|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 № 6 "Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека"< Главная страница Стр. 3Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | 17.2. Имплантация аллотрансплантата. Сердце донора извлекается из транспортного контейнера и помещается в 4 °C раствор 0,9% натрия хлорида. Электроножом разделяются аорта и легочная артерия. Левое предсердие оценивается на соответствие размеру оставшейся части предсердия реципиента с устьями легочных вен. Лишняя ткань отсекается и формируется круглая манжета, скроенная по размеру остатка предсердия реципиента. Имплантация начинается сшиванием предсердий от уровня левой верхней легочной вены двухигольной проленовой нитью 3/0. Вкол иглы проводится со стороны предсердия реципиента, затем через предсердие донора в области основания ушка левого предсердия. Аллотрансплантат помещается в средостение реципиента и изолируется от прямой тепловой передачи из смежных структур. Шов предсердия продолжается вниз и затем медиально до нижнего угла межпредсердной перегородки. После завершения нижней части предсердного шва начинается непрерывная ирригация перикарда 4 °C раствором 0,9% натрия хлорида, операционный стол ориентируется головным концом вниз и влево для адекватного охлаждения обоих желудочков донорского сердца. Вторая линия шва проходит по крыше левого предсердия, затем вниз по межпредсердной перегородке. Необходимо непрерывно оценивать соответствие размера между предсердиями реципиента и донора для своевременной пликации лишней ткани. Левое предсердие заполняется 4 °C раствором 0,9% натрия хлорида, две линии шва соединяются вместе и связываются на внешней стороне сердца. Через линию шва вводят катетер в левое предсердие для непрерывного внутрисердечного охлаждения аллотрансплантата (50 - 75 мл/мин) и эвакуации воздуха. После завершения анастомоза левого предсердия проводится криволинейный разрез от отверстия нижней полой вены к ушку правого предсердия аллотрансплантата. Проводится ревизия трехстворчатого клапана и межпредсердной перегородки. Для предотвращения артериальной десатурации, связанной с шунтированием справа налево через открытое овальное окно, последнее ушивается. Анастомоз правого предсердия выполняется непрерывным обвивным швом нитью 4/0 с началом в верхней или нижней части межпредсердной перегородки так, чтобы концы шва встретились в середине переднелатеральной стенки. Легочная артерия аллотрансплантата резецируется до необходимой длины. Анастомоз легочной артерии выполняется обвивным швом нитью 4/0, начинающимся изнутри сосуда на задней и заканчивающимся на передней стенке с внешней стороны. Начинается согревание пациента. Аортальный анастомоз выполняется последним таким же образом, как легочной артерии, за исключением того, что желателен небольшой избыток длины аорты, поскольку это облегчает визуализацию задней линии шва. После деаэрации и введения 100 - 200 мг 2% раствора лидокаина снимается аортальный поперечный зажим. При необходимости выполняется дефибрилляция. Линии швов тщательно проверяются на гемостаз. Проводится инфузия инотропных препаратов для достижения частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС) 90 - 110 ударов/мин. Прекращается искусственное кровообращение, к правому предсердию и желудочку аллотрансплантата подшиваются временные эпикардиальные электроды. Дренирование перикарда, средостения и закрытие раны проводятся стандартным способом. 17.3. Альтернативные методы ортотопической трансплантации сердца. Полная трансплантация сердца включает полное удаление сердца реципиента с формированием бикавальных анастомозов и двусторонних легочных венозных анастомозов. Техника "Витеншейв" отличается от техники полной трансплантации тем, что анастомоз левого предсердия выполняется в виде единой площадки со всеми четырьмя легочными венами. 18. Гетеротопическая трансплантация сердца. В настоящее время показана пациентам с необратимой легочной гипертензией или существенным различием размеров донора и реципиента. 18.1. При кардиоэктомии аллотрансплантат отсекается таким образом, чтобы обеспечить максимальную длину аорты, легочной артерии и верхней полой вены. Нижняя полая вена и правые легочные вены ушиваются, создается общая площадка из левых легочных вен. Проводится линейный разрез (3 - 4 см) по длинной оси задней стенки правого предсердия. Во время имплантации площадка предсердия с левыми легочными венами аллотрансплантата вшивается в левое предсердие реципиента через разрез кзади от межпредсердной борозды. Анастомозируются правые предсердия донорского сердца и сердца реципиента. Выполняется прямой анастомоз "конец в бок" между аортой аллотрансплантата и восходящей аортой реципиента. Последним этапом проводится соединение легочных артерий с созданием анастомоза "конец в бок", для чего может потребоваться сосудистый протез из-за недостаточной длины легочной артерии аллотрансплантата. 19. Послеоперационный период. 19.1. Физиология аллотрансплантата. Интактное сердце иннервируется антагонистическими симпатическими и парасимпатическими волокнами нервной системы. Трансплантация приводит к пересечению этих волокон, денервируя аллотрансплантат и изменяя его физиологию. Лишенный центрального влияния синусовый узел пересаженного сердца обеспечивает увеличенную по сравнению с нормой ЧСС в покое до 90 - 110 ударов/мин. Изменение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса в ответ на стресс (гиповолемия, гипоксия, анемия) происходит за счет гуморального фактора с небольшой задержкой, пока циркулирующие катехоламины не проявят положительный хронотропный эффект на пересаженное сердце. Анализ ЭКГ иногда выявляет второй зубец P, происходящий из активированного предсердного остатка реципиента, и увеличение его частоты может использоваться как ранний индикатор стресса. Денервация изменяет ответ сердца на внешние воздействия, действующие непосредственно через автономную нервную систему сердца. Вследствие истощения миокардиальных резервов катехоламинов, связанных с длительной инотропной поддержкой донора, аллотрансплантат часто требует высоких доз катехоламинов. Неостигмин, панкуроний, опиоиды не влияют на частоту сердечных сокращений, дигоксин не эффективен при тахикардии. 19.2. Коррекция гемодинамики. В раннем послеоперационном периоде наблюдается депрессия миокарда аллотрансплантата, обусловленная гипотонией у донора, гипотермией и длительной ишемией. Неестественный кровоток после анастомозирования предсердий может быть причиной нарушения диастолического наполнения желудочков. Инфузия эпинефрина или добутамина, рутинно начинающаяся в операционной, обычно обеспечивает достаточную временную поддержку, которая постепенно прекращается в течение 2 - 4 дней после восстановления нормальной функции миокарда аллотрансплантата. 19.2.1. Острая сердечная недостаточность, являющаяся следствием легочной гипертензии, ишемического повреждения во время консервации и острого отторжения, служит причиной 25% летальных исходов в госпитальном периоде. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения необходимо применение интрааортальной баллонной контрпульсации или обхода левого желудочка. Ретрансплантация в таких ситуациях связана с очень высокой смертностью. 19.2.2. Хроническая сердечная недостаточность связана с неспособностью неподготовленного правого желудочка аллотрансплантата преодолеть высокое легочное сосудистое сопротивление. Для коррекции повышенного давления в легочной артерии используются вазодилататоры (нитропруссид натрия). Легочная гипертензия, невосприимчивая к этим вазодилататорам, может быть корригирована силденафилом (60 - 240 мг/сут). Для улучшения насосной функции правого желудочка используется левосимендан (50 - 200 мкг/кг/мин). 19.2.3. Аритмия. Синусовая брадикардия наблюдается более чем у половины больных. Первичным фактором риска для дисфункции синусового узла является длительная ишемия органа. Адекватная ЧСС достигается использованием инотропных препаратов, теофиллина или эпикардиальной электрокардиостимуляции. Большинство брадиаритмий купируются в течение 1 - 2 недель, хотя восстановление функции синусового узла может быть отсрочено у больных, получавших до операции амиодарон. При постоянном мониторировании ЭКГ у 60% пациентов отмечаются желудочковые нарушения ритма: ранняя экстрасистолия и короткие эпизоды желудочковой тахикардии. Мерцательная аритмия корригируется приемом дигоксина, но в более высокой дозе, чем при стандартной терапии. Аритмии (особенно мерцательная аритмия) в большинстве случаев являются предвестником острой реакции отторжения. 19.2.4. Системная гипертония. Среднее артериальное давление >80 мм ртутного столба значительно увеличивает постнагрузку левого желудочка и должно корригироваться с помощью вазодилататоров (глицерил тринитрат или нитропруссид натрия). Применение глицерил тринитрата связано с меньшим легочным шунтированием из-за относительного сохранения легочного гипоксического вазоконстрикторного рефлекса. Если гипертензия сохраняется, для прекращения инфузионной терапии вазодилататорами может быть добавлено оральное гипотензивное средство (каптоприл). 19.3. Респираторная поддержка ведется по тем же принципам, которые используются после обычных кардиохирургических вмешательств. 19.4. Функция почек. Дооперационная почечная дисфункция вследствие хронической сердечной недостаточности и нефротоксический эффект циклоспорина увеличивают риск почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность (далее - ОПН), вызванная циклоспорином, обычно разрешается со снижением его дозы. Пациенты с риском ОПН первоначально должны получать циклоспорин в виде непрерывной внутривенной инфузии, для того чтобы устранить широкие колебания его уровня, связанного с пероральным применением. Кроме того, параллельное назначение маннитола может уменьшить нефротоксичность циклоспорина. 20. Меры предосторожности во время изоляции реципиента. 20.1. Зона предохранительной изоляции отмечается легко заметными знаками. 20.2. Не допускаются в палату трансплантации персонал, члены семьи или другие посетители: 20.2.1. с признаками или симптомами простуды, гриппа, кашля или аллергии; 20.2.2. с открытыми резаными ранами, грибком кожных покровов, сыпью, пузырями, инфицированием кожных покровов и другими заболеваниями кожи; 20.2.3. с признаками или симптомами инфекции; 20.2.4. контактирующие с инфекционными больными; 20.2.5. младше 14 лет. 20.3. Постовая медицинская сестра несет ответственность за: 20.3.1. соблюдение персоналом и посетителями лечебно-охранительного режима; 20.3.2. количество находящихся посетителей в палате. 20.4. Ограничительные требования: 20.4.1. все посещающие палату трансплантации обязаны обработать руки антисептиком согласно инструкции либо после тщательного мытья рук одеть перчатки; 20.4.2. смена перчаток производится после каждого контакта с пациентом; 20.4.3. все ограничительные процедуры выполняются повторно каждый раз при посещении палаты трансплантации; 20.4.4. ежедневная влажная уборка палаты; 20.4.5. пациент одевает маску, покидая палату, и тщательно моет руки, возвращаясь в палату; 20.4.6. в палате должны поддерживаться порядок и спокойная атмосфера; 20.4.7. соблюдение общих мер предосторожности. 20.5. Обучение семьи: 20.5.1. членам семьи представляется памятка о соблюдении мер предосторожности; 20.5.2. следует объяснить пациенту и членам его семьи необходимость изоляции и особых мер лечебно-охранительного режима. ГЛАВА 5 ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯИммуносупрессия после трансплантации состоит из двух фаз: ранней индукции и долговременной поддержки. 21. Индукция иммуносупрессии с последующим назначением циклоспорина. 21.1. Перед операцией: 21.1.1. циклоспорин 4 мг/кг внутрь; 21.1.2. микофеноловая кислота 1000 мг внутрь. 21.2. Интраоперационно: 21.2.1. ATG 3 мг/кг вводится с началом искусственного кровообращения (далее - ИК) в контур аппарата ИК (далее - АИК) в виде инфузии или болюса; 21.2.2. метилпреднизолон 1000 мг (с учетом дозы, введенной в контур АИК), внутривенно, за 2 - 4 минуты до снятия зажима с аорты. 21.3. 1-й день: 21.3.1. через 24 часа после первого введения - ATG 2,5 мг/кг, внутривенно за 4 часа; 21.3.2. через 4 - 6 часов после операции - циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов; 21.3.3. микофеноловая кислота 1000 мг внутривенно или 1500 мг внутрь, каждые 12 часов; 21.3.4. метилпреднизолон 1000 мг, внутривенно, однократно, за 30 минут до введения ATG. 21.4. 2-й день: 21.4.1. циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов; 21.4.2. микофеноловая кислота 1000 мг внутривенно или 1500 мг внутрь, каждые 12 часов; 21.4.3. метилпреднизолон 250 мг, внутривенно, каждые 6 часов. 21.5. 3-й день - 1-й год: 21.5.1. циклоспорин, доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови (смотри таблицу 2); 21.5.2. микофеноловая кислота 1000 мг внутривенно или 1500 мг внутрь, каждые 12 часов, по истечении 72 часов после операции - 1500 мг внутрь, каждые 12 часов; 21.5.3. преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза уменьшается в течение 7 дней до уровня 0,1 - 0,3 мг/кг/сут и также делится на два приема. 22. Индукция иммуносупрессии с последующим назначением такролимуса. 22.1. Перед операцией: 22.1.1. микофеноловая кислота 500 мг, внутривенно; 22.1.2. метилпреднизолон 500 мг, внутривенно. 22.2. Интраоперационно: 22.2.1. ATG 1,25 мг/кг, вводится с началом ИК в контур АИК в виде инфузии или болюса; 22.2.2. метилпреднизолон 500 мг (с учетом дозы, введенной в контур АИК), внутривенно, за 2 - 4 минуты до снятия зажима с аорты. 22.3. 1-й день: 22.3.1. ATG 1,25 мг/кг, внутривенно; 22.3.2. такролимус 0,0375 мг/кг, каждые 12 часов; 22.3.3. микофеноловая кислота 500 мг внутривенно или 1000 мг внутрь, каждые 12 часов; 22.3.4. метилпреднизолон 150 мг, внутривенно, каждые 12 часов. 22.4. 2-й день: 22.4.1. ATG, доза подбирается на основе подсчета лейкоцитов
6
(>5x10 /л), а также на основе подсчета тромбоцитов и лимфоцитов (если
12
количество тромбоцитов составляет 50 - 100x10 /л, то назначается S
12
необходимой дозы ATG; если количество тромбоцитов составляет <50x10 /л и /
9
или количество лимфоцитов составляет <0,4x10 /л, то ATG не назначается);
22.4.2. такролимус до 0,04 мг/кг, каждые 12 часов; 22.4.3. микофеноловая кислота 1000 мг, внутрь, каждые 12 часов; 22.4.4. метилпреднизолон 100 мг, внутривенно, каждые 12 часов. 22.5. 3-й день: 22.5.1. ATG, доза подбирается на основе подсчета лейкоцитов
6
(>5x10 /л), а также на основе подсчета тромбоцитов и лимфоцитов (если
12
количество тромбоцитов составляет 50 - 100x10 /л, то назначается S
12
необходимой дозы ATG; если количество тромбоцитов составляет <50x10 /л и /
9
или количество лимфоцитов составляет <0,4x10 /л, то ATG не назначается).
22.6. 3-й день - 1-й год: 22.6.1. такролимус, доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови (смотри таблицу 3); 22.6.2. микофеноловая кислота 1000 мг, внутрь, каждые 12 часов; 22.6.3. преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза уменьшается на 5 мг/сут, также делится пополам и принимается каждые 12 часов до достижения дозы 20 мг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза снижается до 0,1 - 0,3 мг/кг/сут за один прием. 23. Режим долгосрочной иммуносупрессии на основе циклоспорина представлен в таблице 2. Таблица 2 Иммуносупрессия на основе циклоспорина---------+-------------------------+---------------+------------------ ¦ Период ¦ Циклоспорин ¦ Микофеноловая ¦ Преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ кислота ¦ ¦ +--------+-------------------------+---------------+----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------+-------------------------+---------------+----------------------+ ¦0 - 1-й ¦ Подбор дозы до целевого ¦ 1 - 1,5 г - ¦1 мг/кг с постепенным ¦ ¦ год ¦ уровня в крови - 200 - ¦ 2 раза/сут ¦ снижением дозы ¦ ¦ ¦ 250 нг/мл ¦ ¦ ¦ +--------+-------------------------+---------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ в течение 1 месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ после трансплантации ¦ +--------+-------------------------+---------------+----------------------+ ¦1-й год ¦ 200 - 250 нг/мл ¦ 1 - 1,5 г - ¦0,1 - 0,3 мг/кг/сут за¦ ¦ ¦ ¦ 2 раза/сут ¦ 2 приема ¦ +--------+-------------------------+---------------+----------------------+ ¦2-й год ¦ 150 - 200 нг/мл ¦ ¦0,1 - 0,3 мг/кг/сут за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 приема ¦ +--------+-------------------------+---------------+----------------------+ ¦3-й год ¦ ~=100 нг/мл ¦ ¦0,1 - 0,3 мг/кг/сут за¦ ¦и дальше¦ ¦ ¦ 2 приема ¦ ¦--------+-------------------------+---------------+----------------------- 24. Особенности назначения циклоспорина и такролимуса. 24.1. Циклоспорин: 24.1.1. назначается внутрь (в виде раствора, 1 мл которого содержит 100 мг препарата) 2 раза в сутки - каждые 12 часов; 24.1.2. перед первым назначением препарата производится забор крови для установления нулевого уровня циклоспорина; 24.1.3. при необходимости увеличения уровня циклоспорина в крови объем раствора увеличивается не более чем на 0,2 - 0,4 мл/сут; 24.1.4. эффект повышения дозировки может проявиться через 48 часов, следовательно, в этот период нельзя менять дозировку; 24.1.5. контроль уровня циклоспорина в крови проводится 2 раза в сутки до установления желаемого уровня, затем - 1 раз в месяц. Более частое измерение уровня проводится при изменении дозировки или нестабильных значениях уровня; 24.1.6. показания к замедлению насыщения циклоспорином: 24.1.6.1. диурез <25 мл/час, не связанный с недостаточной преднагрузкой и без ответа на диуретики; если скорость клубочковой фильтрации составляет <1 мл/сек, то циклоспорин не назначается; 24.1.6.2. гипотензия или синдром малого сердечного выброса с развитием гипоперфузии почек, включая такой же эпизод в операционной. 24.2. Такролимус: 24.2.1. показания для назначения: 24.2.1.1. положительный перекрестный тест; 24.2.1.2. положительный тест на предсуществующие антитела; 24.2.1.3. молодой возраст (младше 35 лет); 24.2.1.4. пациенты с ишемической болезнью сердца и / или известными нарушениями липидного обмена; 24.2.2. первый раз препарат назначается при возобновлении энтерального питания; 24.2.3. первое определение уровня препарата в крови проводится после 3-, 4-кратного приема; 24.2.4. доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови; 24.2.5. если скорость клубочковой фильтрации составляет <1 мл/сек, то такролимус не назначается; 24.2.6. лекарственное взаимодействие такое же, как и у циклоспорина; 24.2.7. контроль уровня такролимуса в крови проводится 2 раза в сутки до установления желаемого уровня, затем - 1 раз в месяц. Более частое измерение уровня проводится при изменении дозировки или нестабильных значениях уровня. 25. Режим долгосрочной иммуносупрессии на основе такролимуса. 25.1. Действия в случае конверсии: 25.1.1. первый раз такролимус назначается внутрь через 12 часов после последнего приема циклоспорина; 25.1.2. уровень в крови определяется после 5-кратного приема. 25.2. Суточная дозировка составляет 0,075 - 0,1 мг/кг внутрь. Доза делится пополам и принимается с интервалом 12 часов. 25.3. Дальнейшие дозировки представлены в таблице 3. Таблица 3 Иммуносупрессия на основе такролимуса------------------------+--------------------------------------------- ¦ Время после ¦ Целевой уровень препарата в крови ¦ ¦ трансплантации ¦ ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦0 - 1-й месяц ¦12 - 15 нг/мл (15 - 20 нг/мл при положительном ¦ ¦ ¦кросс-матче) ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦2 - 6-й месяц ¦10 - 15 нг/мл (15 - 20 нг/мл при положительном ¦ ¦ ¦кросс-матче) ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦6-й месяц и далее ¦5 - 10 нг/мл (10 - 15 нг/мл при положительном ¦ ¦ ¦кросс-матче) ¦ ¦-----------------------+-------------------------------------------------- 25.4. Назначения микофеноловой кислоты и преднизолона такие же, как и в случае иммуносупрессии циклоспорином. 25.5. Назначения: 25.5.1. через назогастральный зонд. 25.5.1.1. Содержимое капсулы смешать с 50 мл воды и получившуюся суспензию ввести в зонд; 25.5.2. внутривенно: 25.5.2.1. непосредственно после трансплантации такролимус назначается в дозировке 0,0075 мг/кг/сут в виде постоянной инфузии (на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы); 25.5.2.2. на 2 сутки и далее при необходимости интубации такролимус назначается в дозировке 1/5 (20%) от обычной суточной дозировки внутрь. 26. Особенности назначения микофеноловой кислоты (далее - МФК) представлены в таблице 4. Таблица 4 Назначение МФК--------------------------------+------------------------------------- ¦ МФК в комбинации ¦ МФК в комбинации ¦ ¦ с циклоспорином ¦ с такролимусом ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦В первый год назначается в ¦В первый год и во второй год назначается ¦ ¦дозировке 3 г/сут (у пациентов ¦в дозировке 2 г/сут ¦ ¦с массой тела 60 кг и меньше - ¦ ¦ ¦2 г/сут) ¦ ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦Во втором году дозировка ¦Только в случае позитивного теста на ¦ ¦уменьшается до 2 г/сут (в ¦предсуществующие антитела или ¦ ¦индивидуальных случаях - до 1,5¦положительного перекрестного теста в ¦ ¦г/сут) ¦первый год назначается в дозе 3 г/сут ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦Уровни циклоспорина в ¦Уровни такролимуса в комбинации с МФК: ¦ ¦комбинации с МФК: ¦1-й год - 12 - 15 нг/мл ¦ ¦1-й год - 200 - 250 нг/мл ¦2-й год - 5 - 10 нг/мл ¦ ¦2-й год - 150 - 200 нг/мл ¦ ¦ ¦-------------------------------+------------------------------------------ 26.1. Пока пациент интубирован, микофеноловая кислота назначается по 500 мг, внутривенно, каждые 12 часов. 26.2. Действия в случае развития побочных эффектов ингибиторов синтеза ДНК (МФК): 9
26.2.1. лейкопения с уровнем лейкоцитов <5x10 /л - уменьшение дозы МФК
(до минимально допустимых: МФК до 1,5 г/сут);
26.2.1.1. аналогично следует уменьшить дозу и при развитии лейкопении при терапии ганцикловиром; 9
26.2.2. лейкопения с уровнем лейкоцитов <2,5x10 /л - отменить МФК.
Возобновление терапии индивидуально - при восстановлении уровня лейкоцитов
и клинического статуса.
27. Эквивалентные дозировки стероидных гормонов представлены в таблице 5. Таблица 5 Эквивалентные дозировки стероидных гормонов---------------+----------------------+----------------+-------------- ¦ Преднизолон ¦ Метилпреднизолон ¦ Дексаметазон ¦ Гидрокортизон ¦ +--------------+----------------------+----------------+------------------+ ¦ 5 мг ¦ 4 мг ¦ 0,5 мг ¦ 20 мг ¦ ¦--------------+----------------------+----------------+------------------- 28. Отмена преднизолона. В определенных случаях отмена преднизолона возможна, но не ранее чем через 6 месяцев после операции. 28.1. Показания к отмене: 28.1.1. сложно контролируемый диабет; 28.1.2. метаболический синдром; 28.1.3. остеопороз, особенно осложненный переломами; 28.1.4. значительное ожирение; 28.1.5. развитие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; 28.1.6. психоз. 28.2. Особенности: 28.2.1. существуют "кортикозависимые" пациенты; 28.2.2. отмена преднизолона нежелательна у пациентов с повторными эпизодами отторжения, с кортикорезистентными отторжениями, с отторжениями и гемодинамической нестабильностью; 28.2.3. при отмене преднизолона показано выполнение ЭМБ через 4 - 6 недель. ГЛАВА 6 РЕАКЦИЯ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТАРеакция отторжения сердечного аллотрансплантата (далее - РОТ) - нормальный ответ хозяина на чужеродные клетки. Она обусловлена в большинстве случаев проявлением клеточного иммунитета через каскад событий, вовлекающих макрофаги, цитокины и T-лимфоциты. Гуморальная реакция отторжения менее обычна. Основными факторами риска являются женский пол, а также использование аллотрансплантатов от молодых доноров и женщин. Клинические проявления острого отторжения включают чувство усталости, лихорадку, гипотензию, повышенное центральное венозное давление, шум трения перикарда, лейкоцитоз, наджелудочковые аритмии, наличие ритма галопа. На эхокардиографии выявляются снижение систолической и диастолической функции, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, перикардиальный выпот. Эндомиокардиальная биопсия (далее - ЭМБ) правого желудочка является "золотым" стандартом для постановки диагноза острого отторжения. При необходимости ЭМБ может выполняться чаще, чем запланировано. Для получения биоптата используется чрезкожный доступ через правую внутреннюю яремную вену. Одновременно исследуются параметры гемодинамики правых отделов сердца. Биоптат из межжелудочковой перегородки фиксируется в формалине, после чего проводится его гистологическое исследование. Подозрение на реакцию отторжения диктует необходимость повторной биопсии. Осложнения развиваются редко и включают венозную гематому, повреждение сонной артерии, пневмоторакс, аритмии и перфорацию правого желудочка. Стандартные признаки, характеризующие степень реакции отторжения на основании гистологического исследования биоптатов миокарда согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких (далее - ISHLT), представлены в таблице 6. Таблица 6 Классификация / пересмотренная классификация острой клеточной РОТ--------------------------T--T----------------------------------------+---¬ ¦ ¦0 ¦ Без реакции ¦0R ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦ 1 ¦2 ¦ 3 ¦4 ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦Фокальная, легко ¦1А¦Фокальные периваскулярные или ¦1R ¦ ¦выраженная реакция ¦ ¦интерстициальные инфильтраты ¦ ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦Диффузная, легко ¦1В¦Диффузные инфильтраты без некрозов ¦1R ¦ ¦выраженная реакция ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦Фокальная, умеренно ¦2 ¦Максимально - 2 инфильтрата с некрозом ¦2R ¦ ¦выраженная реакция ¦ ¦миоцитов ¦ ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦Мультифокальная, умеренно¦3А¦Мультифокальные инфильтраты с некрозом ¦2R ¦ ¦выраженная реакция ¦ ¦миоцитов ¦ ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦Диффузная, умеренно ¦3В¦Диффузные инфильтраты с некрозом ¦3R ¦ ¦выраженная реакция ¦ ¦миоцитов ¦ ¦ +-------------------------+--+----------------------------------------+---+ ¦Сильно выраженная реакция¦4 ¦Диффузные агрессивные инфильтраты с ¦3R ¦ ¦ ¦ ¦присутствием полиморфонуклеаров, отеком,¦ ¦ ¦ ¦ ¦геморрагиями, васкулитом ¦ ¦ ¦-------------------------+--+----------------------------------------+---- 29. Лечение реакции отторжения. 29.1. Молниеносная РОТ. Развивается в течение минут/часов сразу после трансплантации. Единственный способ лечения - ретрансплантация. 29.2. РОТ степени 0, 1А или 1В, как правило, не требуют терапии. Если реакция отторжения протекает с нарушением центральной гемодинамики (далее - ЦГД), следует думать о гуморальной реакции отторжения. При исключении других причин такая реакция отторжения требует введения метилпреднизолона, у некоторых пациентов может потребоваться введение антитимоцитарного глобулина. 29.3. РОТ степени 2: 29.3.1. у асимптоматичных пациентов: оптимизировать иммуносупрессивную терапию - увеличить дозировки МФК и циклоспорина (такролимуса); 29.3.2. у симптоматичных пациентов и / или пациентов с невыраженными / легко выраженными нарушениями центральной гемодинамики: 29.3.2.1. оптимизировать иммуносупрессивную терапию; 29.3.2.2. терапия преднизолоном для приема внутрь по схеме (смотри пункт 21.5.3); 29.3.2.3. повторить ЭМБ через 2 недели. 29.4. РОТ степени 3А: 29.4.1. у асимптоматичных пациентов в сроке более 3 месяцев после трансплантации и без нарушений ЦГД: 29.4.1.1. оптимизировать иммуносупрессивную терапию; 29.4.1.2. терапия преднизолоном для приема внутрь по схеме (смотри пункт 21.5.3); 29.4.1.3. повторить ЭМБ через 2 недели; 29.4.2. у всех симптоматичных пациентов или у пациентов в сроке менее 3 месяцев после трансплантации или у пациентов с невыраженными / легко выраженными нарушениями центральной гемодинамики: 29.4.2.1. курс метилпреднизолона 1 г/сут за 2 приема в течение 3 дней (препарат разводится в 250 - 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида и в/в вводится за 3 часа), затем курс преднизолона (смотри пункт 21.5.3); 29.4.2.2. назначить ММФ и циклоспорин (такролимус) в максимальных терапевтических дозировках; 29.4.2.3. повторить ЭМБ через 7 дней. 29.5. РОТ степени 3В и 4 или персистирующая РОТ степени 3А после 2 курсов гормональной пульс-терапии у всех пациентов: 29.5.1. назначить антитимоцитарный глобулин; 29.5.2. назначить ММФ и циклоспорин (такролимус) в максимальных терапевтических дозировках; 29.5.3. повторить ЭМБ через 7 дней. 29.6. Персистирующая РОТ степени 1В/2 (асимптоматичная): гормональная пульс-терапия. 29.7. Персистирующая РОТ степени 3А с хорошей гемодинамикой: 29.7.1. повторить курс метилпреднизолона + курс преднизолона (смотри пункт 29.4.2.1); 29.7.2. поддерживать ММФ и циклоспорин (такролимус) в максимальных терапевтических дозировках; 29.7.3. в случае неэффективности - использование фотофереза, тотального облучения лимфоидной ткани. 30. Протокол лечения тимоглобулином (ATG Fresenius): 30.1. 1-я и 2-я дозы: 30.1.1. назначается 1 - 1,5 мг/кг, в/в через 6 часов через 0,22-микронный фильтр; 30.1.2. за 6 часов до 1-й дозы ввести 250 мг метилпреднизолона в/в; 30.1.3. за 2 часа до 1-й дозы ввести 250 метилпреднизолона в/в; 30.1.4. за 1 час до 1-й дозы ввести: 30.1.4.1. парацетамол 650 мг внутрь / через прямую кишку; 30.1.4.2. дифенгидрамин 50 мг в/в внутрь; 30.1.4.3. ранитидин (или другой блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) 50 мг в/в; 30.2. 3 - 7-я дозы: 30.2.1. назначается 1,5 мг/кг, в/в каждые 4 часа через 0,22-микронный фильтр; 30.2.2. за 1 час до 1-й дозы ввести: 30.2.2.1. парацетамол 650 мг per os / per rectum; 30.2.2.2. дифенгидрамин 50 мг в/в внутрь; 30.2.2.3. ранитидин (или другой блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) 50 мг в/в; 30.2.3. преднизолон 0,15 мг/кг внутрь каждые 12 часов; 30.3. в случае наличия антител против ATG дополнительно назначается даклисумаб 1 мг/кг в/в 1 раз/14 дней - 5 доз; 30.4. реакцией на введение тимоглобулина может быть: лихорадка, гриппоподобные симптомы, анафилактический шок; 30.5. в случае развития реакции: 30.5.1. прекратить введение тимоглобулина; 30.5.2. ввести 100 мг гидрокортизона в/в; 30.5.3. эпинефрин по показаниям. 31. Классификация гуморальной реакции отторжения представлена в таблице 7. Таблица 7 Классификация гуморальной реакции отторжения-----------+---------------------------------------------------------- ¦ Степень ¦ Гистологические критерии ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦СМ <*>: активация эндотелиальных клеток, отек, геморрагии ¦ ¦ Легко +--------------------------------------------------------------+ ¦выраженная¦ИФМ <**>: депозиты иммуноглобулинов, комплексы комплемента в ¦ ¦ ¦сосудах, может быть интерстициальный фибрин ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦СМ: активация эндотелиальных клеток, отек, геморрагии, ¦ ¦ Умеренно ¦васкулит ¦ ¦выраженная+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ИФМ: депозиты иммуноглобулинов, комплексы комплемента в ¦ ¦ ¦сосудах, интерстициальный фибрин ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦СМ: распространенная инфильтрация лимфоцитами, ¦ ¦ ¦плазматическими клетками, нейтрофилами с некрозами миоцитов, ¦ ¦ ¦отеком, геморрагиями ¦ ¦Выраженная+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ИФМ: депозиты иммуноглобулинов, комплексы комплемента в ¦ ¦ ¦сосудах, интерстициальное распространение иммуноглобулинов, ¦ ¦ ¦комплемента и фибрина ¦ ¦----------+--------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> СМ - световая микроскопия <**> ИФМ - иммунофлуоресцентная микроскопия. 32. Лечение гуморальной реакции отторжения. 32.1. Без дисфункции трансплантата: 32.1.1. метилпреднизолон внутривенно 1 г/сут - 3 дня. 32.2. С дисфункцией трансплантата: 32.2.1. метилпреднизолон внутривенно 1 г/сут - 3 дня; 32.2.2. ATG 2 - 5 мг/кг/сут внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида 250 - 500 мл, 100 - 200 мг гидрокортизона внутривенно перед введением препарата) - 10 - 14 дней; 32.2.3. плазмаферез 3 - 4 раза по 300 мл (при тяжелом течении уже существующей дисфункции и / или развитии позитивного кросс-матча); 32.2.4. иметь в виду возможность изменения иммуносупрессивного протокола (конверсия на такролимус). ГЛАВА 7 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКАИнфекция - одно из основных причин смертности после пересадки сердца. Подавление защитных механизмов реципиента вследствие хронической иммуносупрессии является первичным фактором предрасположенности к увеличенной восприимчивости к болезнетворным микроорганизмам. Наиболее опасные периоды развития инфекционных осложнений соответствуют первым 3 месяцам после трансплантации, а также острым кризам отторжения и связанному с ними увеличению иммуносупрессии. Источники инфекции после трансплантации могут быть экзогенными (внутрибольничная или латентная инфекция в донорском органе) и эндогенными (реактивация латентной инфекции реципиента). В течение первого месяца после трансплантации характерны проявления нозокомиальной бактериальной флоры, как и при любых кардиохирургических вмешательствах. Оппортунистические болезнетворные микроорганизмы, которые почти никогда не вызывают инфекционных заболеваний у здоровых людей с нормальным клеточным иммунитетом, ответственны за большинство инфекций в период 1 - 6 месяцев после трансплантации. В сроки 6 - 12 месяцев инфекции у иммуносупрессивных пациентов вызываются комбинацией приобретенных обществом бактериальных и оппортунистических микроорганизмов. Тяжелые инфекционные осложнения редки после первого года при отсутствии острых эпизодов отторжения. 33. Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками представлена в таблице 8. Таблица 8 Антибиотикопрофилактика-------------+-----------------------------+-------------------------- ¦До операции ¦ Ванкомицин 1 г в/в ¦ Цефтазидим 1 г в/в ¦ ¦ ¦ (назначается за 2 часа до ¦ (назначается за 2 часа до ¦ ¦ ¦ разреза кожи) ¦ разреза кожи) ¦ +------------+-----------------------------+------------------------------+ ¦День 0 (день¦Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 ¦ Цефтазидим 1 г в/в каждые 8 ¦ ¦ операции) ¦часов (под контролем функции ¦ часов (под контролем функции ¦ ¦ ¦ почек) ¦ почек) ¦ +------------+-----------------------------+------------------------------+ ¦ День 1 ¦ Смотри день 0 ¦ Смотри день 0 ¦ +------------+-----------------------------+------------------------------+ ¦ День 2 ¦ Смотри день 0 ¦ Смотри день 0 ¦ +------------+-----------------------------+------------------------------+ ¦ День 3 ¦Отменить при условии: ¦Отменить при условии: ¦ ¦ ¦температура тела <38 °C; ¦температура тела <38 °C; ¦ ¦ ¦удалены дренажи; ¦отрицательные посевы, если ¦ ¦ ¦удалены центральные венозные ¦выполнялись периоперационно; ¦ ¦ ¦катетеры; ¦нет клинических данных за ¦ ¦ ¦отрицательные посевы, если ¦грамотрицательные ¦ ¦ ¦выполнялись периоперационно; ¦отрицательную инфекцию ¦ ¦ ¦нет клинических данных за ¦ ¦ ¦ ¦грамотрицательные ¦ ¦ ¦ ¦положительную инфекцию ¦ ¦ ¦------------+-----------------------------+------------------------------- 34. Инфекционные осложнения после трансплантации. 34.1. Превентивные меры: 34.1.1. серологические исследования у донора и реципиента на маркеры: цитомегаловирусной (далее - ЦМВ) и Эбштейн-Барр-вирусной инфекций, вирусных гепатитов B и C, токсоплазмоза, сифилиса, ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Позитивные тесты на маркеры ВИЧ-инфекции и туберкулеза являются противопоказанием к постановке реципиента в лист ожидания и к забору донорского сердца; 34.1.2. положительные маркеры вирусных гепатитов B и C (у донора и реципиента) являются относительным противопоказанием к трансплантации. Необходима консультация врача-гепатолога; 34.1.3. положительный комплекс серологических реакций на сифилис не является абсолютным противопоказанием к постановке в лист ожидания и к забору сердца. По показаниям проводится лечение: бензатин-бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз/нед. на протяжении 3 недель или цефтриаксон в/м 2 г/сут на протяжении 14 дней; 34.1.4. токсоплазмоз у серопозитивного донора / серонегативного реципиента требует профилактики: триметоприм/сульфаметоксазол 80/400 мг каждые 12 часов на протяжении 3 недель внутрь, можно назначать каждый день при усилении иммуносупрессии на протяжении до 12 месяцев. 34.2. Бактериологическое исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы: 34.2.1. исследование мочи - 1 раз в неделю; 34.2.2. секрет трахеобронхиального дерева - каждый раз во время проведения бронхоскопии; 34.2.3. содержимое дренажей, центральных венозных катетеров - каждый раз после их удаления; 34.2.4. при наличии раневого отделяемого также проводится исследование последнего; 34.2.5. исследование крови проводится при наличии признаков сепсиса (синдрома системного воспалительного ответа). 34.3. Микологическое исследование мочи, а также (в зависимости от клинической картины) других секретов организма (мокроты, слюны и других) проводится 1 раз в неделю. При наличии раневого отделяемого также проводится исследование последнего. Исследование крови - смотри пункт 34.2.5. 34.4. Диагностика ЦМВ-инфекции проводится 2 раза в неделю. Для этого используется метод полимеразной цепной реакции для обнаружения ДНК ЦМВ и выявления ЦМВ-антигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител раннего внутреннего матриксного белка ЦМВ - рр65). 34.5. Профилактика инфекционного эндокардита проводится в случаях проведения процедур, связанных с нарушением или возможным нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Используются: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после него; ампициллин 2 г в/в + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства, амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после него; ванкомицин 1 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы через 8 часов после него. 34.6. Прививки - нельзя использовать живые вакцины. Можно проводить вакцинацию против гриппа уже в первый год после трансплантации. 34.7. В раннем периоде (1 месяц) после трансплантации преимущественно развиваются бактериальные инфекции. В лечении используется деэскалационный принцип антибиотикотерапии с начальным назначением антибиотиков максимально широкого спектра действия (карбопенемы (эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин) и / или цефалоспорины 4-го ряда (цефепим)) с последующей деэскалацией в течение 48 - 72 часов (если возможно) спектра используемого антибиотика после получения результатов бактериологических исследований. 34.7.1. Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической АБТ с учетом вероятного возбудителя приведен в таблице 5. Таблица 5 Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической антибиотикотерапии (<*> / <**>)------------------+-------------------------+---------------------------+------- ¦ ¦ Лекарственные средства ¦ Альтернативные ¦ Способ ¦ ¦ Заболевание ¦ выбора ¦ лекарственные ¦ введения ¦ ¦ ¦ ¦ средства ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Абсцесс легкого ¦Амоксициллин/клавулановая¦Имипенем/циластатин ¦Внутривенно¦ ¦ ¦кислота ¦Меропенем ¦ ¦ ¦ ¦Ампициллин/сульбактам ¦Клиндамицин + ¦ ¦ ¦ ¦Цефалоспорины (далее - ¦аминогликозиды (далее - АГ)¦ ¦ ¦ ¦ЦС) II - III поколения + ¦ЦС II - III + метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦клиндамицин ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Абсцесс печени ¦ЦС III + метронидазол +/-¦Имипенем/циластатин ¦Внутривенно¦ ¦ ¦АГ ¦Меропенем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦС III - IV ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цефоперазон/сульбактам ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Абсцесс ¦Имипенем ¦ЦС III - IV ¦Внутривенно¦ ¦поджелудочной ¦ ¦Фторхинолоны (далее - ФХ) +¦ ¦ ¦железы ¦ ¦метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цефоперазон/сульбактам ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Панкреатит острый¦Имипенем ¦ЦС III - IV ¦Внутривенно¦ ¦ ¦ ¦ФХ + метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Амоксициллин/клавулановая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ампициллин/сульбактам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цефоперазон/сульбактам ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Перитонит ¦ЦС III - IV + ¦Карбапенем ¦Внутривенно¦ ¦вторичный ¦метронидазол ¦ФХ + метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦Пиперациллин/тазобактам ¦Амоксициллин/клавулановая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота + АГ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Перитонит ¦Карбапенем ¦Амикацин+метронидазол ¦Внутривенно¦ ¦нозокомиальный ¦ЦС III - IV ¦ЦС III - IV + метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦Цефоперазон/сульбактам ¦Все + амфотерицин B ¦ ¦ ¦ ¦ФХ + метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Все + флуконазол ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Пневмония ¦Карбапенем ¦ФХ ¦Внутривенно¦ ¦госпитальная в ¦Цефепим ¦Цефоперазон + АГ ¦ ¦ ¦ОИТР ¦ЦС III + амикацин ¦Тикарциллин/клавулановая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота + АГ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Пневмония ¦Амоксициллин/клавулановая¦Карбапенем ¦Внутривенно¦ ¦госпитальная на ¦кислота ¦ЦС IV ¦ ¦ ¦ИВЛ менее 5 сут ¦Ампициллин/сульбактам ¦Левофлоксацин ¦ ¦ ¦ ¦ЦС II - III ¦Цефоперазон/сульбактам ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Пневмония ¦Карбапенем ¦ФХ ¦Внутривенно¦ ¦госпитальная на ¦ЦС III - IV ¦ФХ + клиндамицин ¦ ¦ ¦ИВЛ более 5 сут ¦ ¦Тикарциллин/клавулановая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Линезолид ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Послеоперационная¦ЦС III + АГ ¦Карбапенем ¦Внутривенно¦ ¦раневая инфекция ¦ ¦ЦС - IV ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ФХ + метронидазол ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Инфекции ¦Ванкомицин + ЦС III - IV ¦Ванкомицин + карбапенем ¦Внутривенно¦ ¦центральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Сепсис ¦ЦС III - IV + ¦Карбапенем ¦Внутривенно¦ ¦абдоминальный ¦метронидазол ¦ФХ + метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦Пиперациллин/тазобактам ¦Амоксициллин/клавулановая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота + АГ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Сепсис ¦Ванкомицин ¦Ванкомицин + АГ ¦Внутривенно¦ ¦катетеризационный¦Рифампицин + ФХ ¦Линезолид ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+---------------------------+-----------+ ¦Холангит, ¦ЦС III - IV + ¦Карбапенем ¦Внутривенно¦ ¦холецистит ¦метронидазол ¦Ампициллин + АГ + ¦ ¦ ¦ ¦Амоксициллин/клавулановая¦метронидазол ¦ ¦ ¦ ¦кислота ¦Цефоперазон/сульбактам ¦ ¦ ¦ ¦Ампициллин/сульбактам ¦ ¦ ¦ ¦-----------------+-------------------------+---------------------------+------------ -------------------------------- <*> Дозы и режим дозирования антибактериальных лекарственных средств, указанных в таблице 5: Амоксициллин / клавулановая кислота - 1,2 г через 8 часов Ампициллин/сульбактам - 1,5 г через 6 часов Клиндамицин - 300 мг через 12 часов Амикацин - 1,5 г через 24 часа Нетилмицин - 400 мг через 24 часа Метронидазол - 500 мг через 8 часов Имипенем - 1 г через 4 часа Пиперациллин/тазобактам - 3,375 г через 6 часов Меропенем - 1 г через 8 часов Ципрофлоксацин - 400 мг через 8 часов Левофлоксацин - 500 мг через 12 часов Линезолид - 600 мг через 12 часов Цефоперазон/сульбактам - 1 г через 12 часов Ванкомицин - 1 г через 12 часов Цефепим - 1 г через 12 часов Цефоперазон/сульбактам - 1 г через 12 часов Цефтриаксон - 1 г через 8 часов. <**> Режим дозирования препаратов может меняться в зависимости от клинической картины. Все препараты выбора и резервные препараты должны находиться на госпитальном складе и быть доступными для использования в любое время суток. Бактериологическая лаборатория должна бесперебойно комплектоваться питательными средами и диагностическими дисками для определения чувствительности микроорганизмов ко всему спектру антибактериальных препаратов. 34.7.2. Инфекции, вызванные метициллин-резистентным штаммом Staphylococcus aureus или другой грамположительной флорой, устойчивой к метициллину (оксациллину). Лечение: ванкомицин, линезолид. 34.7.3. Инфекции, вызванные пенициллин-резистентным штаммом Streptococcus pneumonie. Лечение: эртапенем, ванкомицин, линезолид. 34.7.4. Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Лечение: пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, азтреонам, имепенем/циластатин, гентамицин, тобрамицин, ципрофлоксацин. Применяют следующие комбинации антимикробных препаратов: беталактамные антибиотики + аминогликозиды; комбинацию двух беталактамных антибиотиков; бета-лактамный антибиотик + фторхинолон. В случае аллергии на бета-лактамный антибиотик может использоваться азтреонам. 34.7.5. Инфекции, вызванные полирезистентными штаммами Acinetobacter spp. Чувствительность отдельных штаммов Acinetobacter к антибиотикам варьирует, но большинство из них подавляется гентамицином, тобрамицином, амикацином, пиперациллином, защищенными цефалоспоринами, таким как цефоперазон/сульбактам, имипенем/циластатином. В случае наличия штамма Acinetobacter spp., резистентного ко всем антибиотикам, препаратом выбора является полимиксин Е. 34.7.6. Инфекции, вызванные ванкомицин-резистентным штаммом Enterococcus faecium и полирезистентными штаммами Enterococcus faecalis. Лечение: линезолид. 34.8. В период 1 - 6 месяцев после трансплантации инфекционные осложнения обусловлены оппортунистическими микроорганизмами (цитомегаловирус, вирусы семейства герпеса, аспергилл, токсоплазма, нокардия). 34.9. В период 6 и более месяцев после трансплантации проявления инфекции не отличаются в целом от общей популяции. При усилении иммуносупрессии происходит активация оппортунистических инфекций и вирусных заболеваний. Атипичные инфекции становятся типичными. 34.10. Сиролимус-индуцированная пневмония часто является смертельным осложнением. Единственным способом выхода из этой ситуации является отмена сиролимуса. 34.11. Терапия частных инфекционных заболеваний. 34.11.1. Атипичная пневмония, вызванная Pneumocystis carinii: 34.11.1.1. лечение: триметоприм/сульфаметоксазол назначается внутрь в дозе 20 мг/кг в сутки триметоприма и 100 мг/кг в сутки сульфаметоксазола дробно, каждые 6 часов в течение 14 дней. Оптимальный уровень содержания триметоприма в сыворотке крови составляет 5 мкг/мл и сульфаметоксазола - 100 - 150 мкг/мл. При необходимости лечение проводить в течение 1 года из расчета 5 мг/кг триметоприма в сутки и 25 мг/кг сульфаметоксазола в сутки. Профилактика: триметоприм/сульфаметоксазол (80/400) по 1 таблетке 2 раза/сут на протяжении 6 месяцев после операции. 34.12. Легионеллез. Больному с инфильтратами в легких невыясненной этиологии назначают эритромицин 1 г внутривенно через каждые 6 часов в течение 14 дней. Этой категории больных необходимо выполнить бронхоальвеолярный лаваж с посевами промывных вод бронхов. 34.12.1. Токсоплазмоз: 34.12.1.1. лечение: пириметамин, нагрузочная доза 100 - 200 мг/сут, затем 50 - 75 мг/сут + сульфадиазин, нагрузочная доза 75 - 100 мг/кг/сут в течение первых 48 часов, затем 50 - 75 мг/кг/сут за 4 приема + фолинат кальция 5 - 20 мг/сут (при отсутствии препаратов фолиниевой кислоты - пекарские дрожжи 3 - 4 таблетки/сут). Дозировки индивидуальны, зависят от массы тела, клинического статуса, общего анализа крови. Лечение продолжается до исчезновения клинических признаков, в среднем занимает до 6 недель. Необходимо обращать особое внимание на наличие признаков токсоплазмоза при ЭМБ. Последующее лечение: пириметамин 25 - 50 мг/сут и триметоприм/сульфаметоксазол 80/400 по 1 таблетке 2 раза/сут в течение 3 недель; при терапии отторжения - продолжить ежедневное лечение на протяжении 1 года. Лечение назначается при негативном токсо-статусе реципиента и положительном токсо-статусе донора или неизвестном токсо-статусе донора. При положительном токсо-статусе реципиента лечение не назначается. При отрицательном токсо-статусе и реципиента, и донора лечение также не назначается. 34.12.2. Кандидоз, аспергиллез: 34.12.2.1. лечение: вориконазол: 1-й день - 6 мг/кг 2 раза/сут, далее 4 мг/кг 2 раза/сут в виде инфузии за 1 - 2 часа; каспофунгин: 1-й день - 70 мг в/в однократно, далее 50 мг 1 раз/сут в виде инфузии за 1 - 2 часа; флуконазол: 1-й день - 400 мг/сут однократно, затем 200 - 400 мг внутрь однократно; амфотерицин B: нагрузочная доза 0,1 мг/кг/сут, постепенно увеличивать дозу на 0,5 - 1 мг/кг/сут до суммарной дозы 0,5 - 1,5 мг/кг/сут в/в, на протяжении 6 недель и далее; амфотерицин B в виде липидного комплекса: 3 - 4 мг/кг/сут в/в 2 - 3 недели. Во время противогрибковой терапии контролировать общий анализ крови, биохимическое исследование крови, уровни иммуносупрессантов (циклоспорин, или такролимус, или МФК) в крови. 34.12.3. Профилактика цитомегаловирусной инфекции представлена в таблице 9. Таблица 9 Профилактика цитомегаловирусной инфекции----------------+----------------------------------------------------- ¦ ЦМВ статус ¦ Лечение ¦ +---------------+---------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +---------------+---------------------------------------------------------+ ¦Донор ¦Ганцикловир 1 г внутрь 3 раза/сут ¦ ¦позитивный ¦или ¦ ¦Реципиент ¦Вальганцикловир 900 мг внутрь 1 раз/сут ¦ ¦негативный ¦Период: 0 - 180 дней ¦ +---------------+---------------------------------------------------------+ ¦Донор ¦Ганцикловир 5 - 7,5 мг/кг в/в 2 раза/сут 21 день, затем ¦ ¦позитивный ¦1 г внутрь 3 раза/сут 22 - 180 дней ¦ ¦Реципиент ¦или ¦ ¦позитивный ¦Вальганцикловир 900 мг внутрь 1 р/сут ¦ ¦ ¦Период: 0 - 180 дней ¦ +---------------+---------------------------------------------------------+ ¦Донор ¦Ганцикловир 5 - 7,5 мг/кг в/в 2 раза/сут 21 день, затем ¦ ¦негативный ¦1 г внутрь 3 раза/сут 22 - 180 дней ¦ ¦Реципиент ¦или ¦ ¦позитивный ¦Вальганцикловир 900 мг внутрь 1 р/сут ¦ ¦ ¦Период: 0 - 180 дней ¦ +---------------+---------------------------------------------------------+ ¦Донор ¦Ацикловир 800 мг/сут внутрь ¦ ¦негативный ¦Период: 0 - 180 дней ¦ ¦Реципиент ¦ ¦ ¦негативный ¦ ¦ ¦---------------+---------------------------------------------------------- 34.12.3.1. Лечение ЦМВ-инфекции проводится под контролем активности репликации вируса (ЦМВ-антиген pp65) и выявления его ДНК. Продолжать терапию необходимо до полного подавления репликации (смотри пункт 34.4). Серологические методы (обнаружение антител класса IgM и / или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ) недостаточны ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВ-инфекции. В настоящее время эти методы используются в основном для определения серологического статуса донора и реципиента; 34.12.3.2. При назначении ганцикловира внутривенно для контроля
ежедневно или через день определяется уровень лейкоцитов или тромбоцитов в
крови. При снижении их числа более чем на 50% по сравнению с исходным (или
9
при абсолютном числе лейкоцитов <=0,5x10 /л или тромбоцитов менее
9
25x10 /л), следует прекратить прием препарата. Индуцированная ганцикловиром
нейтропения обычно носит обратимый характер, и показатели возвращаются к
норме через 5 - 7 дней после его отмены. После этого можно возобновить
терапию ганцикловиром в прежних или меньших дозах.
34.12.3.3. Специальные условия - дозировка ганцикловира и вальганцикловира должна быть подобрана на основании клиренса креатинина (таблица 10). Таблица 10 Дозировки противовирусных препаратов-------------+-----------------+----------+------------+-------------- ¦ Клиренс ¦Доза ганцикловира¦ Интервал ¦ Клиренс ¦ Доза ¦ ¦ креатинина ¦ (мг/кг) ¦ ¦ креатинина ¦ вальганцикловира ¦ +------------+-----------------+----------+------------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +------------+-----------------+----------+------------+------------------+ ¦>80 ¦ 5 ¦каждые 12 ¦ >80 ¦900 мг 1 раз/сут ¦ ¦ ¦ ¦часов ¦ ¦ ¦ +------------+-----------------+----------+------------+------------------+ ¦50 - 79 ¦ 2,5 ¦каждые 12 ¦ 50 - 79 ¦900 мг 1 раз/сут ¦ ¦ ¦ ¦часов ¦ ¦ ¦ +------------+-----------------+----------+------------+------------------+ ¦25 - 49 ¦ 2,5 ¦каждые 24 ¦ 25 - 49 ¦450 мг/сут ¦ ¦ ¦ ¦часа ¦ ¦ ¦ +------------+-----------------+----------+------------+------------------+ ¦<25 ¦ 1,25 ¦каждые 24 ¦ <25 ¦450 мг 2 раза/нед ¦ ¦ ¦ ¦часа ¦ ¦ ¦ ¦------------+-----------------+----------+------------+------------------- ГЛАВА 8 ОТДАЛЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДУвеличивающийся риск внутрибольничных инфекций резистентными штаммами микроорганизмов диктует более короткое пребывание в стационаре после трансплантации сердца. Большинство пациентов должны быть выписаны на амбулаторное лечение через 14 дней после операции. Наблюдение за пациентом обязательно включает образовательную программу: поддержание постоянной терапии (режимы и потенциальные побочные эффекты), диета, физические нагрузки, профилактика инфекции. 35. Хронические осложнения после трансплантации сердца. 35.1. Поражение коронарных артерий аллотрансплантата. Долгосрочная выживаемость реципиентов прежде всего ограничена развитием патологии коронарных артерий аллотрансплантата, являющейся ведущей причиной смерти позже первого года после трансплантации. Этиология васкулопатии аллотрансплантата многофакторная и включает как иммунологические, так и неиммунологические компоненты. Клинический диагноз коронарной недостаточности сложен из-за немой ишемии миокарда вследствие денервации аллотрансплантата. Желудочковые аритмии и сердечная недостаточность являются первыми признаками выраженной коронарной патологии. Ежегодная коронарная ангиография является "золотым" стандартом диагностики коронарной патологии, однако она недостаточно чувствительна при ранних атеросклеротических повреждениях. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование способно обеспечить достаточную количественную информацию относительно морфологии стенки сосуда и степени утолщения интимы. Поскольку единственным надежным методом лечения тяжелого поражения коронарного русла является ретрансплантация, акцент в профилактике и лечении делается на устранении факторов риска (диетическое и фармакологическое воздействие на уровень холестерина сыворотки, прекращение курения, контроль гипертонии и другие). 35.2. Почечная дисфункция. Причиной хронической почечной дисфункции у больных после трансплантации сердца является необратимый промежуточный фиброз, вызванный нефротоксическим эффектом циклоспорина. Наиболее выраженное поражение почек развивается в течение первых 6 месяцев после трансплантации и прямо пропорционально зависит от уровня циклоспорина крови. Небольшое дополнительное снижение почечной функции происходит после 1 года. Основными профилактическими мерами являются частый контроль уровня циклоспорина и поддержание достаточного внутрисосудистого объема. У 3 - 10% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа или почечной трансплантации. 35.3. Гипертония. Системная гипертония наблюдается у 50 - 90% больных после трансплантации сердца. Основную роль в развитии осложнения играет спазм периферических сосудов в комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия циклоспорина на трубчатый почечный эпителий и системные артериолы, иннервируемые симпатической нервной системой. Не существует какого-либо единственного класса противогипертонических средств для эффективной коррекции гипертонии у реципиентов, и лечение резистентной гипертонии остается эмпирическим и сложным. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и диуретикам. Использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция также возможно, однако следует принимать во внимание, что донорское сердце является денервированным и существует относительный дефицит симпатической стимуляции его, а использование антагонистов кальция приводит к повышению уровня в крови циклоспорина и такролимуса и соответственно к уменьшению их дозировок. Поэтому при прекращении использования антагонистов кальция следует проконтролировать уровень указанных иммуносупрессантов с последующей коррекцией дозировки. Похожее лекарственное взаимодействие с циклоспорином и такролимусом выявлено у антибиотиков-макролидов и препаратов лития. 35.4. Новообразования. Хроническая иммуносупрессия связана с увеличенным риском развития новообразований. Варианты лечения в дополнение к обычной терапии (химиотерапия, лучевая терапия и хирургическая резекция) включают сокращение иммуносупрессии и снижение дозы ацикловира. 35.4.1. Скрининг злокачественных новообразований: 35.4.2. оценка изменений кожных покровов; 35.4.3. пальпация лимфатических узлов; 35.4.3.1. рентгенография органов грудной полости - каждые 6 месяцев; 35.4.3.2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости - каждые 12 месяцев; 35.4.3.3. гинекологический осмотр - каждые 12 месяцев; 35.4.3.4. маммография (старше 35 лет) - каждые 12 месяцев; 35.4.3.5. урологический осмотр + исследование простатоспецифичного антигена - каждые 12 месяцев. 35.5. Дислипидемия. После трансплантации часто развивается дислипидемия (метаболический синдром). Назначение статинов является обязательным компонентом лечения, причем безопасными считаются только правастатин и флувастатин, так как у остальных статинов существует высокий риск развития рабдомиолиза. Препаратом выбора является флувастатин 80 мг/сут. Целевой уровень холестерина и триглицеридов при этом достигается у 60 - 70% больных. Сохранение нарушений липидного метаболизма является показанием к конверсии на такролимус с назначением аторвастатина (сначала 10 мг/сут, затем 20 мг/сут). 35.6. Другие хронические осложнения включают остеопороз (профилактика: холекальциферол 2000 МЕ 1 раз в сутки и кальций 1 г/сут - пожизненно), гастропатии (профилактика: омепразол 20 мг/сут - пожизненно), нарушение функции щитовидной железы (профилактика: L-тироксин, от 25 мкг/сут (индивидуализировано, в зависимости от уровня гормонов), ожирение, аваскулярный некроз у больных с избыточным весом и холелитиаз. 36. Ретрансплантация сердца. Частота ретрансплантации в настоящее время составляет менее 3% от всех пересадок сердца. Показаниями для ретрансплантации являются поражение коронарных артерий и резистентная форма острой реакции отторжения аллотрансплантата. Техника операции и иммуносупрессивный режим подобны первичной трансплантации. 37. Действия в случае прогрессирования сердечной недостаточности. 37.1. Выполнить ЭМБ: 37.1.1. наличие острой клеточной / гуморальной реакции отторжения любой степени является показанием к назначению соответствующей терапии. 37.2. Выполнить коронарографию. 37.3. Оптимизировать фармакотерапию сердечной недостаточности. 38. Амбулаторное наблюдение за пациентами: 38.1. эхокрадиография каждые 4 - 6 месяцев в зависимости от выраженности реакций отторжения в анамнезе и данных последней ЭМБ; 38.2. магнитно-резонансная томография может выполняться вместо эхокардиографии; 38.3. во время посещения клиники выполняются общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определяется уровень иммуносупрессантов в крови (циклоспорина или такролимуса); 38.4. посещение клиники: первые 4 недели - 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели - 3 раза, затем 1 раз в 3 недели - 3 раза, затем 1 раз в месяц - 3 - 6 раз, затем 1 раз в 2 месяца - 2 - 3 раза, затем каждые 3 - 4 месяца. Расписание посещений может меняться в зависимости от клинического течения; 38.5. титры возбудителя токсоплазмоза, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра определяются у серонегативных пациентов в 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно до наступления сероконверсии; 38.6. ЭМБ выполняется: 38.6.1. 1 месяц - 1 раз в неделю (то есть 4 раза); 38.6.2. 2 - 3 месяцы - не реже 1 раза в месяц; 38.6.3. 3 - 6 месяцы - не реже 1 раза в 2 месяца; 38.6.4. 6 - 12 месяцы - не реже 1 раза в 3 месяца; 38.6.5. тактика выполнения ЭМБ по истечении 12 месяцев после трансплантации: 38.6.5.1. в группе невысокого риска (в течение 1 года): 38.6.5.1.1. хорошая реакция на иммуносупрессивную терапию; 38.6.5.1.2. ни одного эпизода реакции отторжения степенью >1 R; 38.6.5.1.3. ни одного эпизода цитомегаловирусной инфекции; 38.6.5.1.4. ЭМБ выполняется 1 раз в год, через 3 года можно прекратить. 38.6.5.2. В группе высокого риска выполняется раз в 6 - 12 месяцев, через 5 лет можно прекратить. 38.7. Список обследований пациента, выполняемых ежегодно: 38.7.1. рентгенография органов грудной полости (обзорная и боковые проекции); 38.7.2. электрокардиография/эхокардиография - если недавно не выполнялись; 38.7.3. лабораторные исследования: 38.7.3.1.1. общий и биохимический анализы крови; 38.7.3.1.2. протромбиновый индекс или международное нормализованное отношение; 38.7.3.1.3. уровень циклоспорина или такролимуса в крови; 38.7.4. катетеризация сердца: 38.7.4.1.1. катетеризация правых и левых отделов; 38.7.4.1.2. коронарография; 38.7.4.1.3. эндомиокардиальная биопсия (смотри пункт 38.6); 38.7.5. тредмил-тест. ГЛАВА 9 ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦАРеабилитация больных при трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспекты и должна осуществляться в четыре этапа. I этап - реабилитация пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантации сердца. Проводится непрерывно врачом-реабилитологом, врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами лечебной физкультуры (далее - ЛФК) под руководством врача-кардиолога в организациях здравоохранения по месту жительства пациента в соответствии с утвержденными клиническими протоколами лечения и реабилитации больных с соответствующей нозологической формой. II этап - проводится после трансплантации сердца в отделении реанимации Республиканского научно-практического центра "Кардиология" (далее - РНПЦ "Кардиология") врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами ЛФК, средним медицинским персоналом отделения реанимации под руководством врача-анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии осложнений длительность составляет 7 - 10 дней. Клинико-реабилитационная диагностика проводится индивидуализированно с учетом течения послеоперационного периода. III этап - проводится в кардиохирургических, далее - в кардиологических отделениях РНПЦ "Кардиология" после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами ЛФК под руководством врача-кардиолога. При отсутствии осложнений длительность составляет не менее 30 дней для пациентов, проживающих в г. Минске и Минской области, и не менее 60 дней для жителей других регионов Республики Беларусь. 39. Контроль эффективности реабилитации на III - IV этапах проводится 1 раз в неделю с помощью следующих исследований: 39.1. общий анализ крови; 39.2. коагулограмма; 39.3. общий анализ мочи; 39.4. биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, трансферрин, общий холестерин, ХЛПВП, ХЛПНП, триглицериды, глюкоза, калий, натрий, кальций); 39.5. электрокардиография в 12 отведениях; 39.6. эхокардиография; 39.7. суточное мониторирование ЭКГ; 39.8. контроль трофологического состояния; 39.9. эндомиокардиальное гистологическое исследование биоптата; 39.10. бактериологическое исследование отделяемого слизистой носоглотки, крови и мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; 39.11. рентгенологическое исследование органов грудной полости; 39.12. тест с 6-минутной ходьбой; 39.13. спиро-ВЭМ - не ранее чем через 1 месяц после трансплантации сердца; 39.14. ВЭМ - не ранее чем через 1 месяц после трансплантации сердца; 39.15. тредмил-тест. IV этап - амбулаторный. Проводится в кардиологическом диспансере по месту жительства пациента после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами лечебной физкультуры под руководством врача-кардиолога пожизненно. Вышеуказанные диагностические исследования проводятся 1 раз в месяц. Тест с 6-минутной ходьбой, спиро-ВЭМ, ВЭМ или тредмил-тест проводятся при переводе на V этап и далее 2 раза в год для индивидуализированного подбора режима физических нагрузок, оценки эффективности реабилитации, объективизации физической работоспособности и трудового прогноза. Коронароангиография проводится в РНПЦ "Кардиология" индивидуализированно по показаниям. Реабилитация пациентов после трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспекты. Она проводится в соответствии с утвержденным клиническим протоколом ведения пациентов после трансплантации сердца. 40. Медицинский аспект реабилитации на II - IV этапах включает: 40.1. иммуносупрессивную терапию (проводится по вышеописанному алгоритму); 40.2. лечение хронической сердечной недостаточности; 40.3. лечение и вторичную профилактику атеросклероза; 40.4. лечение нарушений ритма сердца; 40.5. профилактику и лечение специфических послеоперационных неврологических, офтальмологических, сосудистых, желудочно-кишечных, дерматологических осложнений, перикардиального выпота, констриктивного перикардита, венозных тромбозов и тромбоэмболий, злокачественных новообразований, нарушений обмена веществ; 40.6. нутритивную поддержку; 40.7. психофармакокоррекцию. Физический аспект реабилитации больных после трансплантации сердца на II - IV этапах проводится врачом и инструкторами ЛФК под руководством врача-кардиолога и включает: дыхательную гимнастику (далее - ДГ), дыхательные тренировки вдоха и выдоха с использованием спирометров, самообслуживание, лечебную гимнастику (далее - ЛГ), ЛФК, физические тренировки (далее - ФТ) малых мышечных групп, массаж, прогулки. Активная физическая реабилитация после трансплантации сердца включает дозированную ходьбу, тренировки на спировелоэргометре, велотренажере или тредмиле. 41. Противопоказания для проведения мероприятий активной физической реабилитации на II - IV этапах: 41.1. перикардит и / или плеврит, требующие пункции; 41.2. острая сердечная недостаточность или декомпенсация хронической сердечной недостаточности, требующие экстренного приема мочегонных лекарственных средств и / или внутривенного введения вазодилататоров, средств с положительным инотропным действием; 41.3. кризис отторжения трансплантата; 41.4. некорригированная артериальная гипертензия с уровнем систолического артериального давления более 180 мм ртутного столба и / или диастолического артериального давления более 120 мм ртутного столба; 41.5. падение артериального давления более 10% при физической нагрузке; 41.6. нарушения ритма сердца: экстрасистолии высоких градаций, тахиаритмии, некорригированная АВ-блокада II - III степени, синдром слабости синусового узла; 41.7. острый тромбофлебит нижних конечностей; 41.8. острые инфекционные состояния; 41.9. транзиторные ишемические атаки головного мозга; 41.10. расслаивающая аневризма аорты; 41.11. анемия, требующая гемотрансфузии; 41.12. нарушение функции опорно-двигательного аппарата; 41.13. повышение температуры тела выше 38 °C; 41.14. синдром системного воспалительного ответа; 41.15. полиорганная недостаточность; 41.16. угрожающее кровотечение; 41.17. острые язвы желудочно-кишечного тракта. На II этапе после трансплантации сердца в отделении реанимации физическую активизацию пациента начинают как можно раньше после пробуждения больного от вторичного сна после наркоза и отключения от системы искусственной вентиляции легких. Сроки активизации пациентов после трансплантации сердца представлены в таблице 10. Таблица 10 Физическая активизация больных после трансплантации сердца-----------+-----------------+------------------+-------------------T- ¦ Ступень ¦ ¦Методы физической ¦ Досуг и программа ¦День ¦ ¦активности¦Бытовые нагрузки ¦ реабилитации ¦ обучения ¦после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ТС ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦I ¦а) Поворот на ¦ДГ. Надувание ¦Пользование радио ¦2 - 5¦ ¦ ¦бок, движения ¦резиновых игрушек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конечностями, ¦и шаров (8 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользование ¦раз в сутки, число¦ ¦ ¦ ¦ ¦подкладным ¦занятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦судном, ¦регулируется самим¦ ¦ ¦ ¦ ¦прикроватным ¦больным, занятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стулом, умывание ¦проводятся каждые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лежа на боку, ¦3 часа дневного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывание в ¦периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постели с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поднятым головным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концом 2 - 3 раза¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в день по 10 - 20¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+------------------+-------------------+-----+ ¦ ¦б) Присаживание с¦Комплекс ¦Чтение. Краткое ¦3 - 6¦ ¦ ¦помощью сестры на¦упражнений N 1 ¦ознакомление с ¦ ¦ ¦ ¦постели, свесив ¦лежа на спине ¦программой ¦ ¦ ¦ ¦ноги, на 5 - 10 ¦(таблица 11). ¦реабилитации. ¦ ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
