Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 025/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного" согласно приложению 1;
форму N 065/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем" согласно приложению 2;
форму N 065-1/у-07 "Медицинская карта больного грибковым заболеванием, чесоткой" согласно приложению 3;
форму N 065-2/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием" согласно приложению 4;
форму N 025-1/у-07 "Талон на прием к врачу" согласно приложению 5;
форму N 025-2/у-07 "Статистический талон" согласно приложению 6;
форму N 025-3/у-07 "Ведомость учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях" согласно приложению 7.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 025/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район _______________________ город(птг) ___________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ____________ 20__ г.
(дата заведения карты)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _______ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
серия ______ номер ______________________________________________
кем выдан _____________, дата выдачи "__" ____________ _______ г.
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
улица / проспект / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) ________________ село (деревня) _____________________
(нужное подчеркнуть)
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
дом _____, корпус _____, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: 1 - городской; 2 - сельский (нужное обвести).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (учащийся, студент, пенсионер, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы) ___________________________________________
_____________________________Телефон служебный: ________________
11. Профессия, должность ___________________________________________
12. Семейное положение (на момент заполнения карты): женат, холост,
разведен(а), замужем, не замужем, вдова, вдовец.
(нужное подчеркнуть)
13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
14. Страховой полис (серия, номер) _________________________________
15. Инвалидность: _____ группа
16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ________
____________________ серия __________ номер ____________________
кем выдан _____________, дата выдачи "__" ___________ _______ г.
17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________
18. Аллергологический анамнез: _____________________________________
________________________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость: _________________________________
________________________________________________________________
20. Реакция на прививки (когда, какая): ____________________________
________________________________________________________________
21. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________
22. Хирургические вмешательства (какие, когда): ____________________
________________________________________________________________
23. Перенесенные инфекционные заболевания: _________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
24. Прочее: ________________________________________________________
________________________________________________________________
Изменение адреса, места работы, отношения к труду,
семейного положения
-----+------------------------------------¬
¦Дата¦ Новый адрес ¦
Медицинская амбулаторная +----+------------------------------------+
карта заведена ¦ ¦ ¦
"____" ________ 20___ г. +----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
Медицинская амбулаторная +----+------------------------------------+
карта закончена ¦ ¦ ¦
"____" ________ 20___ г. +----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
-----+------------------------------------¬
¦Дата¦ Новое место работы ¦
Причина +----+------------------------------------+
_________________________¦ ¦ ¦
_________________________+----+------------------------------------+
_________________________¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
-----+------------------------------------¬
¦Дата¦ Изменение отношения к труду ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
-----+------------------------------------¬
¦Дата¦ Изменение семейного положения ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
Приложение
к форме 025/у-07
Переводной эпикриз из медицинской карты
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Поступил под наблюдение данной поликлиники (амбулатории)
"_____" ____________ 20___ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть).
Группа диспансерного учета _________________________________________
Наличие и группа инвалидности ______________________________________
-----------------------------+-----------------------+-------------¬
¦ Диагнозы заболеваний ¦Дата выявления диагноза¦Код по МКБ-10¦
¦ ¦ (год) ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Основной: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Сопутствующие: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------------+-----------------------+--------------
Врач ___________________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Добровольное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики
Беларусь от 11 января 2002 года N 91-З "О здравоохранении" мне, в
доступной и понятной для меня форме лечащим врачом предоставлена
полная информация о состоянии здоровья и цели медицинского
вмешательства, включающая сведения:
о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе и
прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с
ними риске, необходимости медицинского вмешательства, об их
последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного
лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюдения
рекомендации лечащего врача относительно правил и условий
использования результатов лечения;
о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского
вмешательства.
Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных
последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства.
Добровольное согласие на медицинское вмешательство
--------+-----T-------------+--------------+--------+-----T--------¬
¦Дата ¦Диаг-¦Вид ¦Специальность,¦Согласие¦Фами-¦Подпись ¦
¦(число,¦ноз ¦медицинского ¦фамилия врача ¦пациента¦лия ¦пациента¦
¦месяц, ¦ ¦вмешательства¦ ¦ ¦паци-¦ ¦
¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ента ¦ ¦
+-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+---------
Лист учета рентгенологических исследований
--------+-------------------+------------+-------------------------¬
¦ Дата ¦ Область и ¦ Количество ¦ Доза облучения ¦
¦(число,¦ характер ¦исследований¦ (за каждое исследование)¦
¦месяц, ¦рентгенологического¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ исследования ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+-------------------+------------+--------------------------
Лист учета диагностических инструментальных исследований
(ЭКГ, УЗИ, ЭХО-КС, ФЭГДС и др.)
--------------------+----------------------+----------------------¬
¦ Дата исследования ¦ Вид исследования ¦Результат исследования¦
¦(число, месяц, год)¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+----------------------+-----------------------
Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
--------+--------+------+--------+-----T------+-------+------+-----¬
¦Дата ¦Заключи-¦Код ¦Характер¦Как ¦Вид ¦Резуль-¦Иници-¦Под- ¦
¦(число,¦тельные ¦по ¦забо- ¦выяв-¦мед. ¦тат ¦алы, ¦пись ¦
¦месяц, ¦(уточ- ¦МКБ-10¦левания ¦лено ¦помощи¦лече- ¦фами- ¦врача¦
¦год) ¦ненные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦лия ¦ ¦
¦ ¦диаг- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦
¦ ¦нозы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+------
В графе N 4 "Характер заболевания" поставить код: 1 - острое;
2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее
известное вне обострения; 4 - обострение хронического.
В графе N 5 "Как выявлено" поставить код: 1 - при
профилактическом осмотре, 2 - при посещении.
В графе N 6 "Вид медицинской помощи" поставить код: 1 -
амбулаторная, 2 - стационарная, 4 - амбулаторная и стационарная.
В графе N 7 "Результат лечения" поставить код: 1 - улучшилось,
2 - без перемен, 3 - ухудшилось.
Лист учета выписки льготных лекарств
--------------------+--------------+-------+---------+-------------¬
¦ Дата выписки ¦Форма выпуска,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ наименование ¦ номер ¦ фамилия ¦ ¦
¦ ¦лекарственного¦рецепта¦ врача ¦ ¦
¦ ¦ средства, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+--------------+-------+---------+--------------
Приложение
к форме N 025/у-07
Лист учета назначения наркотических лекарственных средств
и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие
--------+--------------+----------+-------+---------+--------------¬
¦ Дата ¦Форма выпуска,¦Дозировка,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача ¦
¦(число,¦ наименование ¦кратность ¦ номер ¦ фамилия ¦ ¦
¦месяц, ¦лекарственного¦ приема ¦рецепта¦ врача ¦ ¦
¦ год) ¦ средства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------+----------+-------+---------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+--------------+----------+-------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------------+----------+-------+---------+---------------
Лист учета временной нетрудоспособности
----------+---------+---------+-----------+--------+------+--------¬
¦Дата ¦Инициалы,¦Дата ¦Инициалы, ¦Заключи-¦Код ¦Общее ¦
¦выдачи ¦фамилия ¦закрытия ¦фамилия ¦тельный ¦по ¦число ¦
¦листа ¦врача, ¦листа ¦врача, ¦диагноз ¦МКБ-10¦дней ¦
¦временной¦выдавшего¦временной¦закрывшего ¦ ¦ ¦вре- ¦
¦нетрудо- ¦лист ¦нетрудо- ¦лист ¦ ¦ ¦менной ¦
¦способ- ¦временной¦способ- ¦временной ¦ ¦ ¦нетрудо-¦
¦ности ¦нетрудо- ¦ности ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦способ- ¦
¦ ¦способ- ¦ ¦способности¦ ¦ ¦ности ¦
¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+-----------+--------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+---------+---------+-----------+--------+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+---------+---------+-----------+--------+------+---------
Сведения о госпитализации (в том числе в дневные стационары)
------------+--------+--------------+--------+------+--------------¬
¦Дата ¦Дата ¦Место госпита-¦Основной¦Код по¦Дополнительные¦
¦поступления¦выписки ¦лизации ¦диагноз ¦МКБ-10¦сведения для ¦
¦(число, ¦(число, ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦
¦месяц, ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦(особенности ¦
¦год) ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦течения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и прочее) ¦
+-----------+--------+--------------+--------+------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------+--------+--------------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+--------+--------------+--------+------+---------------
Инвалидность <*>
--------------------------------
<*> Подшивается форма N 1-мсэ "Извещение организации
здравоохранения о заключении МРЭК".
Лист профилактических прививок
-----------------+----------+------------+----T-----+--------------¬
¦Наименование ¦Дата ¦Наименование¦Доза¦Серия¦Сведения о ¦
¦профилактической¦проведения¦препарата ¦ ¦ ¦поствакци- ¦
¦прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нальных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакциях и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнениях ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА ¦
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
