Стр. 16
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
к военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент
увольнения (нужное записать) _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения ____________________________________________________
3. Должность _______________________________________________________
4. Воинское или специальное звание _________________________________
5. В Вооруженных Силах с _____________ по __________________________
6. В органах внутренних дел с ________________ по __________________
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер
и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,
номера): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия ________________ имя ____________ отчество _________________
год рождения _______ специальное или воинское звание _______________
призван (поступил по контракту) на военную службу "__" _____ ____ г.
____________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил на службу в органы внутренних дел "__" __________ ____ г.
____________________________________________________________________
(указать данные о прохождении военной службы; службы в органах
____________________________________________________________________
внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на
____________________________________________________________________
период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на
____________________________________________________________________
фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов
____________________________________________________________________
внутренних дел) в состав действующей армии) в странах, где велись
____________________________________________________________________
боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на
____________________________________________________________________
Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом
____________________________________________________________________
(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов
____________________________________________________________________
внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий
____________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение
____________________________________________________________________
на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях,
____________________________________________________________________
выявленные патологические изменения, установленный диагноз,
____________________________________________________________________
проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании:
____________________________________________________________________
указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее)
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по
рассматриваемому вопросу ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Врач-эксперт _______________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"за" ____________ человек, "против" _____________ человек.
Особое мнение членов комиссии: _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Заключение ВВК _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Члены комиссии: _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
_____________________ _______________________
_____________________ _______________________
13. Приложение к протоколу заседания ______ ВВК ____________________
(указать наименование)
от "__" __________ 20__ г. N ________
на ___ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение ______ ВВК __________________________________________
(указать наименование)
от "__" _______ 20 ___ г. N ______ отправлено ______________________
(указать, кому
____________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N __ том __ стр. ___ за 20___ год.
Секретарь комиссии _________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Приложение 16
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОХОЖДЕНИЮ СЛУЖБЫ
ГРАЖДАНАМИ, ПОСТУПАЮЩИМИ НА СЛУЖБУ, СОТРУДНИКАМИ,
ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ, ПРОХОДЯЩИМИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ,
И ПРОЖИВАНИЮ ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОДВЕРГШИХСЯ
РАДИОАКТИВНОМУ ЗАГРЯЗНЕНИЮ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ
НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
1. Противопоказаниями к прохождению службы, военной службы (для членов семьи - к проживанию) в условиях повышенного риска радиационного ущерба (зона отчуждения, зона отселения) являются:
заболевания, при которых в соответствии с расписанием болезней выносится заключение о негодности к военной службе или ограниченной годности к военной службе;
острые заболевания до клинического излечения;
состояния после перенесенного вирусного гепатита, тифопаратифозных заболеваний с исходом в полное выздоровление в течение 12 месяцев после стационарного лечения;
туберкулез любой локализации активный затихающий;
психические расстройства независимо от степени тяжести и характера течения;
сосудистые заболевания головного и спинного мозга при умеренных нарушениях функции, а также с преходящими расстройствами мозгового кровообращения;
последствия инфекционных и паразитарных заболеваний центральной нервной системы, органические поражения головного и спинного мозга при умеренных и нерезко выраженных остаточных явлениях с незначительным нарушением функций;
последствия травм головного и спинного мозга, органические заболевания центральной нервной системы при умеренном или незначительном нарушении функций;
последствия травм и болезней периферических нервов при стойких, умеренно выраженных расстройствах функций;
заболевания эндокринной системы среднетяжелой и легкой формы, ожирение II - III степени, пониженное питание;
системные заболевания крови и кроветворных органов независимо от характера течения и степени тяжести;
стойкие изменения состава периферической крови (количество
9 9
лейкоцитов менее 4,0 х 10 /л или более 9,0 х 10 /л, количество
9
тромбоцитов 18,0 x 10 /л, гемоглобин менее 120,0 г/л);
стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния с клиническими проявлениями и подтвержденные стационарным обследованием в специализированных отделениях учреждений здравоохранения или ведомственных медицинских и военно-медицинских учреждениях, инфицирование ВИЧ;
острая лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе, а также полученная ранее при аварии или случайном облучении доза излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз;
хронические заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью II степени или с частыми обострениями (два и более раза в год), бронхиальная астма, поллинозы;
заболевания миокарда, пороки сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца (с коронарной недостаточностью II степени) с недостаточностью кровообращения II стадии или со стойкими нарушениями сердечного ритма и проводимости;
гипертоническая болезнь II стадии;
диффузные заболевания соединительной ткани;
язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и другие заболевания органов брюшной полости, последствия повреждений или оперативных вмешательств на них при умеренном нарушении функции или с частыми обострениями (два и более раза в год);
хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей при умеренном нарушении функции, мочекаменная болезнь с частыми почечными коликами и (или) с частыми обострениями (два и более раза в год);
хронические заболевания (последствия повреждений) суставов, мышц, сухожилий, позвоночника, костей таза при умеренном нарушении функций или с частыми обострениями (два и более раза в год);
застарелые или привычные вывихи в крупных суставах, возникающие при незначительных физических нагрузках;
дефекты пальцев рук или ног с нарушением функции в значительной степени;
отсутствие верхней или нижней конечности на любом уровне;
злокачественные новообразования независимо от стадии заболевания и результатов лечения, предопухолевые заболевания;
доброкачественные новообразования, затрудняющие ношение одежды (снаряжения) или нарушающие функцию органов в умеренной степени;
варикозное расширение вен семенного канатика при значительном нарушении кровообращения с болевым синдромом;
болезни и последствия повреждений аорты, магистральных, периферических артерий и вен, лимфатических сосудов с умеренным и незначительным нарушением кровообращения и функций;
водянка оболочек яичка и семенного канатика, резко выраженная;
распространенные субатрофические и атрофические изменения всех отделов верхних дыхательных путей, гиперпластический ринит, склерома верхних дыхательных путей;
двусторонний или односторонний средний отит с полипами, грануляциями в барабанной полости, кариесом кости или сопровождающийся хроническими заболеваниями носа или околоносовых пазух и стойкими нарушениями носового дыхания;
хронический гнойный или полипозный синусит;
вестибулярно-вегетативные расстройства, сопровождающиеся симптомами Меньеровского заболевания;
понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии менее 5 м на оба уха;
лейкоплакия и облигатные преканцерозы (абразивный хейлит Манганатти, болезнь Брауна и др.);
острота зрения с коррекцией для дали менее 0,5 на один глаз и 0,2 на другой глаз, близорукость более 10,0 диоптрии на оба глаза, дальнозоркость более 8,0 диоптрии на оба глаза, астигматизм более 3,0 диоптрии на оба глаза, дихромазия;
хронические заболевания воспалительного или дегенеративного характера роговой и других оболочек глаза, резко выраженные, прогрессирующие, нарушающие функцию зрения, по крайней мере, одного глаза, катаракта;
распространенные хронические рецидивирующие заболевания кожи, а также их ограниченные формы, препятствующие ношению форменной одежды и туалету кожных покровов;
распространенные и тотальные формы гнездной плешивости и витилиго;
беременность;
опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые заболевания;
стойкие нарушения овариально-менструального цикла;
привычное невынашивание и аномалии плода;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.
2. Противопоказаниями к прохождению службы, военной службы гражданами, поступающими на службу в органы внутренних дел, сотрудниками, военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, к проживанию членов семей сотрудников, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению (зона проживания с правом на отселение, зона проживания с льготным социально-экономическим статусом), являются:
заболевания щитовидной железы;
диффузные заболевания соединительной ткани;
системные заболевания крови и кроветворных органов независимо от тяжести и течения заболевания;
стойкие изменения состава периферической крови (количество
9 9
лейкоцитов менее 4,0 x 10 /л или более 9,0 x 10 /л, количество
9
тромбоцитов 18,0 х 10 /л, гемоглобин менее 120,0 г/л);
стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния при клинических проявлениях и подтвержденные стационарным обследованием в специализированных отделениях медицинских (ведомственных медицинских и военно-медицинских) учреждений, инфицирование ВИЧ и заболевание СПИД;
злокачественные новообразования независимо от тяжести и стадии заболевания, результатов лечения, предопухолевые заболевания с признаками малигнизации;
хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной недостаточностью II - III степени, бронхиальная астма среднетяжелой и тяжелой формы;
беременность (при направлении в указанные зоны);
опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые заболевания;
стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
привычное невынашивание и аномалии плода;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению, с частыми обострениями (два и более раза в год).
Кроме того, для детей противопоказаниями являются:
выраженные формы респираторных аллергозов, атопический дерматит, экзема;
частые респираторно-вирусные заболевания (не менее пяти раз в год) с изменениями в иммунном статусе организма, подтвержденными при обследовании в специализированных отделениях учреждений здравоохранения или ведомственных медицинских и военно-медицинских учреждений.
Приложение 17
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОХОЖДЕНИЮ СЛУЖБЫ,
ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ СОТРУДНИКАМИ, ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ (ДЛЯ ЧЛЕНОВ СЕМЕЙ
СОТРУДНИКОВ, ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
ПО КОНТРАКТУ, - К ПРОЖИВАНИЮ, РАБОТНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ,
ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ГРАЖДАНСКОГО ПЕРСОНАЛА ВНУТРЕННИХ ВОЙСК - К РАБОТЕ)
В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ КЛИМАТОМ
1. Противопоказаниями являются:
все острые заболевания (до полного излечения), хронические заболевания в стадии обострения;
психические заболевания, в том числе в состоянии ремиссии или компенсации;
психопатии и выраженные невротические состояния;
хронический алкоголизм и все формы наркомании;
эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
сосудистые заболевания головного и спинного мозга при стойких нарушениях мозгового кровообращения;
последствия инфекционно-вирусных болезней центральной нервной системы, органические поражения головного и спинного мозга при глубоких или умеренно выраженных нарушениях функции;
последствия черепно-мозговой травмы со стойкими нарушениями функции центральной нервной системы;
хронические заболевания и последствия травм периферических нервов при выраженных нарушениях движения, чувствительности и трофики;
состояния после тяжелой формы вирусного гепатита, брюшного тифа, паратифов в течение одного года после окончания госпитального лечения;
болезни эндокринной системы тяжелой и средней формы (диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени без нарушения ее функции не является противопоказанием к выезду). При наличии легких форм эндокринных заболеваний с неосложненным течением, а также после оперативного лечения по поводу диффузного тиреотоксического зоба или после операций по поводу узлового зоба вопрос о выезде решается индивидуально;
болезни крови и кроветворных органов (при умеренных железодефицитных анемиях вопрос о выезде решается индивидуально);
активные формы туберкулеза легких и других органов (при отсутствии активности процесса в течение трех лет выезд не противопоказан);
хронические заболевания легких нетуберкулезного происхождения с явлениями легочной и легочно-сосудистой недостаточности II - III степени;
бронхиальная астма и аллергические заболевания с частыми обострениями, требующими стационарного лечения больного;
ревматизм (без порока сердца) в течение одного года после окончания лечения по поводу последнего приступа;
пороки сердца, за исключением стойко компенсированной недостаточности митрального клапана;
хроническая ишемическая болезнь сердца с хронической коронарной недостаточностью II и III степени, постинфарктный кардиосклероз;
заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более 1 раза в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного ритма или нарушением кровообращения II и III степени;
гипертоническая болезнь II и III стадии;
язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение 3 лет после последнего обострения, подтвержденного данными клинического обследования;
состояния после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
множественные полипы желудка или кишечника;
хронические болезни печени с нарушением функции;
хронический холецистит, желчнокаменная болезнь;
хронический панкреатит и энтероколит;
гастродуоденит, протекающий с ежегодными обострениями, требующими стационарного лечения больного;
состояние после острого холецистита, острого панкреатита в течение одного года после окончания госпитального лечения;
болезни почек с нарушением функции;
коллагенозы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит);
патологические рубцы кожи, часто изъязвляющиеся, ограничивающие движения, затрудняющие ношение обуви, одежды и снаряжения;
последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах грудной или брюшной полости с выраженными и стойкими нарушениями функции органов и систем;
хронические прогрессирующие болезни и последствия повреждений костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или с выраженным нарушением функции;
анкилозы двух и более крупных суставов, анкилоз тазобедренного сустава;
отсутствие всех пальцев на руке, ноге, отсутствие стопы, верхней и нижней конечности на любом уровне (для сотрудников, военнослужащих); высокая ампутация бедра (для членов семей сотрудников, военнослужащих);
злокачественные новообразования независимо от стадии и результатов лечения;
доброкачественные новообразования, склонные к росту, вызывающие расстройство функции органов и препятствующие движению, ношению обуви, одежды и снаряжения;
заболевания и последствия повреждений периферических сосудов при нарушении кровообращения и функции конечности;
грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные, подлежащие оперативному лечению;
выпадение прямой кишки II стадии (для сотрудников, военнослужащих);
геморрой с частыми обострениями, кровотечениями, выпадением узлов, хронический парапроктит, гипертрофия предстательной железы II, III степени; эпителиальные копчиковые ходы, осложненные хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной клетчатки, подлежащие лечению;
мочекаменная болезнь с частыми приступами и сопутствующим воспалением мочевыводящих путей;
часто рецидивирующие хронические гнойные эпимезотимпаниты, полипозно-гнойные синуситы;
болезнь Меньера или вестибулопатии, подтвержденные при стационарном обследовании;
резкое снижение слуха на оба уха (шепотная речь воспринимается на расстоянии менее 1 метра вследствие отосклероза, хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
высокая степень заикания, косноязычие, делающие речь невнятной;
афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического ларингита;
резко выраженные хронические ларингофарингиты;
зловонный насморк (озена);
склерома верхних дыхательных путей и уха;
стойкое обезображивание лица и других открытых частей тела вследствие заболеваний и повреждений;
пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
хейлит, глоссит, глоссалгия, парестезии других участков полости рта в стадии обострения;
хронические заболевания конъюнктивы и слезных путей, не поддающиеся лечению;
хронические и часто рецидивирующие воспалительные или дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек и склеры. Хронический иридоциклит, осложненная близорукость (выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки, деструкция стекловидного тела; начальная катаракта и др.);
глаукома;
неврит и атрофия зрительного нерва;
острота зрения ниже 0,3 на каждый глаз с коррекцией аметропии не выше 8,0 диоптрии. Для членов семей сотрудников (военнослужащих) возможен выезд с остротой зрения не ниже 0,3 на оба глаза с любой коррекцией;
расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения для лиц, связанных с необходимостью различать цветные объекты и работой на транспорте;
распространенные хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
заразные заболевания кожи до излечения;
грибковые заболевания кожи и ее придатков, осложненные или часто рецидивирующие формы;
фотодерматозы;
множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
базалиома (даже после излечения);
сифилис во всех стадиях, гонорея хроническая до полного излечения;
СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
2. Кроме того, для женщин проживание в иностранном государстве с неблагоприятным климатом противопоказано при следующих заболеваниях:
опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии, а также кистозная и узловая формы мастопатии;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов с ежегодными обострениями, требующими систематического амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы, периаднекситы, эндо-, пери- и параметриты);
дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
беременность во второй половине, а также беременность с патологическим течением при привычных выкидышах и другим отягощенным анамнезом;
климакс, тяжело протекающий;
последствия оперативных вмешательств на женских половых органах в течение одного года после операции.
3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок в соответствии с действующим календарем прививок, а также имеющих заболевания, по поводу которых они должны находиться под диспансерным наблюдением, ВВК выносит заключение о противопоказаниях к проживанию в иностранном государстве с неблагоприятным климатом.
4. При наличии у освидетельствуемого заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения профилактических прививок против карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.), выносится заключение о противопоказании к выезду в иностранное государство с неблагоприятным климатом.
5. При безуспешности проводимого в иностранном государстве с неблагоприятным климатом лечения больных, неуклонном прогрессировании или частом обострении указанных в настоящем перечне заболеваний, когда выезд из страны пребывания признается единственной мерой сохранения здоровья, вопрос об откомандировании сотрудника, военнослужащего по состоянию его здоровья или здоровья членов его семьи, а также необходимость выезда в Республику Беларусь для лечения решается на основании заключения консилиума врачей.
Приложение 18
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное
государство с неблагоприятным климатом
Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество ____________
Год рождения ________ Специальное или воинское звание ______________
Член семьи лица сотрудника, военнослужащего ________________________
(нужное записать)
____________________________________________________________________
Место службы (работы) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Краткий анамнез ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы: _________________________________
____________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет): _________________________________________________________
(нужное записать)
Результаты исследований:
лабораторных _______________________________________________________
____________________________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ________
____________________________________________________________________
ЭКГ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
инструментальных и других __________________________________________
____________________________________________________________________
группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников и
военнослужащих) ____________________________________________________
Заключение врачей-специалистов:
Хирург _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Терапевт ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Невролог ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психиатр ___________________________________________________________
(в соответствии со справками психоневрологического
____________________________________________________________________
и наркологического диспансеров)
Окулист ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Отоларинголог ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматовенеролог ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Стоматолог _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _______________________
____________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) __
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) __________________________________________________________
Председатель ВВК ____________________________ _____________________
(специальное или воинское (инициалы, фамилия)
звание, подпись)
М.П.
Секретарь ____________________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ________ 20__ г.
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
Заключение Центральной военно-врачебной комиссии МВД Республики
Беларусь ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение 19
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Угловой штамп СПРАВКА N ___
военно-врачебной о степени тяжести увечья
комиссии (ранения, травмы, контузии)
____________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в период прохождения службы ________________________________ получил
(число, месяц, год)
____________________________________________________________________
(тяжкое, менее тяжкое ранение - указывается прописью)
ранение, контузию, травму или увечье (ненужное зачеркнуть) _________
____________________________________________________________________
(указываются характер, локализация ранения, контузии,
____________________________________________________________________
травмы или увечья)
при ________________________________________________________________
(указываются обстоятельства наступления страхового события,
____________________________________________________________________
связанного с осуществлением служебной деятельности)
в связи с чем с "__" ________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
находился на лечении в _____________________________________________
(указывается наименование лечебного учреждения)
Справка выдана для получения страховой суммы.
Начальник военно-врачебной
комиссии _____________________________ ________________________
(специальное звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Приложение 20
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
ЖУРНАЛ
регистрации выдачи заключений военно-врачебной комиссией
(справок, свидетельств о болезни) по результатам
медицинских освидетельствований
----+--------------------+---------------+-------------+-----------¬
¦ N ¦ Фамилия, инициалы, ¦Наименование и ¦ Фамилия, ¦ Подпись ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
| 
