|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"< Главная страница Стр. 5Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | 36.1. иммуноглобулины для внутривенного введения: 100 мг/кг со дня -10 каждую неделю до дня 100, далее при снижении уровня IgG ниже 5 г/л 1 раз в 4 недели. 37. Стимуляция гемопоэза: 37.1. пегфилграстим 6 мг подкожно 1 раз в 14 дней до 3 введений; 37.2. эритропоэтин 40000 МЕ подкожно 1 раз в неделю в течение 6 - 8 недель. 38. Профилактика инфекционных осложнений. 38.1. Профилактика бактериальной инфекции: ципрофлоксацин 250 мг каждые 12 часов или ломефлоксацин 400 мг 1 раз/сут перорально (позволяет снизить риск развития эндогенной кишечной инфекции); полимиксин М 100000 ЕД/кг/сут внутрь каждые 6 часов со дня -10 до дня -7, далее по результатам контроля бактериальных посевов кала; амоксициллин / клавулановая кислота 375 мг 3 раза/сут внутрь с -10 дня, отмена при назначении ванкомицина, возобновление при отмене системной антибактериальной терапии. После аллогенных ТГСК назначается в течение года. 38.2. Профилактика протозойных инфекций: Триметоприм/сульфометоксазол 5 мг/кг/сут по триметоприму каждые 12 часов 3 раза в неделю со дня -10 до дня +120. 39. Профилактика вирусной инфекции: ацикловир внутривенно со дня -10 в дозе 250 мг/кв.м 3 раза/сут до перевода на пероральный прием. Доза для перорального приема - 500 мг/кв.м 3 раза /сут до дня +120, далее - 250 мг/кв.м 3 раза/сут до дня +180; ганцикловир (получают только ЦМВ-серопозитивные реципиенты) 10 мг/кг/сут за 2 введения внутривенно со дня -8 до дня -1. В посттрансплантационном периоде после достижения приживления трансплантата (нейтрофилы + моноциты более 500 клеток в мкл в течение не менее трех дней) в дозе 10 мг/кг/сут внутривенно 2 раза в день в течение 2 недель. Назначается при 2-кратной ПЦР-позитивности или позитивности на ранние антитела. 40. Профилактика грибковой инфекции: изоляция больных в боксах с фильтруемым через HEPA-фильтры воздухом, удаляющие споры грибов; флуконазол от 50 до 400 мг 1 раз в сутки перорально в течение 6 месяцев. 41. Профилактика катетерассоциированных инфекций: максимальное соблюдение режима асептики и антисептики; обработка кожи вокруг катетеров антисептиками (хлоргексидин, йодсодержащие и спиртосодержащие препараты) или антибиотиками (гели, мази); использование катетеров, которые снижают риск развития катетерассоциированных инфекций; после установки центрального катетера кратковременное внутривенное назначение лекарственных средств пенициллинового ряда (бензилпенициллин, ампициллин) либо группы цефалоспоринов 1 - 2 поколения внутривенно через установленный катетер в течение 3 - 5 дней. 42. Профилактика рецидивов: иматиниб 400 мг в сутки перорально в течение года (при ХМЛ, Ph-позитивном ОЛЛ); ритуксимаб 375 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 недель - 4 курса с интервалом 3 месяца (при ЗЛ); бортезомиб 1,3 г/кв.м внутривенно 2 раза в неделю в течение 2 недель - 8 курсов с интервалом 3 недели (при ММ). ГЛАВА 13 ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК43. Осложнения раннего посттрансплантационного периода (возникают в течение 100 дней после трансплантации). 43.1. Осложнения, связанные с токсичностью режима кондиционирования: у
панцитопения (количество гранулоцитов в крови менее 0,5-10 /л,
тромбоцитопения, анемия);
поражение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, мукозит, эзофагит, гастродуоденит, диарея); интерстициальный пневмонит - осложнение, наиболее часто встречающееся при использовании ТОТ в качестве режима кондиционирования; поражение сердечно-сосудистой системы: гипертензия, гипотония, нарушения ритма сердца, эндокардит; поражение почек и мочеполовой системы: острая почечная недостаточность, геморрагический цистит (наиболее часто возникает после введения мегадоз ЦФ), гемолитико-уремический синдром; поражение кожи и алопеция; нейротоксичность; нарушение водно-электролитного баланса. 43.2. Инфекционные осложнения. Развитие тяжелых иммунодефицитных состояний и гранулоцитопения после ТГСК приводят к появлению различных инфекций (бактериальные, вирусные, грибковые и другие), возникающих практически у всех пациентов на том или ином этапе в посттрансплантационном периоде (сепсис, пневмония, инфекции урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз и другие). 43.2.1. Лечение инфекционных осложнений у пациентов в периоде нейтропении. Течение инфекции у пациентов с нейтропенией отличается тяжестью и быстрым прогрессированием при скудности ее клинических проявлений. Повышение температуры тела зачастую является единственным проявлением текущего инфекционного процесса. Поэтому у больных в состоянии нейтропении даже при отсутствии других клинических проявлений инфекционного процесса показанием для начала терапии антибиотиками являются: однократное повышение температуры тела >38,5 °C при содержании
9
нейтрофилов крови менее 1 x 10 клеток в литре;
двукратное повышение температуры тела >38 °C, измеренной с интервалом
9 9
в 1 час при содержании нейтрофилов крови менее 0,5 x 10 или менее 1 x 10
клеток в литре с тенденцией к дальнейшему снижению их количества.
Выбор схемы может определяться источником инфекции. Однако в ряде случаев выявить очаг инфекции при физикальном и инструментальном обследовании не удается. Во всех случаях необходимо проведение исследований крови на стерильность. В подавляющем большинстве случаев терапия начинается эмпирически, то есть до получения подтверждения инфекции бактериологическими методами. Основная роль принадлежит антибиотикам широкого спектра действия. Обязательным является использование лекарственных средств, направленных против грамотрицательных возбудителей, ввиду остроты и тяжести вызываемых ими инфекционных осложнений (таблицы 1, 2, 3). Таблица 1 Лекарственные средства, необходимые для лечения бактериальных инфекций-----------------------------+--------------+---------------+--------- ¦ Лекарственное средство ¦Суточная доза ¦ Кратность ¦ Способ ¦ ¦ ¦ ¦ введения ¦ введения ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Амоксициллин/клавулановая ¦ 100 мг/кг ¦ 3 - 4 раза в ¦ Внутривенно ¦ ¦кислота ¦ ¦ день ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Амикацин ¦ 15 мг/кг ¦3 - 4 раза в ¦ Внутривенно ¦ ¦ ¦ ¦ день ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Ко-тримоксазол ¦30 - 50 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Оксациллин ¦ 100 - 300 ¦3 - 4 раза в ¦ Внутривенно ¦ ¦ ¦ мг/кг ¦ день ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Ципрофлоксацин ¦ 5 - 10 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Левофлоксацин ¦ 500 мг ¦ 1 - 2 раза в ¦ Внутривенно ¦ ¦ ¦ ¦ день ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Цефотаксим ¦ 100 - 200 ¦ 3 - 4 раза в ¦ Внутривенно ¦ ¦ ¦ мг/кг ¦ день ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Амоксициллин ¦ 100 - 200 ¦ 3 - 4 раза в ¦ Внутривенно ¦ ¦ ¦ мг/кг ¦ день ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Полимиксин М ¦50 - 100 мг/кг¦ 4 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Эритромицин ¦10 - 30 мг/кг ¦ 3 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Метронидазол ¦20 - 30 мг/кг ¦ 3 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Цефтазидим ¦ 100 мг/кг ¦ 3 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Гентамицин ¦ 5 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Офлоксацин ¦ 10 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Пиперациллин ¦ 200 - 300 ¦ 4 раза в день ¦ Внутривенно ¦ ¦ ¦ мг/кг ¦ ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Рифампицин ¦20 - 30 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Цефтриаксон ¦ 80 мг/кг ¦ 1 раз в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Имипенем + циластатин ¦60 - 90 мг/кг ¦ 4 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Меропинем ¦20 - 40 мг/кг ¦ 3 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Ванкомицин ¦ 40 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Линезолид ¦ 1200 мг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Цефаперазон/сульбактам ¦ 8000 мг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ ¦----------------------------+--------------+---------------+-------------- Таблица 2 Лекарственные средства, необходимые для лечения грибковых инфекций-----------------------------+--------------+---------------+--------- ¦ Лекарственное средство ¦Суточная доза ¦ Кратность ¦ Способ ¦ ¦ ¦ ¦ введения ¦ введения ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Каспофунгин ¦ 50 - 70 мг ¦ 1 раз в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Флуконазол ¦ 8 мг/кг ¦ 1 раз в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Амфотерицин B (липидный ¦ 25 мг/кг ¦ 1 раз в день ¦ Внутривенно ¦ ¦комплекс) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Вориконазол ¦ 8 - 12 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ ¦----------------------------+--------------+---------------+-------------- Таблица 3 Лекарственные средства, необходимые для лечения вирусных инфекций-----------------------------+--------------+---------------+--------- ¦ Лекарственное средство ¦Суточная доза ¦ Кратность ¦ Способ ¦ ¦ ¦ ¦ введения ¦ введения ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Ганцикловир ¦ 10 мг/кг ¦ 2 раза в день ¦ Внутривенно ¦ +----------------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦Вальганцикловир ¦ 1800 мг ¦ 2 раза в день ¦ Внутрь ¦ ¦----------------------------+--------------+---------------+-------------- 43.3. Реакция "трансплантат против хозяина". Наиболее тяжелым осложнением и одной из основных причин смерти пациентов после аллогенной трансплантации является острая РТПХ, частота которой достигает 30% при родственных ТГСК и 80% при использовании неродственного совместимого донора. В основе патогенеза этого осложнения лежит отсутствие полной совместимости клеток донора и реципиента по HLA-системе и реакция зрелых донорских Т-лимфоцитов на клетки реципиента. В зависимости от интенсивности клинических проявлений различают I, II, III и IV степени острой РТПХ. 43.3.1. Клинические стадии и степени острой РТПХ представлены в таблицах 4 и 5. Таблица 4 Классификация стадий острой РТПХ-------+-------------------------------------------------------------- ¦Стадия¦ Признаки поражения ¦ ¦ РТПХ +------------------------------------+---------+-------------------+ ¦ ¦ Кожа ¦ Печень ¦ Желудочно-кишечный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тракт ¦ ¦ +------------------------------------+---------+-------------------+ ¦ ¦Макуло-папулезная сыпь ¦Билирубин¦ Диарея ¦ ¦ ¦ ¦ ммоль/л ¦ (мл/кв.м в сутки) ¦ +------+------------------------------------+---------+-------------------+ ¦ 1 ¦<25% ¦ 34 - 51 ¦ 300 - 580 ¦ +------+------------------------------------+---------+-------------------+ ¦ 2 ¦25 - 50% ¦51 - 102 ¦ 580 - 880 ¦ +------+------------------------------------+---------+-------------------+ ¦ 3 ¦Генерализованная эритродерма ¦102 - 255¦ >880 ¦ +------+------------------------------------+---------+-------------------+ ¦ 4 ¦Буллезный эпидермолиз, десквамация ¦ >255 ¦ Сильная боль или ¦ ¦ ¦эпителия ¦ ¦ илеус ¦ ¦------+------------------------------------+---------+-------------------- Таблица 5 Клинические стадии острой РТПХ----------------------------+----------------------------------------- ¦ Стадия РТПХ ¦ Степень поражения ¦ ¦ +------+-------+------------------------------+ ¦ ¦ Кожа ¦Печень ¦ Желудочно-кишечный тракт ¦ +---------------------------+------+-------+------------------------------+ ¦I - легкая ¦1 - 2 ¦ 0 ¦ 0 ¦ +---------------------------+------+-------+------------------------------+ ¦II - умеренная ¦1 - 3 ¦ 1 ¦ 1 ¦ +---------------------------+------+-------+------------------------------+ ¦III - тяжелая ¦2 - 3 ¦ 2 - 3 ¦ 2 - 3 ¦ +---------------------------+------+-------+------------------------------+ ¦IV - угрожающая жизни ¦2 - 4 ¦ 2 - 4 ¦ 2 - 4 ¦ ¦---------------------------+------+-------+------------------------------- Острая РТПХ является лишь частью иммунного ответа на введение реципиенту донорских клеток, другая его составляющая - реакция "трансплантат против лейкоза", которая развивается одновременно с острой РТПХ. Поэтому развитие острой РТПХ I - II степеней желательно, поскольку либо не требует специального лечения, либо находится под медикаментозным контролем. В то же время появление острой РТПХ III и IV степеней крайне опасно, так как терапия этого состояния часто бывает безуспешной - смертность достигает 80 - 100%. 43.3.2. Лечение острой РТПХ. Стадии I - II: циклоспорин 3 мг/кг/сут внутривенно; метилпреднизолон 2 мг/кг внутривенно с 50% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе. Стадия более II: циклоспорин 3 мг/кг/сут внутривенно; метилпреднизолон 5 мг/кг внутривенно с 40% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе; АТГ внутривенно в суточной дозе 20 мг/кг - при неполном ответе или при прогрессировании; мофетила микофенолат - перорально 1 г 2 раза/сут; такролимус - внутривенно постоянной инфузией в суточной дозе 0,05 - 0,1 мг/кг. 43.4. Реакция отторжения (неприживления) трансплантата. Эта реакция сопровождается развитием признаков аплазии костного мозга и периферической панцитопении и возникает у 1 - 3% больных после аллоТГСК. Вероятность ее значительно (до 20%) возрастает у больных АА, особенно при признаках аллоиммунизации множественными гемотрансфузиями, полученными до трансплантации, а также у реципиентов костного мозга с предварительным "истощением" Т-лимфоцитов или от частично совместимого донора. 43.5. Вено-окклюзионная болезнь печени. Регистрируется у 10 - 60% больных после ТГСК. Синдром обусловлен повреждением эндотелиальных клеток печени, синусоидов и гепатоцитов высокими дозами цитостатических препаратов. Клинически проявляется гипербилирубинемией, быстрым увеличением размеров печени и массы тела, асцитом, болями в эпигастральной области и правой половине живота. При тяжелом течении болезни развиваются печеночная недостаточность (гепаторенальный синдром), тромбоцитопения, резистентная к переливанию тромбоцитной массы, печеночная энцефалопатия. Первые признаки вено-окклюзионной болезни печени могут появиться на 10 - 14-й день после ТГСК. 44. Осложнения позднего посттрансплантационного периода (возникают позднее 100 дней после ТГСК). 44.1. Хроническая реакция "трансплантат против хозяина". Развитие хронической РТПХ наблюдается в 33% случаев после аллогенной трансплантации от совместимого по HLA-системе донора и может возникнуть самостоятельно или быть продолжением острой РТПХ. Хроническая РТПХ проявляется склеротическими изменениями кожи, эритродермией, депигментацией или гиперпигментацией, алопецией, поражением желудочно-кишечного тракта, легких, печени, суставов, мышц, глаз, атрофией лимфоидных органов. Различают ограниченную и распространенную формы хронической РТПХ в зависимости от степени вовлечения в процесс кожи и печени. Лечение хронической РТПХ (используется монотерапия или сочетание лекарственных средств в индивидуально подобранной дозе): мофетила микофенолат; даклизумаб; такролимус; метилпреднизолон; циклоспорин; азатиоприн. 44.2. Рецидивы основного заболевания. Рецидивы злокачественного заболевания являются частой причиной смерти больных после ТГСК. При лечении рецидива гемобластозов после аллогенной трансплантации могут быть использованы инфузии донорских лимфоцитов или повторная ТГСК с применением немиелоаблативных режимов кондиционирования. 44.3. Нарушение функции репродуктивных органов и щитовидной железы. В результате токсического воздействия высокодозной химиотерапии и (или) лучевой терапии более чем у 90% женщин функция яичников не восстанавливается. Сперматогенез полностью отсутствует после проведения лучевой терапии, но в дальнейшем его восстановление возможно. Нарушение функции щитовидной железы различной степени возникает у 40% больных после ТГСК. 44.4. Поражение глаз. Наиболее часто поражение глаз после трансплантации проявляется в виде кератоконъюнктивитов. Возникновение катаракты диагностируется у 20% больных, имевших в режиме кондиционирования фракционированное ТОТ. 44.5. Развитие вторичных злокачественных новообразований. Повышение риска развития вторичных злокачественных новообразований после ТГСК связано с использованием в режимах кондиционирования лучевой терапии, алкилирующих цитостатических препаратов, а также с длительным применением иммунодепрессантов. Вероятность развития вторичной опухоли более высока у пациентов, подвергшихся ТГСК в возрасте моложе 30 лет, и увеличивается с возрастом. Приложение 4 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РОГОВИЦЫ, СКЛЕРЫ, АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯПод кератопластикой понимают хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций с использованием различных методов трансплантации. При выполнении кератопластики используют аутологичные и донорские ткани: роговицу, конъюнктиву, склеру, слизистую оболочку ротовой полости, амниотическую мембрану, твердую мозговую оболочку. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию роговицы, склеры, амниотической мембраны, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года "О трансплантации органов и тканей человека" (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., N 9, ст. 196) в новой редакции (изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. N 207-З (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., N 15, 2/1304)). Трансплантация роговицы (пересадка роговицы) - вид кератопластики, заключающийся в перемещении роговицы (либо ее части) с последующим приживлением в пределах одного организма либо от одного организма другому. В зависимости от цели операции кератопластики бывают оптическими, лечебными и косметическими. Предназначением оптической кератопластики является восстановление (или улучшение) прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. Лечебную кератопластику выполняют для устранения дефекта ткани роговицы при неэффективности консервативного лечения, а также при наличии десцеметоцеле и / или перфорации роговицы. Косметические операции направлены на улучшение внешнего вида роговицы и восстановление ее врожденных или приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций. ГЛАВА 2 ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДОНОРСКИХ ТКАНЕЙ ПРИ КЕРАТОПЛАСТИКЕ, РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЪЮНКТИВЕ, СКЛЕРЕ1. Оптическая кератопластика (пересадка роговицы). 1.1. Оптическая передняя послойная кератопластика показана при поверхностных бельмах, локализующихся в передних слоях 2/3 стромы роговицы и возникших в результате ранений, воспалительных заболеваний либо являющихся следствием передних дистрофий роговицы. 1.2. Оптическая задняя послойная кератопластика выполняется при локализации патологического очага в задних слоях стромы роговицы при сохранении ее прозрачности в поверхностных и средних слоях. 1.3. Оптическая сквозная кератопластика показана при бельмах и заболеваниях роговицы, характеризующихся поражением всей ее толщины: после перенесенных стромальных кератитов, первичных и вторичных дистрофиях роговицы, после тяжелых контузий и ранений, ожогов, при кератоконусе либо кератэктазии другой этиологии. Операция пересадки роговицы с оптической целью не показана при: необратимо утраченных функциях сетчатки и зрительного нерва; грубой патологии стекловидного тела и сетчатки; очень низкой ретинальной остроте зрения, предполагаемой по данным электрофизиологических исследований; грубых постожоговых васкуляризованных бельмах роговицы 5-й категории; помутнении роговичного трансплантата после трех ранее проведенных пересадок роговицы; некомпенсированной глаукоме; наличии симблефарона, трихиаза, лагофтальма. 2. Лечебная кератопластика выполняется для устранения воспалительного очага в роговице при неэффективности консервативной терапии, для стимулирования регенераторных возможностей роговицы, устранения дефекта ткани роговицы, улучшения ее рельефа. 2.1. Лечебная передняя послойная пересадка роговицы выполняется при тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз, при угрозе расплавления, образования десцеметоцеле или перфорации роговицы на фоне воспалительных заболеваний и нейротрофических нарушений при поражении более 2/3 поверхности и / или более 1/2 толщины роговицы, при наличии перфорации роговицы размером до 2 мм, при травмах роговицы, сопровождающихся наличием неадаптируемого глубокого дефекта ткани роговицы, при истончении роговицы на фоне дистрофии, для замещения дефекта ткани после удаления новообразований лимба, роговицы и склеры (болезнь Боуэна, дермоид, папиллома, рак). 2.2. Лечебная сквозная кератопластика (пересадка роговицы) показана при наличии десцеметоцеле, сквозного дефекта роговицы размером более 3,5 мм (ранение, язва роговицы), расплавлении более 2/3 толщины роговицы на фоне ожога, инфекционно-воспалительного процесса, при глубоких, часто рецидивирующих герпетических и туберкулезных кератитах, сопровождающихся истончением ткани роговицы, при внутрироговичном абсцессе и кератомаляции, при остром кератоконусе, сосудистой стадии глубокой дистрофии роговицы, при удалении новообразований роговицы, лимба, склеры. 2.3. Лечебная кератопластика амниотической мембраной (трансплантация амниотической мембраны) показана при персистирующих эпителиальных дефектах роговицы, дистрофиях роговицы, язвах роговицы, десцеметоцеле и перфорациях роговицы при линейном размере дефекта до 2,5 - 3 мм, неадаптируемых ранениях роговицы (звездчатой формы, проникающие ранения с дефектом или размозжением тканей роговицы), язвах склеры, ожогах глаз. 2.3.1. При перфорациях роговицы лечебная кератопластика амниотической мембраной может выполняться по экстренным показаниям с органосохранной целью и в случаях дефектов более 3 мм при отсутствии донорской роговицы. 2.3.2. Лечебная кератопластика с использованием трансплантатов амниотической мембраны противопоказана при сквозных дефектах роговицы более 5 мм в диаметре, при выпадении внутренних оболочек глаза с потерей более 1/2 объема стекловидного тела, при развитии эндофтальмита и панофтальмита. 2.3.3. Трансплантация амниотической мембраны для устранения дефектов конъюнктивы наиболее эффективна при размерах дефекта до 1/2 объема конъюнктивального свода. 2.3.4. Трансплантаты амниотической мембраны могут применяться при выполнении антиглаукомных операций у больных с рефрактерной глаукомой для уменьшения рубцевания в постоперационном периоде в области вновь сформированной фистулы. 3. При выполнении реконструктивных операций на конъюнктиве и размерах дефекта более 2/3 объема конъюнктивального свода для пластики дефекта показано использование аутологичной слизистой оболочки ротовой полости и / или донорской конъюнктивы. 4. Склеропластика - закрытие дефекта склеры, образовавшегося в результате ее ранения, ожога, распада или иссечения во время операции, при устранении эктазированных рубцов, стафилом склеры, при высокой прогрессирующей близорукости. Противопоказаниями к склеропластике являются тяжелые соматические заболевания; острые и хронические заболевания глаза; экзофтальм различной этиологии; новообразования в глазном яблоке и за глазом, рост которых может быть стимулирован склеропластикой. ГЛАВА 3 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ5. Предоперационное обследование плановых пациентов включает следующие общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (определение концентрации натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, холестерина, мочевины, креатинина, общего белка, С-реактивного белка, общего билирубина), исследование показателей гемостаза (определение протромбинового времени с расчетом международного нормализованного отношения, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени, определение концентрации фибриногена, Д-димеров), комплекс серологических реакций на сифилис, электрокардиограмму, рентгенографию придаточных пазух носа. Больные должны быть осмотрены врачом-терапевтом, врачом-стоматологом, врачом-оториноларингологом, при наличии показаний - врачом эндокринологом и врачом-ревматологом. 6. Общее офтальмологическое обследование пациентов включает: визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, эхоскопию и эхобиометрию. При наличии показаний дополнительно выполняют: оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, ультразвуковую биомикроскопию, кератометрию, кератотопографию, пахиметрию, электроретинографию, постановку теста Ширмера, исследование проходимости слезных канальцев; бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивальной полости и соскоба роговицы из области язвы на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; вирусологическое исследование отделяемого конъюнктивальной полости и соскоба роговицы из области язвы на наличие возбудителей или антигенов аденовирусной и герпесвирусной инфекции; лабораторные исследования на наличие возбудителей или антигенов хламидийной инфекции; иммунологические исследования: определение концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G; определение количества субпопуляций T- и B-лимфоцитов. 7. При наличии у пациента с помутнением роговицы сопутствующей офтальмологической патологии, требующей хирургического лечения (симблефарон, патология слезоотводящей системы, нарушение положения век, глаукома и прочие), оно должно быть выполнено за 2 месяца до планируемой оптической кератопластики. 8. При наличии васкуляризованного бельма роговицы, болезни трансплантата, при сопутствующих иммунных нарушениях за 1,5 - 2 месяца до оптической кератопластики показано предоперационное лечение в амбулаторных условиях, включающее окклюзию крупных сосудов, врастающих в роговицу, проведение курса H1-гистаминоблокаторов II поколения (лоратадин 10 мг 1 раз/сут внутрь 5 - 7 дней) и / или иммунодепрессивной терапии: дексаметазон 0,1% раствор по 2 капли 3 раза/сут в инстилляциях и / или преднизолон внутрь (режим дозирования индивидуальный в зависимости от основной и сопутствующей патологии). 9. При выполнении экстренной лечебной кератопластики (амниотической мембраной, донорской роговицей) у больных с перфорациями роговицы предоперационное обследование включает общеклинические исследования, консультацию врача-терапевта, общее офтальмологическое обследование. По показаниям производят забор материала для бактериологического исследования, выполняют оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза для определения взаимоотношения структур глаза в переднем отделе. 10. При гнойных язвах роговицы предоперационное лечение включает местное и системное введение антибактериальных лекарственных средств широкого спектра действия в зависимости от результатов антибиотикограммы (инстилляции 0,3% раствора ципрофлоксацина 5 раз в сутки, 0,3% раствора офлоксацина 5 раз в сутки и / или 0,3% раствора тобрамицина 5 раз в сутки; системное введение антибактериальных лекарственных средств групп аминогликозидов, фторхинолонов, гликопептидов). При наличии показаний синдромальное лечение: снижение внутриглазного давления (0,5% раствор тимолола по 2 капли 2 раза/сутки в инстилляциях); дезинтоксикационная терапия (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы в/в). 11. При выполнении экстренных операций с использованием трансплантатов амниотической мембраны у пациентов с травматическими дефектами конъюнктивы, при ожогах глаз и при инфицированных дефектах конъюнктивы другого происхождения показано предоперационное местное и системное применение антибактериальных лекарственных средств широкого спектра действия (инстилляции 0,3% раствора ципрофлоксацина 5 раз в сутки, 0,3% раствора офлоксацина 5 раз в сутки и / или 0,3% раствора тобрамицина 5 раз в сутки; амикацин 1 г в/в 2 раза/сутки 5 дней или ципрофлоксацин 250 мг 2 раза/сутки внутрь 5 - 7 дней). 12. Предоперационная подготовка при плановых реконструктивных операциях у пациентов с симблефароном включает выполнение бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. При наличии показаний - санация конъюнктивальной полости (инстилляции 0,3% раствора ципрофлоксацина 4 раза в сутки, 0,3% раствора тобрамицина 4 раза в сутки); иммунодепрессивная терапия (дексаметазон 0,1% раствор по 2 капли 3 раза/сутки в инстилляциях и / или преднизолон внутрь, режим дозирования индивидуальный в зависимости от основной и сопутствующей патологии). ГЛАВА 4 ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ13. Для выполнения кератопластики с оптической и косметической целью используют донорскую роговицу. Возраст донора ограничивают 60 годами, однако разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 30 лет, особенно при кератопластике у детей. 13.1. Для выполнения лечебной кератопластики используют донорскую роговицу, склеру, амниотическую мембрану. 13.2. При реконструктивных операциях на конъюнктиве и склере используют донорскую конъюнктиву, твердую мозговую оболочку, амниотическую мембрану. 14. Противопоказаниями к использованию донорских тканей трупа для целей кератопластики и реконструктивной офтальмохирургии являются: инфекционные заболевания, приведшие к смерти; острые инфекционные заболевания, которые не были причиной смерти, но имели место перед смертью; злокачественные новообразования; смерть от туберкулеза или наличие туберкулезных очагов при вскрытии трупа; отравление ядами, способными вызвать гемолиз; сифилис; ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты B и C; смерть от утопления. 15. Глазное яблоко трупа энуклеируют в специальной операционной морга с соблюдением правил асептики и антисептики. Врач-патологоанатом обрабатывает руки, надевает стерильный халат, шапочку, маску и резиновые перчатки. Кожу век и лица трупа дважды обрабатывают 70% этиловым спиртом. В конъюнктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацетамида и стерильными инструментами производят энуклеацию обычным способом. В конъюнктивальную полость трупа помещают ватный тампон и косметический глазной протез. Глазное яблоко помещают в стеклянную баночку объемом около 50 мл с плотно закрывающейся крышкой таким образом, чтобы роговица была обращена кверху. Емкость не должна содержать никаких растворов. Влагой в камере являются продукты испарения и аутолиза самого глазного яблока. На баночку, в которую помещен глаз, наклеивают этикетку с указанием номера трупа, возраста, времени наступления смерти и времени изъятия глаза. Баночку ставят в холодильник при температуре от +2 до +4 °C. 15.1. Для целей сквозной пересадки роговицы лучшим пластическим материалом является не консервированная трупная роговица глаза человека, извлеченная в первые часы после смерти донора и использованная не позднее 24 - 48 часов. 16. К методам консервации тканей глаза, лишающим их жизнеспособности, относится сохранение роговицы, конъюнктивы и склеры путем обезвоживания над силикагелем: роговицу иссекают из трупного глаза вместе с каймой склеры и помещают в бюкс с силикагелем. Спустя 1 час ткань почти полностью теряет влагу. Далее ее хранят при комнатной температуре неограниченное время. Непосредственно перед употреблением высушенную роговицу в течение 20 минут регидратируют в 0,9% растворе натрия хлорида со смесью антибиотиков (амикацин 500 мкг/мл, ванкомицин 500 мкг/мл, ципрофлоксацин 200 мкг/мл, амфотерицин B 25 мкг/мл). 17. Забор амниотической мембраны для последующего применения в операциях на поверхности глаза осуществляют в операционной при соблюдении правил асептики и антисептики сразу после извлечения последа из полости матки в ходе выполнения кесарева сечения у женщин-доноров. 17.1. Условиями отбора женщин-доноров для забора амниотической мембраны являются: отсутствие анамнестических данных о венерических заболеваниях, туберкулезе, перенесенном гепатите, выкидышах, неразвивающихся беременностях; отсутствие острых инфекционных заболеваний; наличие отрицательных серологических тестов на маркеры ВИЧ-инфекции (antiHIV, HIV Ag), вирусного гепатита B (HBsAg), вирусного гепатита C (antiHCV), сифилиса (anti T.Pallidum) в течение беременности; информированное согласие женщины на донорство; доношенная беременность, плановое родоразрешение путем кесарева сечения. В день родоразрешения производят забор крови у женщины для повтора серологических исследований на маркеры ВИЧ-инфекции (antiHIV, HIV Ag), вирусного гепатита B (HBsAg), вирусного гепатита C (antiHCV), сифилиса (anti T.Pallidum) в течение беременности; 18. Правила забора амниотической мембраны. Забор осуществляют в операционной. Врач обрабатывает руки септоцидом, надевает стерильный халат, шапочку, маску и резиновые перчатки. После извлечения последа из полости матки его помещают на стерильный хирургический столик. Тупым способом отделяют амнион от подлежащего хориона, после чего амнион последовательно многократно промывают в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида до очищения от следов крови. Затем амнион помещают на 2 - 4 часа в раствор антибиотиков, содержащий амикацин 500 мкг/мл, ванкомицин 500 мкг/мл, ципрофлоксацин 200 мкг/мл и амфотерицин B 25 мкг/мл для дезинфекции. 18.1. Консервация амниотической мембраны в растворе стерильного диметилсульфоксида и / или глицерина. Амниотическую мембрану разрезают на лоскуты размером 2 x 4 см и помещают в стерильные флаконы, содержащие стерильные глицерин и диметилсульфоксид в соотношении 8:2. Флаконы герметично укупоривают и хранят при температуре -80 °C. Максимальный срок хранения - 18 месяцев. 19. Клиническое использование консервированной амниотической мембраны разрешается при наличии отрицательных результатов повторных серологических тестов. 20. Операция: сквозная кератопластика. Эпителий роговицы на донорском глазу механически удаляют. При помощи трепана, размер которого подбирают в соответствии с размером измененной области роговицы, выкраивают роговичный трансплантат и помещают его в чашку с 0,9% раствором натрия хлорида. На глазу больного тем же трепаном удаляют участок измененной роговицы. Донорский трансплантат помещают в подготовленное ложе и фиксируют 4 провизорными швами 10 - 0, после чего пришивают непрерывным швом. Объем передней камеры восстанавливают 0,9% раствором натрия хлорида, накладывают асептическую повязку. 21. Операция: лечебная кератопластика многослойным трансплантатом амниотической мембраны. Дно и края язвенного дефекта роговицы щадяще очищают от фибринных наложений, детрита. Выкраивают лоскут амниотической мембраны, превышающий размеры входа в полость язвы на 3 мм, закрывают им язвенный дефект и фиксируют лоскут к роговице узловыми швами в максимально возможном натяжении (нейлон 10 - 0). Узловые швы накладывают на расстоянии 2 мм друг от друга. Перед наложением последнего шва в язвенную полость шпателем погружают предварительно подготовленные 2 - 3 лоскута амниотической мембраны, смоделированные в соответствии с размерами полости. Жидкость, оставшуюся между слоями трансплантата, удаляют путем надавливания на первый лоскут амниотической мембраны шпателем, накладывают последний узловой шов (нейлон 10 - 0). Покровный лоскут амниотической мембраны пришивают поверх предыдущих множественными узловыми или непрерывным швом (нейлон 10 - 0), накладывают асептическую повязку. 22. Минимальный период регулярного наблюдения после кератопластики составляет 12 месяцев. Кратность осмотров врачом-офтальмологом зависит от типа выполненной операции. 22.1. При плановой сквозной и послойной кератопластике: 1-й месяц после операции - осмотр 1 раз в 5 - 7 дней; 2 - 3-й месяц после операции - осмотр 1 раз в 10 - 14 дней; 4 - 6-й месяц - осмотр 1 раз в месяц; 6 - 12-й месяц - кратность осмотров назначается индивидуально, но не реже 1 раза в 3 месяца. Снятие швов производится через 12 месяцев. Однако при наличии показаний возможно раннее снятие швов по истечении не менее 6 месяцев после операции. 22.2. При лечебной кератопластике (амниотической мембраной, донорской роговицей, роговично-склеральным трансплантатом) пациент должен быть осмотрен врачом-офтальмологом не реже 1 раза в 4 - 5 дней в течение 1 - 3 недели после операции, далее режим наблюдений устанавливается индивидуально, но не реже 1 раза в 7 - 10 дней до истечения 2-го месяца после операции, в течение последующих 3 - 6 месяцев - осмотры не реже 1 раза в 2 месяца, 7 - 12 месяцев - осмотры не реже 1 раза в 3 месяца. Решение вопроса о сроках снятия швов после лечебной кератопластики во всех случаях осуществляют индивидуально с учетом сроков достижения полной эпителизации поверхности роговицы, степени восстановления толщины роговицы в области бывшего дефекта, а также наличия сопутствующей патологии. В случаях выполнения лечебной кератопластики по поводу язв роговицы глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы, а также при десцеметоцеле либо перфорациях роговицы снятие швов выполняют не ранее 6 недель со дня операции. Приложение 5 Утратило силу. Приложение 6 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1. Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени и проводится в республиканской организации здравоохранения. Возрастная категория: детское и взрослое население. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию печени, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года "О трансплантации органов и тканей человека" (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., N 9, ст. 196) в новой редакции (изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. N 207-З (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., N 15, 2/1304)). 1.1. Трансплантация печени выполняется в следующих вариантах: ортотопическая трансплантация целого органа (ОТП); ортотопическая трансплантация редуцированной печени; сплит (split, англ. - расщепленный) трансплантация (трансплантация разделенного органа двум реципиентам); ортотопическая трансплантация части печени от живого донора; трансплантация в составе мультиорганного комплекса (кластерная). Выбор способа трансплантации печени определяется конкретной клинической ситуацией. 1.2. Показаниями к трансплантации печени являются: наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев, отсутствие других методов лечения, а также наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, или прогрессирующего заболевания печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени. Показания к трансплантации печени: 1.2.1. острая (фульминантная) печеночная недостаточность в результате: 1.2.1.1. вирусных гепатитов; 1.2.1.2. отравления гепатотоксическим ядом; 1.2.1.3. отравления грибами; 1.2.1.4. острой жировой дистрофии печени беременных; 1.2.1.5. прочих причин острой печеночной недостаточности; 1.2.2. цирроз печени вирусной этиологии; 1.2.3. алкогольный цирроз печени; 1.2.4. криптогенный цирроз печени; 1.2.5. цирроз печени в результате аутоиммунного гепатита; 1.2.6. билиарная атрезия; 1.2.7. врожденный печеночный фиброз; 1.2.8. болезнь Кароли; 1.2.9. врожденные нарушения метаболизма; 1.2.10. семейный холестатический синдром; 1.2.11. неонатальный (гигантоклеточный) гепатит; 1.2.12. первичный билиарный цирроз; 1.2.13. вторичный билиарный цирроз; 1.2.14. первичный склерозирующий холангит; 1.2.15. синдром Бадда-Киари; 1.2.16. саркоидоз печени с синдромом холестаза; 1.2.17. доброкачественные и злокачественные опухоли печени: 1.2.17.1. гемангиоматоз; 1.2.17.2. аденоматоз; 1.2.17.3. гамартоматоз; 1.2.17.4. поликистоз печени; 1.2.17.5. прочие доброкачественные и злокачественные опухоли печени; 1.2.18. первичные злокачественные опухоли печени: 1.2.18.1. ГЦР (гепатоцеллюлярный рак печени). Показания к трансплантации печени при наличии гепатоцеллюлярной карциномы возникают при отсутствии внепеченочного распространения опухоли, поражения регионарных лимфоузлов и признаков сосудистой инвазии, ограниченной по размеру и количеству узлов опухоли в печени (Миланские или UCSF критерии [критерии Колумбийского Университета Сан-Франциско, англ.]); 1.2.18.3. гепатобластома; 1.2.18.4. гемангиоэндотелиома; 1.2.19. рак желчных протоков: 1.2.19.1. холангиоцеллюлярная карцинома проксимальных внепеченочных протоков; 1.2.20. метастатический рак печени: 1.2.20.1. метастазы нейроэндокринных опухолей. Показания к трансплантации печени при наличии метастатического поражения могут в некоторых случаях возникнуть при отсутствии внепеченочного распространения опухоли и радикальном удалении первичного очага, а также при ожидаемой пользе от операции для пациента; 1.2.21. вторичный склерозирующий холангит; 1.2.22. альвеококкоз; 1.2.23. ретрансплантация (хроническое отторжение, первично нефункционирующий трансплантат, хроническая дисфункция трансплантата в результате рецидива диффузных заболеваний, некурабельные билиарные стриктуры, цирроз печени, развившийся в трансплантате); 1.2.24. прочие: 1.2.24.1. б-1-Антитрипсина дефицит; 1.2.24.2. болезнь Вильсона; 1.2.24.3. тирозинемия; 1.2.24.4. I тип гликогеноза; 1.2.24.5. IV тип гликогеноза; 1.2.24.6. кистозный фиброз печени; 1.2.24.7. болезнь Неймана-Пика; 1.2.24.8. Sea-blue гистиоцитарный синдром; 1.2.24.9. эритропоэтическая протопорфирия; 1.2.24.10. синдром Криглера-Найяра; 1.2.24.11. I тип гипероксалурии; 1.2.24.12. нарушения цикла синтеза мочевины; 1.2.24.13. дефицит C-протеина; 1.2.24.14. семейная гиперхолестеролемия; 1.2.24.15. гемофилия А в случае развития гемохроматоза. 1.3. Противопоказания к трансплантации печени делятся на абсолютные и относительные, общие и специфические (таблица 1). Таблица 1 Противопоказания к трансплантации печени------------------------------------+--------------------------------- ¦ Абсолютные ¦ Относительные ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦ Общие ¦ Специфические ¦ Общие ¦ Специфические ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦1. Тяжелые ¦1. Активный ¦1. Тотальный ¦1. Отсутствие ¦ ¦некурабельные ¦алкоголизм ¦тромбоз ¦взаимодействия со ¦ ¦поражения ¦(продолжение ¦портальной ¦стороны больного в ¦ ¦сердечной, ¦употребления ¦системы ¦пожизненном ¦ ¦сосудистой ¦пациентом алкоголя ¦ ¦наблюдении и ¦ ¦системы ¦во время нахождения¦ ¦иммуносупрессии ¦ ¦ ¦в листе ожидания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансплантации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печени), наркомания¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦2. Тяжелые ¦2. Внепеченочные ¦2. Возраст ¦2. Тяжелая гипоксия ¦ ¦некурабельные ¦(кроме рака кожи) и¦больше 70 лет ¦в результате ¦ ¦заболевания ¦метастатические ¦ ¦гепатопульмонального¦ ¦легких ¦злокачественные ¦ ¦синдрома ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦3. Другие ¦3. Распространенный¦3. Сопутствующие¦ ¦ ¦тяжелые ¦тромбоз всех вен ¦заболевания, ¦ ¦ ¦сопутствующие ¦брюшной полости ¦поддающиеся ¦ ¦ ¦заболевания, не¦ ¦медикаментозной ¦ ¦ ¦корригируемые ¦ ¦или оперативной ¦ ¦ ¦трансплантацией¦ ¦коррекции ¦ ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦ ¦4. Непонимание ¦4. Активная ¦ ¦ ¦ ¦больным характера ¦билиарная ¦ ¦ ¦ ¦операции, ее ¦инфекция ¦ ¦ ¦ ¦необходимости, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогноза и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожизненного приема¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуносупрессоров, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а также наблюдения ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦ ¦5. Необратимое ¦5. Инфицирование¦ ¦ ¦ ¦поражение головного¦ВИЧ без СПИД ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦ ¦6. СПИД ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------+----------------+--------------------+ ¦ ¦7. Неподдающиеся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специфической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии острые и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обостренные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции ¦ ¦ ¦ ¦---------------+-------------------+----------------+--------------------- ГЛАВА 2 РЕЦИПИЕНТ2. Подбор пациентов к трансплантации и отказ от ее выполнения определяется показаниями и противопоказаниями к трансплантации печени. При принятии решения о трансплантации больной включается в лист ожидания, оформляется медицинское заключение о необходимости трансплантации в соответствии с существующим порядком. Лист ожидания - специфическая информация, характеризующая реципиентов, поставленных на учет. Основной функцией листа ожидания является приоритизация выполнения трансплантации реципиентам и оптимизация соответствия донорского органа конкретному реципиенту на основании: степени печеночной недостаточности, групповой АВО, и, в меньшей степени - резус-совместимости, комбинированной HLA-совместимости, пробы "кросс-матч", наличия преформированных цитотоксических антител и динамики пресенсибилизации, степени предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях, наличия вирусных гепатитов, контроля на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональных особенностей реципиента, качества донорского органа в зависимости от категории ургентности реципиентов. 2.1. Лист ожидания трансплантации печени включает: 2.1.1. идентификационный номер больного; 2.1.2. фамилию, имя, отчество; 2.1.3. пол; 2.1.4. национальность; 2.1.5. этническую принадлежность: 1) европеец; 2) кавказская; 3) афроамериканец; 4) монголоид; 5) прочие; 2.1.6. гражданство; 2.1.7. почтовый код; 2.1.8. город; 2.1.9. улицу; 2.1.10. номер телефона; 2.1.11. дату рождения; 2.1.12. работает (да/нет); 2.1.13. инвалидность (да/нет); 2.1.14. рост; 2.1.15. вес; 2.1.16. окружность живота на уровне мечевидного отростка; 2.1.17. окружность живота на уровне пупка; 2.1.18. конституцию: 1) нормостеник; 2) гиперстеник; 3) астеник; 2.1.19. медицинский статус больного: критическое состояние пациента (1); нуждается в постоянной медицинской поддержке и не может быть выписан (2А); нуждается в частых госпитализациях для поддержания жизнедеятельности (2Б); стабильное состояние, находится дома (3); 2.1.20. при неотложной (экстренной ситуации) указать критерии совместимости группы крови донора по системам АВО: 1) АВО-идентичный; 2) АВО-совместимый; 3) АВО-несовместимый; 2.1.21. определение групп крови по системам АВО. Резус-фактор. Если известен, подтип А; 2.1.22. хронологический статус: ожидание (1); выполнение трансплантации (2); умер (3); поменял центр трансплантации (4); 2.1.23. орган, в котором нуждается пациент; 2.1.24. основное заболевание; 2.1.25. сопутствующие заболевания; 2.1.26. историю предшествующих трансплантаций; 2.1.27. основные клинические данные: 2.1.27.1. желтуха; 2.1.27.2. кожный зуд; 2.1.27.3. кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода; 2.1.27.4. асцит; 2.1.27.6. энцефалопатия; 2.1.27.11. работоспособность (не нарушена, снижена, утрачена); 2.1.27.15. лихорадка; 2.1.27.18. периферические отеки; 2.1.27.19. геморрагический синдром; 2.1.27.20. остеопороз и патологические переломы; 2.1.27.21. симптом Кайзера-Флейшнера; 2.1.27.22. перенесенные ранее операции; 2.1.27.23. сопутствующие заболевания; 2.1.27.24. анестезиологический риск по ASA (критерии американской ассоциации анестезиологов, англ.); 2.1.27.25. балл по MELD (модель терминальной стадии заболевания печени, англ.); 2.1.27.26. энцефалопатия: 2.1.27.26.1. нет; 2.1.27.26.2. I; 2.1.27.26.3. II; 2.1.27.26.4. III; 2.1.27.26.5. IV; 2.1.48. вакцинацию против HBV: да; нет. 2.2. Очередность выполнения трансплантации печени определяется групповой принадлежностью по АВО, степенью тяжести печеночной недостаточности и медицинским статусом. При родственной трансплантации также учитываются наличие HLA-совместимого донора, наличие предсуществующих HLA цитотоксических антител и динамика их титра, степень предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях. 2.3. Обследование реципиента включает: 2.3.1.1. общий анализ крови: уровень гемоглобина; количество лейкоцитов, тромбоцитов; гематокрит; средний объем эритроцитов; общий анализ мочи: уровень белка, количество лейкоцитов, эритроцитов, удельный вес; 2.3.1.2. биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности гамма-глутамилтранспептидазы (далее - ГГТ) и щелочной фосфатазы (далее - ЩФ), определение концентрации электролитов крови (K, Na, Ca, Cl); определение параметров кислотно-щелочного состояния (далее - КОС), уровень активности аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ), уровень активности аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), клиренс по эндогенному креатинину почками; 2.3.2. определение групп крови по системам АВО и резус-принадлежности; 2.3.2.1. HLA-типирование I класса (HLA-A, -B) и II класса (HLA-DR) - при родственной трансплантации; 2.3.2.2. определение предсуществующих HLA антител - при родственной трансплантации; 2.3.3. иммуноферментный анализ (далее - ИФА) на HBsAg и суммарные антитела к core-антигену HBV; 2.3.4. полимеразную цепную реакцию (далее - ПЦР) на HBV-DNA (при положительном HBsAg); 2.3.5. ИФА на антитела к HBc Ig класса M и суммарные Ig (при положительном HBsAg); 2.3.6. ИФА на HBeAg (при положительном HBsAg); 2.3.7. ИФА на anti-HBe (при положительном HBsAg); 2.3.8. ИФА на anti-HDV IgM, G (при положительном HBsAg); 2.3.9. ПЦР на HDV-RNA (при положительном ИФА); 2.3.10. ИФА на anti-HCV; 2.3.11. ПЦР на HСV-RNA (при положительном ИФА); 2.3.12. ИФА на EBV IgM; 2.3.13. ИФА на EBV IgG; 2.3.18. ИФА на CMV IgM; 2.3.19. ИФА на CMV IgG; 2.3.20. ИФА на HIV-Ag и ИФА на anti-HIV; 2.3.21. ПЦР на HIV-RNA при положительном ИФА; 2.3.22. комплекс серологических реакций на сифилис (anti-T. pallidum); 2.3.23. непосредственно перед трансплантацией: бактериологическое исследование слизистых оболочек зева, носа и влагалища; мочи; кала (на носительство сальмонелл, шигелл, золотистого стафилококка и грибов), мокроты при ее наличии; 2.3.24. электрокардиографию (далее - ЭКГ); 2.3.25. эхокардиографию; 2.3.26. спирографию; 2.3.27. рентгенографию органов грудной полости; 2.3.28. фиброгастродуоденоскопию (далее - ФГДС); 2.3.29. ретроградную (РХГ) или МР (магнитнорезонансную) холангиографию (по показаниям); 2.3.30. колоноскопию (по показаниям); 2.3.31. компьютерную томографическую (далее - КТ) ангиографию органов брюшной полости; 2.3.32. КТ грудной клетки (по показаниям); 2.3.33. онкомаркеры - б-фетопротенин (АФП), CA-19-9, раковый эмбриональный антиген (РЭА), простат - специфический антиген; 2.3.34. исследование показателей гемостаза (далее - коагулограмма): определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), протромбинового времени (далее - ПТВ), международного нормализованного отношения (далее - МНО), протромбинового индекса (далее - ПТИ), тромбинового времени, определение концентрации фибриногена; 2.3.35. допплерографию печени и почек; 2.3.36. биопсию печени (по показаниям); 2.3.37. цитологическое и биохимическое исследование асцитической жидкости (по показаниям); 2.3.38. специфические исследования (диагностика ферментопатий, антимитохондриальные антитела (AMA M2), антинуклеарные антитела (ANA), антинейтрофильные антитела (ANCA), антитела к микросомам печени и почек (anti LKM-1) в зависимости от нозологии); 2.3.39. глюкозотолерантный тест (по показаниям); 2.3.40. клиренс по эндогенному креатинину (по показаниям); 2.3.41. консультацию врача-терапевта, врача-кардиолога (по показаниям); 2.3.42. консультацию врача-гастроэнтеролога; 2.3.43. консультацию врача-психотерапевта (по показаниям); 2.3.44. консультацию врача-инфекциониста (по показаниям); 2.3.45. консультацию врача-иммунолога (по показаниям); 2.3.46. консультацию врача-гематолога (по показаниям); 2.3.47. консультацию врача-эндокринолога (по показаниям); 2.3.48. консультацию врача-хирурга, врача-трансплантолога; 2.3.49. консультацию врача-анестезиолога-реаниматолога. 2.4. Заключение консилиума. ГЛАВА 3 ДОНОР3. Потенциальными донорами для трансплантации печени взрослому реципиенту могут быть: 3.1. доноры с констатированной смертью мозга (констатация смерти мозга у потенциального донора печени происходит в строгом соответствии с Инструкцией о порядке констатации смерти); живые родственные доноры; 3.2. потенциальные доноры печени должны отвечать нижеперечисленным критериям: 3.2.1. анамнез и физикальные данные; 3.2.2. вес больше 30 кг; 3.2.3. возраст не больше 80 лет; 3.2.4. отсутствие онкологического заболевания, кроме немеланомных опухолей кожи и опухолей головного мозга (кроме астроцитомы и ганглиоглиобластомы, а также опухолей задней черепной ямки, которые требуют исключения метастатического поражения); 3.2.6. крупнокапельная жировая дистрофия печени донора не более 40%; 3.2.7. отсутствие активного туберкулеза; 3.2.9. отрицательные ИФА на HBsAg, anti-HCV, anti-HIV и HIV-Ag; 3.2.10. в ряде случаев, печень может быть пересажена от HBsAg+ донора HBsAg+ реципиенту и от HCV+ донора HCV+ реципиенту; 3.3. эксплантация печени происходит во время мультиорганного забора в государственных организациях здравоохранения начиная с районных организаций здравоохранения (центральная районная больница); 3.4. кондиционирование потенциального донора производится в соответствии с Инструкцией по подготовке умершего донора к забору органов; 3.5. перед операцией по забору потенциальному донору выполняют следующие обследования: 3.5.1. определение роста, веса; 3.5.2. определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности; 3.5.3. артериальное давление, частота пульса; 3.5.4. уточнение анамнеза на наличие заболеваний печени и инфекционных; 3.5.5. почасовой диурез; 3.5.6. лабораторные показатели: 3.5.6.1. биохимическое исследование крови: определение концентрации, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ; 3.5.6.2. определение концентрации электролитов крови (K, Nа, Ca, Cl); 3.5.6.3. коагулограмма; 3.5.6.4. ИФА на antiCMV (IgM+G); 3.5.6.5. ИФА на маркеры вирусных гепатитов A (anti HAV IgM), B (HBs Ag, antiHBcore, antiHBV IgM, antiHBs), C (antiHCV); 3.5.6.6. ИФА на маркеры ВИЧ-инфекции (antiHIV и HIV Ag); 3.5.6.7. комплекс серологических реакций на сифилис (anti-T. pallidum); 3.5.7. инструментальное обследование: 3.5.7.1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости; 3.5.7.2. рентгенография органов грудной полости; 3.5.8. бактериологическое исследование крови по клиническим показаниям, отделяемого ран при их наличии на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. 3.6. протокол обследования потенциального живого донора включает: 3.6.1. определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности; 3.6.2. серологические реакции на сифилис (anti-T. pallidum), ИФА на HBs-Ag, antiHAV IgM, antiHBcore IgM, antiHBcore, antiHBs, antiHCV, antiCMV-IgM, G, HIV-Ag, anti HIV; 3.6.3. общие анализы крови и мочи; 3.6.5.1. биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, определение концентрации электролитов крови (K, Na, Ca, Cl); определение параметров КОС, уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ, клиренс по эндогенному креатинину почками; 3.6.5.2. панкреатическая амилаза; 3.6.5.3. липидный спектр; 3.6.6. коагулограмму; 3.6.7. ЭКГ, эхокардиографию; 3.6.8. функцию внешнего дыхания. Индекс массы тела; 3.6.9. УЗИ с допплерофлуометрией кровотока органов брюшной полости, поджелудочной железы и почек; 3.6.10. ФГДС; 3.6.11. рентгенографию органов грудной полости; 3.6.12. консультацию врача-оториноларинголога; 3.6.13. консультацию врача-офтальмолога; 3.6.14. консультацию врача-стоматолога; 3.6.15. КТ-ангиографию печени; 3.6.16. биопсию печени; 3.6.17. заключение консилиума; 3.7. принципы и критерии подбора донора для клинической трансплантации: 3.7.1. совместимость по группам крови системы эритроцитарных антигенов АВО между донором и реципиентом. ABO-неидентичная трансплантация возможна при ургентной трансплантации печени (например реципиенту 1-го медицинского класса) или родственной трансплантации печени с предшествующим снижением титра анти-A, -B антител ниже 1x8 путем плазмафереза, иммуноабсорбции, назначения препаратов моноклональных антител типа ритуксимаба; 3.7.2. конституциональное соответствие между донором и реципиентом; 3.7.3. качество трансплантата, определяемое причиной смерти донора, соматическим состоянием на момент смерти мозга, длительностью интенсивной терапии до диагностики смерти мозга, адекватность кондиционирования после диагностики смерти мозга, качество и характер консервации трансплантанта, длительность холодовой ишемии. ГЛАВА 4 ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ4. Оперативная техника, пред- и послеоперационный периоды включают: 4.1. мультиорганный забор (быстрый, T.E.Starzl 1987, или стандартный мультиорганный забор). Этапы операции: Хирургический доступ. Подготовительная препаровка (используется 250 мг преднизолона внутривенно после диагностики смерти мозга и далее 100 мг каждый час). Подготовка к перфузии (используется 25000 ЕД гепарина и 1500000 ЕД стрептокиназы внутривенно). Коррекция несахарного диабета (вазопрессин интраназально в виде аэрозоли 10 мкг/доза или в виде раствора 0,1 мг/мл - 2 - 3 капли и внутривенно 0,25 - 1 мл, 4 мкг/мл). Перфузия (используется раствор на основе гистидин-триптофан-кетоглютората (НТК, англ., "Кустодиол") или UW (University of Wisconsin, англ.)). Извлечение печени и подвздошных вен и артерий. Во время транспортировки орган сопровождает паспорт донорской печени, который заполняется оперирующим врачом-хирургом (трансплантологом). Препарирование органа ex situ (Back table операция); 4.2. при трансплантации печени от живого донора забор органа производится по правилам резекции печени; 4.3. операция трансплантации печени: 4.3.1. ортотопическая трансплантация печени: Введение пациента в наркоз и интубация. Катетеризация центральных вен, катетеризация лучевой артерии. Постановка катетера Сван-Ганца, датчика пульсоксиметрии и инвазивного давления. Стандартная обработка операционного поля и обкладка. Подготовка к работе селлсейвера и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании его использования). Выделение и катетеризация левой подмышечной вены, левой большой подкожной вены в случае использования общего вено-венозного шунтирования. Доступ. Мобилизация печени. Диссекция гепатодуоденальной связки. Выделение под- и надпеченочного отдела нижней полой вены. Подключение аппарата общего вено-венозного шунтирования (далее - ОВВШ). Допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования. Гепатэктомия (классическая методика, или Piggyback, или каво-кавопластика "бок в бок"). Имплантация донорской печени. Сосудистые анастомозы. Контроль гемостаза. Билиарный анастомоз: билио-билиарный "конец в конец" (с или без транспеченочного дренажа); билио-билиарный "бок в бок" (с или без транспеченочного дренажа); билиодигестивный анастомоз с петлей кишки по Ру (с или без дренажа по Фелькеру). Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны. Транспортировка пациента в палату интенсивной терапии. Профилактика инфекционных осложнений во время операции проводится каждые 4 часа введением антибиотиков широкого спектра действия. 4.3.2. допустимы трансплантация редуцированной, расщепленной печени, трансплантация части печени от живого донора, вспомогательная трансплантация, рено- и кавопортальная транспозиция; 4.4. анестезиологическое обеспечение операции. Периоды анестезиологического обеспечения: период I - гепатэктомия; период II - агепатический период; период III - реперфузия имплантированного органа; период IV - неогепатический. Медикаменты: гипнотики - тиопентал натрия, мидазолам, пропофол; миорелаксанты - сукцинилхолин, атракуриум, цисатракуриум; флаконы с изофлюраном или севофлюраном; опиоидные анальгетики - фентанил, суфентанил; симпатомиметики - эпинефрин, норэпинефрин, эфедрин, изопреналин, добутамин; холинолитики - атропин; ингибиторы протеолиза - апротинин, транексамовая кислота; глюкокортикоиды (далее - ГК) - метилпреднизолон не менее 1 грамма на одну операцию; моноинсулин; раствор хлористого калия 7,5%; раствор гидрокарбоната натрия 8,4%; хлористый кальций 10%, глюконат кальция 10%; маннитол, фуросемид; фибриноген, концентрат факторов II, V, VII, X - типа "Бериплекс", препарат антитромбина-III (далее - АТ-III) типа "Кибернин 500". Инфузионные среды: 0,9% раствор хлорида натрия по 500 мл и 250 мл; раствор Рингера; гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% по 500 мл; растворы желатина - гелофузин по 500 мл; глюкоза 5% и 10% по 500 мл. Гемотрансфузионное обеспечение: лейкодеплецированная свежезамороженная плазма (далее - СЗП) - 10 доз к началу гепатэктомии и 10 доз резервированной для использования по ходу операции; эритроцитная масса - лейкодеплецированная или обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (далее - ЭМОЛТ) - 5 - 10 доз к началу гепатэктомии и 5 - 10 доз резервированной для использования по ходу операции. Цель гемотрансфузии - достичь содержания гемоглобина в пределах 100 г/л и гематокрита - более 30%; концентрат тромбоцитов - 10 - 20 доз в зависимости от показаний.
Показания для переливания концентрата тромбоцитов - уровень тромбоцитов в
9
крови больного менее 50x10 /л, функциональная неполноценность тромбоцитов
11
и наличие петехий. Дозировка - 1 доза (0,5x10 ) на 10 кг массы тела на
одно переливание;
4.5. дооперационное ведение. Госпитализация реципиента в отделение трансплантации или интенсивной терапии в экстренном порядке. Подготовка к операции: 4.5.1. средства для лечения состояний, связанных с нарушением кислотности (ранитидин или фамотидин внутривенно, омепразол или пантопразол внутривенно); 4.5.2. метоклопрамид или домперидон внутривенно; 4.5.3. очистительная клизма, голод; 4.5.4. непосредственно перед подачей реципиента в операционную - душ, бритье операционного поля, предварительная обработка кожи пациента антисептком, одевание эластичных бинтов или чулков. Санация полости рта (очистить зубы, если имеются протезы, последние снимаются); 4.5.5. инфузионная терапия (по показаниям); 4.5.6. у пациентов с циррозом печени по классу тяжести Child-Pugh В имеются признаки начинающейся энцефалопатии с нарушением функции ГАМК-рецепторов. Таким пациентам, как правило, премедикация не требуется. Пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой можно назначить мидазолам в половинной дозировке - 2,5 - 3,75 мг; 4.5.7. циклоспорин 100 мг или такролимус 1 - 2 мг внутрь; 4.6. интраоперационное ведение. 4.6.1. Подготовка к общей анестезии и мониторинг: 4.6.1.1. поддержание температуры воздуха в операционном зале не менее 22 °C; 4.6.1.2. укладка в операционной на обогревающий матрац, позиция на спине, гелевые подушки под голову, крестец, пятки, два термоодеяла (верх и низ) с подключенными фенами; 4.6.1.3. базовый гемодинамический мониторинг: частота сердечных сокращений (далее - ЧСС), АД неинвазивное, ЭКГ, сатурации кислорода (далее - SpO2); 4.6.1.4. катетеризация периферической вены 14 или 16 G; 4.6.1.5. цефалоспорин 3-го поколения и метронидазол внутривенно с последующим интраоперационным введением этих препаратов через 4 часа; 4.6.1.6. преоксигенация 100% кислородом; 4.6.2. индукция в анестезию. 4.6.2.1. Фентанил или суфентанил внутривенно. 4.6.2.2. Тиопентал натрия (2,5 - 4 мг/кг), или пропофол 1,5 - 2 мг/кг, или мидазолам (0,1 - 0,15 мг/кг). 4.6.2.3. Атракуриум безилат, суксаметоний. 4.6.2.4. Предпочтительна быстрая последовательная индукция с приемом Селика. 4.6.2.5. Оротрахеальная интубация; 4.6.3. после индукции: 4.6.3.1. инфузионная терапия - кристаллоиды только во время индукции в анестезию (максимально 500 мл), в дальнейшем возмещение потерь жидкости лейкодеплецированной свежезамороженной плазмой. При возмещении кровопотери соотношение эритромассы/СЗП 1:2. Целевое значение уровня гемоглобина - 100 мг/л, центрального венозного давления (далее - ЦВД) не выше 10 см H2O; 4.6.3.2. обеспечение центрального венозного доступа справа (т.к. магистральные сосуды слева могут понадобиться для проведения ОВВШ) - четырехпросветный центральный венозный катетер и катетер Сван-Ганца; 4.6.3.3. установка катетера в лучевую артерию и контроль инвазивного АД или артериального катетера в бедренную артерию для мониторинга показателей гемодинамики по технологии PICCO; 4.6.3.4. гемодинамический мониторинг (ЧСС, АД неинвазивное, АД
инвазивное, давление в легочной артерии (по показаниям), постоянное ЦВД,
ЭКГ в 2 отведениях с контролем смещения сегмента ST, SpO2, газовый
мониторинг и мониторинг параметров вентиляции (Vt, MV, P , P ,
peak plat
Fi/ET , Fi/ET , Fi/ET . Мониторинг температуры - ректальная, или
O2 CO2 VA
пищеводная, или в мочевом пузыре, ассоциированном с термодатчиком катетером
Фолея. BIS-мониторинг;
4.6.3.5. контроль сердечного выброса одним из методов - PICCO-plus или по технологии Сван-Ганца - по показаниям; 4.6.3.6. катетер Фолея с системой почасового контроля диуреза; 4.6.3.7. назогастральный зонд; 4.6.3.8. защита глаз (специальный гель и заклеивание пластырем); 4.6.3.9. подготовка систем: быстрой инфузии (типа Rapid Infusion Pump, Fast Flow Fluid Warmer, Level 1); селлсейвер (типа C.A.T.S.); аппаратов подогрева инфузионных сред, размораживания компонентов крови; проверка аппарата ОВВШ (типа Biopump), подготовка канюлей для проведения ОВВШ (размеры от 12F до 22F); 4.6.4. лабораторный контроль: определение параметров КОС; коагулограмма; факторы свертывания (II, V, VII, X, антитромбин-III); тромбоэластограмма; биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, определение концентрации электролитов крови (K, Na, Ca, Cl); уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ; общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов крови; 4.6.5. поддержание анестезии: 4.6.5.1. вентиляция - низкопотоковая анестезия воздушно-кислородной
смесью (1/1) с ингаляционным анестетиком Севофлюран (0,8 - 1,6 МАС) или
Изофлюран (0,5 - 1,2 МАС) под контролем показателей BIS. Избегать N2O!
ИВЛ - FiO2: 50% (под контролем SpO2), ET 35 - 45 мм ртутного столба,
CO2
PEEP 5 - 10 см H2O;
4.6.5.2. обязательный газовый мониторинг - O2, CO2, анестетик - на вдохе и выдохе, пульсоксиметрия; 4.6.5.3. анальгезия - фентанил или суфентанил болюсами или через шприцевой дозатор до окончания этапа гепатэктомии и начала агепатического периода; 4.6.5.4. миорелаксация - атракуриум безилат или цисатракуриум по требованию; 4.7. период 1 - гепатэктомия. Начало - кожный разрез, окончание - удаление печени реципиента. 4.7.1. Проблемы и их решения: 4.7.1.1. кровотечение из операционной раны и через шунты; 4.7.1.2. гемодинамические нарушения (включая вторичные аритмии, в результате манипуляций на нижней полой вене, снижение венозного возврата и компрессии перикарда вследствие тракции печени). С учетом низкого общего периферического сосудистого сопротивления (далее - ОППС) у больных с печеночной недостаточностью, гепаторенальным синдромом (далее - ГРС) и полиорганной дисфункцией рекомендуется раннее применение вазопрессоров, препарат выбора - норэпинефрин (через шприцевой дозатор или капельная инфузия 1 мг на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида); 4.7.1.3. олигоурия: поддержание почечного кровотока для исключения некроза почечных канальцев; инфузия допамина в дозе 2,5 мкг/кг/мин; маневр с объемом переливаемой жидкости, маннитолом, фуросемидом, норэпинефрином для поддержания давления, введение электролитов; 4.7.1.4. гипоксемия - устраняется увеличением фракции кислорода во вдыхаемой смеси, положительное давление в конце выдоха (далее - ПДКВ); 4.7.1.5. гипотермия приводит к увеличению общего периферического сопротивления, кардиодепрессии с выраженной брадикардией, снижению периферического кровотока и насыщению крови кислородом, нарушениям гемостаза. Минимально допустимая Т - 34 °C: поддержание оптимальной температуры в операционной, введение подогретых растворов через системы типа Level 1, подогреваемые матрацы и обдув теплым воздухом туловища и конечностей, а также использование теплообменника Biopump; 4.7.1.6. гиперкалиемия: введение растворов, в которых отсутствует калий; лечение: введение хлорида кальция, растворов глюкозы, инсулина, раствора гидрокарбоната натрия; 4.7.1.7. гипокальциемия: контроль ЭКГ, интервала QT; введение хлорида кальция для поддержания сердечного выброса и АД при
2+
снижении уровня Ca менее 1 ммоль/л;
4.7.1.8. метаболический ацидоз: терапия при pH менее 7,35 раствором гидрокарбоната натрия; 4.7.1.9. анемия: поддержание гематокрита не ниже 30%; контроль гемоглобина непосредственно в операционной, оптимальный показатель - 100 г/л; коррекция с помощью трансфузий ЭМОЛТ или эритроцитарной массы, совместимой по системам АВО и Rh-фактору через лейкоцитарные фильтры, использование кровосберегающих технологий (селлсейвер при кровопотере более 600 мл, хирургическая техника, гемодилюция); Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
