Право
Загрузить Adobe Flash Player
Навигация
Новые документы

Реклама

Законодательство России

Долой пост президента Беларуси

Ресурсы в тему
ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 N 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на 10 июля 2009 года

Архив

< Главная страница

Стр. 4


Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |





Координация: в норме, изменена _____________________________________
                                    (указать степень и характер
____________________________________________________________________
                     патологических изменений)
Другие обнаруженные отклонения _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________


Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


-----------------------------------+-------------------------------¬
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
¦----------------------------------+--------------------------------


Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________


Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.


Врач-невролог _________________ ____________________________________
                  (подпись)              (инициалы, фамилия)










Приложение

к форме 025/у-07



                     Осмотр хирурга (первичный)


"__" ____________ 20__ г.
 (дата первичного осмотра)


Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее   состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое.
Температура   тела   ____   град.  C,  пульс  ___  в  1  минуту,  АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные   покровы:   обычной  окраски;  чистые;  бледные;  желтушные;
цианотичные;    теплые;   холодные;   влажность   повышена;   сухие;
пигментация;  дермографизм  белый,  красный;  гиперемия;  сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые  слизистые:  розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ____________________
нижние конечности __________________________________________________
                          (цвет, перемежающаяся хромота,
                           температура кожных покровов)
Пульсация на сосудах ног:
а. dorsalis pedis справа ________, слева ________;
а. poplitea справа ________, слева ________;
а. femoralis справа ________, слева ________.
Суставы: не изменены, изменены _____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот:  мягкий,  безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Симптомы    раздражения   брюшины:   отрицательные,   положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень:  не  увеличена,  не  пальпируется.  Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка:  не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки:  не  пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ______________________________
Стул:  регулярный,  неустойчивый,  запор,  учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Прямая кишка: ______________________________________________________
                         (выделения, геморроидальные узлы,
____________________________________________________________________
               инфильтрация, пальпация обл. копчика)
пальцевое обследование _____________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
Status localis: ____________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________


Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


-----------------------------------+-------------------------------¬
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
¦----------------------------------+--------------------------------


Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________


Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.


Врач-хирург _____________ __________________________________________
              (подпись)              (инициалы, фамилия)










Приложение

к форме 025/у-07



                     Осмотр уролога (первичный)


"__" ____________ 20__ г.
 (дата первичного осмотра)


Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее   состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое.
Температура   тела   ____   град.  C,  пульс  ___  в  1  минуту,  АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные   покровы:   обычной  окраски;  чистые;  бледные;  желтушные;
цианотичные;    теплые;   холодные;   влажность   повышена;   сухие;
пигментация;  дермографизм  белый,  красный;  гиперемия;  сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые  слизистые:  розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот:  мягкий,  безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Симптомы    раздражения   брюшины:   отрицательные,   положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень:  не  увеличена,  не  пальпируется.  Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка:  не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Поясничная область: не изменена, изменена __________________________
____________________________________________________________________
Почки:  не  пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
____________________________________________________________________
Мочевой  пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный,
безболезненный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул:  регулярный,  неустойчивый,  запор,  учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
____________________________________________________________________
Пальцевое  ректальное  исследование:  железа - увеличена, уменьшена,
обычных  размеров;  уплотнения  -  есть, нет; западение - есть, нет;
болезненность - есть, нет.
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________


Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


-----------------------------------+-------------------------------¬
¦            Назначения            ¦         Обследования          ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                                  ¦                               ¦
¦----------------------------------+--------------------------------


Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________


Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.


Врач-уролог _____________ __________________________________________
              (подпись)            (инициалы, фамилия)










Приложение

к форме 025/у-07



        Вкладыш о больном гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)


Место осмотра: в поликлинике (амбулатории),
на дому (нужное подчеркнуть).


"___" ___________ 20__ г.        ¦Лечение:
 (дата первичного приема)        ¦Режим: постельный, домашний,
Жалобы: общая слабость, озноб,   ¦амбулаторный (нужное подчеркнуть).
головная боль, боли в глазах, в  ¦
груди, мышцах, насморк, боль в   ¦
горле слабая, умеренная, сильная;¦
кашель (сухой, влажный), одышка  ¦
_________________________________¦
Осмотрен(а) на чесотку _________,¦
на педикулез _____________       ¦
Опрошен(а) на тениоз ____________¦
                                 ¦
Анамнез: начало заболевания      ¦
внезапное, постепенное __________¦
_________________________________¦
Данные объективного обследования ¦
Температура тела ____ град. C,   ¦
пульс __ в 1 мин, АД __ мм рт.ст.¦
Общее состояние:                 ¦
удовлетворительное, средней      ¦
тяжести, тяжелое.                ¦
Кожа: влажная, сухая, чистая,    ¦
сыпь ____________________________¦
Слизистая глотки: без изменений, ¦
гиперемирована __________________¦
Небные миндалины (D, S): без     ¦
изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.;¦
бугристые, патологическое        ¦
содержимое в лакунах ___________,¦
прочее __________________________¦
Лимфатические узлы: в норме,     ¦Лист временной нетрудоспособности
увеличены шейные, увеличены      ¦серия _____ номер ___________
подчелюстные, справа, слева, с   ¦Срок с "____" _________ 20__ г. по
обеих сторон ____________________¦"____" ___________ 20___ г.
Легкие: дыхание везикулярное,    ¦Режим ________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные)  ¦Активное посещение
_________________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦Повторный осмотр
Сердце: тоны ясные, приглушены,  ¦"____" ___________ 20___ г.
глухие __________________________¦
Живот: мягкий, безболезненный,   ¦Врач _________ ___________________
болезненный в _________ области  ¦     (подпись) (инициалы, фамилия)
Стул: ___________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦
Диагноз:                         ¦
Основное заболевание ____________¦
_________________________________¦
Осложнения основного заболевания ¦
_________________________________¦
_________________________________¦
Сопутствующие заболевания _______¦
_________________________________¦
                                 ¦


       Результаты диагностических (лабораторных) исследований


Приложение 2

к приказу

Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

30.08.2007 N 710



                                                    Форма N 065/у-07


___________________________________________________
    (наименование организации здравоохранения)


Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ)                 Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________         уд. серия ___ номер ________


Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________


                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+--


    АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ


                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
             Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                  (по паспорту)


Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
                               (индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________


село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
                         (нужное подчеркнуть)


дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________


"____" ______________ 20___ год
   (дата заведения карты)


___________________________________________________
    (наименование организации здравоохранения)


Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ)            Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________    уд. серия ____ номер ____________


Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________


                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+--


                 АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ,
                    ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ


                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
             Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                 (по паспорту)


"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
      (дата заведения карты)             (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
      (дата снятия с учета)          (дата заполнения извещения)


1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ 20__ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
   номер ______________________ серия ______________________________
   дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
                                                (индекс)
   область __________________________ район ________________________
   город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
   проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
       (нужное подчеркнуть)
   дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
   Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистации больного: _____________________________
                                                (индекс)
   область __________________________ район ________________________
   город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
   проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
         (нужное подчеркнуть)
   дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
   Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель:   города,  поселка городского типа; сельского населенного
   пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия   проживания:   собственный  дом,   отдельная   квартира,
   многонаселенная   квартира,   комната  в  коммунальной  квартире,
   общежитие,   без   определенного    места    жительства   (нужное
   подчеркнуть).
9. Отношение   к  труду  (на  момент  заполнения карты): работающий,
   неработающий (дошкольник, учащийся, студент,  пенсионер,  инвалид
   (инвалид с детства)  ___  группы,  ребенок-инвалид,  домохозяйка,
   безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
                          (для детей - название детской организации)
    Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Семейное   положение:  женат,  холост, разведен(а), замужем, не
    замужем, вдова, вдовец (нужное подчеркнуть)
13. Семейное  положение   изменено:   да,  нет (нужное подчеркнуть).
    Дата изменения: "___" _____________ 20__ г.
14. Наименование    организации    здравоохранения,    обслуживающей
    больного: ______________________________________________________
15. Вид  оплаты:  за  счет  бюджетных средств, собственных  средств,
    медицинского страхования (добровольного, обязательного).
                      (нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного: __
    ________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "___" _____________ 20__ г.
19. Диагноз  заболевания при взятии на учет: _______________________
    _______________________ код по МКБ-10 пересмотра _______________
20. Взят    на    диспансерный   учет:   впервые,  повторно  (нужное
    подчеркнуть).
21. Сопутствующие соматические заболевания и код по МКБ-10: ________
    ________________________________________________________________
22. С  предупреждением   лицу,   заболевшему  венерической  болезнью
    (согласно приложению к настоящей форме):
    ознакомлен(а): да нет (нужное подчеркнуть).
    Дата ознакомления: "__" ______________ 20___ г.
23. Обстоятельства   выявления (нужное подчеркнуть): самостоятельное
    обращение,     дерматовенерологами,      акушерами-гинекологами,
    урологами, другими специалистам в организациях  здравоохранения,
    при обследовании    доноров   на   станциях  переливания  крови,
    комиссиями медицинских осмотров, другие пути выявления (указать)
    ________________________________________________________________
24. Путь передачи: половой, бытовой (нужное подчеркнуть).
25. Наличие   беременности:  I  -  триместр,  II  -  триместр, III -
    триместр (нужное подчеркнуть).
26. Лабораторное    подтверждение   диагноза  (нужное  подчеркнуть):
    серологически, бактериологически,   бактериоскопически,   прочие
    (указать): _____________________________________________________
    ________________________________________________________________
27. Источник заражения больного сифилисом, гонореей:


---------+----------+--------+---------+------------+-------+------¬
¦Фамилия,¦Адрес     ¦Отно-   ¦Дата     ¦Диагноз     ¦Номер  ¦Приме-¦
¦имя,    ¦по месту  ¦шение   +----+----+заболевания,¦меди-  ¦чание ¦
¦отчество¦жительства¦к боль- ¦вы- ¦явки¦код по      ¦цинской¦      ¦
¦        ¦больного  ¦ному    ¦зова¦    ¦МКБ-10      ¦карты  ¦      ¦
¦        ¦          ¦        ¦    ¦    ¦            ¦       ¦      ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦   1    ¦    2     ¦   3    ¦ 4  ¦ 5  ¦     6      ¦   7   ¦  8   ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦        ¦          ¦        ¦    ¦    ¦            ¦       ¦      ¦
¦--------+----------+--------+----+----+------------+-------+-------


28. Половые  и бытовые контакты, подлежащие обследованию на сифилис,
    гонорею:


---------+----------+----------+-----------+-------+-------+-------¬
¦Фамилия,¦Адрес     ¦Отношение ¦Дата       ¦Диагноз¦Номер  ¦Дата   ¦
¦имя,    ¦по месту  ¦к больному+------+----+заболе-¦меди-  ¦взятия ¦
¦отчество¦жительства¦          ¦вызова¦явки¦вания, ¦цинской¦на     ¦
¦        ¦больного  ¦          ¦      ¦    ¦код по ¦карты  ¦диспан-¦
¦        ¦          ¦          ¦      ¦    ¦МКБ-10 ¦       ¦серный ¦
¦        ¦          ¦          ¦      ¦    ¦       ¦       ¦учет   ¦
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦   1    ¦    2     ¦    3     ¦  4   ¦ 5  ¦   6   ¦   7   ¦   8   ¦


Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |




< Главная страница

Новости законодательства

Новости Спецпроекта "Тюрьма"

Новости сайта
Новости Беларуси

Полезные ресурсы

Счетчики
Rambler's Top100
TopList