсия печени.

Показания:

дисфункция трансплантата неясного генеза;

подозрение на реакцию отторжения;

морфологическая верификация диагноза.

Противопоказания к чрезкожной биопсии:

клинически выраженный геморрагический синдром (кровоподтеки, кровотечения);

                                9
     тромбоцитопения менее 50x10 /л;

выраженные нарушения в коагулограмме.

После процедуры проводится контроль гемоглобина, гематокрита, УЗИ брюшной полости через 3 и 6 часов после манипуляции. Больному назначается постельный режим с положением на правом боку.

При наличии противопоказаний к чрезкожной биопсии последняя выполняется открытым путем.

ГЛАВА 10 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

10. Послеоперационные осложнения включают:

10.1. первичное нефункционирование трансплантата.

Диагностика: первые 7 сут после ОТП; ПТВ более 25 секунд, гипотермия, гипогликемия, метаболический ацидоз (pH менее 7,3), лактатемия более чем в два раза выше нормы, гипербилирубинемия, АсАТ и АлАТ более 5000 ЕД/л, кома, почечная недостаточность, гипотония, механическая вентиляция.

Причины: массивный некроз печени в результате ишемически-реперфузионного повреждения (длительная холодовая и тепловая ишемия стеатозной печени от возрастного донора), тромбоза печеночной артерии, идиопатическая.

Лечение: срочная гепатэктомия с наложением временного портокавального шунта в ожидании ретрансплантации.

Частота 5%;

10.2. ишемическое повреждение в процессе забора и консервации.

Диагностика: биопсия печени на back table, а также через 2 часа после реперфузии;

10.3. иммунологический конфликт в периоперационном периоде (см. также раздел по реакции отторжения).

Критерии диагностики сверхострой реакции отторжения аллотрансплантата:

раннее нарушение функции печени (7 - 14-е сутки после трансплантации);

характерная картина при световой микроскопии;

предшествующая сенсибилизация реципиента;

наличие донор-специфических антител в элюате клеток донорской печени;

10.4. эндотоксемия.

Эндотоксемия может быть причиной раннего нарушения функции печени после ее трансплантации, вызывая такие клинические проявления, как коагулопатия с геморрагиями, сердечно-сосудистый коллапс, первично нефункционирующий трансплантат, острая почечная недостаточность, легочная недостаточность, полиорганная недостаточность. Предоперационная деконтаминация кишечника позволяет снизить влияние эндотоксинов кишечника на функцию печени в ближайшем послеоперационном периоде.

Терапия первично нефункционирующего трансплантата сводится к коррекции причин, его вызвавших, вплоть до ретрансплантации;

10.5. внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде.

Причины:

неадекватный гемостаз во время операции;

кровотечение из сосудистого анастомоза;

кровотечение из билиодигестивного или межкишечного анастомоза;

нарушение гемостаза (фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, передозировка гепарина);

аррозия сосуда в результате воспаления;

спонтанное опорожнение нераспознанной и вовремя не дренированной гематомы.

Диагностика:

в первые сутки после операции контроль каждый час: гемоглобина, гематокрита крови, ЦВД, АД, ЧСС, отделяемого по дренажам и содержания гемоглобина в них;

УЗИ брюшной полости - 2 раза в сутки и при подозрении на внутрибрюшное осложнение - тонкоигольная пункция.

Признаки кровотечения:

тахикардия, низкий ЦВД, снижение АД, бледность кожных покровов;

гемоглобин из дренажа более 50 г/л;

скопление жидкости под печенью и в брюшной полости (боковые каналы, малый таз) по данным УЗИ;

снижение почасового диуреза;

снижение гемоглобина и гематокрита ниже исходных данных (гемоглобин менее 70 г/л, гематокрит менее 25% свидетельствуют о тяжелой кровопотере).

Показания к релапаротомии:

явные признаки кровотечения: струйное поступление крови по дренажам;

темп поступления крови по дренажу более 100 мл/час (при стабильном состоянии пациента наблюдение возможно до суммарного количества 500 мл);

прогрессирующая потребность в крови (больше чем 6 единиц в первые 24 часа);

данные УЗИ при наличии хотя бы одного симптома кровотечения;

наличие трех признаков кровотечения.

Если кровотечение остановилось, релапаротомия может быть необходима для удаления сгустков.

Показания к релапаротомии должны быть выставлены или отвергнуты в пределах 1 часа от момента возникновения подозрения на внутрибрюшное кровотечение.

При плохо контролируемом кровотечении во время операции допускается оставление в брюшной полости марлевых салфеток или тампонов с гемостатической целью с последующим удалением их во время плановых санаций брюшной полости. Области сосудистых и билиарных анастомозов, а также раневые поверхности обрабатываются препаратами и материалами с выраженным местно-гемостатическим эффектом (фибриновый клей, препараты на основании оксицеллюлозы, Тахокомб или tabo-tamp). В этом случае послеоперационная рана не зашивается. Брюшная полость изолируется при помощи изолирующих антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System; V.A.C. Cram Foam; V.A.C. White Foam.

Терапия:

инфузионная;

переливание одногруппной свежезамороженной плазмы при изменениях свертываемости и коагулограммы - 10 мл/кг;

при гематокрите менее 25%, гемоглобине менее 90 г/л - переливание эритроцитной массы (лейкодеплецированной, при ее отсутствии - ЭМОЛТ);

                                           9
     при  снижении тромбоцитов менее  50x10 /л - переливание тромбоцитарной
массы.

Темп инфузии должен соответствовать темпам кровопотери.

Операция:

эвакуация крови (при свежем кровотечении - реинфузия с использованием аппарата селлсейвер);

тщательная ревизия и выявление источника кровотечения;

при паренхиматозном кровотечении гемостаз достигается с использованием аргон-усиленной коагуляции, клеевых композиций ("Тахокомб", "Суржиселл", гемостатическая губка и другие), салфеток с горячим физиологическим раствором для временного тампонирования области кровотечения.

При кровотечении из сосуда последнее останавливается прошиванием (пролен 5 - 6 - 7 - 0 в зависимости от размера сосуда и источника кровотечения). При необходимости используются тефлоновые прокладки.

При кровотечении в результате нарушения гемостаза механическая остановка кровотечения сочетается с введением гемостатических препаратов (свежезамороженная плазма, e-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота) под контролем коагулограммы;

10.6. несостоятельность билиарного анастомоза.

Причины:

неправильно выбранный шовный материал, сильное натяжение сформированного анастомоза;

снижение репаративных процессов вследствие других осложнений;

ограниченные или распространенные воспалительные внутрибрюшные осложнения (абсцессы, перитонит);

нарушение кровоснабжения холедоха (чрезмерная его препаровка, недостаточный артериальный флашинг, тромбоз печеночной артерии).

Диагностика:

ухудшение состояния больного, обычно на 3 - 9 сутки от момента операции (при истинной несостоятельности швов);

появление болей в животе, напряжение мышц, перитонеальная симптоматика (при тяжелом состоянии и при ИВЛ клиника стертая);

появление пареза кишечника;

появление желчи или кишечного содержимого в дренаже из брюшной полости;

контрастирование желчных путей или двенадцатиперстной кишки (далее - ДПК) при фистулографии через дренаж брюшной полости;

выявление при фистулографии через желчный дренаж и при РХГ затека контрастного вещества;

при высоких свищах тонкой кишки диагностике помогает прием метиленовой синьки внутрь (последний начинает поступать по дренажу);

посевы из дренажей - смешанная флора, грибы.

Показания к операции:

значительное подтекание желчи или кишечного содержимого (более 500 мл/сут) по дренажу даже при отсутствии признаков перитонита;

явления перитонита.

Терапия:

при небольшом количестве отделяемого и отсутствии признаков перитонита проводится динамическое наблюдение с регулярным контролем УЗИ;

ушивание места несостоятельности (пролен 4 - 0 или 5 (6) - 0 отдельными узловыми швами) в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток) возможно;

резекция области анастомоза с повторным наложением швов;

разобщение билиодигестивного анастомоза с дренированием холедоха и выведением дефекта изолированной тощей кишки на переднюю брюшную стенку в виде подвесной еюностомы;

назоинтестинальная интубация;

изоляция брюшной полости при помощи изолирующих антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System; V.A.C. Cram Foam; V.A.C. White Foam;

10.7. перитонит после трансплантации печени.

Причины:

несостоятельность билиодигестивного анастомоза и инфицирование желчного затека;

инфицирование послеоперационной гематомы;

послеоперационный панкреатит;

перфорация острой язвы желудка/ДПК;

спонтанный бактериальный перитонит;

опорожнение инфицированной гематомы или абсцесса;

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 |

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского