|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"< Главная страница Стр. 2Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | инфекция (слизистые или
легкие):
итраконазол 400 мг/сут 7 дней
внутрь
генерализованная
инфекция:
амфотерицин B 0,6 - 0,7 7 дней
мг/кг/сут в/в,
затем итраконазол 400 2 - 4 недели
мг/сут
Криптококкоз:
легочная форма - 6 - 12 месяцев
флуконазол 200 - 400 мг или постоянно
внутрь, или
итраконазол 200 - 400 6 - 10 недель
мг/сут, или
амфотерицин B, 6 - 10 недель
лиофилизированная форма -
3 - 6 мг/кг в/в.
При поражении ЦНС:
амфотерицин B 0,7 - 1 2 недели
мг/кг/сут + флуцитазин
100 мг/кг/сут в течение 2
недель,
затем флуконазол 400 минимум 10
мг/сут, или недель
амфотерицин B 0,7 - 1 6 - 10 недель
мг/кг/сут + 5 флуцитазин
100 мг/кг/сут, или
флуконазол 400 - 800 10 - 12 недель
мг/сут, или
итраконазол 400 мг/сут 10 - 12 недель
Пневмоцистная Общий анализ крови ежедневно КТ органов грудной Ко-тримоксазол 15 - 20 14 дней
инфекция Биохимическое ежедневно полости мг/кг/сут внутрь (по
(Pneumocystis исследование крови: МРТ органов грудной триметоприму) или 75 -
carinii) определение полости 100 мг/кг/сут по
концентрации мочевины, Гистопатологическое сульфаметоксазолу,
креатинина, калия, исследование разделенный на 3 - 4
натрия, кальция, биоптата приема внутрь.
фосфора, АсАТ, АлАТ При остром процессе
добавить преднизолон 40 -
Обнаружение антител к однократно 80 мг 2 раза/сут в/в
вирусу иммунодефицита
человека (далее - ВИЧ)
Исследование параметров ежедневно
кислотно-основного
состояния крови
Рентгенография органов по
грудной полости показаниям
РИФ или люминесцентная однократно
микроскопия мокроты,
бронхиального лаважа
или легочного аспирата
на пневмоцисты
Токсоплазмоз Серологическое (ИФА- однократно Серологическое Уменьшение
(ЦНС, иммуноглобулинемия) исследование иммуносупрессивной
лимфоаденопатия, исследование крови цереброспинальной терапии.
поражение печени, жидкости Клиндамицин 900 - 1200 До 6 недель
сердца, костного Биохимическое однократно мг/сут в/в
мозга, селезенки) исследование крови:
определение
концентрации
холестерина
липопротеинов низкой
плотности
КТ пораженных органов однократно
Рентгенография органов однократно
грудной полости
УЗИ органов брюшной однократно
полости
Хроническая анемия Общий анализ крови 2 раза в Биохимическое Исключить: почечную
(Hb менее 100 г/л) нед. исследование крови: недостаточность,
Биохимическое 1 раз в определение кровопотерю, хроническую
исследование крови: нед. концентрации инфекцию, злокачественные
определение ферритина заболевания, уровень
концентрации общего паратгормона и
белка, общего алюминиевую интоксикацию
билирубина, (альмагель).
холестерина, мочевины, При низком уровне
мочевой кислоты, концентрации ферритина
креатинина, глюкозы, или сывороточного железа
калия, натрия, кальция, в сыворотке крови:
магния, фосфора, АсАТ, железо (3) - гидроксид До
АлАТ, сывороточного полимальтозный комплекс нормализации
железа 100 мг по 1 таблетке 1 - показателей
3 раза в день. Hb, железа в
Клиренс по эндогенному 1 раз в Эритропоэтин 2000 ЕД 3 сыворотке
креатинину нед. раза в неделю п/к. крови
ФГДС однократно Если анемия в сочетании с
лейкопенией, то
Базовая концентрация однократно пересмотреть дозу
циклоспорина A азатиоприна,
(такролимуса) в крови микофенолатов (временно,
до нормализации уровня
гемоглобина).
Уменьшить дозу или
отменить ингибиторы АПФ
и / или антагонисты
рецепторов к ангиотензину
2.
Подагра Биохимическое однократно Отменить диуретики. До
исследование крови: Избегать пищевых пуринов исчезновения
определение (печень). болей,
концентрации мочевой Преднизолон 20 - 30 мг в нормализации
кислоты, общего белка, течение 7 - 21 дней мочевой
общего билирубина, внутрь. кислоты
холестерина, мочевины, Аллопуринол (при
мочевой кислоты, хроническом процессе)
креатинина, глюкозы, может назначаться только
калия, натрия, кальция, для профилактики
магния, фосфора, АсАТ, пациентам с тяжелыми и
АлАТ частыми приступами острой
подагры - обычная доза
Базовая концентрация по 100 мг/сут, но может быть
циклоспорина A показаниям увеличена до 300 мг/сут.
(такролимуса) в крови При этом дозу азатиоприна
надо уменьшить до 25
мг/сут
Артериальная Контроль за массой ежедневно РРГ с каптоприлом В раннем
гипертензия тела, уровнем ЦВД Гистологическое послеоперационном периоде
(в раннем исследование лечение назначать, если
послеоперационном трансплантата (для АД систолическое больше
периоде) исключения 160, диастолическое -
Профиль АД отторжения и больше 110.
циклоспориновой Уменьшить объем инфузии. До
Биохимическое 2 раза в (такролимусной) Если есть нормализации
исследование крови: нед. нефротоксичности). гипергидратация - АД не выше
определение Ангиография фуросемид 40 мг внутрь 140/90 мм
концентрации общего трансплантата (для 1 - 2 раза/сут. ртутного
белка, общего подтверждения Нифедипин столба
билирубина, стеноза почечной пролонгированного
холестерина, мочевины, артерии) действия 30 - 90 мг 1
мочевой кислоты, МРТ сосудов раз/сут внутрь.
альбумина, креатинина, трансплантата Альтернативно:
глюкозы, калия, натрия, ЭхоКГ амлодипин 5 - 10 мг/сут
кальция, магния, Консультация врача- внутрь.
фосфора, С-реактивного кардиолога Ингибиторы АПФ не До
белка, АсАТ, АлАТ назначать, пока нормализации
Концентрация однократно концентрация креатинина уровня ЦВД и
циклоспорина A (или не стабилизируется на массы тела
такролимуса) в крови нормальном уровне (в
Клиренс по эндогенному 1 раз в течение первых 3
креатинину нед. месяцев)
ЭКГ однократно
Через 3 месяца после
УЗИ трансплантата однократно трансплантации (целевое
АД не больше 140/90 мм
Допплер-УЗИ однократно ртутного столба; для
трансплантата диабетиков - 130/80 мм
ртутного столба):
если нет отеков -
нифедипин Длительно
пролонгированного
действия 30 - 90 мг 1
раз/сут внутрь.
При гипертрофии десен -
уменьшить дозу.
Альтернативно:
амлодипин 5 - 10 мг/сут
внутрь.
При неэффективности
лечения - моксонидин в
начальной дозе 0,2 мг 1
раз/сут внутрь, при
недостаточном
гипотензивном эффекте
дозу увеличить до 0,4 мг
1 раз/сут или 0,6 мг/сут
(разделить на два приема
в день: 0,4 мг + 0,2 мг),
при клиренсе креатинина -
30 - 60 мл/мин, разовая
доза - 0,2 мг (суточная -
0,4 мг), или доксазозин -
2 - 4 мг 2 раза/сут
внутрь.
При неэффективности
проводимого лечения
назначаются лекарственные
средства второго ряда:
лизиноприл 2,5 мг 1
раз/сут внутрь (следить
за уровнем креатинина,
если есть рост уровня
креатинина через 4 - 5
дней после назначения 1-й
дозы лизиноприла -
возможен стеноз артерии
трансплантата) с
увеличением дозы при
необходимости до 20 - 30
мг/сут в сочетании с
тиазидовыми диуретиками -
гидрохлортиазид 12,5 - 25
мг 2 раза/сут.
При непереносимости
ингибиторов АПФ
(например, кашель)
применять антагонисты
рецепторов к ангиотензину
2 - сартаны (эпросартан,
ирбесартан, валсартан)1
раз/сут внутрь
Лимфома Исследование однократно Гистологическое Отменить азатиоприн
(посттранспланта- показателей гемостаза: исследование (в (микофенолаты).
ционное лимфопро- определение АЧТВ, ПТВ, зависимости от В течение 2 недель 2 недели
лиферативное ПТИ. локализации очага - уменьшить и отменить
заболевание) Определение печень, селезенка, циклоспорин/такролимус.
концентрации лимфоузлы, костный Дозу стероидов не
фибриногена. мозг, почечный изменять.
УЗИ органов брюшной по трансплантат) Прекратить редукцию
полости (печень, показаниям иммуносупрессии, если
селезенка, размер опухоли уменьшился
лимфатические узлы, на 25% или возникло
почечный трансплантат). острое отторжение
Рентгенография однократно трансплантата
(обзорная) органов
грудной полости,
органов брюшной
полости.
КТ органов брюшной однократно
полости, органов
грудной полости,
головного и спинного
мозга.
ПЦР ДНК вируса Эпштейн- однократно
Барра
Базовый уровень однократно
циклоспорина A
(такролимуса) в крови
Лимфоцеле ложа Общий анализ мочи однократно В/венная урография и Пункционное опорожнение и до ликвидации
трансплантата цистография. дренирование полости жидкостного
Общий анализ крови однократно Ретроградная лимфоцеле. образования
Биохимическое 1 раз в цистография Промывание полости 10%
исследование крови: нед. Фистулография раствором повидона
определение Бактериологическое йодина.
концентрации общего исследование При нагноении -
белка, общего содержимого на антибиотикотерапия в
билирубина, аэробные и зависимости от
холестерина, мочевины, факультативно- результатов посева
мочевой кислоты, анаэробные содержимого.
альбумина, креатинина, микроорганизмы (при При неэффективности
глюкозы, калия, натрия, наличии признаков консервативных мер по
кальция, магния, инфекции) ликвидации лимфорреи -
фосфора, АсАТ, АлАТ перитонеоцистостомия
УЗИ трансплантата и по
околопочечного показаниям
пространства
Определение однократно
концентрации креатинина
в содержимом полости.
Определение клеточного однократно
состава жидкости
полостного образования.
Уринома, мочевой Содержание креатинина в однократно В/венная урография и Пунктировать и
затек раневом отделяемом. цистография дренировать уриному.
УЗИ трансплантата и по Проба с При дефекте мочевого
околопочечного показаниям индигокармином пузыря:
пространства Ретроградная установить уретральный 2 - 4 недели
цистография катетер Фолея на 2 - 4
Ретроградная недели;
уретеропиелография оперативное лечение
(ушивание, дренирование
уретральным катетером на
2 - 4 недели)
Дефект мочеточника в
нижней трети:
оперативное лечение -
реуретеронеоцистоанасто-
моз или операция Боари.
Альтернативно:
уретероанастомоз с
нативным мочеточником
"конец в бок" или "конец
в конец" с последующей
нефрэктомией нативной
почки (при сохраненном
диурезе до
трансплантации)
Дефект мочеточника в
проксимальной части -
мочеточниковый стент на
14 - 45 дней. Возможно
сочетание стента и
пункционной нефростомы.
При неэффективности -
операция Боари или
уретероанастомоз с
нативным мочеточником
"конец в бок" или "конец
в конец" с последующей
нефрэктомией нативной
почки (при сохраненном
диурезе) до
трансплантации
Дефект лоханки -
перкутанная нефростомия +
дренаж окружающих тканей.
Если закрыть дефект не
удается, то
реконструктивная операция
через 3 месяца -
пиелоуретеростомия,
операция Боари или
пиеловезикостомия
Ишемический стеноз Биохимическое однократно Антеградная При обструктивном До
мочеточника исследование крови: уретеропиелостомия пиелонефрите, сепсисе - выздоровления
трансплантата определение Анализ мочи на катетеризация и / или
концентрации общего полиомавирус стентирование
белка, общего Ретроградная мочеточника, при
билирубина, уретеропиелография отсутствии технической
холестерина, мочевины, возможности выполнить ее
мочевой кислоты, - пункционная или
альбумина, креатинина, открытая нефростомия.
глюкозы, калия, натрия, Далее при дистальном
кальция, магния, стенозе - резекция и
фосфора, АсАТ, АлАТ. реимплантация
мочеточника.
Общий анализ мочи однократно При проксимальном
стенозе -
Общий анализ крови однократно уретеропиелостомия с
УЗИ трансплантата, по нативным мочеточником,
мочеточника, мочевого показаниям или пиеловезикоанастомоз,
пузыря. или операция Боари
В/венная урография (при однократно
сохраненном диурезе и
нормальном уровне
креатинина).
РРГ однократно
РРГ с фуросемидом однократно
Рентгенография органов однократно
мочевой системы
Бактериологическое однократно
исследование мочи на
аэробные и
факультативно-
анаэробные
микроорганизмы
Язвенная болезнь, ФГДС по Схема лечения включает
вызванная показаниям одновременный прием:
хеликобактер омепразол 20 мг 2 7 дней
пилори Гистологическое однократно раза/сут внутрь
исследование участка
пораженной слизистой амоксициллин 1 г 2 7 дней
раза/сут внутрь
метронидазол 400 мг 2 7 дней
раза/сут внутрь
Вторичный Биохимическое однократно Костная Ограничение приема пищи, До
гиперпаратирео- исследование крови: денситометрия богатой фосфором. нормализации
идизм (клиренс определение Консультация врача- Кальцитриол 0,25 - 1 уровня
креатинина менее концентрации кальция, эндокринолога мкг/сут. кальция,
30 мл/мин, фосфора, мочевины, Кальция карбонат 1,25 г + снижения
повышение уровня креатинина. холекальциферол 200 МЕ 2 уровня
паратиреоидного Определение активности раза/сут. фосфора,
гормона, низкий ЩФ. Алендроновая кислота 10 достижения
или нормальный Определение однократно мг/сут ежедневно или 70 уровня парат-
кальций) концентрации парат- мг 1 раз в неделю. гормона 150 -
гормона в сыворотке При неэффективности - 250 пг/мл.
крови гидроксид алюминия
ЭКГ однократно 475 мг, короткий курс
УЗИ почечного однократно
трансплантата
УЗИ паращитовидных однократно
желез
Посттрансплантаци- Биохимическое однократно Костная Кальцитриол 0,25 - 1 До
онный исследование крови: денситометрия мкг/сут внутрь. нормализации
персистирующий определение Консультация врача- При неэффективности - показателей
гипер- концентрации кальция, эндокринолога паратиреоидэктомия, если кальциево-
паратиреоидизм фосфора, мочевины, гиперпаратиреоидизм фосфорного
(повышение креатинина больше 1 года обмена
паратгормона, Определение активности
щелочной ЩФ
фосфатазы, Паратиреоидный гормон по
кальция, снижение крови показаниям
фосфора) ЭКГ однократно
УЗИ почечного однократно
трансплантата
УЗИ паращитовидных однократно
желез
Посттрансплантаци- Биохимическое однократно Костная Уменьшить дозу До
онный исследование крови: денситометрия преднизолона нормализации
медикаментозный определение КТ шеи и средостения (метилпреднизолона 1,25 - щелочной
(стероидный) концентрации кальция, Консультация врача- 2,5 мг (до 1 - 2 мг/сут) фосфатазы
остеопороз фосфора, мочевины, эндокринолога или отменить.
креатинина. Кальцитонин - спрей
Определение активности назальный 200 МЕ/сут.
ЩФ. Алендроновая кислота 10
Паратиреоидный гормон однократно мг/сут ежедневно или 70
крови мг 1 раз в нед. внутрь.
ЭКГ однократно Кальция карбонат 1,25 г/
холекальциферол 200 МЕ 2
УЗИ почечного однократно раза в день внутрь
трансплантата
УЗИ паращитовидных однократно
желез
Высоко Уровень 1 раз в 3 Специфичность 1 доза ритуксимаба (375 До снижения
сенсебилизиро- предсуществующих месяца антител мг/кв.м площади тела) за уровня антител
ванные пациенты антител 2 - 4 недели до менее 10% и /
(до плазмафереза. или
трансплантации) За неделю до плазмафереза отрицательного
назначается тройная схема кросс-матча
иммуносупрессии:
такролимус - 0,05 мг/кг 2
раза/сут внутрь (для
достижения уровня
такролимуса в крови 10 -
15 нг/мл);
микофеноловая кислота
натриевая соль
(микофенолата мофетил)
720 мг (1 г) 2 раза/сут
внутрь, преднизолон
(метилпреднизолон) 15 мг
(12 мг) 1 раз в день
внутрь.
4 сеанса плазмафереза.
Чтобы избежать раннего
отторжения в течение 9
дней после трансплантации
провести 3 сеанса
плазмафереза
Хроническая Общий анализ крови 1 раз в Гистологическое Постепенно уменьшить дозу Постоянно
дисфункция нед. исследование циклоспорина или
трансплантата Общий анализ мочи 1 раз в трансплантата. такролимуса на 50% от
нед. Паратиреоидный текущей дозы или отменить
Биохимическое 2 раза/нед. гормон. их.
исследование крови: Ig G и IgM ЦМВ Заменить азатиоприн на Постоянно
определение Определение микофеноловую кислоту
концентрации общего полиомавируса в моче (микофенолата мофетил)
белка, общего (Decoy клетки в 720 мг (1 г) 2 раза/сут,
билирубина, моче) внутрь.
холестерина, мочевины, Лизиноприл 2,5 мг 1 Постоянно
мочевой кислоты, раз/сут внутрь (следить
альбумина, креатинина, за уровнем креатинина,
глюкозы, калия, натрия, если есть рост уровня
кальция, магния, креатинина через 4 - 5
фосфора, АсАТ, АлАТ. дней после назначения 1-й
Определение активности дозы лизиноприла,
ЩФ. возможен стеноз артерии
Клиренс по эндогенному 1 раз в трансплантата) с
креатинину. нед. увеличением дозы при
Исследование по необходимости до 20 - 30
показателей кислотно- показаниям мг/сут в сочетании с
основного состояния петлевыми диуретиками -
крови. фуросемид по 40 мг 1 раз
Базовая концентрация однократно в сутки внутрь.
циклоспорина. При непереносимости Длительно
Определение однократно ингибиторов АПФ
концентрации (например, кашель)
иммуноглобулинов применять антагонисты
классов A, M, G в рецепторов к ангиотензину
крови. Определение 2 (сартаны-эпросартан,
количества субпопуляций ирбесартан, валсартан) 1
T- и B-лимфоцитов. раз в сутки внутрь.
Исследование однократно Возможно сочетание Длительно
показателей гемостаза: ингибиторов АПФ и
АЧТВ, ПТВ с расчетом блокаторов ангиотензина 2
МНО. для максимального
Определение контроля протеинурии.
концентрации Карбонат кальция по 1 г 2
фибриногена. раза/сут внутрь, для
Допплер-УЗИ однократно достижения уровня
трансплантата. фосфатов в крови 1,3 -
УЗИ трансплантата по 1,8 ммоль/л.
показаниям Кальцитриол - 0,25 - 1
Динамическая однократно мк/г/сут, внутрь, для
сцинциграфия достижения уровня кальция
трансплантата 2,2 - 2,6 ммоль/л, уровня
паратиреоидного гормона
не более чем в 2 - 3 раза
больше нормы.
Бикарбонат натрия по 1 г
2 раза/сут, внутрь, для
достижения уровня HCO3
>24 ммоль/л.
Планирование диализа
(сосудистый доступ или
установка перитонеального
катетера)
Приложение 2 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦАГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯТрансплантация сердца (далее - ТС) является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточностью (далее - СН). Основным критерием для определения показаний к ТС является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации <50%. Объективными критериями такого прогноза являются: фракция выброса левого желудочка сердца (далее - ФВ) <20%, натрий сыворотки крови <135 мэкв/л, давление заклинивания в легочной артерии >25 мм рт.ст., уровень норадреналина в плазме >600 пкг/мл, кардиоторакальный индекс >0,6, снижение максимального потребления кислорода <10 мл/кг/мин на фоне максимальной медикаментозной поддержки. Уменьшение ФВ и снижение максимального потребления кислорода - наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов. Подбор пациентов с конечной стадией сердечной недостаточности для трансплантации сердца регламентирован Международным обществом трансплантации сердца и легких и гарантирует равноправное, объективное и с медицинской точки зрения оправданное распределение ограниченного количества донорских органов пациентам с наибольшим шансом на выживаемость и реабилитацию. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию сердца, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 г. "О трансплантации органов и тканей человека" (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., N 9, ст. 196) в новой редакции (изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. N 207-З (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., N 15, 2/1304)). ГЛАВА 2 РЕЦИПИЕНТОсновная цель подбора реципиентов состоит в идентификации больных с терминальной стадией СН, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Реципиентами являются больные с терминальной стадией СН, не подлежащие медикаментозной терапии или альтернативным хирургическим методам лечения сердечной недостаточности. 1. Критерии включения реципиента в лист ожидания ТС: 1.1. значительные функциональные ограничения (снижение максимального потребления кислорода <14 мл/кг/мин либо снижение процента от рассчитанного максимального потребления кислорода <50%), несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности (уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д.) необходимо учитывать при уровне максимального потребления кислорода, находящегося в пределах 14 - 17 мл/кг/мин. Класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - III - IV; 1.2. заболевания сердца, не подлежащие хирургической коррекции, или объемредуцирующие операции в анамнезе; 1.3. рефрактерная стенокардия или рефрактерные жизнеугрожающие аритмии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и / или хирургическую коррекцию; 1.3. возраст до 65 лет включительно. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца; 1.4. готовность к сотрудничеству с медицинскими службами, готовность следовать строгому лечебному режиму; 1.5. согласие и поддержка членов семьи, проживающих с / рядом с реципиентом. 2. Критерии исключения реципиента из листа ожидания ТС: 2.1. абсолютные: 2.1.1. легочное сосудистое сопротивление (далее - ЛСС) >4 единиц по Вуду и / или транспульмональный градиент (далее - ТПГ) >20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры (смотри пункты 6.2.4 и 6.2.6); 2.1.2. инсулинозависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе); 2.1.3. злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни; 2.1.4. пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6 - 8 недель; 2.1.5. уровень креатинина в сыворотке крови >=250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина <30 мл/мин; 2.1.6. уровень билирубина >50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и / или аланин-аминотрансферазы; 2.1.7. выраженное ожирение (>140% от идеальной массы тела); 2.1.8. тяжелые первичные заболевания легких; 2.1.9. выраженные психические расстройства, которые могут повлиять на возможность реципиента целенаправленно следовать сложному лечебному режиму после трансплантации; 2.1.10. амилоидоз; 2.1.11. активная инфекция: 2.1.11.1. неизлеченная бактериемия; 2.1.11.2. неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров; 2.1.12. значительная сердечная кахексия; 2.1.13. выраженное атеросклеротическое поражение периферических и / или мозговых артерий; 2.1.14. геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии; 2.1.15. отказ от прекращения курения; 2.2. относительные: 2.2.1. язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки; 2.2.2. любое затемнение на обзорной рентгенографии органов грудной клетки; 2.2.3. ожирение средней степени тяжести (120 - 140% от идеальной массы тела); 2.2.4. поражения центральной нервной системы в анамнезе; 2.2.5. табакокурение, злоупотребление алкоголем, медицинскими препаратами или наркотическими веществами, психические расстройства в анамнезе; 2.2.6. наличие положительных маркеров вируса иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV) и / или вирусного гепатита B (HBsAg, DNA-HBV) или C (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg) (с биопсией печени для исключения цирроза). Распределение донорских органов основано на статусе приоритета реципиента (IA, IB, или II), продолжительности пребывания в листе ожидания и географическом расстоянии между местами забора органа и трансплантации (таблица 1). Таблица 1 Приоритет реципиента для трансплантации сердца---------------------------------------------------------------------- ¦Статус IA ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Необходимость механической поддержки кровообращения с одним или большим¦ ¦количеством устройств вспомогательного кровообращения: ¦ ¦ полное искусственное сердце; ¦ ¦ лево- или правожелудочковый обход в течение <30 дней; ¦ ¦ внутриаортальная баллонная контрпульсация; ¦ ¦ экстракорпоральная мембранная оксигенация ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Механическая поддержка кровообращения >30 дней с существенными, ¦ ¦связанными с устройством, осложнениями ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Искусственная вентиляция легких ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Необходимость в непрерывной терапии высокими дозами инотропных ¦ ¦препаратов с постоянным контролем давления наполнения левого желудочка ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Продолжительность жизни без пересадки <7 дней ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Статус IB ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Необходимость в инотропной поддержке и / или использовании одного из ¦ ¦устройств вспомогательного кровообращения: ¦ ¦ использование обхода левого и / или правого желудочка >30 дней; ¦ ¦ непрерывная инфузионная терапия инотропными препаратами ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Статус II ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Все другие пациенты в листе ожидания, которые не соответствуют статусу ¦ ¦IB или IA ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- 3. При отборе реципиента необходимо учитывать: 3.1. дату постановки в лист ожидания; 3.2. дату последнего исследования на предсуществующие антитела; 3.3. значения ЛСС и дату последнего исследования; 3.3. массу реципиента (регулярно измеряемую); 3.4. необходимость в сердце большего, чем у реципиента, размера, в случае пограничного значения ЛСС; 3.5. данные об имплантации ресинхронизирующего устройства, кардиовертера-дефибриллятора, бивентрикулярного обхода, обхода левого желудочка; 3.6. предыдущие операции. 4. Критерии выбора "первоочередного" реципиента: 4.1. реципиент в статусе IA; 4.2. необходимость в комбинированной трансплантации 2-х и более органов; 4.3. ретрансплантация в случае острой реакции отторжения трансплантата. При отказе реципиента от трансплантации в момент ее возможного выполнения пациент переносится в конец листа ожидания. 5. Первичное исследование реципиента включает: 5.1. сбор жалоб и анамнеза; 5.2. объективные методы исследования: 5.2.1. электрокардиография (далее - ЭКГ), в том числе и холтеровское мониторирование; 5.2.2. эхокардиография (далее - ЭхоКГ), в том числе и стресс-ЭхоКГ с добутамином; 5.2.3. катетеризация правых отделов с тонометрией; 5.2.4. рентгенография органов грудной полости; 5.2.5. ультразвуковое исследование органов брюшной полости; 5.2.6. фиброгастродуоденоскопия; 5.2.7. ультразвуковое исследование щитовидной железы; 5.2.8. спироэргометрия; 5.2.9. ультразвуковое исследование сонных артерий и артерий нижних конечностей; 5.2.10. коронарография (по показаниям); 5.2.11. исследование функции легких (по показаниям); 5.2.12. эндомиокардиальная биопсия у пациентов с неишемической кардиомиопатией с симптомами сердечной недостаточности менее 6 месяцев; 5.3. лабораторные методы исследования: 5.3.1. определение группы крови по системам АВО и резус; 5.3.2. общий анализ крови; 5.3.3. общий анализ мочи; 5.3.4. биохимическое исследование крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина. Определение активности: лактатдегидрогеназы (далее - ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ); 5.3.5. липидный спектр крови: холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (далее - ХЛВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (далее - ХЛНП), триацилглицерины; 5.3.6. исследование уровня гликемии натощак и постпрандиального уровня гликемии; 5.3.7. исследование показателей гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), протромбинового времени (далее - ПТВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее - МНО), спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена; 5.3.8. уровень натрий-уретического пептида В-типа (далее - BNP); 5.3.9. клиренс по креатинину; 5.3.10. токсикологический анализ (по показаниям); 5.3.11. гормоны щитовидной железы: определение концентрации тиреотропного гормона (далее - ТТГ), свободного тироксина (далее - Т4), свободного трийодтиронина (далее - Т3); 5.3.12. онкомаркеры (по показаниям); 5.3.13. HLA-типирование I класса (HLA-A, -B) и II класса (HLA-DR); 5.3.14. определение предсуществующих HLA антител; 5.3.15. анализ кала на скрытую кровь (по показаниям); 5.3.16. бактериологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; 5.3.17. бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; 5.4. иммунологические методы исследования: 5.4.1. перед трансплантацией: 5.4.1.1. HLA-типирование донора по I классу (HLA-A, -B) и II классу (HLA-DR); 5.4.1.2. учет результатов определения предсуществующих HLA антител; 5.4.1.3. указания в анамнезе на возможную сенсибилизацию: 5.4.1.3.1. количество трансфузий (даты, вид препаратов крови (если возможно)); 5.4.1.3.2. любые оперативные вмешательства; 5.4.1.3.3. любые предшествующие трансплантации; 5.4.1.3.4. беременности; 5.5. скрининг злокачественных новообразований; 5.6. скрининг инфекционных заболеваний (иммуноферментным методом или (по показаниям) - методом ПЦР): 5.6.1. тест на маркеры токсоплазмоза (IgM, IgG); 5.6.2. тест на маркеры цитомегаловирусной инфекции (IgM, IgG); 5.6.3. тест на маркеры Эбштейн-Барр-вирусной инфекции (по показаниям) (IgM, IgG); 5.6.4. тест на маркеры ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); 5.6.5. тест на маркеры герпес-вирусной инфекции (anti-HSV1 IgM и anti-HSV2 IgM); 5.6.6. тест на маркеры варицелла-зостер-вирусной инфекции (anti-VZV IgM и anti-VZV IgG); 5.6.7. тесты на маркеры вирусного гепатита B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore); 5.6.8. тесты на маркер вирусного гепатита C (anti-HCV); 5.6.9. комплекс серологических реакций на сифилис; 5.6.10. анализ мокроты на наличие M. tuberculosis методом ПЦР; 5.7. консультации специалистов: 5.7.1. представителей социальных служб; 5.7.2. врача-стоматолога; 5.7.3. врача-инфекциониста (по показаниям); 5.7.4. врача-психиатра (по показаниям); 5.7.5. врача-невролога (по показаниям); 5.7.6. врача-нефролога (по показаниям); 5.7.7. врача-гастроэнтеролога (по показаниям). 6. Периодичность выполнения исследований пациентам статуса 2: 6.1. спироэрогометрия: 6.1.1. каждые 6 месяцев; 6.1.2. каждые 3 месяца, если произошли значительные изменения в лечебном процессе (добавление ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, увеличение диуреза >2 литров/сут, трудности в оценке эффекта лечения); 6.1.3. через 3 месяца, если максимальное потребление кислорода составляет >14 мл/кг/мин. Если максимальное потребление кислорода сохраняется >14 мл/кг/мин, пациент переносится в конец листа ожидания; 6.2. катетеризация правых отделов сердца (в любом случае 1 раз в 12 месяцев): 6.2.1. каждые 3 месяца у пациентов с легочным сосудистым сопротивлением >2 единиц по Вуду без вазодилататоров; 6.2.2. каждые 6 месяцев у пациентов с легочным сосудистым сопротивлением <2 единиц по Вуду без вазодилататоров; 6.2.3. каждые 12 месяцев при: 6.2.3.1. стабильном клиническом состоянии и данных эхокардиографии; 6.2.3.2. среднем давлении в легочной артерии во время последнего исследования <20 мм ртутного столба или низком уровне BNP (<800 пкг/мл); 6.2.4. тест на обратимость легочной гипертензии (во время катетеризации правых отделов сердца): 6.2.4.1. исследование имеет смысл проводить у компенсированного пациента (центральное венозное давление (далее - ЦВД) <10 мм ртутного столба); 6.2.4.2. показанием для исследования у пациента являются значения ТПГ >= 15 мм ртутного столба и / или ЛСС >= 3 единицам по Вуду; 6.2.4.3. исследование проводится при помощи милринона в виде 15-минутного болюса в дозировке из расчета 0,075 мг/кг и последующей инфузии в течение 120 минут в дозировке 0,5 - 0,75 мкг/кг·мин; 6.2.5. фиксированная легочная гипертензия (ТПГ >= 15 мм ртутного столба и / или ЛСС >= 3 единицам по Вуду) представляет собой повышенный риск; 6.2.6. пациент исключается из листа ожидания, если у него сохраняется легочное сопротивление >3 единиц по Вуду, несмотря на применение вазодилататоров, в том числе и активного их применения (недельное внутривенное введение милринона); 6.2.7. при значениях ТПГ > 20 мм ртутного столба и / или ЛСС > 4 единиц по Вуду пересадка сердца противопоказана; 6.3. тест на предсуществующие антитела: 6.3.1. в случае отрицательного первичного результата - 1 раз в год; 6.3.2. каждые 3 месяца у пациентов с положительным результатом первичного теста (>10%); 6.3.3. у пациента с механической поддержкой кровообращения - 1 раз в 1 - 2 месяца; 6.3.4. повторно после каждой трансфузии препаратов крови; 6.4. исследование на наличие антител к антитимоцитарному глобулину проводится каждые 6 месяцев; 6.5. измерение уровня BNP проводится каждые 3 месяца; 6.6. амбулаторный прием пациентов осуществляется каждые 4 - 8 недель. При этом выполняются: 6.6.1. оценка клинического состояния; 6.6.2. эхокардиография и электрокардиограмма; 6.6.3. рутинные лабораторные методы исследования: 6.6.3.1. общий анализ крови и мочи; 6.6.3.2. биохимическое исследование крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина; определение активности: ЛДГ, АсАТ, АлАТ; 6.6.3.3. исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена; 6.6.4. госпитализация осуществляется при: 6.6.4.1. необходимости проведения катетеризации правых отделов сердца; 6.6.4.2. декомпенсации клинического статуса; 6.7. повторный осмотр пациентов, у которых трансплантация сердца откладывается в связи с сохраненной переносимостью физических нагрузок, проводится каждые 6 месяцев или раньше, при ухудшении субъективного состояния. ГЛАВА 3 ДОНОР7. Смерть мозга. Основные критерии, используемые для диагноза смерти мозга, включают потерю функции коры мозга, апноэ, отсутствие стволовых рефлексов и их необратимость в течение 12 - 24 часов. При этом любые причины, потенциально влияющие на неврологический статус пациента, включая метаболические расстройства, воздействие фармакологических препаратов и гипотермию, должны быть исключены. Большинство доноров - жертвы тупой травмы, проникающего ранения головы или инсульта. Диагноз прекращения деятельности коры головного мозга может быть поставлен в соответствии с клинически установленными критериями лечащим врачом пациента. Однако, если период наблюдения должен быть сокращен из-за гемодинамической нестабильности предполагаемого донора, необходимо выполнить вспомогательные исследования, подтверждающие смерть мозга, которые включают электроэнцефалограмму, ангиографию мозга или допплеровское исследование коркового кровотока. Диагноз прекращения деятельности коры головного мозга должен быть отражен в истории болезни. 8. Критерии (кроме смерти головного мозга) включения донора для забора сердца: 8.1. стабильная гемодинамика при соответствующей нагрузке объемом и инотропной поддержке; 8.2. возраст <60 лет (предпочтительно); 8.3. отсутствие поражения коронарных артерий на основании результатов коронарографии (выполняется мужчинам старше 45 лет, женщинам - старше 50 лет) - относительный критерий; 8.4. отсутствие болезней сердца в анамнезе; 8.5. отсутствие сепсиса в анамнезе; 8.6. отсутствие злокачественных новообразований (исключение: первичная опухоль мозга, смотри пункт 10.13); 8.7. отсутствие отклонений на электрокардиограмме; 8.8. отсутствие отклонений на эхокардиограмме; 8.9. соответствие по массе тела с реципиентом; 8.10. отсутствие длительной (>5 минут) остановки сердца; 8.11. отсутствие длительной гипотонии (среднее артериальное давление менее 60 мм ртутного столба не более 3 часов); 8.12. отсутствие внутрисердечной инъекции препарата; 8.13. совпадение группы крови и резус-фактора с реципиентом; 8.14. местоположение донора в границах минимального времени доставки трансплантата. 9. "Маргинальный" донор: 9.1. возраст у мужчин >50 лет, у женщин >55 лет; 9.2. алкогольная или никотиновая зависимость; 9.3. наличие фактов риска: 9.3.1. артериальная гипертензия; 9.3.2. диабет; 9.3.3. дислипидемия; 9.4. доказанное инфекционное заболевание; 9.5. высокая инотропная поддержка (норэпинефрин 0,2 - 0,6 мкг/кг/мин, или добутамин 5 - 10 мкг/кг/мин, или допамин 10 - 20 мкг/кг/мин); 9.6. отклонения на электрокардиограмме. 9.7. изолированное 10-кратное повышение уровня сердечных ферментов (тропонин I, КФК-МВ) в крови; 9.8. отклонения на эхокардиографии (умеренное снижение фракции выброса, гипертрофия межжелудочковой перегородки); 9.9. изменения на коронарографии; 9.10. предположительное время ишемии более 4 часов; 9.11. несоответствие по массо-ростовым характеристикам; 9.12. несоответствие по полу; 9.13. наличие первичных опухолей головного мозга (исключение: смотри пункт 10.13). 10. Критерии исключения донора: 10.1. смерть головного мозга не документирована; 10.2. возраст >65 лет; 10.3. гемодинамически значимые пороки сердца (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и хорошей функции бикуспидального аортального клапана); 10.4. гемодинамически значимые желудочковые аритмии; 10.5. отклонения на электрокардиограмме (ишемия, гипертрофия левого желудочка); 10.6. стенозирующее (>50%) поражение коронарных артерий по данным коронарографии; 10.7. повышение уровня (более чем в 10 раз) сердечных ферментов в крови вместе с нестабильной гемодинамикой и наличием отклонений на ЭКГ или ЭхоКГ; 10.8. травма сердца; 10.9. травма коронарных артерий при заборе сердца; 10.10. максимальная инотропная поддержка (при ЦВД 6 - 10 мм ртутного столба: норэпинефрин >0,6 мкг/кг/мин или добутамин >10 мкг/кг/мин или допамин >20 мкг/кг/мин); 10.11. признаки тяжелого ишемического повреждения миокарда: неудовлетворительная функция желудочков сердца (по данным ЭхоКГ) без улучшения после восполнения объема и при соответствующей инотропной поддержке и / или: 10.11.1. фракции выброса <=40%; 10.11.2. фракции укорочения <25%; 10.11.3. гипертрофии стенки левого желудочка >13 мм; 10.11.4. значительное нарушение функции клапанного аппарата; 10.12. признаки инфекционных заболеваний: 10.12.1. неконтролируемый бактериальный сепсис; 10.12.2. положительный маркер ВИЧ (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV); 10.12.3. положительный маркер вируса гепатита B (HBsAg, DNA-HBV) или C (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg). Относится к реципиентам без данных маркеров вирусных гепатитов B и C; 10.12.4. любое злокачественное новообразование, включая первичные опухоли головного мозга (астроцитома, мультиформная глиобластома, медуллобластома, анапластическая олигодендроглиома); 10.13. смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина >20%; 10.14. указание на прием наркотических веществ и внутривенное их введение в анамнезе; 10.15. несовместимость с реципиентом по системе АВ0; 10.16. значительное (>30%) несоответствие массо-ростовых характеристик с реципиентом. 11. Выбор донора. После констатации смерти мозга потенциальный донор сердца подвергается скринингу в три этапа. Первый этап выполняется в реанимационном отделении учреждения здравоохранения, в котором находится потенциальный донор, и заключается в сборе точной информации относительно возраста пациента, роста, веса, пола, группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, причины смерти и рутинных лабораторных данных, включая общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, кислотно-щелочное состояние крови, гистосовместимости с реципиентом по системе HLA и серологических исследований на инфекционные заболевания (цитомегаловирус (IgG и IgM), гепатиты B (HBsAg) и C (anti-HCV), ВИЧ (anti-HIV), туберкулез (ДНК M. tuberculosis), сифилис (anti-T. pallidum), токсоплазмоз (IgG, IgM). Второй этап скрининга, включающий дальнейшее исследование в поисках потенциальных противопоказаний, выполняется врачами-кардиохирургами или врачами-кардиологами. Определяется необходимая гемодинамическая поддержка, оценивается электрокардиограмма и эхокардиограмма, грудная рентгенография и насыщение кислородом артериальной крови. Вследствие возможных погрешностей эхокардиографии при необходимости проводится прямая тонометрия в легочной артерии. Коронарная ангиография выполняется пожилым донорам (мужчины в возрасте >45 лет, женщины >50 лет) или при наличии факторов риска атеросклеротического поражения коронарных артерий (злоупотребление курением, диабет, неблагоприятный семейный анамнез). Третий этап скрининга донора происходит во время операции забора органа. Для подтверждения отсутствия дисфункции желудочков, клапанной патологии, предыдущего инфаркта или контузии миокарда вследствие тупой травмы груди выполняется прямая визуализация сердца. Для определения атеросклеротических бляшек пальпируются коронарные артерии. Если прямая экспертиза сердца неудовлетворительна, уведомляется организация здравоохранения, в которой находится реципиент, а хирурги продолжают кардиоэктомию с целью использования органа для заготовки пульмональных и аортальных аллографтов. 12. Кондиционирование донора. После диагностики смерти головного мозга основное внимание должно быть уделено функции других органов. Протокол мониторинга донора, гарантирующего оптимальные условия подготовки органов, включает поддержку: оптимальной перфузии органов и тканей; водно-электролитного баланса; адекватного уровня газов крови; нормальной температуры тела; профилактики вторичных инфекций. Принципы кондиционирования донора: 12.1. постоянный инвазивный мониторинг артериального, центрального венозного и давления в легочной артерии, ЭКГ, сатурации кислорода, диуреза; 12.2. использование кристаллоидных и коллоидных растворов для восполнения объема и поддержания ЦВД на уровне 6 - 10 мм ртутного столба: 12.2.1. восстановление объема циркулирующей крови: начальный болюс 1 - 2 л раствора Рингера с последующим введением жидкости в объеме 100 мл/час с учетом диуреза в течение предыдущего часа; 12.3. коррекция ацидоза с целевым уровнем рН 7.4 - 7.45; 12.4. коррекция гипоксемии с достижением pO2 > 80 мм ртутного столба и сатурации O2 > 95%; 12.5. коррекция анемии с уровнем гематокрита >=30% и гемоглобина >=100 г/л; 12.6. инотропная терапия для поддержания среднего артериального давления >=70 мм ртутного столба: 12.6.1.1. норэпинефрин <=0,6 мкг/кг/мин; 12.6.1.2. добутамин <=10 мкг/кг/мин; 12.6.1.3. допамин <=15 мкг/кг/мин; 12.7. при необходимости снижения постнагрузки (гипертензии) использование нитропруссида натрия; 12.8. терморегуляция: 12.8.1. поддержание температуры тела 34 - 36 °C; 12.8.2. использование нагревающих одеял, теплых внутривенных растворов и вдыхаемого воздуха; 12.9. гормональная терапия: кортизон, инсулин; 12.10. нормализация жидкостно-электролитного обмена: 12.10.1. диурез >100 мл/час; 12.10.2. при гипергликемии - вазопрессин (0,8 - 1 ЕД/час); 12.10.3. при олигурии - болюс жидкости, диуретики (фуросемид, маннитол); 12.10.4. коррекция электролитного дисбаланса. Развитие несахарного диабета - частое явление после смерти головного мозга, которое приводит к повышенному диурезу и гиповолемии, снижению артериального давления, гемоконцентрации. Это состояние требует немедленной коррекции с восполнением объема циркулирующей крови и инфузией вазопрессина 0,8 - 1 ЕД/час или его болюсным внутримышечным введением каждые 4 часа по 10 единиц для поддержки адекватного артериального давления. Неустойчивость гемодинамики донора является следствием вазомоторной дисфункции, гиповолемии, гипотермии и аритмии. Увеличенное внутричерепное давление может привести к массивной симпатической блокаде с увеличением уровня эндогенных катехоламинов. Связанные с этим эпизоды системной гипертонии и коронароспазма повышают риск ишемии аллотрансплантата. Быстрая нормализация постнагрузки достигается введением нитропруссида натрия, а использование анестетиков снижает интенсивность симпатических срывов. Уменьшение отека мозга до констатации прекращения деятельности коры головного мозга у потенциальных доноров достигается снижением объема циркулирующей крови и осмотическим диурезом. В этой связи необходимо агрессивное восстановление объема циркулирующей крови, однако для предотвращения послеоперационной дисфункции аллотрансплантата, обусловленной дилатацией камер сердца и отеком миокарда, перегрузки объемом необходимо избегать. Для оптимизации доставки кислорода при снижении уровня гемоглобина <100 г/л показано переливание крови. Если нагрузка объемом недостаточна для поддержания среднего артериального давления на уровне 80 - 90 мм ртутного столба, показана инфузия допамина. Длительная терапия катехоламинами в высокой дозе (допамин >10 - 15 мкг/кг/мин) вызывает снижение контрактильности миокарда в посттрансплантационном периоде вследствие истощения миокардиальных резервов норадреналина. Такие пациенты исключаются, как доноры сердца, хотя высокая доза инотропной поддержки не является абсолютным противопоказанием к забору органа. Поддержание нормальной температуры тела, уровней электролитов, осмолярности, кислотно-щелочного баланса и сатурации кислорода является важнейшим условием для оптимального кондиционирования донора. Общий электролитный дисбаланс выражается в гипернатриемии, снижении уровня калия, магния и фосфатов. Прекращение деятельности коры головного мозга связано с истощением продукции гормонов, включая кортизон, инсулин. В этой связи показана дополнительная гормональная терапия. Для доноров необходима стандартная вентиляционная поддержка с постоянной санацией эндотрахеальной трубки и бронхиального дерева. Терапия антибиотиками широкого спектра действия (группа цефалоспоринов) должна быть начата после исследования культуры крови, мочи и трахеального содержимого на чувствительность. 13. Забор и консервация донорского органа. Забор выполняется из срединной стернотомии. Сердце осматривается и пальпируется для исключения патологии или ранения. Верхняя и нижняя полые вены, а также непарная вена мобилизуются по окружности. Аорта отделяется от легочной артерии. При мультиорганном заборе проводится подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. Внутривенно вводится гепарин из расчета 300 ЕД/кг. Непарная и верхняя полая вены дважды лигируются и отсекаются максимально далеко от правого предсердия. Нижняя полая вена пережимается над диафрагмой и отсекается. Дополнительное дренирование сердца осуществляется путем рассечения правой верхней легочной вены. Аорта пережимается на уровне брахиоцефального ствола. Остановка сердца достигается введением кардиоплегического раствора "Кустодиол" при температуре 4 °C в восходящую аорту из расчета 40 мл/кг (минимум 3 литра). После окончания кардиоплегии сердце поднимается за верхушку и на максимальном расстоянии от левого предсердия выделяются и пересекаются легочные вены. Затем сердце оттягивается вниз и на максимальном расстоянии от сердца отсекаются аорта и легочная артерия. Как только эксплантация закончена, аллотрансплантат исследуется на наличие открытого овального окна, патологии клапанного аппарата. Трансплантат хранится при температуре 4 °C в 1 литре раствора "Кустодиол". Пакет с трансплантатом помещается последовательно в 2 пакета с 0,9% раствором натрия хлорида при температуре 4 °C и затем в стерильный контейнер со льдом для транспортировки. ГЛАВА 4 ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ14. Предоперационная подготовка реципиента. После уведомления о существовании подходящего донора выполняются следующие действия: 14.1. прекращение приема пищи и жидкости; 14.2. установка внутривенных портов; 14.3. обзорная рентгенография органов грудной полости; 14.4. общий анализ мочи; 14.5. общий анализ крови; 14.6. биохимическое исследование крови: определение концентрации натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина. Определение активности: ЛДГ, АсАТ, АлАТ; 14.7. исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена; 14.8. выборочный (по показаниям) токсикологический тест; 14.9. тест на беременность (по показаниям); 14.10. прямой перекрестный тест с лимфоцитами донора (кросс-матч); 14.11. учет гистосовместимости по HLA-A, -B, -DR; 14.12. подписка согласия на трансплантацию сердца; 14.13. подписка согласия на последующую серию эндомиокардиальных биопсий (далее - ЭМБ); 14.14. очистительная клизма; 14.15. непосредственно перед транспортировкой в операционную - бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей; 14.16. определение группы крови и резус-фактора, а также определение групповой и индивидуальной совместимости для: 14.16.1. эритроцитной массы; 14.16.2. свежезамороженной плазмы; 14.16.3. концентрата тромбоцитов; 14.17. прием препаратов витамина К (по показаниям). 15. Использование препаратов крови. Трансплантация органа требует использования больших количеств компонентов крови. После подтверждения группы крови по системе АВ0 и резус-фактора заявка на соответствующие компоненты крови направляется в Республиканский научно-практический центр гематологии и трансфузиологии. После получения всех необходимых препаратов крови проводятся пробы на групповую и индивидуальную совместимость. Все препараты крови вводятся через лейкоцитарный фильтр. 15.1. Минимальное количество препаратов крови: 15.1.1. эритроцитарная масса - 2500 мл; 15.1.2. свежезамороженная плазма - 2000 мл; 15.1.3. концентрат тромбоцитов - 10 взрослых доз. 16. Анестезиологическое пособие у пациентов с трансплантированным сердцем: Премидикация стандартная, как и у обычных кардиохирургических пациентов. 16.1. инвазивный мониторинг следует проводить с учетом риска инфицирования; 16.2. оротрахеальная интубация предпочтительнее назотрахеальной по причине возможности инфицирования носовой флорой; 16.3. в отсутствие почечной или печеночной недостаточности могут использоваться любые анестетики; 16.4. в определении глубины анестезии необходимо ориентироваться по уровню артериального давления, а не по частоте сердечных сокращений; 16.5. необходимо быть готовым к экстренному использованию вазоактивных препаратов. В настоящее время применяются два способа трансплантации сердца - ортотопический и гетеротопический. Ортотопическая трансплантация представляет собой замену сердца реципиента здоровым аллотрансплантатом донора и является методом выбора. Гетеротопическая трансплантация - дополнительная подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиента. Она выполняется в тех случаях, когда ортотопическая трансплантация невозможна из-за малых размеров сердца донора для организма реципиента или при высоком легочном сосудистом сопротивлении реципиента. 17. Ортотопическая трансплантация сердца. 17.1. Кардиоэктомия. После срединной стернотомии и продольного рассечения перикарда проводится полная гепаринизация больного. Канюляция полых вен и аорты проводится максимально дистально. Полые вены обходятся турникетами. Искусственное кровообращение проводится в режиме нормотермии (34 - 36 °C). Полые вены обжимаются турникетами, накладывается поперечный зажим на восходящую аорту. Магистральные сосуды пересекаются выше комиссур полулунных клапанов. Предсердия отсекаются по линии атриовентрикулярной борозды с оставлением манжеты для фиксации аллотрансплантата. После кардиоэктомии ближайшие 1 - 2 см аорты и легочной артерии отделяются друг от друга электроножом таким образом, чтобы не повредить правую ветвь легочной артерии. Легочный венозный возврат забирается дренажом через правую верхнюю легочную вену. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
