Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Регистрационный номер в журнале (форма N 060/у) центра гигиены и
эпидемиологии __________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
----------+-----------+------------+----------+------------+-------¬
¦ Дата ¦ Жалобы ¦Назначенное ¦ Дата ¦ Инициалы, ¦Подпись¦
¦посещения¦ больного, ¦обследование¦ очередной¦ фамилия ¦ врача ¦
¦ (число, ¦объективные¦ и лечение ¦ явки ¦ врача ¦ ¦
¦ месяц, ¦ данные, ¦ ¦ (число, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ описание ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течения ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-----------+------------+----------+------------+--------
Клинико-лабораторный контроль по окончании лечения
--------------------+-----------+----------+-----------------------¬
¦ Дата ¦Объективные¦Назначения¦ Дата (число, месяц, ¦
¦(число, месяц, год)¦ данные ¦ ¦ год) очередной явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на контроль ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+-----------+----------+------------------------
Снят(а) с учета: "_____" ____________ 20_____ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета: __________________________
____________________________________________________________________
Врач _______________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Приложение 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 065-2/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(дервня) __________ улица/проспект/переулок/проезд _____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на диспансерный учет)
группа диспансерного наблюдения _____, "___" ______ ______ 20___ г.,
(дата снятия с
диспансерного учета)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ _____ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "___" ________ 20___ г., кем выдан __________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистации больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
14. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
Изменение адреса, места работы и социального статуса
------+----------------------------------¬
¦Дата ¦ Новый адрес ¦
+-----+----------------------------------+
Медицинская ¦ ¦ ¦
амбулаторная карта +-----+----------------------------------+
заведена ¦ ¦ ¦
"__" __________ 20__ г. +-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
Медицинская +-----+----------------------------------+
амбулаторная карта ¦ ¦ ¦
закончена +-----+----------------------------------+
"__" __________ 20__ г. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------------------------
------+----------------------------------¬
¦Дата ¦ Новое место работы ¦
+-----+----------------------------------+
Причина ¦ ¦ ¦
_______________________ +-----+----------------------------------+
_______________________ ¦ ¦ ¦
_______________________ +-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------------------------
------+----------------------------------¬
¦Дата ¦ Изменение социального статуса ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------------------------
Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
--------+--------------+-------------+---------------+-------------¬
¦ Дата ¦Заключительные¦ Впервые ¦ Инициалы, ¦Подпись врача¦
¦(число,¦ диагнозы ¦установленные¦ фамилия врача ¦ ¦
¦месяц, ¦ (уточненные) ¦ диагнозы ¦(фамилию писать¦ ¦
¦ год) ¦ ¦(отметить +) ¦ разборчиво) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------+-------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+--------------+-------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------------+-------------+---------------+--------------
Лист учета временной нетрудоспособности
----------+---------+---------+---------+---------+------+---------¬
¦Дата ¦Инициалы,¦Дата ¦Инициалы,¦Заклю- ¦Код по¦Общее ¦
¦выдачи ¦фамилия ¦закрытия ¦фамилия ¦чительный¦МКБ-10¦число ¦
¦листа ¦врача, ¦листа ¦врача, ¦диагноз ¦ ¦дней ¦
¦временной¦выдавшего¦временной¦закрыв- ¦ ¦ ¦временной¦
¦нетрудо- ¦лист ¦нетрудо- ¦шего лист¦ ¦ ¦нетрудо- ¦
¦способ- ¦временной¦способ- ¦временной¦ ¦ ¦способ- ¦
¦ности ¦нетрудо- ¦ности ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦ности ¦
¦ ¦способ- ¦ ¦способ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+---------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+---------+---------+---------+---------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+---------+---------+---------+---------+------+----------
Сведения о госпитализации
------------+-------+--------+--------+-------+--------------------¬
¦Дата ¦Дата ¦Место ¦Основной¦Код по ¦Дополнительные ¦
¦поступления¦выписки¦госпита-¦диагноз ¦МКБ-10 ¦сведения для ¦
¦(число, ¦(число,¦лизации ¦ ¦ ¦врача (особенности ¦
¦месяц, год)¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦течения заболевания,¦
¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦лечение и прочее) ¦
+-----------+-------+--------+--------+-------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------+-------+--------+--------+-------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-------+--------+--------+-------+---------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"____" _____________ 20____ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обследование: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Лечение: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Повторная явка на прием к врачу: "___" __________ 20___ г.
(дата повторного приема)
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
----------+------------+--------------------+----------------------¬
¦ Дата ¦Амбулаторно,¦ Жалобы больного, ¦ Назначения, отметка ¦
¦посещения¦ на дому ¦объективные данные, ¦ о выдаче и продлении ¦
¦ (число, ¦ ¦ течение и диагноз ¦документов о временной¦
¦ месяц, ¦ ¦ болезни, подписи ¦ нетрудоспособности ¦
¦ год) ¦ ¦ врачей и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ консультантов ¦ ¦
+---------+------------+--------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------+------------+--------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+------------+--------------------+-----------------------
Результаты диагностических исследований
Приложение 5
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 025-1/у-07
_________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Талон N ___
на прием к врачу
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
