Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (___ в сутки), ____
_____________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ____________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-кардиолог ___________________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр ревматолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное; нарушение до уровня __________________.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, болезненность, отечность,
гиперемия, деформация _________________ межфалангового (дистального,
проксимального), пястнофалангового, лучезапястного, локтевого,
плечевого, плюснефалангового, голеностопного, коленного,
тазобедренного; справа, слева, с обеих сторон ______________________
____________________________________________________________________
Позвоночник ________________________________________________________
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД: сидя _____/_____ мм рт.ст., лежа _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ______________________; акцент ______________________;
раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы - _______
________________________________________________________ __________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______,
вверх _________, вправо ________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть ________________
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-ревматолог ______________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр эндокринолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; отечные; влажность повышена; кожа
сухая; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; (вид,
локализация) ___________________________; тургор снижен
Слизистые оболочки: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
влажные, сухие _____________________________________________________
Волосы: нормальный рост, гипертрихоз, гирсутизм, повышенная ломкость
____________________________________________________________________
Глазные симптомы: слезотечение, светобоязнь, двоение, жжение,
гиперемия конъюнктивы, пигментация век, склеры; экзофтальм: нет,
есть, OS/OD, симптом Грефе и др. ___________________________________
Запах ацетона изо рта: нет, есть.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, патологическая подвижность,
болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________
___________________________________________________________________.
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менархе в _____ лет. Менструальный цикл: _______ дней, регулярный -
да, нет; болезненный - да, нет.
Молочные железы:____________________________________________________
Потенция (со слов больного) ________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.
Консистенция __________, подвижность ________, болезненность
________, узлы _________________________, дрожание рук _____________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение
(расщепление) __________; шумы - __________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______,
вверх _________, вправо ________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-эндокринолог _________________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр оториноларинголога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует ________________
Полость носа: без изменений; содержит отделяемое слизистое,
серозное, гнойное __________________________________________________
Полость носа (слизистая) ____________________ цвета, отечна (нет),
гиперемирована, атрофирована.
Полипы: имеются, отсутствуют _______________________________________
Носовые раковины: отечны, гипертрофированы, атрофированы ___________
____________________________________________________________________
Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко),
вправо, влево ______________________________________________________
Носоглотка: без изменений, аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования
____________________________________________________________________
Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая, атрофична
____________________________________________________________________
Миндалины (D, S): без изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.; бугристые,
патологическое содержимое в лакунах ___________, прочее ____________
Лимфатические узлы: в норме, увеличены шейные, увеличены
подчелюстные, справа, слева, с обеих сторон ________________________
Голосовая функция: в норме, дисфония, афония _______________________
Гортань, надгортанник: без изменений, гипертрофия, атрофия,
образования ________________________________________________________
Голосовые складки (серые, перламутровые, гиперемированы, наличие
образований, подвижность); слизистая (розовая, гиперемирована,
атрофичная) ________________________________________________________
Уши: без изменений _________________________________________________
Наружное ухо (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия,
отделяемое: слизистое, гнойное _____________________________________
Слуховой проход (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия,
отделяемое: слизистое, гнойное _____________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S), перфорация, отсутствует
______________________ Проходимость слуховых труб по глотке, по
Вальсальви _________________________________________________________
Слух ш.р. D ___________ м, S ____________ м; р.р. D _____________ м,
S ________________ м
Вестибулярные функции: _____________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-оториноларинголог _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр офтальмолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
АД: _____/_____ мм рт.ст.
Острота зрения: ____________________________ Внутриглазное давление:
Правый глаз (без корр.) ____ (с корр.) ____ Правый глаз ____________
Левый глаз (без корр.) _____ (с корр.) _____ Левый глаз ____________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) _________
____________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки,
трихиаз (D, S);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S), отделяемое: нет;
слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ________________________________
Слезные органы: норма (D, S); проходимость активная, пассивная (D,
S) _________________________________________________________________
Склера: норма (D, S), гиперемия, конъюнктивальная, смешанная (D, S)
____________________________________________________________________
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S), преципитаты, отек (D, S),
рубец ______________________________________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S); влага
прозрачная (D, S); экссудат ________________________________________
Радужка: норма (D, S), рубеоз, отек (D, S) _________________________
Зрачок: норма (D, S), синехии, псевдоэксфолиации ___________________
Хрусталик: прозрачный (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D,
S) _________________________________________________________________
Стекловидное тело: прозрачное (D, S), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (D, S) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Глазное дно: зрительный нерв (D, S) _______________________________,
экскавация (D, S) __________________________________________________
Сосуды (D, S) ______________________________________________________
Сетчатка (D, S) ____________________________________________________
Поле зрения: норма, изменено (D, S) ________________________________
Схема:
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-офтальмолог _______________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр невролога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез
черепно-мозговые травмы - нет, легкой степени, средней тяжести,
тяжелые
судорожный синдром (единичный припадок, эпилепсия)
острые нарушения мозгового кровообращения (преходящие, инсульт)
наследственная отягощенность
Данные объективного обследования
Особенности соматического статуса: ________ АД _____/_____ мм рт.ст.
Пульс __________ уд. мин.
Неврологический статус: высшая нервная деятельность (уровень
сознания, память, речевые функции и др.) ___________________________
(указать степень
____________________________________________________________________
и характер патологических изменений)
Функции черепно-мозговых нервов: в норме, изменены _________________
(указать степень
____________________________________________________________________
и характер патологических изменений)
Сухожильно-периостальные рефлексы: в норме, изменены: ______________
____________________________________________________________________
Кожные рефлексы: в норме, изменены: ________________________________
____________________________________________________________________
Двигательная сфера:
Объем активных движений: в норме, изменен: _________________________
____________________________________________________________________
Сила и тонус мышц: в норме, изменены: ______________________________
Чувствительность (поверхностная, глубокая): в норме, изменена: _____
____________________________________________________________________
(указать степень и характер патологических изменений)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
