Стр. 15
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
Члены комиссии: __________________ ___________________
(специальное или инициалы, фамилия)
воинское звание,
подпись)
____________________________________________________
"__" ___________ 20__ г.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N ___
____________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год рождения, место службы (воинская часть),
____________________________________________________________________
когда поступил на службу (каким военкоматом и когда призван,
____________________________________________________________________
поступил на военную службу по контракту)
освидетельствован ___ военно-врачебной комиссией ___________________
(наименование
комиссии)
____________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.
Заключение ВВК:
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания:_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе) (годность к
службе в должности, по военно-учетной специальности и др.): ________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
Беларусь, утвержденной постановлением Министерства внутренних дел
Республики Беларусь от 13 октября 2006 г. N 275, ___________________
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
СПИСОК
кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией учреждения
образования
_________________________________________________________________
(наименование учреждения образования)
по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу в 20__ г.
----+-------------+----------------------+-----------+-----------+------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Наименование военно- ¦ Диагноз ¦Развернутый¦ Статьи и графы ¦
¦п/п¦отчество, год¦ врачебной комиссии, ¦ военно- ¦ диагноз ¦ расписания ¦
¦ ¦ рождения, ¦ проводившей ¦ врачебной ¦ военно- ¦ болезней и ТДТ; ¦
¦ ¦ специальное ¦ предварительное ¦ комиссии ¦ врачебной ¦ дата и номер ¦
¦ ¦или воинское ¦ медицинское ¦ при ¦ комиссии ¦ заключения ¦
¦ ¦ звание ¦ освидетельствование; ¦направлении¦учреждения ¦вышестоящей ВВК об¦
¦ ¦ ¦дата возвращения карты¦ на учебу ¦образования¦ утверждении ¦
¦ ¦ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ решения о ¦
¦ ¦ ¦ освидетельствования, ¦ ¦ ¦ негодности к ¦
¦ ¦ ¦ исходящий номер ¦ ¦ ¦ поступлению на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учебу ¦
+---+-------------+----------------------+-----------+-----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-------------+----------------------+-----------+-----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------------+----------------------+-----------+-----------+-------------------
Председатель военно-врачебной
комиссии ___________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___
"__" ________ 20__ г. ________ военно-врачебной комиссией __________
по распоряжению ____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения _______________
в Вооруженных Силах Республики Беларусь служил(а) с ______ по ______
(месяц, (месяц,
год) год)
в МВД Республики Беларусь служил(а) с ____________ по ______________
(месяц, год) (месяц, год)
3. Специальное или воинское звание _________________________________
4. Занимаемая должность ____________________________________________
специальность ______________________________________________________
5. Место службы, войсковая часть ___________________________________
6. Поступил на военную службу:
по призыву _________________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной
____________________________________________________________________
комиссией района, города призван)
по контракту _______________________________________________________
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _______________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___ см.
8. Жалобы: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Анамнез _________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
____________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье; наличие или отсутствие справки
____________________________________________________________________
начальника органа внутренних дел (командира воинской части) об
____________________________________________________________________
обстоятельствах получения увечья; влияние болезни на исполнение
____________________________________________________________________
служебных обязанностей (обязанностей военной службы); предыдущие
____________________________________________________________________
медицинские освидетельствования и их результаты, применявшиеся
____________________________________________________________________
лечебные мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске по
____________________________________________________________________
болезни, лечение в санаториях и прочее)
10. Находился на обследовании и лечении ____________________________
(указать медицинские учреждения
____________________________________________________________________
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.): _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Категория годности к службе, военной службе (годность к службе
в должности, по военно-учетной специальности и др.): _______________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
Беларусь, утвержденной постановлением Министерства внутренних дел
Республики Беларусь от 13 октября 2006 г. N 275, ___________________
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
____________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
АКТ
исследования состояния здоровья <*>
____________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год рождения, место службы)
____________________________________________________________________
находившегося по направлению ______________________ военно-врачебной
комиссии ___________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
от "__" _____________ 20__ г. N ______ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании с "__" __________________ 20__ г.
по "__" _______ 20__ г. в __________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
(начало заболевания (заболеваний), развитие, даты
____________________________________________________________________
обострения, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
____________________________________________________________________
последнее стационарное обследование)
____________________________________________________________________
Временная нетрудоспособность (ВН) по заболеваниям, увечьям за
последние 12 месяцев:
-----------------+------------------------+--------------+---------¬
¦ Период ВН ¦ Продолжительность ВН ¦Место лечения ¦ Диагноз ¦
+------+---------+ ¦ ¦ ¦
¦начало¦окончание¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------+------------------------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+---------+------------------------+--------------+----------
Данные объективного исследования: __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лечение ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.): _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски)
Основной ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осложнения _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующие ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-----------¬
¦ ¦ Начальник (главный врач)
¦ М.П. ¦ лечебно-профилактического
¦ ¦ учреждения ________________________________________
¦ ¦ (специальное звание, подпись,
¦ ¦ инициалы, фамилия)
¦ ¦ Врач, проводивший
¦ ¦ обследование ______________________________________
¦ ¦ (специальное звание, подпись,
¦----------- инициалы, фамилия)
Почтовый адрес лечебно-профилактического учреждения: _______________
____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Объем записей специалистов при необходимости не должен
ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей
последовательности записей.
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________________
(должность, специальное или воинское
_____________________________________
звание, инициалы, фамилия и подпись
_____________________________________
начальника органа
_____________________________________
внутренних дел, командира воинской
_____________________________________
части, утверждающего акт, заверяется
_____________________________________
гербовой печатью)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.
АКТ N ____
об обстоятельствах получения ранения, контузии, травмы, увечья
1. _________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
потерпевшего, год рождения, должность, наименование органа
____________________________________________________________________
внутренних дел, номер воинской части)
2. Место получения ранения, контузии, травмы, увечья _______________
____________________________________________________________________
3. Ранение (контузия, травма, увечье) получено в _____ часов
________ числа _________ месяца ______ г.
4. Характер и локализация (диагноз) ранения (контузии, травмы,
увечья) и обстоятельства его получения _____________________________
____________________________________________________________________
5. Причины получения ранения (контузии, травмы, увечья) ____________
____________________________________________________________________
6. Заключение об обстоятельствах получения ранения (контузии,
травмы, увечья) ____________________________________________________
(конкретно указать одну из формулировок в
____________________________________________________________________
соответствии с п. 209 Инструкции о порядке проведения
____________________________________________________________________
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
____________________________________________________________________
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
____________________________________________________________________
Беларусь или соответствующими пунктами Инструкции о военно-врачебной
____________________________________________________________________
экспертизе в Вооруженных Силах Республики Беларусь)
7. Акт составлен в двух экземплярах в _______________ часов ________
числа __________________ месяца ______ г.
8. Основание составления настоящего акта: заключение расследования
обстоятельств получения ранения (контузии, травмы, увечья) от ______
служебного расследования (или указываются иные материалы дознания).
9. Должность, специальное (воинское) звание, фамилия и инициалы лиц,
составивших настоящий акт, заверяемые гербовой печатью _____________
____________________________________________________________________
М.П.
Приложение 14
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Угловой штамп ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___
военно-врачебной военно-врачебной комиссии <*>
комиссии
"__" ___________ 20__ г.
________________________
(почтовый адрес комиссии)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________ года рождения _____________________________________________
(воинское или специальное звание)
по диагнозу: _______________________________________________________
(указать диагноз и заключение о причинной связи
____________________________________________________________________
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках
____________________________________________________________________
действующего на момент вынесения решения Положения
____________________________________________________________________
о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи _________ графы _______ постановления (приказа)
______________ ____________ от "__" _______ 20__ г. N _____
____________________________________________________________________
(записать заключение о категории годности к военной службе,
____________________________________________________________________
службе в органах внутренних дел в формулировке действовавшего
____________________________________________________________________
на момент увольнения нормативного акта по военно-врачебной
____________________________________________________________________
экспертизе в органах внутренних дел)
на момент увольнения _______________________________________________
(указать число, месяц, год)
Основание: протокол ________ ВВК ___________________________________
(наименование комиссии)
от "__" _____________ 20__ г. N _____
Председатель комиссии ______________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> Форма заключения о категории годности к военной службе на
момент увольнения из органов внутренних дел.
Приложение 15
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
ПРОТОКОЛ N ____
Заседания _________ военно-врачебной комиссии ______________________
(наименование комиссии)
____________________________________________________________________
от "__" ___________ 20__ г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
| 
