Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
Координация: в норме, изменена _____________________________________
(указать степень и характер
____________________________________________________________________
патологических изменений)
Другие обнаруженные отклонения _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-невролог _________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр хирурга (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ____________________
нижние конечности __________________________________________________
(цвет, перемежающаяся хромота,
температура кожных покровов)
Пульсация на сосудах ног:
а. dorsalis pedis справа ________, слева ________;
а. poplitea справа ________, слева ________;
а. femoralis справа ________, слева ________.
Суставы: не изменены, изменены _____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ______________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Прямая кишка: ______________________________________________________
(выделения, геморроидальные узлы,
____________________________________________________________________
инфильтрация, пальпация обл. копчика)
пальцевое обследование _____________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
Status localis: ____________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-хирург _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр уролога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Поясничная область: не изменена, изменена __________________________
____________________________________________________________________
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
____________________________________________________________________
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный,
безболезненный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
____________________________________________________________________
Пальцевое ректальное исследование: железа - увеличена, уменьшена,
обычных размеров; уплотнения - есть, нет; западение - есть, нет;
болезненность - есть, нет.
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-уролог _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Вкладыш о больном гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Место осмотра: в поликлинике (амбулатории),
на дому (нужное подчеркнуть).
"___" ___________ 20__ г. ¦Лечение:
(дата первичного приема) ¦Режим: постельный, домашний,
Жалобы: общая слабость, озноб, ¦амбулаторный (нужное подчеркнуть).
головная боль, боли в глазах, в ¦
груди, мышцах, насморк, боль в ¦
горле слабая, умеренная, сильная;¦
кашель (сухой, влажный), одышка ¦
_________________________________¦
Осмотрен(а) на чесотку _________,¦
на педикулез _____________ ¦
Опрошен(а) на тениоз ____________¦
¦
Анамнез: начало заболевания ¦
внезапное, постепенное __________¦
_________________________________¦
Данные объективного обследования ¦
Температура тела ____ град. C, ¦
пульс __ в 1 мин, АД __ мм рт.ст.¦
Общее состояние: ¦
удовлетворительное, средней ¦
тяжести, тяжелое. ¦
Кожа: влажная, сухая, чистая, ¦
сыпь ____________________________¦
Слизистая глотки: без изменений, ¦
гиперемирована __________________¦
Небные миндалины (D, S): без ¦
изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.;¦
бугристые, патологическое ¦
содержимое в лакунах ___________,¦
прочее __________________________¦
Лимфатические узлы: в норме, ¦Лист временной нетрудоспособности
увеличены шейные, увеличены ¦серия _____ номер ___________
подчелюстные, справа, слева, с ¦Срок с "____" _________ 20__ г. по
обеих сторон ____________________¦"____" ___________ 20___ г.
Легкие: дыхание везикулярное, ¦Режим ________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные) ¦Активное посещение
_________________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦Повторный осмотр
Сердце: тоны ясные, приглушены, ¦"____" ___________ 20___ г.
глухие __________________________¦
Живот: мягкий, безболезненный, ¦Врач _________ ___________________
болезненный в _________ области ¦ (подпись) (инициалы, фамилия)
Стул: ___________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦
Диагноз: ¦
Основное заболевание ____________¦
_________________________________¦
Осложнения основного заболевания ¦
_________________________________¦
_________________________________¦
Сопутствующие заболевания _______¦
_________________________________¦
¦
Результаты диагностических (лабораторных) исследований
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 065/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ,
ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ 20__ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистации больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Семейное положение: женат, холост, разведен(а), замужем, не
замужем, вдова, вдовец (нужное подчеркнуть)
13. Семейное положение изменено: да, нет (нужное подчеркнуть).
Дата изменения: "___" _____________ 20__ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного: __
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "___" _____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет: _______________________
_______________________ код по МКБ-10 пересмотра _______________
20. Взят на диспансерный учет: впервые, повторно (нужное
подчеркнуть).
21. Сопутствующие соматические заболевания и код по МКБ-10: ________
________________________________________________________________
22. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
(согласно приложению к настоящей форме):
ознакомлен(а): да нет (нужное подчеркнуть).
Дата ознакомления: "__" ______________ 20___ г.
23. Обстоятельства выявления (нужное подчеркнуть): самостоятельное
обращение, дерматовенерологами, акушерами-гинекологами,
урологами, другими специалистам в организациях здравоохранения,
при обследовании доноров на станциях переливания крови,
комиссиями медицинских осмотров, другие пути выявления (указать)
________________________________________________________________
24. Путь передачи: половой, бытовой (нужное подчеркнуть).
25. Наличие беременности: I - триместр, II - триместр, III -
триместр (нужное подчеркнуть).
26. Лабораторное подтверждение диагноза (нужное подчеркнуть):
серологически, бактериологически, бактериоскопически, прочие
(указать): _____________________________________________________
________________________________________________________________
27. Источник заражения больного сифилисом, гонореей:
---------+----------+--------+---------+------------+-------+------¬
¦Фамилия,¦Адрес ¦Отно- ¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме-¦
¦имя, ¦по месту ¦шение +----+----+заболевания,¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦жительства¦к боль- ¦вы- ¦явки¦код по ¦цинской¦ ¦
¦ ¦больного ¦ному ¦зова¦ ¦МКБ-10 ¦карты ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+----------+--------+----+----+------------+-------+-------
28. Половые и бытовые контакты, подлежащие обследованию на сифилис,
гонорею:
---------+----------+----------+-----------+-------+-------+-------¬
¦Фамилия,¦Адрес ¦Отношение ¦Дата ¦Диагноз¦Номер ¦Дата ¦
¦имя, ¦по месту ¦к больному+------+----+заболе-¦меди- ¦взятия ¦
¦отчество¦жительства¦ ¦вызова¦явки¦вания, ¦цинской¦на ¦
¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦диспан-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦серный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет ¦
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
