Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ КОРИ ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+----------+------------+----+-----+---------------
Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________, на педикулез _________________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, патологическая подвижность,
болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________
___________________________________________________________________.
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение
(расщепление) __________; шумы - __________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево
_______, вверх __________, вправо _________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (________ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
--------------------------------+----------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок
с "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.
Режим __________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-терапевт (врач общей практики) _________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Повторный осмотр
"___" ______________ 20__ г.
(дата осмотра)
Место осмотра: в поликлинике (амбулатории),
на дому (нужное подчеркнуть).
---------------------------------+---------------------------------¬
¦Жалобы ¦Дополнительные обследования: ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Данные объективного обследования¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Температура тела ____ град. C ¦Лечение: ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Пульс ___ в 1 минуту ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦АД _____/_____ мм рт.ст. ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Диагноз: ¦Консультации: ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач ____________________ _____________ ____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Заведующий отделением ________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Этапный эпикриз на ВКК
Дата "__" ___________ 20___ г. на листе временной нетрудоспособности
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г., ______ дней.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение ____________________________
____________________________________________________________________
Направляется для решения экспертных вопросов (продление листа
временной нетрудоспособности, получения справок, выписок,
направлений на МРЭК) _______________________________________________
Врач ______________ ___________________ ____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Консультация заведующего отделением
"__" ____________ 20__ г.
(дата консультации)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
Анамнез заболевания ________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу ________________________________________
____________________________________________________________________
Лист временной нетрудоспособности серия __________ номер ___________
продлен с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Заведующий отделением _____________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр реабилитолога
"__" ____________ 20__ г. ______ цикл
(дата осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ФК _____________ РП _____________ КРГ ____________
Наличие инвалидности: ______________________________________________
Осмотрен(а): на чесотку ______________, на педикулез _______________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Рекомендовано:
1. Диета ___________________________________________________________
2. Образ жизни _____________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Режим труда и отдыха ____________________________________________
4. Избегать ________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. ЛФК _____________________________________________________________
6. Фитотерапия _____________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Поливитамины ____________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Медикаментозное лечение _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Стационарное лечение ____________________________________________
____________________________________________________________________
10. Физиотерапевтическое лечение ___________________________________
____________________________________________________________________
11. Школа __________________________________________________________
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ____________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-реабилитолог _______________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр гинеколога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрена: на чесотку ____________________, на педикулез ___________
Опрошена на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Последняя менструация _______. Менструации с _______ лет,
регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ______
дней, через _______ дней.
Половая жизнь с _______ лет, исходы предыдущих беременностей: роды
срочные _______, преждевременные _______, аборты _______, выкидыши
_______, рождались дети с уродствами _______.
Гинекологические заболевания и операции ____________________________
____________________________________________________________________
Контрацепция: ВМС, ОК, другие ______________________________________
Данные объективного обследования
Наружные половые органы развиты правильно __________________________
Оволосение по женскому, мужскому типу.
Гиперемия, отечность, опухолевидное образование, прочее ____________
Осмотр в зеркалах:
Влагалище: свободное, опущение передней / задней стенки. Слизистая:
розовая, гиперемирована, прочее ____________________________________
Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована,
деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая,
эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удалена
при операции, прочее _______________________________________________
____________________________________________________________________
Вагинальный (бимануальный) осмотр:
Уретра: мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.
Бартолиниевы железы: не изменены; изменены с 2-х сторон, справа,
слева; болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее ___
____________________________________________________________________
Влагалище: свободное, шейка матки _____ см, плотная, наружный зев
закрыт.
Тело матки: не увеличено, увеличено до _____ недель беременности,
плотное, мягковатое, бугристое, болезненное, безболезненное,
отклонено кпереди, кзади, смещено вправо / влево, подвижное,
ограничено в подвижности, удалено при операции, пальпируется
опухолевидное образование, прочее __________________________________
____________________________________________________________________
Придатки: не пальпируются, увеличены справа, слева, в спайках,
болезненные, удалены при операции, опухолевидное образование, прочее
____________________________________________________________________
Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание
заднего свода, прочее ______________________________________________
Выделения: слизисто-серозные, гнойные, пенистые,
творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные,
незначительные, прочее _____________________________________________
Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальные
узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее _________________
____________________________________________________________________
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _____________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-гинеколог _________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение
к форме 025/у-07
Осмотр кардиолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное; нарушение до уровня ______________________________.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, болезненность, отечность,
гиперемия, деформация ______________________________________________
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД: сидя _____/_____ мм рт.ст., лежа _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ______________________; акцент ______________________;
раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы - _______
___________________________________________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево
_______, вверх __________, вправо _________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
