Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 N 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на 10 июля 2009 года

Стр. 7

Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7

1. Врач ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

2. Специальность ___________________________________________________

3. Кабинет ________

           (номер)

4. Дата приема "___" ____________ 20___ г.

                   (число, месяц, год)

5. Время приема ______:________

                (часы,  минуты)

6. Участок ________

           (номер)

7. Пациент _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

8. Медицинская карта ___________

                      (номер)

Приложение 6

к приказу

Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

30.08.2007 N 710

                                                  Форма N 025-2/у-07

________________________________________________

   (наименование организации здравоохранения)

                            --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

1. Номер амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                            L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                        СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

2. Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________

3. Пол: 1 - мужской, 2 - женский (нужное обвести).

                  --T-T-T-T-T-T-T-¬

4. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                  L-+-+-+-+-+-+-+--

5. Адрес по месту жительства: область __________ район _____________

населенный  пункт  (город,  поселок  городского типа, село, деревня)

(нужное  обвести): ________________________________ проспект, улица,

проезд, переулок (нужное обвести): _________________________________

дом _____ корпус ___ квартира _____

6. Зона   обслуживания:   1 -  данная  ОЗ; 2 - другие ОЗ района; 3 -

другие  города  и  районы  области;  4  -  другие  области РБ (4.1 -

Брестская,   4.2 - Витебская,   4.3 - Гомельская, 4.4 - Гродненская,

4.5 -  Минская,  4.6  - Могилевская, 4.7 - г.Минск); 5 - страны СНГ;

6 - страны дальнего зарубежья.

7.  Вид  оплаты:  1  -  бесплатная  услуга;  2 - платная услуга; 3 -

медицинская страховка; 4 - договор с предприятием.

8. Дата обслуживания: _____________

9. Фамилия врача ___________________________________________________

10. Должность врача ________________________________________________

11.  Место  обслуживания:  1  -  организация здравоохранения; 2 - на

дому; 3 - (активный) на дому.

12.    Цель    обращения:   1   -   лечебно-диагностическая;   2   -

консультативная;   3   -   профилактических   осмотр   с  выявлением

заболевания;  4  -  профилактический  осмотр здоровых пациентов; 5 -

диспансерное динамическое наблюдение; 6 - прочие посещения больными;

7  - прочие посещения здоровыми пациентами; 8 - диспансерные осмотры

(нужное обвести).

13.  Случай  обращения  в году: 1 - первичный; 2 - повторный (нужное

обвести).

14. Диагноз заболевания: ___________________________________________

                   --T-T-T-T-¬

15. Код по МКБ 10: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                   L-+-+-+-+--

16.   Характер  заболевания:  1  -  острое;  2  -  впервые  в  жизни

установленное  хроническое;  3  -  хроническое  ранее  известное вне

обострения; 4 - обострение хронического (нужное обвести).

17.  Законченность  случая  обслуживания: 1 - лечение закончено; 2 -

лечение  не  закончено;  3  -  смерть;  4  -  госпитализация (нужное

обвести).

18.   Вид   травмы,   отравления   и  некоторых  других  последствий

воздействия внешних причин:

из  них  производственные  (нужное  обвести):  1 - промышленная; 2 -

сельскохозяйственная; 3 - транспортная; 4 - прочая;

из  них  бытовые  (нужное  обвести):  5  - бытовая; 6 - уличная; 7 -

транспортная;

8 - спортивная; 9 - прочая.

Обстоятельства травмы: * - в состоянии алкогольного опьянения.

                           --T-T-¬ --T-T-¬

19. Артериальное давление: ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦

                           L-+-+-- L-+-+--

Приложение 7